연구보고서 2010-05
한국인의 소화성궤양 질환 발생규모
및 의료이용행태에 관한 연구
연 구 진 연구책임자 배승진 부연구위원 공동 연구자 김동숙 김경민 박찬미 김화영 부연구위원 주임보연구원 부연구위원 과제연구원 자 문 위 원 서기현 김나영 심기남 정성우 조유경 김지현 건강보험심사평가원 상근심사위원 분당서울대학교병원 소화기내과 이화여자대학교 목동병원 소화기내과 고려대학교 안산병원 소화기내과 가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과 연세대학교 강남세브란스병원 소화기내과본 보고서의 내용은 참여한 연구자의 의견이며, 본원의 공식 견해가
아님을 밝혀둡니다.
머 리 말
소화성궤양은 삶의 질에 영향을 끼칠 뿐 아니라, 출혈 및 천공 등의 심각한 합병증에 밀접하게 관련된 주요한 질병이다. 소화성궤양과 치료 요법 등에서 관련되어 있는 위식도 역류질환은 쉽게 치료되지 않는 만 성질환으로, 요즘 들어 급증하는 경향을 제시하여 자세한 분석이 요구 된다. 인구고령화가 급속히 진행됨에 따라 소화성궤양과 합병증 환자가 크게 증가하고 있으며 사회경제적 부담도 늘어나고 있다. 그럼에도 불구하고 소화성궤양에 대한 발생과 의료이용, 치료 현황 등에 대한 선행연구도 부족한 것으로 알려져 있다. 이를 감안하여 본 연구에서는 다년간의 건 강보험심사청구데이터를 이용하여 소화성궤양, 위식도역류질환 및 소화 성궤양 합병증 환자 관리현황, 처방양상 등을 자세히 파악해 보고자 하 였다. 본 연구결과는 향후 소화성궤양 및 소화성궤양 합병증과 관련된 다양한 정책방안을 수립하는데 많이 활용될 것으로 기대된다. 본 연구는 분당 서울대학교 김나영 교수와 임상전문가들과 협조하여 이루어졌다. 본 연구에 헌신적으로 참여해 주신 임상전문가 선생님들께 깊이 감사드린다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구자의 의견이며, 본원의 공 식 견해가 아님을 밝혀둔다.2010년 12월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가정책연구소 소장 최 병 호
목 차 • i
목 차
요 약 ··· xi
제1장 서 론 ··· 1
1. 연구의 필요성 및 목적 ··· 1 2. 연구내용 ··· 2제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰 ··· 3
1. 소화성궤양의 특징 및 임상지침 고찰 ··· 3 2. 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰 ··· 27제3장 소화성궤양용제 외래 처방양상 ··· 45
1. 소화성궤양용제의 규모 ··· 45 2. 분석대상 및 방법 ··· 51위식도역류질환 환자의 특징
제4장 의사진단 위식도역류질환 환자의 규모 ··· 65
1. 의사진단 위식도역류질환의 조작적 정의 ··· 65 2. 의사진단 위식도역류질환의 규모 ··· 66제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용 ··· 77
1. 위식도역류질환 환자의 의료이용 현황 ··· 77ii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
소화성궤양 환자의 특징
제6장 의사진단 소화성궤양 환자의 규모 ··· 89
1. 건강보험 청구자료 상에서 환자의 규모 ··· 89 2. 의사진단 소화성궤양 환자의 조작적 정의 ··· 90 3. 의사진단 소화성궤양 환자의 규모 ··· 96제7장 의사진단 소화성궤양 환자의 의료이용 ··· 101
제8장 소화성궤양의 합병증 환자 규모 ··· 107
1. 소화성궤양 출혈 환자의 조작적 정의 ··· 107 2. 소화성궤양 천공에 대한 조작적 정의 ··· 113 3. 소화성궤양 합병증 환자의 규모 ··· 119제9장 소화성궤양 합병증 환자의 의료이용 ··· 129
1. 소화성궤양 합병증 환자의 의료이용 ··· 129 2. 소화성궤양 천공 환자의 의료이용 ··· 130제10장 소화성궤양 합병증 환자의 건강결과 ··· 133
1. 소화성궤양 합병증 환자의 사망양상 ··· 133 2. 소화성궤양 출혈환자의 건강결과 ··· 135 3. 소화성궤양 천공 환자의 건강결과 ··· 142목 차 • iii
NSAIDS 관련 궤양 환자의 특징
제11장 NSAID 관련 소화성궤양 규모 ··· 153
1. NSAID와 소화성 궤양 ··· 153 2. NSAID 관련 소화성궤양에 대한 조작적 정의 ··· 154 3. NSAID로 인해 유발되는 소화성궤양 ··· 161 4. 결론 ··· 170제12장 NSAID 관련 소화성 궤양 예방전략 ··· 171
1. NSAIDs와 위장관 보호제 처방행태 파악의 필요성 ··· 171 2. NSAID의 사용현황 ··· 173 3. NSAID 장기복용 환자의 후향적 코호트 구축 ··· 186 4. NSAID 및 위장관 보호제 처방행태와 소화성궤양과의 관련성 ··· 192 5. 결론 ··· 199참고문헌 ··· 201
부 록 ··· 223
부록 1. 참고자료 ··· 225 부록 2. NSAID 관련 소화성궤양 예방전략의 효과에 대한 체계적 고찰 문헌· · 250iv • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
표 목 차
<표 2-1> 영국, 뉴질랜드, 한국의 소화성궤양 진료지침 요약 ··· 20
<표 3-1> 대상 의약품 분류 ··· 46
<표 3-2> 소화성궤양용제(ATC Code A02)의 종류 및 분류 ··· 47
<표 3-3> 경구 소화성궤양용제의 최근 3년간 건강보험 청구 현황 ··· 50 <표 3-4> 소화성궤양용제 주사제의 최근 3년간 청구현황 ··· 51 <표 3-5> 2008년도 외래처방전 달 별 처방분포 ··· 52 <표 3-6> 소화성궤양용제 외래처방전의 일반적 특성 ··· 53 <표 3-7> 연령층화(65세 기준) 후 소화성궤양용제 처방양상(2008년) ··· 54 <표 3-8> 전문과목별 소화성궤양용제 처방양상(2008년) ··· 55 <표 3-9> 소화성궤양용제 처방전당 성분군별·제형별 평균투약 일수 ··· 57 <표 3-10> 요양기관별 소화성궤양용제 병용처방경향(요약) ··· 58 <표 3-11> 요양기관별 소화성궤양용제 병용처방경향(상세) ··· 59 <표 3-12> 전문과목별 소화성궤양용제 병용처방경향(요약) ··· 60 <표 3-13> 전문과목별 소화성궤양용제 병용처방경향(상세) ··· 61 <표 4-1> 의사진단 위식도역류질환 환자비율 ··· 67 <표 4-2> 연령별 위식도역류질환 의사진단 환자수 및 의사진단율 ··· 68 <표 4-3> 연령별 의사진단 식도염을 동반한 GERD 및 식도염을 동반하지 않은 GERD ··· 70 <표 4-4> 연령별 위식도역류질환 주부상병 및 기타상병 환자수 (2007) ··· 71 <표 4-5> 조작적 정의 기준별 소화성궤양 환자 규모(2007) ··· 75 <표 5-1> Charlson 동반질병지수 포함 질병 및 상병코드 ··· 78 <표 5-2> 분석대상자의 일반적 특성 ··· 80 <표 5-3> 의사진단 위식도역류질환 환자의 주 의료기관 분포 ··· 81
목 차 •v <표 5-4> 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용: 검사 ··· 82 <표 5-5> 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용: 약물 ··· 83 <표 6-1> 소화성궤양 상병(K25-28)로 건강보험을 이용하여 의료이용을 한 환자의 규모(2007) ··· 89 <표 6-2> PPI 및 헬리코박터 검사 건의 소화성궤양 상병명 기재 현황(2007년) ··· 93 <표 6-3> 헬리코박터 검사 기관 분포(2007) ··· 94 <표 6-4> 조작적 정의 별 환자 규모, 2007년 건강보험 청구자료 ··· 94 <표 6-5> 경기도지역 1개 3차병원 환자 특징 ··· 95 <표 6-6> 의사진단 소화성궤양 환자비율 ··· 96 <표 6-7> 연령별 소화성궤양 의사진단 환자수 및 의사진단율 ··· 98 <표 7-1> 의사진단 소화성궤양 환자의 주 의료기관 분포(2007년) ··· 102 <표 7-2> 의사진단 소화성궤양 환자의 진단 검사율(2007년) ··· 102 <표 7-3> 의사진단 소화성궤양 환자의 처방 특징(2007년) ··· 104 <표 7-4> 의사진단 소화성궤양 환자의 내시경 검사율(2005/2008년) ··· 105 <표 7-5> 의사진단 소화성궤양 환자의 헬리코박터 검사 실시율(2005/2008년) ·· 105 <표 7-6> 의사진단 소화성궤양 환자의 PPI 처방률(2005/2008년) ··· 106 <표 8-1> 소화성궤양 출혈 관련 시술 ··· 110 <표 8-2> 소화성궤양 출혈 환자의 세부 상병코드(KCD-5) ··· 110 <표 8-3> 소화성궤양 출혈 진단 타당도 분석 ··· 110 <표 8-4> 소화성궤양 출혈이 2회 이상 출혈 시술 받은 건의 분포 ··· 112 <표 8-5> 소화성궤양 천공 환자의 세부 상병코드(KCD-5) ··· 114 <표 8-6> 소화성궤양 천공 관련 시술 ··· 115 <표 8-7> 경기도지역/서울지역 각각 1개의 3차 의료기관에서 천공 확진 받은 환자특징 ··· 116 <표 8-8> 소화성궤양 천공 환자의 진단 타당도 분석 결과 ··· 117
