위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰

가. 위식도역류질환의 정의

1) 위식도역류질환의 정의

과거에는 위식도역류 질환을 미란성 식도역류질환(erosive reflux disease, ERD)만으로 정의했으나 이제는 미란이 없거나 내시경에서 정상이면서 역류증 상만을 나타내는 역류질환(non-erosive or negative-endoscopy reflux disease, 비미 란성 역류질환)도 GERD에 포함시킨다(정유정 외, 2010). Genval workshop에서 는 GERD를 내시경 검사상 미란성 병변의 유무에 따라서 비미란성 역류질환과 미란성 역류질환으로 구분하였고, 미란성 역류질환은 다시 그 정도에 따라서 로스엔젤레스 분류에 의해 A, B, C, D의 네 가지 등급으로 나누고 있다.

내시경 소견에 의한 분류는 위식도 역류에 의한 식도점막의 손상 정도로 GERD를 분류하는 것이고, 식도점막의 손상과 환자의 증상은 차이가 있을 수 있다. 따라서 2006년 몬트리올 합의에서는 증상만으로도 위식도역류질환을 정 의하여 위내용물이 식도 내로 역류하여 일상생활에 지장을 주는 증상을 발생 시키거나 신체적 합병증을 유발한 경우로 위식도 역류 질환을 정의하였다. 또 한 GERD를 식도 증후군(esophageal syndromes)과 식도외 증후군(extraesophageal syndromes)으로 나누었으며 식도 외 증후군은 다시 연관성이 확실한 경우와 연 관성이 의심되는 경우로 분류하고 있다. 식도 증후군은 다시 GERD를 의심할 수 있는 식도 증상이 있으나 내시경을 하지 않은 경우 혹은 내시경상 식도 손 상이 없는 경우에는 식도 증상 증후군(esophageal symptomatic syndromes)으로 분류되며, 내시경상 식도 손상이 있는 경우에는 식도손상이 있는 식도 증후군 (esophageal syndromes with esophageal injury)으로 분류된다.

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[그림 2-2] 위식도역류질환 및 관련 증상의 몬트리올 분류

2) 위식도역류질환의 원인/병태생리

GERD가 없는 정상인에서는 하부식도괄약근, 횡격막, 위식도 접합부의 위치 에 의해 역류가 일어나지 않는다. 하부식도괄약근의 압력이 지속적 또는 일시 적으로 감소하여 하부식도괄약근과 위 사이의 압력이 감소할 경우 역류가 발 생하게 된다. 하부식도괄약근의 압력이 지속적인 감소는 뚜렷한 이유 없이 식 도의 근력이 감소하거나 경피증-유사 질환, 만성가성장폐색 관련 근육병, 임신, 흡연, 항콜린성 약물, 평활근 이완제(ß-adrenergic agents, aminophylline, nitrates, calcium channel blockers, and phosphodiesterase inhibitors), 수술 시 하부식도괄약 근 손상, 식도염에서 일어날 수 있다. 위가 확장됨에 따라서 미주미주신경 반 사에 의하여 일시적으로 하부식도괄약근압이 감소할 수 있다. 위-식도 장벽의 이상 이외에 다음의 경우에도 위식도 역류가 일어날 수 있다 (1) 위 부피 증 가: 식후, 유문부 폐쇄, 위 정체, 산 분비 과다 (2) 위 내용물이 위식도 접합부 주위에 위치: 누운 자세, 열공 헤르니아 (3) 위 압력 증가: 비만, 임신, 복수, 조 이는 옷. 식도를 둘러싸는 횡격막 근육 또한 하부식도 괄약근을 보완하는 역 할을 하므로 이상 시 GERD가 발생할 수 있으며 비만은 GERD의 위험인자로 알려져 있다. 국내 연구에서 역류성 식도염의 위험인자로 남성, 흡연력, BMI>30kg/m2, 총콜레스테롤 >250mg/dL, LDL 콜레스테롤 ≥160mg/dL, triglyceride

≥150mg/dL, 고혈압, 공복혈당 ≥110mg/dL를 제시한 바 있으며 노령, 음주력,

제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰

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H. pylori 감염, 낮은 HDL 콜레스테롤은 위험인자가 아닌 것으로 보고되었 다.(Song 외, 2009) 역류된 위 내용물에 의한 식도 손상은 역류물의 양, 역류 빈도, 중력/연동운동에 의한 식도 청소율과 관련하며 타액에 의해서 역류된 물 질에 중화가 일어나므로 타액분비가 원활하지 못한 경우에도 식도 손상은 증 가한다(이봉은 외, 2010).

