가. 조사배경 및 목적
정보의 제공에 앞서 고려해야 할 것은 대상(target), 정보의 내용(contents), 전달매체(media) 등이다. 효율적이고 효과적인 정보 제공이 이루어져야 실제 적인 행태 개선이 가능하며 이에 만성질환자들의 구체적인 의견을 수렴하고 자 설문조사를 실시하였다.
본 조사의 목적은 만성질환을 대표하는 고혈압 및 당뇨환자들의 약물 치 료지속성과 이환상태, 건강신념모델 간의 관계를 파악하고 약물 치료지속성 을 높이기 위해 필요한 정보를 수집하는 데 있다. 특히 약물 치료지속성이 낮은 환자들을 통해 치료지속성에 어려움을 주는 요인과 치료지속을 유지하 기 위해 필요한 정보 및 제공 방법 등을 알아보고자 한다.
나. 조사대상
설문조사는 2011년 12월, 서울시 25개구(區) 소재의 약국을 방문하는 만 30 세 이상의 고혈압 및 당뇨치료제 사용자를 대상으로 하여 2주간 실시되었다.
조사 대상자 선정에 앞서 약국의 전산 청구건 중에서 심사가 완료된 건강 보험 및 의료급여 청구건을 바탕으로 2011년 5~10월까지 각 구별 고혈압 및 당뇨치료제 사용자 수를 고려하였다. 이를 기준으로 목표 조사 대상자 수를 산출하였으며, 구별 평균 건강보험 납입료33)를 층화하여 총 3단계로 군집화 (stratification, grouping)하였다(표 14).
조사를 위한 약국의 선정 절차는 다음과 같다. 먼저 각 구별로 2011년 5~10월까지 해당 질환의 치료제 사용자 수가 가장 많은 약국을 선정하였다.
그 결과, 대부분이 상급 종합병원에 인접한 대형약국으로 나타났기 때문에 조사 대상자 선정에 편향(bias)이 발생할 가능성이 높은 것으로 판단하였다.
이에 추가적으로 동네약국(로컬약국) 중 사용자 수가 많은 약국을 선정하여 각 구당 2~3개의 약국을 추출하였다. 선정된 약국에는 유선을 통해 섭외 요청
33) 2009년 지역별의료이용통계. 국민건강보험공단(2010).
하였으며 해당 약국이 섭외를 거절한 경우는 목표한 구별 조사 대상자수를
다. 조사방법 1) 설문지 구성
설문지는 고혈압 또는 당뇨의 이환 상태 및 투약순응도에 대한 7개 문항, 건강신념모델과 관련한 12개 문항, 의약품 지식 및 정보 제공 현황과 관련된 8개 문항으로 구성되었다34). 이 외에도 대상자의 일반적인 특성을 알아보기 위해 주관적인 건강 상태와 연령, 성별, 교육 수준, 소득 수준, 결혼 상태 등 인구·사회학적 특성에 대한 7개 문항을 포함하였다. 건강신념모델의 경우 주 요 구성요소인 취약성, 심각성, 이익, 장애요인에 대한 인식 정도를 리커트 (Likert) 5점 척도로 질문하였다.
2) 약물 치료지속성의 측정
약물 치료지속성을 측정하는 방법은 크게 두 가지로, 생물학적 검사 (biologic assays)를 통해 파악하는 직접적인 방법과 남아있는 약의 개수 파 악(pill counts), 전자감시(electronic monitoring), 그리고 청구 자료를 이용해 파악하는 간접적인 방법으로 구분된다. 간접적으로 약물 치료지속성을 파악 하는 방법은 비교적 측정이 쉽고 경제적인 방법으로 여겨지고 있으나, 환자 가 약물을 실제로 복용했는지를 파악하기 어려운 문제점이 있다. 그럼에도 불구하고 여러 선행 연구들을 통해 간접적 방법을 통한 투약 순응도 측정의 타당도가 입증되었다(Karve et al., 2008, Gather et al., 2004, Choo et al., 1999, Grymonpre et al., 2006; 홍재석 외, 2009에서 재인용)
그 중 모리스키 척도(Morisky scale)는 설문응답자(환자)의 자가보고 형식으 로써 측정이 비교적 용이하며 별도의 도구, 시간, 비용이 들지 않는다는 장점 이 있다. 반면 회상에 근거한 자가 기입이므로 회상 오류(recall bias)가 발생하 기 쉬우며 환자가 긍정적인 대답만을 하게 되는 단점(yes-saying bias)도 있다.