vi • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 <표 8-9> 소화성궤양 천공이 2회 이상 발생한 환자들의 건 간 날짜간격 분포 ·· 118 <표 8-10> 2007년 K25~28로 입원한 환자 규모 ··· 120 <표 8-11> K25~K28로 입원 또는 응급실 이용 환자 수(주, 부, 기타상병) ··· 120 <표 8-12> 조작적 정의에 의한 소화성궤양 출혈 발생 경향 ··· 122 <표 8-13> 소화성궤양 합병증 발생에 관한 선행보고(Hermansson 외, 2009, 10만명당) ··· 124 <표 8-14> 조작적 정의에 의한 소화성궤양 천공 발생 경향 ··· 125 <표 9-1> 소화성궤양 출혈 환자의 의료이용(2007년) ··· 130 <표 9-2> 소화성궤양 천공 환자의 의료이용(2007년) ··· 131 <표 10-1> 소화성궤양 출혈 발생년도, 연령별 성별 30일 조사망률(crude mortality) ·· 135 <표 10-2> 소화성궤양 출혈 경험 후 30일 내 사망률 ··· 136 <표 10-3> 위험인자에 따른 출혈환자의 30일 사망률의 단변량 분석(2007) ··· 137 <표 10-4> 위험인자에 따른 출혈환자의 30일 사망률의 다변량 분석(2007) ··· 141 <표 10-5> 소화성궤양 천공 발생년도, 연령별 성별 30일 조사망률(crude mortality) ·· 143 <표 10-6> 소화성궤양 천공 경험 후 30일 내 사망률 ··· 144 <표 10-7> 위험인자에 따른 천공환자의 30일 사망률의 단변량 분석(2006〜2007) ··· 145 <표 10-8> 위험인자에 따른 천공환자의 30일 사망률의 다변량 분석(2006~2007) ··· 149 <표 11-1> NSAID 세부분류 및 용량 ··· 157 <표 11-2> 2007년 소화성궤양 환자 자료구축시 변수 정의 ··· 159 <표 11-3> Event 발생 과거 1년 이내 과거력 변수 정의 ··· 161 <표 11-4> 2007년 소화성궤양 환자의 소화성궤양 유형 ··· 161 <표 11-5> 2007년 소화성궤양 환자의 NSAID 노출 ··· 164 <표 11-6> 2007년 소화성궤양 환자의 NSAID 노출유형별 일반적 특성 ··· 165 <표 11-7> 2007년 소화성궤양 환자의 NSAID 노출유형별 투여기간 ··· 167 <표 11-8> 2007년 소화성궤양 환자의 NSAID 종류별 특성 ··· 169
목 차 •vii <표 12-1> 연간 의사진단 유병률의 시계열 비교 ··· 172 <표 12-2> 2007년 1년간 NSAID를 처방받은 환자 및 처방전의 일반적 특성 ·· 175 <표 12-3> 2007년 1년간 NSAID를 처방받은 환자의 NSAID 투여일수 분포 · ·· 177 <표 12-4> 처방전 내 NSAID 개수별 분포 ··· 177 <표 12-5> NSAID 단독처방 다빈도 성분 ··· 180 <표 12-6> NSAID가 2개이상 처방된 처방전의 다빈도 성분조합 ··· 182 <표 12-7> 주상병에 기재된 한국표준질병사인분류 제4차개정판 4자리수 기준 다빈도 상병 ··· 183 <표 12-8> 독립변수 ··· 190 <표 12-9> Event 발생 환자수 ··· 192 <표 12-10> 코호트의 일반적 특성 ··· 193 <표 12-11> 약물노출 유형별 구분 ··· 194 <표 12-12> 약물노출 유형에 따른 처방전의 환자특성 ··· 195 <표 12-13> NSAIID를 처방받은 환자의 병용요법 ··· 197 <표 12-14> 약물노출 유형별 위장관 보호제 사용 ··· 197 <표 12-15> 처방전 내 위장관 보호제, 항응고제, steroid 제제 병용요법 ··· 198 <표 12-16> 위험요인별 소화성궤양 발생률 ··· 198 <표 12-17> NSAID 관련 소화성궤양 예방요법과 소화성궤양 발생에 대한 Cox 회귀분석 결과 ··· 199
viii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
그 림 목 차
[그림 2-1] NSAIDs의 전신 작용(Ruoff 외, 1998) ··· 25 [그림 2-2] 위식도역류질환 및 관련 증상의 몬트리올 분류 ··· 28 [그림 3-1] 양성자펌프억제제의 보험청구현황 ··· 48 [그림 3-2] H2 수용체길항제 계열의 최근 3년간 보험청구현황 ··· 49 [그림 4-1] 연령별 의사진단 위식도역류질환 환자비율(2005-2008) ··· 67 [그림 4-2] 성 · 연령별 의사진단 위식도역류질환 환자비율(2008년) ··· 69 [그림 6-1] 연령별 의사진단 소화성궤양 환자비율(2005-2008) ··· 97 [그림 6-2] 성·연령별 의사진단 소화성궤양 환자비율(2008년) ··· 99 [그림 8-1] 소화성궤양 출혈 환자의 치료 diagram (Ohman 등, 2000년) ··· 108 [그림 8-2] 소화성궤양 출혈 환자의 조작적 정의 ··· 109 [그림 8-3] 소화성 궤양 천공 환자의 조작적 정의 ··· 115 [그림 8-4] 연령별 소화성궤양 출혈 환자 발생률 (2007) ··· 123 [그림 8-5] 연령별 소화성궤양 천공 환자 발생률 (2007) ··· 126 [그림 10-1] 연령군별 소화성궤양 출혈 후 30일내 사망률(%, 2007년) ··· 136 [그림 10-2] 연령별 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 ··· 138 [그림 10-3] 동반질환 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 · · · 138 [그림 10-4] 성별 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 ··· 139 [그림 10-5] 발생 스테로이드 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 ··· 139 [그림 10-6] 항응고제 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 ··· 140 [그림 10-7] NSAID 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 출혈 환자의 30일 생존곡선 ··· 140목 차 •ix [그림 10-8] 연령군별 소화성궤양 천공 후 30일내 사망률(2007년) ··· 144 [그림 10-9] 연령별 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ··· 146 [그림 10-10] 동반질환 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ·· 146 [그림 10-11] 성별 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ··· 147 [그림 10-12] 스테로이드 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ··· 147 [그림 10-13] 항응고제 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ··· 148 [그림 10-14] NSAID 복용여부의 층화에 따른 소화성궤양 천공 환자의 30일 생존곡선 ··· 148 [그림 11-1] 연구대상 의약품 선정과정 ··· 155 [그림 11-2] 소화성궤양 발생환자 중 NSAID 관련 소화성궤양 ··· 163 [그림 11-3] 소화성궤양 발생으로부터 가장 최근의 NSAID 처방 ··· 163 [그림 12-1] 건강보험 약품비 대비 NSAID 지출금액 비중 ··· 173 [그림 12-2] 2004～2008년 NSAID 성분별 지출금액 ··· 174 [그림 12-3] 분석대상 기간 ··· 186 [그림 12-4] 코호트 구축과정 ··· 187 [그림 12-5] 위험요인과 처방행태 분류 틀 ··· 188
요 약 • xi
요 약
제1장 연구의 배경 및 목적