나. 위식도역류질환의 유병 및 발생

서구에서 GERD는 20%대의 유병률을 보이며 아시아 지역에서는 이보다 빈 도가 낮아 5~17%에서 GERD가 보고되고 있다. 최근 우리나라에서도 음식이나 생활양식의 서구화의 영향으로 GERD의 발생이 증가하고 있다. 2005년에 아산 시 지역주민들을 대상으로 실시한 표본인구 설문조사에서 GERD의 유병률이 3.5%로 보고되었고, 2007년 건강검진 수진자 대상의 연구에서는 위식도연구질 환의 유병률을 14.7%로 보고하였다. 2008년 발표된 건강검진 수진자 대상의 전국적 다기관 공동연구에서는 미란성 역류질환과 비미란성 GERD의 유병률이 각각 8%, 4%로 조사되었다(Kim N. 외, 2008). 역류성 식도염의 국내 유병률은 1993년에 건강검진 수진자 대상의 연구에서 2.4%, 1997년에 3.4%였으며 1999 년에 실시된 연구에서는 위장관 증상이 있던 환자에서 역류성 식도염의 유병 률은 5.3%로 나타났다. 증상에 상관없이 내시경을 시행한 6082명의 환자를 대 상으로 한 2009년의 연구에서는 역류성 식도염의 유병률을 10.5%로 보고하고 있다. 이 연구에서 역류성 식도염의 유병률은 남성에서 14.6%, 여성에서 4.7%

로 남성에서 높게 나타났다. 일반적으로 GERD는 40대 이후 증가하며 2-3:1의 비율로 남자에서 호발하고 임신 시에 증세가 많이 발현된다(Song 외, 2009).

다. 위식도역류질환의 진단

GERD의 증상이 전형적인 경우에는 증상만으로 GERD를 진단하여 치료할 수 있다. 그러나 경고 증상(연하곤란, 구토, 출혈, 빈혈, 체중감소)이 있거나 비 전형적이거나 식도 외 증상을 호소하는 경우, 일차치료에 반응을 하지 않고 증상이 계속되는 경우, 합병증이 발생한 경우에는 GERD와의 연관성을 규명하

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기 위한 진단적 검사를 시행해야 한다. 일차 치료로서 PPI의 시험적 투여나 경 험적 투여가 비용 대비 효과적이며 추가적으로 내시경 검사와 24시간 식도산 도 검사, 식도내압검사, 다채널 임피던스 검사 등을 시행할 수 있다. 국내에서 는 위식도 역류 진단을 위한 검사로 내시경을 가장 먼저 시행하며 식도점막의 손상을 직접 관찰 할 수 있고, Barrett's esophagus나 식도열공 허니아등을 직접 확 인할 수 있는 장점이 있다.

1) 증상 식도증상

GERD의 전형적인 식도 증상으로는 흉부작열감(heartburn)과 역류증상(regurgitation) 을 들 수 있다. 흉부작열감은 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상으로 검상돌기 에서 목으로 전파되며 경한 경우는 제산제나 우유를 마신 후 수분 이내에 증 상이 소실되기도 한다. 역류증상은 위액이나 위내용물이 식도로 역류하는 현 상을 말하며 내용물에 따라 짠맛, 신맛 또는 쓴맛을 호소한다. 이러한 전형적 인 증상의 빈도 및 강도는 식도점막손상의 정도와는 일치하지 않는데, 이것은 환자마다 식도 점막의 감수성이 다르기 때문으로 생각된다. 흉부작열감과 역 류증상 외 식도증상으로는 비심인성 흉통(noncardiac chest pain)이 있으며 이는 GERD의 비전형적인 증상으로 분류된다. 협심증과 유사한 흉골하 통증이 반복 되나 심장에 기인한 원인이 아닌 경우로 정의하며 비심인성 흉통을 유발할 수 있는 여러 가지 원인 질환 중 GERD가 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 이러한 환자에 있어서 우선적으로 심장에 대한 검사를 하여 심인성 흉통의 가능성을 배제할 필요가 있다.

