의사진단 소화성궤양 환자의 조작적 정의

가. 소화성궤양 환자의 조작적 정의

본 보고서에서 건강보험 청구자료를 이용하여 소화성궤양 환자를 정의할 때, 소화성궤양 상병명(K25~28)이 주 또는 제 1부상병으로 의료이용을 한 환자로 정의하였다. 그 설명은 다음과 같다.

1) 소화성궤양 특이적인 시술/검사에 따른 분류

주요 임상진료지침에 의하면, 소화성궤양은 내시경을 통하여 진성으로 확진 한다(김상균, 2009). 건강보험 청구자료 상에서 소화성궤양 진성 환자는 내시경 수진 환자를 대상으로, 조작적으로 정의할 수 있다. 이러한 조작적 정의가 진 성 환자의 대부분을 포함하려면 1)전체 소화성궤양 환자의 내시경 시술여부가 건강보험 청구자료 상에서 분별이 가능하고 2) 내시경 결과가 건강보험에서 판별이 가능하다는 전제가 되어야 한다. 그러나 환자가 요양기관에서 받은 위 내시경은 건강보험에 청구될 수도 있지만, 건강검진 등을 통하여 내시경을 받 을 수 있고, 이 경우 건강보험 청구 자료 상에서는 수진 여부를 확인하기가 어렵다. 따라서 내시경 수진 환자만을 진성으로 제한하면 건강검진 등의 비보 험으로 진단받은 환자를 놓칠 수 있는 우려가 있다. 또한 내시경 검사의 결과 를 청구자료 상에서는 알기 어려워, 검사를 수진한 환자가 모두 소화성궤양 진성으로 만약 정의할 경우, 검사 결과 음성인 환자(특히 GERD)까지 포함한다 는 한계가 있어 내시경 검사 여부로 소화성궤양 환자를 정의하기 어렵다.

헬리코박터 검사를 수진한 환자로 소화성궤양 진성 환자를 조작적으로 정의 하는 것도 고려할 수 있다. 보건복지부 고시 제 2005-61호(2005.9.15)에 의하면, 내시경 검사 등으로 위십이지장궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT-림프종이 확 인된 환자에게 헬리코박터 검사의 급여를 인정하며, 헬리코박터 박멸 치료 후 에 제균 여부를 확인하기 위하여 (1회) 및 균이 박멸되지 않아 추가치료를 한 경우에도 급여한다. 또한 보건복지부 고시 제 2003-65호(2003.11.13)는 건강검진 시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시한 경우는 급여가 된다

제6장 의사진단 소화성궤양 환자의 규모

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고 인정하여, 건강검진을 통하여 (비급여로)내시경을 받은 환자라도 소화성궤 양이 확진되면 헬리코박터 검사를 건강보험에 급여를 받으므로 헬리코박터 검 사를 받은 환자로 소화성궤양 환자의 발생률을 산출할 수도 있다.

그러나 건강검진을 통하여 헬리코박터 검사를 받은 경우, 환자에게 비급여 로 본인부담 시킬 수 있으나 이러한 사례 등이 파악되지 않고, 궤양 양성이지 만 헬리코박터 검사를 받지 않은 경우 등으로 환자의 규모를 저평가할 수 있 는 우려가 있다.

2) 소화성궤양 치료제 처방에 따른 분류

국내의 건강보험 청구자료 상에서 진성 환자를 조작적으로 정의한 기존 논 문의 경우, 적응증이 해당 질환에 제한되어 있는 치료제 복용 여부를 근거로 환자를 정의하였다. 장선미 등(2009)은 골다공증 적응증만 있는 치료제 복용여 부, 김재용 등(2007)은 당뇨병 적응증만 있는 치료제 복용 여부가 다른 기준과 함께 환자 정의에 고려되었다. 소화성궤양용제의 경우, 소화성궤양에만 처방되 는 의약품은 현재 없다. PPI는 소화성궤양, GERD 및 졸링거 엘리슨 증후군의 치료 뿐 아니라 NSAID 유발 궤양 및 미란의 예방 및 치료로 허가/급여된다.

H2RA는 소화성궤양, 졸링거 엘리슨 증후군, GERD, 위염 치료제 및 위점막 병 면(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선제로 사용되어 궤양이 아닌 위염 및 GERD등 의 환자를 포함할 수 있는 우려가 있고, 미소프로스톨(misoprostol)도 소화성궤 양 환자 뿐 아니라 NSAID유발 위염 및 식이지장염 및 궤양의 예방 및 치료에 사용된다(식약청 허가사항 및 요양급여기준에 근거, 별첨 참조). 주사제의 경 우, PPI는 소화성궤양, 역류성 식도염, 졸링거 엘리슨 증후군 및 위장관 출혈 환자에 사용되고 H2RA의 경우 조혈모세포 이식 시 고용량 항암요법 후 소화 성궤양/역류성 식도염이 있는 경우, 마취 전 투약 등 그 대상군이 다양하다(보 건복지부 고시 제 2007-132호; 식약청 허가사항). 따라서 의약품 사용 행태만으 로 환자를 소화성궤양 진성으로 분류하는데 한계가 있다.