소화성궤양의 유병률은 아시아에서 높게 나타나고 있고, 질병 자체의 위 험 뿐 아니라 출혈 및 천공 등과 같은 소화성궤양 합병증의 위험 요소라 는 면에서 주목할 필요가 있음. 인구노령화 및 심혈관계질환/관절질환 등의 증가로 비스테로이드성 소염진통 제 유발 궤양 및 소화성궤양 합병증 환자가 지속적으로 증가한다고 보고됨. ◦ 전 세계적으로 소화성궤양은 감소한다고 보고되나 위식도역류질환 및 소화성궤양의 합병증 건 수는 증가하여 상반된 결과를 보임. ◦ 소화성궤양 합병증 건수는 과거 10년간 내과적 치료방법의 개선으로 감소할 수 있으나, 비스테로이드성 소염진통제 사용의 증가, 노인 인구 증가 및 심혈관계질환 등의 동반질환 증가로 그 예후가 개선되지 않았 다고 보고됨. 한편, 국내 환자를 대상으로 소화성궤양, 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD) 및 소화성궤양 합병증(출혈 및 천공)의 발생 현황, 의료이용 양상에 대한 대규모 연구는 부족한 상황임. ◦ 기존 연구는 대부분 서구 국가에서 이루어진 것이며, 국내 인구는 대 부분 건강검진자를 대상으로 한 조사가 많고 진단 방법에 따라 유병률 의 범위가 2.1%에서 14.3%로 다양하게 보고되고 있음. ◦ 소화성궤양 합병증의 경우, 그 질병부담 뿐 아니라 건강결과에 있어 매우 위중한 결과를 가져온다고 보고됨. 따라서, 본 연구에서는 전 국민의 의료이용 자료인 건강보험 청구자료를 이용하여 소화성궤양, 위식도역류질환 및 소화성궤양 합병증(출혈 및 천 공)의 유병률, 발생률, 의료이용행태 및 건강결과를 분석함으로써 향후 정책방향 수립의 기초 자료를 제공하고자 함.xii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침
1. 소화성궤양의 임상적 특징
소화성궤양의 정의 및 진단 ◦ 소화성궤양은 위장관 점막의 결손을 의미하며 주요 원인으로 H. pylori 와 비스테로이드성 소염진통제가 있으며 비정상적인 위산분비나 스트 레스에 의해서도 발생할 수 있음. ◦ H. pylori는 십이지장궤양 환자의 90% 이상, 위궤양 환자의 70% 이상에서 감염되어 있으며 성공적으로 제균되면 궤양의 재발이 현저히 감소하게 됨. ◦ 비스테로이드성 소염진통제는 직접 세포 손상을 일으키거나 COX 활성도를 억제하여 소화성궤양을 일으킴. 비스테로이드성 소염진통제를 복용하는 환자의 10~20%가 소화불량을 호소하며, 류마티스 관절염으로 비스테로 이드성 소염진통제를 복용하는 환자의 5~15%가 소화불량과 연관된 증상 으로 인해 약물치료를 중단함. 고 위험군으로는 고령, 소화성궤양의 과 거력, 하루 10mg 이상의 부신피질 호르몬제 동시 사용, 고용량의 비스 테로이드성 소염진통제 사용, 여러 가지 비스테로이드성 소염진통제의 복합처방, 항응고제 사용과 심각한 전신 질환이 있는 경우가 포함됨. ◦ 소화성궤양은 다양한 증상을 나타내지만 증상 자체가 질환에 특징적이지 않고 질환의 심한 정도에 비례하지 않기 때문에 증상만으로 진단하는 것은 정확도가 매우 떨어짐. 임상적으로 소화성궤양이 의심되는 경우 에는 상부위장관 내시경을 실시하고 추가적으로 조직 검사, H. pylori 감염여부에 대한 검사, 상부위장관 조영술을 시행할 수 있음. 소화성궤양의 유병 및 발생 ◦ 서양에서의 소화성궤양은 지속적으로 감소하는 양상을 보이며 H. pylori의 감염이 줄어든 것과 연관이 있을 것으로 추정하고 있으나 우요 약 • xiii 리나라의 보고에서는 1995 - 2005년의 동향을 보면 위궤양의 경우 오 히려 증가하고 있으며 이것은 인구의 고령화로 비스테로이드성 소염진 통제와 같은 약물복용에 의한 것으로 추정함. ◦ 세계적으로 소화성궤양의 일생 유병률은 10% 정도로 남자에서 12%, 여자에서 9%로 알려져 있으며 우리나라는 2006년 건강검진자를 대상 으로 한 연구에서 내시경으로 진단된 소화성궤양의 유병률이 위궤양은 3.3%, 십이지장궤양은 2.1%로 나타났음. ◦ 소화성궤양의 발병률은 H. pylori가 감염된 경우 매년 1%에서 소화성궤 양이 발병하며 감염되지 않은 사람에 비하여 6 - 10배 발병률이 높은 것으로 나타났으며 남자 및 고령에서 발생이 증가함. 주요국 소화성궤양 임상진료지침
◦ 영국: NICE, Management of dyspepsia in adults in primary care, 2004
- H. pylori 양성 환자의 제균치료로 양성자펌프억제제 최대용량 + metronidazole & clarithromycin 또는 amoxiclillin & clarithromycin의 3제 요법으로 1주간 치료를 추천함. - 비스테로이드성 소염진통제 연관 궤양이 발생한 경우 가능하면 비스테로 이드성 소염진통제 사용을 중단하며 최대용량의 양성자펌프억제제로 2개 월간 치료를 지속하도록 하며 H. pylori 양성인 경우 제균 치료를 실시해 야 함. 비스테로이드성 소염진통제 사용 환자에서 궤양을 예방하기 위하 여 소화성궤양 과거력을 가진 고위험환자가 비스테로이드성 소염진통제 를 지속적으로 사용해야하는 경우 위장보호제를 함께 사용하거나 COX-2 selective inhibitors 사용하도록 하며 양성자펌프억제제 또는 H2 수용체길 항제를 2배 용량으로 사용하도록 함. - H. pylori 음성이거나 비스테로이드성 소염진통제와 관련 없는 소화성궤 양 환자는 1~2개월간 양성자펌프 억제제로 치료함. 초기 치료 후 재발하 는 환자는 증상 완화 목적으로 양성자펌프억제제를 최소용량으로 제공하 며 양성자펌프억제제 비반응 환자는 H2 수용체길항제(histamine2 receptor antagonist, H2RA)로 치료함.
xiv • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
◦ 뉴질랜드: NZGG. Management of dyspepsia and heart burn. Wellington, 2004
- H. pylori 양성 환자의 제균치료는 양성자펌프억제제 + metronidazole & clarithromycin 또는 anmoxiclillin & clarithromycin의 3제 요법을 추천함. - 비스테로이드성 소염진통제 사용에 의해 궤양이 발생한 경우 비스테로이
드성 소염진통제 사용을 중단할 수 있다면 H2 수용체길항제 또는 양성자
펌프억제제로써 치료하며 십이지장궤양의 경우 8주간, 위궤양의 경우 12 주간 치료하도록 함. 비스테로이드성 소염진통제 사용을 중단할 수 없는 경우에는 COX-2 selective inhibitors 사용을 고려하며 H. pylori 감염 시 제 균치료를 실시하도록 하며 초기치료가 실패한 경우 용량을 증가함. - 비스테로이드성 소염진통제로 인한 궤양의 합병증 위험이 높은 환자의 궤양 예방은 misoprotosol 저용량으로 시작하여 2주 정도 후 800㎍까지 증량하거나 양성자펌프억제제 표준용량을 사용함. - H. pylori 음성이거나 비스테로이드성 소염진통제와 관련 없는 소화성궤양 환자는 십이지장궤양의 경우 H2 수용체길항제 또는 양성자펌프억제제를 4~8주간 사용하도록 하며 위궤양의 경우 H2 수용체길항제 또는 양성자펌프 억제제를 8~12주간 사용하도록 하며 고위험군에서는 유지치료를 시행함. ◦ 한국 - H. pylori 양성환자에서 제균요법은 소화성궤양 재발 및 재출혈 예방하고 궤양치료를 위해서 사용하며 양성자펌프억제제 표준용량 일일 2회 + clarithromycin + amoxicillin의 3제를 1~2주간 투여하도록 함. - 비스테로이드성 소염진통제 관련 궤양의 치료는 비스테로이드성 소염진 통제 사용이 중단 가능한 경우는 비스테로이드성 소염진통제 사용하지 않는 환자와 치료가 동일하며 양성자펌프억제제 혹은 H2 수용체길항제를 사용하도록 함. 비스테로이드성 소염진통제 사용을 중단하지 못하는 경 우는 양성자펌프억제제를 사용하여 장기간 치료해야하며 misoprotosol도 사용할 수 있으며 H. pylori 감염 시 제균요법을 실시하도록 함. - 비스테로이드성 소염진통제에 의한 궤양의 발생을 예방하기 위하여 비스테 로이드성 소염진통제 투여가 필요한 고위험군 환자에서 양성자펌프억제제와 misoprotosol 병용 투여하거나 COX-2 selective inhibitors 사용하도록 함.
요 약 • xv 소화성궤양의 약물치료 ◦ 소화성궤양의 치료로 합병증이 없는 한 약물요법이 우선하며 동시에 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물들의 복용을 금지해야함. 따라서 H. pylori 감염이 증명된 경우 H. pylori를 제균해야하며 비스테로이드성 소염진통제가 원인인 경우에는 비스테로이드성 소염진통제 사용을 중 지해야함.
