요양급여 적정성 평가는 의료서비스의 질적 수준을 평가하고 그 결과를 공개하여 국민에게 합리적인 병원 선택에 도움이 되는 정보 제공을 목적으 로 2001년부터 시작되었다. 구체적으로는 요양기관이 환자에게 제공하는 진 찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간 호, 이송40)의 의·약학적 타당성과 비용효과성에 대하여 평가하는 것을 뜻한 다. 이것은 의료서비스 제공자에 대하여 유인을 통한 의료의 질 향상을 유도 하고 의료서비스 이용자인 국민(건강보험 가입자 등)을 의·약학적, 경제적 측 면에서 제도적으로 보호하는데 그 목적이 있다.
요양급여 적정성 평가 대상은 다음과 같다41): ① 약제급여 6개 항목(2001),
② 제왕절개분만(2002), ③ 관상동맥우회로술(2004), ④ 급성심근경색증(2005),
⑤ 급성기 뇌졸중(2006), ⑥ 수술의 예방적 항생제 사용(2007), ⑦ 진료량 지 표(2007), ⑧ 요양병원 입원급여(2008), ⑨ 혈액 투석(2009), ⑩ 의료급여 정신 과(2009), ⑪ 고혈압(2010), ⑫ 당뇨(2011), ⑬ 장암, ⑭ 위암, 간암 진료결과 (2011), ⑮ 유방암(2012), ⑯ 유·소아 급성중이염(2012). 이 중 만성질환에 대 한 평가는 고혈압, 당뇨에 이어 2012년에는 천식, 만성폐색성폐질환에 대한 예비평가를 거쳐 2013년 본 평가로 사업을 확대, 추진할 예정이다.
가. 고혈압 적정성 평가
2011년 기준, 우리나라의 고혈압환자 수는 약 562만 명으로 2010년 대비 1.64% 증가하였으며 2010년 고혈압 진료비는 약 2조 1천억 원으로 2009년 대비 3.63% 증가하였다(건강보험심사평가원, 2011). 고혈압환자의 지속적인 증가로 인해 의료서비스 이용 및 의료비 비중이 크게 증대되면서 고혈압 관 리의 질 향상을 위해 적정성 평가를 추진하게 되었다.
고혈압 적정성 평가는 반기(6개월) 단위로 만 30세 이상의 초·재진 환자의 원외 처방전이 있는 기관을 대상으로 요양기관 종별을 구분하여 실시한다.
치료지속성 평가 대상은 평가 기간 동안 단일 요양기관만을 방문한 환자이
40) 국민건강보험법 제39조(요양급여).
41) 괄호 안은 해당 항목의 평가 시행 시작 연도
며 검사 평가는 신규환자 중 검사 실시율 모니터링 지표를 산출한다. 평가
[그림 22] 고혈압 적정성 평가 결과 공개 화면
[그림 23] 고혈압 적정성 평가 결과 서면 통보 (예시)
나. 당뇨 적정성 평가
2010년 기준, 우리나라의 20~79세 성인의 당뇨병 추정 유병률은 7.9%로 OECD 평균(6.5%)에 비해 높으며(OECD, 2011), 당뇨병으로 인한 약품비 등 요양급여 비용은 매년 증가하고 있다. 2009년 당뇨환자 수는 약 210만 명으 로 2008년 대비 4.86% 증가하였으며 당뇨 진료비는 약 9천 3백억 원으로 2008년 대비 11.12% 증가하였다. 이에 당뇨환자관리의 질 향상을 도모하여, 뇌졸중을 비롯한 심혈관질환 등의 합병증 발생위험을 감소시키고, 요양급여 적정성을 제고하고자 2011년부터 당뇨 적정성 평가를 실시하고 있다.
적정성 평가 대상 기관은 당뇨병을 주, 부상병으로 하여 요양급여 비용 청 구가 발생한 요양기관으로 연 단위로 평가를 실시한다. 대상 환자는 평가 기 간 중 사망하지 않고 외래 방문 횟수가 2회 이상인 환자여야 하며 검사 시 행률에 대해서는 외래와 입원에서 시행한 검사를 모두 포함한다. 평가대상
혈당강하제(당뇨치료제)는 약효분류번호 396에 해당하는 당뇨병 용제(9개
총 요양급여비용 792,063 843,842 6.54 937,653 11.12
당뇨 요양급여비용 382,791 406,870 6.29 446,339 9.70