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3) 소화성궤양 상병명에 따른 분류

소화성궤양 환자를 건강보험 청구자료 상의 상병명 및 의료 이용한 횟수를 기준으로 정의할 수 있다. 기존 논문들은 주로 상병명을 이용하여 환자를 정 의하였다. Abraham 등(2006), Andrade 등 (2002), Margulis 등 (2002), 권정현 등 (2009)은 ICD code를 근거로 소화성궤양 환자를 정의하였고, 국내 건강보험 청구자료를 이용하여 골다공증환자를 조작적으로 정의한 장선미 등의 2009년 연구를 보면, 골다공증 상병명으로 외래를 2회 또는 입원 1회 이상 한 환자를 대상으로 정의하였다. 소화성궤양이 만성 질환이 아님을 고려할 때(카톨릭대 학교 의과대학, 2000; 김재용 등, 2007), 소화성궤양 질환으로 2회 이상 외래 방문한 환자로 제한하면, 한번 방문 후에 약 복용으로 궤양이 치료되어 더 이상 방문하지 않는 환자가 위 음성으로 정의된다는 한계가 있다. 만약 소화 성궤양이 주/부 상병이 아닌 기타상병으로 한 번 이상 청구된 경우까지 포함 하면, 다른 질환의 치료를 위하여 NSAID를 장기 복용해야 하는 환자의 소화 성궤양 예방을 위하여 소화성궤양용제 투여 시 소화성궤양 상병이 청구될 가 능성이 상병명이 적은 경우에 비하여 높아져 그 규모가 과대 산출될 수 있다.

따라서 본 연구에서는 소화성궤양 상병명(K25~28)이 주 또는 제 1부상병으로 1회 이상 이용한 환자를 그 대상으로 정의하였다.

4) 소화성궤양 상병명과 치료제 또는 시술에 근거한 정의

소화성궤양 상병명(K25~28, 주, 제 1부상병 및 기타상병)과 PPI 복용 여부 로 소화성궤양 환자를 조작적으로 정의할 경우, K25~28이 기타상병으로 청구 되고 PPI가 처방된 건도 소화성궤양 진성으로 포함될 수 있다. 하지만 PPI의 허가사항을 보면 “NSAID 투여로 인한 위십이지장 궤양의 예방”의 적응증이 있어, 소화성궤양이 실제로 발생한 환자 뿐 아니라, 다른 질환으로 인하여 NSAID를 장기 복용해야 하는 환자(예, 심장병, 류마티즘 등)의 소화성궤양 예 방을 위하여 투여 받은 환자가 포함될 수 있고, 이것은 다른 상병명이 많고 소화성궤양이 (주 또는 제1 부상병이 아닌) 기타상병으로 청구되었을 때 그

제6장 의사진단 소화성궤양 환자의 규모

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제6장 의사진단 소화성궤양 환자의 규모

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나. 경기도지역 1개 3차 의료기관 진성환자의 의무기록 비교

본 연구에서는 조작적으로 정의된 환자의 양성예측도를 알아보기 위하여 경 기도 소재 3차 의료기관에서 2007년에 소화성궤양 진성으로 진단된 환자 218 명의 특징을 분석하였다.

대부분의 환자가 주 또는 제1 부상병으로 의료이용을 하였고, PPI 또는 H2RA를 복용하였으나, PPI 복용 여부 및 PPI 7일 이상 복용한 환자로 그 규모 를 제한하면 상당히 많은 환자가 음성으로 분류되어, 민감도가 80% 미만으로 떨어졌다. 상병명과 PPI 또는 H2RA 복용 여부로 환자 여부를 가릴 수 있으나, 이 경우에도 민감도가 84%로, 약 15%의 환자가 위음성으로 분류될 수 있는 한계가 있다. 이에, 본 보고서에서는 위 양성 환자를 많이 포함할 수 있는 우 려는 있으나, 소화성궤양 상병명으로 환자군을 정의하였다.

<표 6-5> 경기도지역 1개 3차병원 환자 특징

분 류 포함 불포함 계 민감도

가 K25〜28 주 또는 제1 부상병 203 15 218 0.931

나 PPI 복용 여부 189 29 218 0.821

다 PPI 7일 이상 복용 여부 161 38 218 0.739

라 H2RA 복용 여부 105 113 218 0.482

마 H2RA 7일 이상 복용 여부 83 135 218 0.381

바 PPI 또는 H2RA 복용 여부 (기간 고려 안함) 195 7 218 0.894 사 PPI 7일 이상 또는 H2RA 7일 이상 172 26 218 0.789

아 가 and 바 183 35 218 0.839

자 가 and 사 168 50 218 0.770

차 가 and 나 173 35 218 0.793

주: 경기도지역 1개 3차 병원에서 소화성궤양 진성으로 진단받은 환자의 건강보험상에서 청구 성향을 파악한 것임.

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