◦ H. pylori의 제균에는 위산분비억제제와 함께 amoxicillin이나 clarithromycin 을 복용하는 방법이 선호되며 1차 치료가 실패한 경우 양성자펌프억제제 + bismuth subsalicylate + metronidazole + tetracycline을 7일 이상 사용함. ◦ 소화성궤양의 치료 약제중 공격인자 억제제로는 제산제, H2 수용체길 항제 및 양성자펌프억제제 등의 위산분비 억제제가 있으며 방어인자 증강제로 수크랄페이트, bismuth 등을 사용할 수 있음. 소화성궤양의 합병증 ◦ 소화성궤양 환자에서 합병증은 20~25%에서 관찰되며, 합병증이 발생한 경우 사망률은 매 합병증마다 8~10% 정도로 보고되고 있음. 합병증으로 인한 사망률의 위험성은 75세 이상의 고령에서 높으며 고령에서는 비스테로 이드성 소염진통제의 사용이 많아 치명적인 합병증의 빈도가 증가함. ◦ 소화성궤양 출혈은 십이지장궤양 환자의 15~25% 정도에서 발생하며 출 혈이 일어난 경우 사망률은 5~14% 정도임. 주 원인은 비스테로이드성 소염진통제의 사용이며 진단검사로 상부위장관 내시경검사를 실시하고 내시경적 치료로는 약물 국소주사요법, 혈관클립지혈술(hemoclipping), 가열탐침요법(heater probe therapy), 레이저지혈술, 경도자 동맥색전술이 나 수술을 시행할 수 있음. 재출혈은 1/3 정도에서 발생하며 H2 수용체
길항제나 양성자펌프억제제로 재출혈을 예방할 수 있음.
◦ 소화성궤양 천공은 매년 인구 10만명당 7~10명 정도 발생하며 소화성궤 양으로 인한 수술의 제일 흔한 원인이며 십이지장궤양에서의 발생이
xvi • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 2/3 정도임. 진단으로 단순복부촬영 및 복부 전산화단층활영을 이용하 며 치료로는 응급수술이나 정맥 내 약물요법을 이용함.
2. 위식도역류질환의 임상적 특징
위식도역류질환의 정의 및 진단 ◦ Genval workshop에서는 위식도역류질환을 내시경 검사상 미란성 병변의 유무에 따라서 비미란성 역류질환과 미란성 역류질환으로 구분하고, 미란성 역류질환은 다시 그 정도에 따라서 로스엔젤레스 분류에 의해 A, B, C, D의 네 가지 등급으로 나누었으며 2006년 몬트리올 합의에서 는 증상만으로도 위식도역류질환을 정의하여 위내용물이 식도 내로 역 류하여 일상생활에 지장을 주는 증상을 발생시키거나 신체적 합병증을 유발한 경우로 위식도역류 질환으로 정의함. ◦ 위식도역류질환 증상이 전형적인 경우에는 증상만으로 위식도역류질환을 진단하나 경고 증상이나 식도 외 증상을 호소하는 경우, 일차치료에 반응을 하지 않고 증상이 계속되는 경우, 합병증이 발생한 경우에는 진단적 검사로서 양성자펌프억제제의 시험적 투여, 내시경 검사, 24시간 식도산도검사, 식도내압검사, 다채널 임피던스 검사 등을 시행할 수 있음. 위식도역류질환의 유병 및 발생 ◦ 위식도역류질환은 서구에서 20%대, 아시아 지역에서 5~17%로 보고되고 있는데 우리나라에서는 3.5~14.7%로 보고되고 있으며 역류성 식도염의 유병률은 2.4~10.5%로 보고됨. 발생은 남성 및 40대 이후 증가하는 것 으로 되어 있음. 주요국 위식도역류질환 임상진료지침◦ 미국: AGA institute, American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease, 2008
요 약 • xvii - 내시경은 증상이 있는 연하곤란 환자 및 경험적 치료에 반응하지 않는 경우 실시하며 경고증상이 있는 경우 식도 샘암종을 의심할 수 있음. - 약물 치료 이전에 생활습관 개선을 먼저 실시함. 위식도역류질환 증후군 의심환자에서 위산분비억제제를 사용하며, 식도염은 없으나 증상이 있는 식도 증후군 환자에서는 증상완화를 위하여 위산분비억제제의 단기요법 또는 필요시 투여 요법(on-demand therapy)을 시행하며 두 경우 모두 양 성자펌프억제제를 추천함. 양성자펌프억제제 치료로 효과가 있었던 식도 염 환자에서 양성자펌프억제제를 유지 치료로 사용할 경우 증상이 발생 하지 않는 최소용량으로 투여하도록 함.
◦ 영국: NICE, Management of dyspepsia in adults in primary care, 2004
- 양성자펌프억제제의 최대용량은 위식도역류질환의 경우 1개월, 식도염의 경우 1~2개월간 사용하도록 하며 재발 및 반응 불량환자는 가능한 양성 자펌프억제제 최소 용량으로 증상 완화를 시도함. 양성자펌프억제제에 반응이 불충분한 경우 H2 수용체길항제 또는 소화관운동촉진제를 1개월 간 사용해볼 수 있음. - 조사되지 않은 식도염은 조사되지 않은 소화불량증과 동일하게 치료하며 식 도협착이 발생한 경우 장기간 고용량 양성자펌프억제제 치료를 받도록 함. - 위식도역류질환으로 인하여 삶의 질이 심히 저하되지 않은 경우를 제외 하고는 치료로서 수술을 추천하지 않음. ◦ 한국: 위식도역류질환의 약물치료 : 국내에 좋은 치료법 및 최근의 개 발약물, 류한승 외, 2010 - 심한 미란성 식도염에서는 양성자펌프억제제 8주 치료를, 경한 미란성 식도염에서는 양성자펌프억제제 4주 치료 후 증세가 지속될 경우 4주의 추가적인 치료를 고려할 수 있음. 비미란성 식도염에서는 양성자펌프억 제제의 치료 효과가 ERD보다 낮아 표준 용량의 양성자펌프억제제 8주 치료에 불응성인 경우가 많으므로 환자의 증상에 따라 충분한 기간 동 안 치료해야함.
xviii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 - 유지치료시 미란성 식도염에서는 지속 요법(continuous therapy)으로 치료하는 것이 적절하며 비미란성 식도염의 경우 요구 요법(on-demand therapy)이 적절함. - 전형적인 위식도역류질환의 증상이 있으나 내시경 검사 금기증 또는 환자의 거부 등의 사유로 내시경 검사로 질환을 확인할 수 없는 환자나 NERD 에서 24시간 보행성 식도산도검사를 적용하기 어려운 일차 진료 기관에 서 양성자펌프억제제의 시험적 투여를 진단적으로 사용할 수 있음. 위식도역류질환의 약물치료 ◦ 위식도역류질환은 지속적인 치료를 필요로 하는 만성질환으로 치료 방 법은 크게 생활습관 개선, 약물요법, 수술요법이 있으며 생활양식 변화 만으로 증상이 호전되는 경우는 일부 환자에 국한되므로 초기부터 양 성자펌프억제제로 치료하는 것이 일반적임. ◦ 약물치료로는 제산제, H2 수용체길항제, 소화관운동촉진제, 양성자펌프 억제제를 사용할 수 있음. 양성자펌프억제제는 강력한 위산분비 억제 제로 중증의 식도염과 합병증을 동반한 심한 식도염 환자에서 역류증상 및 식도염을 치료하는데 사용하며 유지치료로는 미란성 식도염에서 지 속 요법(continuous therapy)을 비미란성식도염에서 요구 요법(on-demand therapy)을 권고함.
제3장 소화성궤양용제 외래 처방양상
분석 대상 의약품은 소화성궤양용제(ATC code A02)로 크게 치료제와 치료 보조제로 분류하였으며, 치료제로는 A02B로 시작되는 H2 수용체길항제계
열(A02BA), 양성자펌프억제제계열(A02BC) 및 Misoprostol(A02BB)가 포함 되고 나머지 제산제 및 기타의 소화성궤양용제는 치료 보조제로 분류하 였음.