본 조사에서는 설문조사의 특성상 모리스키 척도를 이용하여 약물 치료지속 성을 측정하였다. 모리스키 척도 4개 문항은 ‘예/아니오’로 응답하도록 구성되 어 있으며 이 중 한 문항이라도 ‘예’라고 응답한 사람을 비순응으로 정의한다.
34) 부록 1 참고.
모리스키
Sakthong P, Chabunthom R, Charoenvisuthiwongs R (2009), Gatti ME 등(2009), Holt EW 등(2010), Jamous RM 등
라. 조사결과 1) 고혈압
<표 17>과 같이 고혈압 응답자 중 비순응군에 속한 사람은 667명 중 378 명(56.67%)이었으며, 순응군에 속한 사람은 284명(42.58%)이었다.
치료지속 여부 명 (%)
순응군 284 42.58
비순응군 378 56.67
전체 667 100.0
<표 17> 치료지속성에 따른 분류 (고혈압)
가) 일반적 특성
본 설문에 응답한 고혈압치료제 사용자들의 인구·사회학적인 특성과 동반 질환 개수 및 건강상태를 살펴보았다(표 18).
분석결과, 연령 수준에 있어 순응군과 비순응군 사이에 유의한 차이가 있는 것 으로 나타났다(p=0.0001). 즉, 연령대가 낮은 그룹에서 비순응군의 비율이 순응군의 비율보다 높았다. 연령 외의 다른 인구·사회학적 특성과 동반질환 개수에 있어서 는 순응도에 따른 유의한 차이 나타나지 않았으며 서로 유사한 경향을 보였다.
응답자의 절반 이상(53.82%)이 여자였으며, 교육 수준은 고졸 이하가 29.25%로 가장 많았고 뒤를 이어 대졸 이상(27.06%), 중졸 이하(20.29%), 초 졸 이하(18.83%), 무학(4.57%) 순으로 나타났다. 가구당 월 평균 소득 수준은 100만원 이하가 47.61%로 나타나 상대적으로 저소득층의 빈도가 높았으며 응답자의 74.76%는 현재 배우자가 있다고 대답하였다.
현재 동반질환 없이 고혈압만 앓고 있는 응답자는 30.88%로 나머지 69.12%
는 당뇨와 고지혈증 등의 동반질환을 가지고 있다고 응답하였다(표 19). 평소의 건강상태에 대하여 순응군은 보통(38.87%), 좋음(29.68%), 나쁨(23.67%), 매우 좋 음(4.59%), 매우 나쁨(3.18%) 순으로 응답한 반면 비순응군은 보통(36.24%), 나 쁨(28.57%), 좋음(25.66%), 매우 나쁨(7.41%), 매우 좋음(2.12%) 순으로 응답하였 다. 순응군과 비순응군 사이에는 유의한 차이(p=0.0264)가 있었으며 비순응군이 자신의 건강상태에 대하여 보다 부정적으로 인식하고 있는 것으로 분석되었다.
(단위: 명, 괄호 안은 %)
전체 순응군 비순응군
전체 667 284 378
연령
30-49세 45 (6.75) 9 (3.17) 36 (9.52)
50-69세 340 (50.97) 133 (46.83) 204 (53.97)
70세 이상 282 (42.28) 142 (50.00) 138 (36.51)
성별
남 308 (46.18) 135 (47.54) 171 (45.24)
여 359 (53.82) 149 (52.46) 207 (54.76)
교육 수준
1개 268 (40.18) 109 (38.38) 157 (41.53)
2개 119 (17.84) 50 (17.61) 68 (17.99)
3개 이상 74 (11.09) 26 (9.15) 46 (12.17)
건강상태
매우 나쁨 37 (5.56) 9 (3.18) 28 (7.41)
나쁨 178 (26.73) 67 (23.67) 108 (28.57)
보통 248 (37.24) 110 (38.87) 137 (36.24)
좋음 182 (27.33) 84 (29.68) 97 (25.66)
매우 좋음 21 (3.15) 13 (4.59) 8 (2.12)
주. 백분율은 각 문항별로 무응답 및 결측치를 제외하고 산출하였음. 이는 <표 32>까지 동일하게 적용됨.