식도외증상

GERD와의 연관성을 고려해야 하는 인후두 증상으로는 만성 기침(chronic cough),장 기간의 쉰 목소리(hoarseness), 인두구(globus pharyngeus), 잦은 목 청소(throat clearing) 등이 있으며 대부분 한 가지 이상의 증상이 동반된다. 이비인후과 검사에서 흔히 후인 두역류 (laryngopharyngeal reflux)와 연관성을 시사하는 징후로 후부 후두염(posterior

제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰

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laryngitis), 성대 결절(vocal nodule), 성대 및 피골 내벽 부종(vocal fold or arytenoid edema), 육아종(granuloma), 부비동염(sinusitis), 치아 우식(dental caries) 등이 있으며 후 두암종(laryngeal carcinoma), 성대문 연축(laryngospasm), 후두 협착(laryngeal stenosis)과의 연관성도 보고되어 있다. 호흡기 증상으로는 기관지 천식(bronchial asthma), 만성 기침, 특발 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis)이 있으며, 이 외에도 흡인폐렴(aspiration pneumonia), 만성 기관지염(chronic bronchitis), 기관지 확장증(bronchiectasis)도 GERD와 연관성이 있는 것으로 알려져 있다. Minnesota에 거주하는 인구를 대상으로 시행한 한 조사에서는 주 1회 이상의 가슴쓰림을 호소하는 GERD 환자들의 80%에서 비전형적인 식도 외 증상이 동반되는 것으로 나타났고, 유럽의 한 전향적 연구에서는 미란성 역류 질환 환자의 32.8%, 비미란성 역류질환 환자의 30.5%에서 비전형적 증상을 보였다. 국 내 3차 의료기관에서 진단된 GERD 환자들을 대상으로 하였던 한 연구는 쉰 목소리 (55%), 인두구(45%), 만성 기침(25%), 비심인성 흉통(20%) 등의 순으로 비전형적인 증 상이 있었음을 보고하였다.

2) 진단검사 내시경검사

4~8주 정도의 환자의 증상이 치료에 반응을 하지 않는 경우, 삼킴곤란, 삼킴 통증, 출혈, 체중감소 혹은 빈혈 등의 경고 증상이나 소견이 있는 경우, 증상 의 기간이 길어서 바렛식도 발생의 가능성이 있는 경우에는 내시경 등의 검사 가 필요하다. 내시경 검사는 위식도 역류에 의한 합병증을 확인하거나 증상을 유발할 수 있는 다른 기질적인 질환 여부를 배제하는데는 유용하나 특이도는 90~95%로 높은 것에 반해 예민도가 50%로 낮기 때문에 GERD를 진단하기 위 한 가치는 높지 않다. 내시경 시행 시 환자의 50% 정도는 정상적인 식도점막 의 소견을 보이고 50%에서는 미란, 궤양, 협착, 바렛식도, 샘암종 등의 이상 소견을 보인다. 내시경검사 상 식도염이 확인된 경우에는 병변의 정도 및 범 위 및 합병증의 유무를 확인하고 생검을 실시하여 식도점막의 조직학적 진단 을 할 수 있다. Genval GERD guideline에서는 주 2-3회의 가슴쓰림을 호소하는 환자의 50% 이상이 내시경검사상 식도점막 손상의 소견을 보이지 않으며 내 시경 검사상 이상소견이 없다고 GERD를 배제할 수 없다고 보고하고 있다.

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