요 약 • xix 분 류 소화성궤양 및 위식도역류질환 치료제 소화성궤양 및 위식도역류질환 적응증 만 가진 치료제 PPI A02BC 소화성궤양, 위식도역류질환 및 위염 적응증이 추가된 치료제 H2RA A02BA 소화성궤양 및 비스테로이드성 소염진 통제-유발 궤양 및 비스테로이드성 소 염진통제 유발 위십이지장염 치료제 Misoprostol A02BB 소화성궤양 및 위식도역류질환 치료보조제 단독 치료보다는 치료제와 병용 제산제 및 기타 A02A, A02BX, A02X, 기타A02 약제 <표 1> 소화성궤양용제(ATC Code A02)의 종류 및 분류
소화성궤양용제의 규모 ◦ 2006~2008년 3년간 양성자펌프억제제계열 및 H2 수용체길항제계열의 건강보험 청구량 및 청구금액은 전체적으로 증가하였으며 경구 양성자 펌프억제제의 청구금액은 2006~2008년 사이 약 56% 증가하였음. ◦ 2008년 기준으로 PPI 계통은 H2RA에 비하여 청구 건수로 보면 약 10% 에 불과하나 청구금액은 75%에 육박하여, 상대적으로 PPI 의 가격이 고가임을 제시함. ◦ 소화성궤양용제 중 주사제의 비율은 총 청구금액의 1(PPI)~4(H2RA)% 정도로 주사제에 비하여 경구제의 청구액이 월등히 많음. ◦ 경구 양성자펌프억제제 및 H2 수용체 길항제의 청구금액은 전체 A02 군의 청구금액 중 45% 정도를 차지함. 외래처방에서 나타난 소화성궤양용제 처방 양상 ◦ 소화성궤양용제는 7, 8월에 사용량이 적고 12, 1월에 그 사용량이 가장 많아, 계절에 따라 사용량에 차이가 있음. ◦ 분석대상 처방전에서의 평균 연령은 51.4세이며 50세 이상 인구가 60% 정도를 차지하였고 여성이 62%로 남성에 비하여 여성에서 소화성궤양 용제와 관련한 의료이용률이 높게 나타남.
xx • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 연령층화 시(65세 기준) 처방양상 ◦ 전체 처방건 중 노령인구(65세 이상)가 차지하는 비중은 30.8%였으며 종합 병원급 이상과 보건기관의 이용이 많고 제산제(A02A)의 사용이 다소 많은 반면 양성자펌프억제제(A02BC)의 사용은 조금 낮은 것으로 나타남. 전문과목별 처방양상 ◦ 가장 많은 처방전이 발행된 전문과목은 내과(34%)였으며 다음으로 정형 외과(18.72%), 이비인후과(6.18%)순이었음. ◦ 모든 전문과목에서 H2 수용체 억제제(A02BA)의 사용이 35~40%로 가장 많았으며, 다음으로 제산제의 사용이 많았음. ◦ 내과에서 양성자펌프억제제의 전체 처방건수의 85%가 처방되었으며 처방 분률은 6.58%로 다른 전문과목에 비하여 매우 높았고 정형외과에서는 양성자펌프억제제의 처방분률이 0.64%로 양성자펌프억제제의 사용이 가장 낮게 나타났음. 처방전당 평균투약일수 ◦ 전체적인 평균 투약일수는 약 8.36일이었으며 종합전문에서의 투약일수가 34일 정도로 가장 길었으며 하위종별에 따라 투약일수가 짧아져서 의 원의 경우 평균 6.1일이었음. ◦ 소화성궤양용제의 성분군별에 따라서는 양성자펌프억제제는 평균 투약 일수가 16일로 가장 길고 H2 수용체 억제제는 평균 투약일수가 7일로 가장 짧게 나타남. 요앙기관별 소화성궤양용제 병용처방 ◦ 소화성궤양용제의 단독처방은 66.3%, 병용처방은 12.7%였음. 단독처방 중에서는 치료제의 사용이 27.7%로 가장 많았고, 병용처방 중에서는 H2 수용체 억제제의 병용처방이 가장 많았음.
요 약 • xxi ◦ H2수용체 억제제의 병용처방은 종합전문 및 종합병원에서는 PPI 병용 처방과 거의 유사한 비율을 보이나 의원에서는 H2수용체 억제제의 병 용처방이 5배 정도 많았음. 전문과목별 소화성궤양용제 병용처방 ◦ 내과의 치료제처방이 전체 1,537,403건으로 가장 많은 건수가 청구되었으며, 단독처방이 가장 많은 전문과목은 이비인후과로 88.5%의 처방률을 보였음. ◦ 과목별로는 기타를 제외한 모든 전문과목에서 유사한 처방경향을 보임. 모든 전문과목에서 단독처방의 경우 H2RA의 처방이 가장 많고, 그 다 음으로 제산제(A02A)의 처방이 많았으며, 병용처방에서는 H2RA와 제 산제의 병용이 가장 많고, 그 다음으로 H2RA와 기타궤양치료제의 처방 이 많았음.
제4장 의사진단 위식도역류질환 환자의 규모
위식도역류질환은 역류 증상만으로도 진단이 가능하나 표준검사법을 선정 하기 어렵고 환자마다 증상의 표현이 크게 다름. 따라서 위식도역류질환 으로 의료이용이 있었던 환자를 의사 진단한 위식도역류질환 환자로 정 의하고 그 규모를 파악하였음. 의사진단 위식도역류질환 환자의 조작적 정의 ◦ 위식도역류질환 규모를 파악한 대부분의 선행연구들은 질병코드로 질병 을 정의하고 있음. 본 연구에서도 의사로부터 위식도역류질환을 상병 코드로 진단받은 환자를 ‘의사진단 위식도역류질환 환자로 정의하고 2005~2008년에 위식도역류질환의 상병코드(KTC-5, K21)로 1회 이상 주 상병, 부1상병으로 의료이용한 환자로 정의하였음.xxii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 의사진단 위식도역류질환의 규모 ◦ 2005~2008년 건강보험 심사청구 자료를 분석한 결과, 의사진단 위식도역류 질환 환자는 2005년에 220만명, 2006년 259만명, 2007년 302만명, 2008 년 353만명으로 2005년에서 2008년까지 급증하는 양상을 보임. ◦ 연간 인구대비 의사진단 위식도역류질환 환자비율은 인구 1만명당 2005년 459명, 2006년 536명, 2007년 624명, 2008년 727명으로 의사를 방문하여 의료이용이 있는 위식도역류질환 환자의 비중이 매년 16.6%씩 증가하였음. 연도 의사진단 위식도역류질환 환자비율 연령표준화 (2005년 기준) 전체 남성 여성 전체 남성 여성 2005년 458.92 374.73 543.97 458.92 374.73 543.97 2006년 536.39 445.58 628.10 530.88 440.30 619.08 2007년 623.93 520.61 728.26 610.74 507.97 711.12 2008년 727.16 608.96 846.46 703.36 586.07 818.28 <표 2> 의사진단 위식도역류질환 환자비율 (단위: 인구 1만명당) 연령별 의사진단 위식도역류질환 환자규모 ◦ 2005~2008년의 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용은 0세부터 연령에 따라 증가하여 70세를 기점으로 감소하는 양상을 보임. ◦ 인구 1만명당 환자비율이 가장 높은 연령대는 60대로 2005년 842명에서 2008년 1394명으로 증가하였고, 가장 낮은 연령대는 0~10대로 2005년 188명에서 2008년 271명으로 증가하였음. ◦ 연령에 따른 위식도역류질환 의료이용은 여성에서 더 많았으나 성별에 따라서는 비슷한 형태를 보여 남녀 모두 연령이 증가할수록 꾸준히 증 가하다가 70세부터는 감소함.
요 약 • xxiii 위식도역류질환 환자의 세부분류 ◦ 위식도역류질환(KCD-5 K21)은 다시 식도염을 동반한 위식도역류질환(KCD-5, K210)과 식도염을 동반하지 않은 위식도역류질환(KCD-5, K219)으로 조 작적 정의하여 그 규모를 관찰하였음. ◦ 식도염을 동반한 위식도역류질환 환자는 2007년 187만명, 2008년 223만명 으로 2007년에 비하여 2008년에 증가하는 양상을 보였으며 식도염을 동반하지 않은 위식도역류질환 환자 역시 2007년 116만명, 2008년 152 만명으로 2007년에 비하여 2008년에 증가하는 양상을 보임. 위식도역류질환 환자의 추가 분석 ◦ 주부상병으로 정의된 의사진단 위식도역류질환 환자의 규모 이외에 2007 년에 한하여 위-식도 역류질환의 기타 상병명으로 1회 이상 의료이용 을 한 환자의 규모를 파악하였음. ◦ 주부상병 및 기타상병에서 위식도역류질환을 진단받은 환자는 총 405만 명으로 이 중 주부상병명으로 의료이용을 한 환자군은 302만명, 기타 상병으로 의료이용을 한 환자군은 103만 명으로 나타났음. ◦ 식도염을 동반한 위식도역류질환 환자군에서는 전체 240만 명 중에서 주부 상병명으로 의료이용을 한 환자군이 187만명, 기타 상병명으로 의료이 용을 한 환자군이 53만명으로 나타났으며 식도염을 동반하지 않은 위 식도역류질환 환자군에서는 전체 170만 명 중에서 주부상병명으로 의 료이용을 한 환자가 115만명, 기타 상병명으로 의료이용을 한 환자가 52만 명이었음. 의사진단 위식도역류질환 환자 규모의 증가에 대한 토론 ◦ 본 연구는 건강보험에서 의료이용을 한 환자가 대상이기 때문에 2005~ 2008년간 환자수가 급격히 증가한 것은 실제 환자수의 증가 뿐 아니라 사회적으로 질병에 대한 인식 증가에 따른 의료 이용 및 진단의 증가 가 환자 규모 증가로 이어진 것으로 추론됨.