<표 18> 고혈압치료제 관련 응답자 특성
(단위: 명, 괄호 안은 %)
전체 순응군 비순응군
전체 667 284 378
당뇨 196 (29.39) 81 (28.52) 111 (29.37)
고지혈증 127 (19.04) 36 (12.68) 90 (23.81)
뇌졸증(중풍) 23 (3.45) 7 (2.46) 16 (4.23)
심근경색증 25 (3.75) 10 (3.52) 15 (3.97)
협심증 29 (4.35) 13 (4.58) 16 (4.23)
골관절염 66 (9.90) 26 (9.15) 39 (10.32)
골다공증 47 (7.05) 16 (5.63) 30 (7.94)
결핵 3 (0.45) 1 (0.35) 2 (0.53)
천식 8 (1.20) 1 (0.35) 7 (1.85)
만성폐쇄성폐질환
(만성기관지염, 폐기종) 7 (1.05) 5 (1.76) 2 (0.53)
백내장, 녹내장 41 (6.15) 22 (7.75) 18 (4.76)
암 27 (4.05) 7 (2.46) 20 (5.29)
위, 십이지장 궤양 30 (4.50) 12 (4.23) 18 (4.76)
간질환 12 (1.80) 3 (1.06) 8 (2.12)
신장질환 36 (5.40) 19 (6.69) 17 (4.50)
기타 심장질환 22 (3.30) 12 (4.23) 10 (2.65)
정신질환 4 (0.60) 4 (1.41) -
갑상선 10 (1.50) 4 (1.41) 6 (1.59)
전립선 12 (1.80) 5 (1.76) 7 (1.85)
위, 식도염 4 (0.60) 2 (0.70) 2 (0.53)
기타 41 (6.15) 19 (6.69) 21 (5.56)
주. 동반질환은 중복응답이 가능함.
<표 19> 고혈압치료제 사용자들의 동반질환
나) 질환별 이환상태
응답자의 평균 이환기간은 순응도에 관계없이 약 8.6년이었으며, 평균 투 약기간도 약 8.2~8.3년으로 순응도에 따른 차이는 없었다. 순응도에 관계없이 응답자 대부분은 하루에 한 번 약을 복용하며, 복용 시 평균적으로 1.4~1.6개 의 약을 먹는다고 응답하였다. 또한, 98% 이상의 응답자가 스스로 약을 복용 하고 있으며, 스스로 약을 복용하지 않는 소수의 사람들은 배우자의 도움을 받는다고 응답하였다. 부작용 경험 여부에 대해 비순응군의 경험 비율이 순 응군의 비율에 비해 유의하게 높았다(p=0.0176).
(단위: 명, 괄호 안은 %)
전체 순응군 비순응군
전체 667 284 378
이환 기간 8.59 ± 7.71 년 8.59 ± 8.06 년 8.58 ± 7.45 년 투약 기간 8.28 ± 7.39 년 8.30 ± 7.81 년 8.24 ± 7.09 년 한번에 평균적으로 먹는 개수 1.51 ± 1.08 개 1.43 ± 0.96 개 1.57 ± 1.16 개
하루 복용 횟수
1회 595 (89.47) 249 (88.30) 343 (90.74)
2회 이상 70 (10.53) 33 (11.70) 35 (9.26)
약을 스스로 먹는지 여부
예 654 (98.64) 279 (98.59) 371 (98.67)
아니오 9 (1.36) 4 (1.41) 5 (1.33)
부작용 경험 여부
예 40 (6.04) 10 (3.53) 30 (8.00)
아니오 622 (93.96) 273 (96.47) 345 (92.00)
<표 20> 고혈압 응답자의 이환 상태
다) 순응도와 건강신념모델과의 관계
고혈압치료제 관련하여 응답자들은 건강신념에 대한 차이를 보이고 있었 다. 비순응군의 27.66%가 앞으로 고혈압이 심각해질 가능성이 높다고 응답한 반면, 순응군은 18.66%만이 심각해질 가능성이 높다고 응답하여 두 군 간에 유의한 차이를 보였다(p=0.0215). 고혈압으로 인한 합병증 발병 가능성 역시 비순응군(28.61%)이 순응군(20.07%)에 비해 높게 인지하고 있었다(p=0.0397).