xxiv • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구
제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용
위식도역류질환은 일단 치료가 되어도 재발이 흔하여 완치가 어렵고 지속 적으로 불편한 증상을 유발하므로 재발을 방지하기 위한 유지요법 및 적 절한 환자교육이 필요함. ◦ 위식도역류질환 환자의 의료이용 현황을 살펴보고 그들에 대한 의료적 관리가 어떻게 이루어지고 있는가를 알아보고자 주로 이용하는 의료기 관, 위식도역류질환의 진단 및 치료 방법을 파악하였음. 환자의 일반적 특성 ◦ 의료이용분석의 대상자 중 여성의 비율은 58%로 남녀간 큰 차이를 보이 지는 않았으며 남녀모두 30대의 의료이용이 가장 높은 것으로 나타났음. ◦ 소화성궤양을 동반한 환자는 남성에서 23%로 여성보다 높게 나타났으며 합병증으로는 식도염이 가장 흔하였음. ◦ 주로 방문한 의료기관으로는 의원을 방문한 환자가 67%로 가장 많았음. ◦ 분석대상자의 동반질병 지수는 0~1점이 99%로 대부분을 차지하였고, 0 점인 환자가 전체의 76% 이상을 차지하였음. 위식도역류질환 환자의 주 의료기관 이용양상 ◦ 위식도역류질환 치료를 위해 주로 이용하는 의료기관은 의원으로 67.4%를 차지했으며 종합병원 17.1%, 병원 8.4%, 종합전문 6.9%로 분석되어, 대 부분의 환자들이 의원급 기관을 주로 이용하는 것을 파악되었음. ◦ 의료기관 종별 이용행태는 합병증 유무에 따라 차이가 있는데, 합병증이 있는 경우에는 의원보다는 종합병원 이상의 기관을 찾는 것으로 나타났음. 위식도역류질환 환자의 의료이용양상 ◦ 위식도역류질환을 진단하기 위한 검사로서 내시경을 실시한 환자는 전체 의사진단 위식도역류질환 환자 중 남성의 36.7%, 여성의 31.8%로 나타 났으며 식도산도검사 및 식도내압검사를 실시한 환자는 약 0.1%로 나타남.요 약 • xxv ◦ 위식도역류질환으로 인하여 양성자펌프억제제를 복용한 환자는 전체 환자 중 남성에서 47.9%, 여성에서 42.0%로 나타났으며, H2수용체 억제제를 복용한 환자는 남성에서 51.7%, 여성에서 61.7%로 여성에서 H2수용체 억제제의 복용이 다소 많은 것으로 나타남. PPI 또는 H2RA를 복용한 환자는 위식도역류질환 환자 중 남성에서 75.3%, 여성에서 77.8%를 차 지하여 위식도역류질환으로 진단된 환자 중 75~78%는 위식도역류질환 의 표준 치료법인 PPI 또는 H2RA로 치료를 받는 것으로 나타남.
제6장 의사진단 소화성궤양 환자의 규모
소화성궤양 환자의 조작적 정의 ◦ 소화성궤양은 내시경적으로 확진되지만, 내시경의 결과를 청구자료 상 에서 알기 어렵고, 최근 건강검진에서 수진한 환자 수가 증가하면서 건강검진에서 확진된 환자를 제외할 수 있음(JKGCA 2007). ◦ 이에 소화성궤양이 주 또는 제1 부상병으로 의료이용을 한 환자를 의 사진단 소화성궤양 정의함 소화성궤양 환자의 전국 규모 ◦ 다양한 조작적 정의에 따른 환자 규모를 2005년부터 2008년까지 제시함. 전체적으로 2005년 대비 2008년 환자 규모는 일정함. ◦ 40세 미만에서는 감소, 50세 이상에서는 증가하는 추세를 보임.xxvi • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 <표 3> 조작적 정의 기준별 소화성궤양 환자 규모(2007) 기준 환자 규모 명 % 의사진단 위식도역류질환* 환자 : 주 또는 부상병으로 1년간 1회 이상 의료 이용한 환자 전체 3,023,356 100.00 남 1,267,379 41.92 여 1,755,977 58.08 기타상병으로 1년간 1회 이상 의료 이용한 환자 전체 1,029,448 34.05 남 413,773 13.69 여 615,675 20.36 위식도역류질환 상병명, PPI 7일 이상 처방받 은 환자 전체 1,214,366 40.17 남 557,725 18.45 여 656,641 21.72 위식도역류질환 상병명, H2RA 7일 이상 처방 받은 환자 전체 1,474,754 48.78 남 559,060 18.49 여 915,694 30.29 위식도역류질환 상병명, PPI 또는 H2RA 7일 이상 처방받은 환자 전체 2,350,150 77.73 남 976,591 32.30 여 1,373,559 45.43 위식도역류질환 상병명, 내시경 이용한 환자 전체 789,782 26.12 남 351,703 11.63 여 438,079 14.49 * 위식도 역류질환 : K21 (KCD-5) 연도 의사진단 위식도역류질환 환자비율 연령표준화 (2005년 기준) 전체 남성 여성 전체 남성 여성 2005년 824.96 694.60 956.65 824.96 694.60 956.65 2006년 828.17 704.93 952.64 816.82 693.98 941.24 2007년 801.67 688.36 916.08 779.34 666.84 893.57 2008년 822.66 708.10 938.29 787.97 674.93 903.04 <표 4> 의사진단 소화성궤양 환자비율 (단위: 인구 1만명당)
요 약 • xxvii
제7장 의사진단 소화성궤양 환자의 관리
소화성궤양 환자의 주 의료기관 분포 ◦ 소화성궤양 환자의 주 의료기관 분포를 에서 제시하였음. GERD와 마 찬가지로, 의사진단 소화성궤양 환자는 주로(71%) 의원을 이용하였고, 연령별로는 의원 및 병원은 40대 이용이 가장 많은 반면, 종합전문은 50대, 보건기관은 60대 환자의 이용이 높음. ◦ 소화성궤양 과거력이 있는 환자들의 비중은 종합전문병원을 이용한 환자 중에서 가장 높았고, NSAID 유발 궤양을 유추할 수 있는 골관절염 및 류마티스성 관절염은 주로 보건기관 환자중에서 비중이 높았음. ◦ 소화성궤양으로 보건기관을 이용한 환자는 대체로 고령이며 류마티스 성 관절염 등의 동반질환이 있는 반면, 대부분의 환자가 이용하는 의 원을 이용한 환자의 경우 소화성궤양 과거력은 없으나 골관절염 및 류 마티스성 관절염 등의 동반질환의 유병률은 상대적으로 높았음. 소화성궤양 환자의 검사율 ◦ 내시경 검사를 받은 환자들의 비율이 높으며, 전체적으로, 모든 연령 군 에서 여성보다 남성의 검사율이 높음. ◦ 소화성궤양 과거력이 있는 경우에 내시경 및 헬리코박터 검사를 더 많이 받으며, GERD와 위염 등의 동반질환이 있는 환자들이 더 많이 검사를 받았음. 소화성궤양 환자의 처방특징 ◦ PPI의 경우 남성에서 처방률이 더 높은 반면, H2RA의 경우 여성에서 더 높음. 이는 남성의 위중도가 상대적으로 더 높을 뿐 아니라 최근에 소화성궤양의 치료에 있어 PPI의 우월성이 여러 지침에서 발표되어, 중증의 환자들에게 PPI를 처방하기 때문으로 유추할 수 있음. ◦ 동반질환이 있는 경우, 특히 GERD가 있는 경우 PPI 처방률이 증가하였음.xxviii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 소화성궤양 환자의 의료이용 경향 ◦ 내시경 수진율이 2005년 대비 2008년 감소하였는데, 이는 보험에서 급여 되는 내시경 수진율이 감소하였다는 의미로, 건강검진 등을 통하여 검진 받은 환자가 증가하면서 상대적으로 건강보험에서 내시경을 받은 환자 가 감소하였음을 의미함. 헬리코박터 검사 또한 미미하게 감소하였음. ◦ PPI를 처방받은 환자의 수는 2005년 대비 2008년에 증가하는 경향을 보였음.
제8장 소화성궤양의 합병증 환자 규모
1. 소화성궤양 출혈 환자의 조작적 정의
소화성궤양 출혈에 대한 조작적 정의 ◦ 소화성궤양 출혈의 치료는 대부분 내시경적 지혈술을 통해 이루어지고 대량 실혈이 발생할 가능성이 있어 입원을 요하는 질환임. 따라서 소화 성궤양 출혈로 응급실 및 입원 이용을 한 환자를 그 대상으로 하였으 며 다양한 정보를 활용하여 의사진단 소화성궤양 출혈 환자를 정의함. 소화성궤양 출혈 환자 파악을 위한 알고리즘은 의사로부터 소화성궤양으로 진단받은 환자 중 내시경적 지혈술을 받고, 소화성궤양 치료제가 투여된 환자 환자(1) 및 소화성궤양 상병명으로 위내시경과 위세척을 받고, 소화 성궤양 치료제가 투여된 환자(2)를 의사진단 소화성궤양 출혈 진성 환자 로 정의하였음.요 약 • xxix [그림 1] 소화성궤양 출혈 환자의 조작적 정의 진단 타당도 검증을 위하여 경기도지역 1개 3차 의료기관에서 소화성궤양 출혈 진성으로 진단받아 입원 및 응급실 이용을 한 환자들 중 일부의 특 징을 분석하였음. 대체로 주/부상병이 K25~28(두 자리)였고(90.8%), 위세척 또는 출혈시술 받았으며, 세부 상병명 기입된 경우는 전체 중에서 70% 미만으로 파악되었음. 이 분석을 참고하여 출혈 진성 환자의 조작적 정의 를 정의하였는데, 즉 시술수진 여부와 주부상병을 고려하였고, 소화성궤 양으로 인한 출혈을 분류하기 위하여 PPI투여 여부도 같이 고려하였음. 진단 타당도 검증을 위하여 소화성궤양 출혈 환자는 경기도지역 1개 3차 병원 환자와 비교함. ◦ 경기도지역 1개 3차 병원에서 2005년 1년간 소화성궤양 출혈 진성으로 진단된 환자의 명단과 [그림 1]의 알고리즘에 따라 건강보험 청구자료 에서 조작적으로 정의된 환자를 비교함 ◦ 상기 알고리즘에 따라 분석 시 민감도 90%, 양성예측도 86%로, 본 연구 에서 양성으로 정의한 환자의 86%가 소화성궤양 천공으로 확진 받은 환자 임을 제시함. 위음성으로 진단된 환자들은 주로 위염(출혈성 위염, 위축성
xxx • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 위염 등), 혈관이형성, 위문부 협착 등의 환자로, 따로 배제할 기준을 제시하기 어려움. 상기 환자군이 포함되는 것은 본 연구의 한계임.
2. 소화성궤양 천공환자의 조작적 정의
소화성궤양 천공에 대한 조작적 정의 ◦ 소화성궤양 천공의 치료는 일부의 경우를 제외하고는 수술적 요법이 우선적인 치료방법으로 응급실 및 입원 이용이 대부분을 차지할 것으로 예측할 수 있으므로 소화성궤양 천공으로 응급실 및 입원 이용을 한 환자를 그 대상으로 하였으며 다양한 정보를 활용하여 의사진단 소화 성궤양 천공 환자를 정의함. 소화성궤양 천공 환자 파악을 위한 알고리즘은 소화성궤양이 있으며 소 화성궤양 천공이 발생했을 경우에만 시행하는 시술 또는 수술을 받은 환 자 및 소화성궤양 천공의 상병코드로 응급실 또는 입원 이용을 한 환자 를 의사진단 소화성궤양 천공 환자로 정의하였음. [그림 2] 소화성궤양 천공 환자의 조작적 정의요 약 • xxxi 건수 환자수 주부기타상병, K25〜28 계 585,206 (100%) 계 378,976 (100%) 남 289,588 (49%) 남 191,609 (51%) 여 295,618 (51%) 여 187,367 (49%) K25〜28 주상병 계 57,919 (100%) 계 48,603 (100%) 남 35,111 (60%) 남 29,189 (60%) 여 22,808 (40%) 여 19,414 (40%) 진단 타당도 검증을 위하여 소화성궤양 천공 환자는 경기도지역 1개 3차 병원 환자 및 서울의 1개 3차 의료기관 진성 환자와 비교함 ◦ 상기 알고리즘에 따라 분석 시 민감도 86%, 양성예측도 96%로, 본 연 구에서 양성으로 정의한 환자의 96%가 소화성궤양 천공으로 확진 받 은 환자임을 제시함. ◦ 출혈의 경우와 마찬가지로, 양성예측도를 높이기 위하여 환자 포함 기 준을 엄격히 적용하였고 이에 따라 위음성으로 분류되는 환자의 규모 가 커짐.
3. 소화성궤양 합병증 환자의 규모
소화성궤양 입원 환자의 규모 ◦ 소화성궤양(KCD-5, K25~28)을 주, 부 및 기타상병으로 진단받고 입원한 환자 수는 약 37만 명(2007년)이었으며, 보험 청구 건 수는 약 1백만 건이었음. 이 중, 주상병으로 이용한 환자 수는 연간 7만명, 건 수는 약 18만명 정도임. K25~28로 입원한 환자의 남녀 성비는 비슷하나 출 혈 및 천공 세부상병이 주상병으로 입원한 경우에 남성의 비율이 압도 적으로 높음. <표 5> 2007년 K25-28로 입원한 환자 규모xxxii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 건수 환자수 K25〜28주 또는 제1부상병 계 167,640 (100%) 계 136,010 (100%) 남 92,269 (55%) 남 73,913 (54.3%) 여 75,371 (45%) 여 62,097 (45.7%) 출혈 세부1) 주상병 계 18,529 (100%) 계 16,491 (100%) 남 13,302 (72%) 남 11,928 (72%) 여 5,227 (28%) 여 4,563 (28%) 츨혈 세부 주 및 제1부상병 계 27,861 (100%) 계 23,924 (100%) 남 19,256 (69%) 남 16,671 (70%) 여 8,605 (31%) 여 7,253 (30%) 천공 세부2) 주상병 계 90 (100%) 계 78 (100%) 남 68 (76%) 남 61 (78%) 여 22 (24%) 여 17 (22%) 천공 세부 주 또는 제1부상병 계 4,139 (100%) 계 3,472 (100%) 남 3,149 (76%) 남 2,719 (78%) 여 990 (24%) 여 753 (22%) 주: 1) K250, K254, K260, K264, K270, K274, K280, K284 (표 8-2 참조) 2) K251-2, K255-6, K261-2, K265-6, K271-2, K275-6, K281-2, K285-6 (표 8-5 참조) 소화성궤양 출혈 환자의 규모 ◦ 소화성궤양 출혈 건수는 2005년에 10,264건, 2006년에 10,602건, 2007년 11,478건으로 다소 증가하는 양상을 보였으며 발생 건은 여성에 비하 여 남성에서 3배 정도 많았음. 연간 궤양 출혈 환자 발생률은 인구 10 만명당 2005년 21.3명, 2006년 22.0명, 2007년 23.7명으로 출혈 발생 건 수와 마찬가지로 증가하는 양상을 보임. ◦ 남녀 모두에서 연령이 증가할수록 소화성궤양의 출혈이 증가하다가 80 대 이상에서는 감소하였음.
요 약 • xxxiii <표 6> 조작적 정의에 의한 소화성궤양 출혈 발생 경향 구분 연도 발생건(에피소드) 발생률(인구 10만명당) 전체 남성 여성 전체 남성 여성 2005년 계 10,264 8,011 2,253 21.32 33.12 9.41 0〜19세 152 128 24 1.23 1.97 0.41 20〜29세 529 425 104 6.97 10.86 2.83 30〜39세 972 840 132 11.39 19.21 3.17 40〜49세 1,870 1,652 218 22.78 39.51 5.41 50〜59세 2,134 1,825 309 41.54 70.99 12.04 60〜69세 2,386 1,855 531 66.11 110.99 27.40 70〜79세 1,786 1,070 716 88.95 137.56 58.21 80세 이상 435 216 219 32.16 54.53 22.90 2006년 계 10,602 8,072 2,530 21.95 33.26 10.53 0〜19세 133 111 22 1.10 1.74 0.38 20〜29세 470 384 86 6.30 9.96 2.39 30〜39세 904 775 129 10.67 17.87 3.12 40〜49세 1,890 1,668 222 22.81 39.51 5.46 50〜59세 2,161 1,812 349 39.78 66.60 12.87 60〜69세 2,409 1,828 581 65.90 107.37 29.75 70〜79세 2,044 1,204 840 95.84 143.63 64.90 80세 이상 591 290 301 40.92 68.29 29.52 2007년 계 11,478 8,813 2,665 23.69 36.20 11.05 0〜19세 164 141 23 1.37 2.25 0.41 20〜29세 503 433 70 6.86 11.42 1.98 30〜39세 996 864 132 11.88 20.12 3.23 40〜49세 1,956 1,695 261 23.47 39.93 6.38 50〜59세 2,322 1,988 334 40.60 69.35 11.71 60〜69세 2,544 1,955 589 68.13 111.77 29.67 70〜79세 2,286 1,420 866 101.41 158.20 63.83 80세 이상 707 317 390 45.79 69.36 35.87 소화성궤양 천공 환자의 규모 ◦ 소화성궤양 천공 건수는 2005년에 2,145건, 2006년 2,131건, 2007년 2,208건 으로 비교적 일정한 양상을 보임. 발생 환자 수는 2007년에 남성 1,892명, 여성 316명으로 남성에서 6배 정도 많아 큰 차이를 보임. 연간 궤양 천공 환자 발생률은 인구 10만명당 4.3~4.5명으로 일정하였음.