다시 말해, 비순응군이 고혈압에 대하여 취약하다고 인식하는 비율이 높다는 것을 알 수 있었다.
고혈압에 대한 걱정 또는 두려움에 대하여 문항에서 그렇다고 답한 비율 은 비순응군(42.71%)이 순응군(33.45%)에 비해 더 높았으며(p=0.0055), 고혈압 으로 인한 삶의 변화가 있었는지에 대해서는 두 그룹 간 유의한 차이가 없 었다. 또한, 비순응군의 53.6%가 고혈압을 다른 질병에 비해 더 심각하다고 여기고 있는데 그 비율이 순응군(36.97%)에 비해 유의하게 높아(p<0.0001) 고 혈압에 대한 심각성을 비순응군이 더 많이 인식하고 있다고 해석할 수 있다.
순응도에 관계없이 약 90%의 응답자는 꾸준히 고혈압치료제를 복용하는 것이 고혈압 관리에 도움을 줄 것이라고 응답하였다. 하지만 비순응군에서 순응군보다 고혈압 관리가 앞으로 발생 가능한 여러 건강 문제를 예방해 주 지 않을 것이라고 응답한 비율이 더 높았다(p=0.0711).
대부분의 응답자들이 순응도에 관계없이 고혈압치료제를 복용하는 것이 부끄럽지 않다고 응답하였지만, 치료제를 꾸준히 복용하는 것에 대한 자신감 은 비순응군보다 순응군이 더 높았다(p=0.0079). 또한, 꾸준한 약물 복용을 위해 들여야 하는 노력에 대한 부담감은 순응군이 더 적었으며(p<0.0001), 고 혈압이 재정 상태에 심각한 영향을 끼치지 않을 것이라고 응답한 비순응군 의 비율(46.03%)은 순응군(57.75%) 보다 더 낮았다(p=0.0108). 약물 복용으로 인해 일상생활에 지장을 주지 않는다고 응답한 비율 역시 비순응군이 낮아 (p=0.001), 순응도가 낮은 사람들이 순응을 하는 데에 있어 장애요인의 영향 을 더 크게 받고 있다고 볼 수 있다(표 21).
전체 순응군 비순응군
전체 667 284 378
심각해질 가능성
낮음 301 (45.26) 141 (49.65) 158 (42.02)
보통 204 (30.68) 90 (31.69) 114 (30.32)
높음 160 (24.06) 53 (18.66) 104 (27.66)
합병증 발병 가능성
낮음 326 (49.17) 151 (53.17) 173 (46.26)
보통 170 (25.64) 76 (26.76) 94 (25.13)
그렇다 307 (46.30) 105 (36.97) 201 (53.60)
재정상태에 심각한 영향
그렇다 600 (90.09) 258 (90.85) 338 (89.66)
고혈압 관리가 건강 문제를 예방
그렇지 않다 84 (12.71) 28 (9.93) 56 (14.97)
보통 104 (15.73) 52 (18.44) 52 (13.90)
그렇다 473 (71.56) 202 (71.63) 266 (71.12)
<표 21> 고혈압 응답자의 순응도와 건강신념모델과의 관계
(단위: 명, 괄호 안은 %)
전체 순응군 비순응군
약 복용이 부끄러움
그렇지 않다 584 (87.82) 255 (89.79) 325 (86.44)
보통 30 (4.51) 11 (3.87) 19 (5.05)
그렇다 51 (7.67) 18 (6.34) 32 (8.51)
꾸준한 약 복용이 자신없음
꾸준한 약 복용이 자신없음