xxxiv • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 ◦ 남녀 모두에서 연령이 증가할수록 소화성궤양의 천공이 증가하였으나 남성은 80세 이후 소화성궤양으로 인한 천공의 발생이 다소 감소하는 것이 비하여 여성은 80세 이후에도 소화성궤양 천공의 발생이 증가함. 또한 남성에서는 20대에 발생률이 큰 폭으로 증가하고 이후 연령증가 에 따라 서서히 증가하였으나 , 여성에서는 60대까지는 완만한 증가를 보이다가 60대 이후부터 큰 폭으로 증가하였음. <표 7> 조작적 정의에 의한 소화성궤양 천공 발생 경향 구분 연도 발생건(에피소드) 발생률(인구 10만명당) 전체 남성 여성 전체 남성 여성 2005년 계 2,145 1,859 286 4.46 7.68 1.19 0〜19세 83 79 4 0.67 1.21 0.07 20〜29세 346 333 13 4.56 8.51 0.35 30〜39세 418 398 20 4.90 9.10 0.48 40〜49세 442 412 30 5.38 9.85 0.74 50〜59세 268 237 31 5.22 9.22 1.21 60〜69세 275 237 38 7.62 14.18 1.96 70〜79세 218 127 91 10.86 16.33 7.40 80세 이상 95 36 59 7.02 9.09 6.17 2006년 계 2,131 1,829 302 4.41 7.54 1.26 0〜19세 76 71 5 0.63 1.11 0.09 20〜29세 336 323 13 4.50 8.38 0.36 30〜39세 412 380 32 4.87 8.76 0.77 40〜49세 426 400 26 5.14 9.47 0.64 50〜59세 307 274 33 5.65 10.07 1.22 60〜69세 261 208 53 7.14 12.22 2.71 70〜79세 212 125 87 9.94 14.91 6.72 80세 이상 101 48 53 6.99 11.30 5.20 2007년 계 2,208 1,892 316 4.56 7.77 1.31 0〜19세 83 76 7 0.70 1.21 0.12 20〜29세 334 318 16 4.56 8.39 0.45 30〜39세 416 396 20 4.96 9.22 0.49 40〜49세 464 434 30 5.57 10.22 0.73 50〜59세 337 317 20 5.89 11.06 0.70 60〜69세 245 192 53 6.56 10.98 2.67 70〜79세 203 112 91 9.01 12.48 6.71 80세 이상 126 47 79 8.16 10.28 7.27
요 약 • xxxv
제9장 소화성궤양의 합병증 환자의 의료이용
1. 소화성궤양 출혈 환자의 의료이용
제9장의 소화성궤양 출혈 환자의 조작적 정의를 이용하여 소화성궤양 출혈 환자의 의료이용(헬리코박터 검사 시행, NSAIDs 및 항응고제의 복용)을 분석하였음. ◦ 소화성궤양 출혈 환자를 대상으로 헬리코박터 검사 실시, NSAIDs 및 항응고제의 복용 행태를 분석하였음. 소화성궤양 출혈 환자의 의료이용의 특성 ◦ 헬리코박터 검사를 시행한 환자는 7125명(66.4%)이었으며 남성이 5521명 (67.7%), 여성이 1604명(62.2%)으로 남성에서 헬리코박터 검사를 받은 환자가 많았음. ◦ NSAIDs를 복용한 환자는 3759명(35.0%)으로 남성이 2584명(31.7%), 여 성이 1175명(45.7%)으로 나타났음. 소화성궤양 출혈 환자 중 전 연령군 에서 여성의 NSAIDs의 복용이 다소 높은 것으로 나타났음. NSAIDs의 복용은 남녀 모두 20 대에서 복용이 감소하였다가, 연령에 증가함에 따라 함께 증가하여 70~79세에서 가장 많은 복용을 보였음. ◦ 항응고제는 소화성궤양으로 인한 출혈 환자의 12.2%인 1309명에서 복 용하였으며, 남성의 10.8%, 여성의 16.6%가 항응고제를 복용한 것으로 나타났으며, 연령에 따라 증가하는 양상을 보임.2. 소화성궤양 천공 환자의 의료이용
제9장의 소화성궤양 천공환자의 조작적 정의를 이용하여 소화성궤양 천공 환자의 의료이용 양상을 분석하였음.xxxvi • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 ◦ 소화성궤양 천공 환자를 대상으로 헬리코박터 검사 실시, NSAIDs 및 항응고제의 복용 행태를 분석하였음. 소화성궤양 천공 환자의 의료이용의 특성 ◦ 소화성궤양 천공 환자 중, 헬리코박터 검사를 시행한 환자는 전체 271명 (14.6%)이었으며, 이 중 남성이 14.7%, 여성이 14.0%로 나타났으며 남 녀모두에서 60대의 헬리코박터 검사 실시율이 가장 높았음. ◦ NSAIDs를 복용한 환자는 302명(20.6%)였으며, 남성(16.4%)에 비하여 여성 (45.6%)에서 NSAIDs의 복용이 높았음. 이러한 차이는 특히 근골격계질 환(관절염)의 호발연령인 50, 60대에서 가장 컸으며, NSAIDs의 복용은 남녀 모두에서 20대부터 연령에 증가함에 따라 함께 증가하여 70대에 서 복용 빈도가 가장 높았음. ◦ 소화성궤양으로 인한 출혈 환자 중 223명(13.9%)에서 항응고제를 복용하 였으며 소화성궤양 출혈 환자 중 남성의 12.1%, 여성의 24.8%가 항응 고제를 복용하였으며, 항응고제의 복용 역시 연령에 따라 증가하였음.
제10장 소화성궤양의 합병증 환자의 건강결과
1. 소화성궤양 합병증 환자의 사망양상
기존 문헌 및 임상 자문에 근거하여 30일 사망률을 산출함 ◦ 본 보고서 제 8장에서 제시된 소화성궤양 출혈 및 천공환자의 조작적 정의를 이용하여 소화성궤양 합병증환자의 30일 사망률을 산출함. 30 일 사망률의 규모는 전체 환자를 대상으로 하였고, 통계적 분석은 2007년 환자군을 대상으로 수행하였음.요 약 •xxxvii
◦ 소화성궤양 합병증 환자의 특징을 분석하기 위하여 소화성궤양 출혈 또는 천공 발생 이전 1년간 소화성궤양(KCD5 K25-28)으로 입원 경험, 동반상병, NSAID1), 전신성 glucocorticoid2), 및 항응고제(warfarin 및
clopidogrel) 등의 약물에 대한 노출을 조사하였음.
2. 소화성궤양 출혈환자의 건강결과
소화성궤양 출혈 환자의 30일 사망률 ◦ 소화성궤양 출혈 후 30일내 사망률은 남성에서 1.9%, 여성에서 3.2%로, 여성 환자에서 사망률이 높았으며(2007년 기준), 연령별로 분석한 결과, 30대까지는 소화성궤양 출혈로 인한 사망이 매우 적으나 40대부터 점 차 증가하였음. ◦ 60대 이상의 환자군에서는 남녀 모두 30일 사망률이 높게 나타났으며, 60대 이상에서는 연령이 증가할수록 큰 폭으로 증가하였음. ◦ 연령별로 2005년과 2007년 환자를 비교하면, 소화성궤양 출혈 환자의 규모는 증가하였으나 사망률은 오히려 감소하여 30일 사망률로 평가한 소화성궤양 출혈 환자의 건강결과는 개선된 것으로 평가하였음. 소화성궤양 출혈의 위험요인 ◦ 소화성궤양 출혈 환자의 단변량 분석에서 시행한 결과 65세 이상, 여성, 동반상병지수가 높은 환자군에서 30일 사망률이 유의하게 높게 나타남. ◦ 단변량 분석에서 소화성궤양 출혈과 관계가 있는 것으로 분석된 요인 들인 연령, NSAIDs의 복용, 스테로이드 복용, 동반질환을 투입하여 다 1) WHO ATC Code M01A로 시작하는 거의 모든 의약품으로, diflunisal, ibuprofen, aspirin, norloxicam, nornoxicam, tiaprofenic acid, tenoxicam, talniflumate, sulpyrin, sulindac, sodium salicylate, salsalate, nimensulide, propacetamol, pyroxicam, pranoprofen, naproxen, nabumetone, meloxicam, mefenamic acid, meclofenamate, loxoprofen, ketorolac, ketoprofen, ibuprofen, glucosamine, flurbiprofen, flufenamic acid, fenoprofen, fenbufenm etofenamate, etodolac, aceclofenac 등 및, Celecoxib, Rofecoxib의 COX-2 저해제 를 포함하고, 제 11장에 제시된 정의와 일관됨xxxviii • 한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구 변량 분석을 시행한 결과, 65세 이상, 남성, 스테로이드 투여, 중증 동 반질환이 소화성궤양 천공의 위험요인으로 나타났으며 의료보장형태도 사망률에 주요한 영향을 끼치는 것으로 나타남.
