가. 소화성궤양의 정의
1) 소화성궤양의 정의
소화성궤양은 위산과 펩신의 공격으로 위장관벽의 결손이 발생하는 것이다.
대개 위와 십이지장에서 발생하는 것을 의미하나 광의로는 심한 역류식도염에 의한 식도 궤양, 메켈 게실 등 위장관 전체에서 발생하는 궤양을 모두 포함한 다. 조직학적으로는 괴사된 점막의 결손이 점막하층 이하까지 발생하는 경우 궤양이라 하며, 점막층만으로 결손이 국한된 경우는 미란이라 한다. 미란은 복 구 과정을 통해 쉽게 상피세포가 재생되면서 치유가 이루어지나 궤양은 이와 는 달리 상당히 복잡한 과정을 거쳐야 재생이 가능하며 공격 인자와 방어 인 자의 균형이 중요하게 작용하므로 구별된다. 그러나 임상에서는 내시경 또는 영상의학 검사에서 미란과 궤양을 정확히 구분하기 어려우므로 두 가지가 유 사한 의미를 갖는다.
2) 소화성궤양의 원인
과거 소화성궤양은 위산이나 펩신(단백질 소화효소) 같은 공격인자의 기능이 항진되거나 위산과 펩신으로부터 점막을 보호하는 방어인자(점액, 중탄산염, 점막하 혈류, 상피세포 성장인자 및 재생능 등)의 기능이 감퇴되는 등 방어인 자에 비하여 공격인자가 우월할 때 발생한다고 알려져 있었다. 그러나 이후 여러 연구를 통하여 최근에는 H. pylori와 비스테로이드성 소염진통제가 소화 성궤양의 중요한 원인 인자로 대두되었으며 궤양환자에서 관찰되는 비정상적 인 위산분비도 H. pylori 감염에 주로 기인한다고 보고되고 있다. 이외에도 소 화성궤양의 원인으로는 졸링거-엘리슨증후군과 같은 위산의 과분비 질환이 알 려져 있으며, 결핵, 매독, 바이러스, 진균과 같은 감염 질환, 크론병 및 베체트
4
•
한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구병과 같은 염증 질환, 방사선 치료 후, 림프종 및 전이악성 질환에서도 발생할 수 있으나 이는 일반적인 소화성궤양과는 다른 원인으로 발생하며 치료 및 예 후가 전혀 다르기 때문에 일반적인 소화성궤양과는 다른 질환 군으로 분류되 어 있다(김진호 외, 2004).
H. pylori 감염
H. pylori는 십이지장궤양 환자의 90% 이상, 위궤양 환자의 70% 이상에서 감염되어 있으며 성공적으로 제균되면 궤양의 재발이 현저히 감소한다. H.
pylori에 감염된 사람의 대부분이 무증상이며 20%에서만 위¯십이지장 질환으로 나타나게 되는데 이는 균주간의 병원성 차이(병독인자), 균에 대한 개인의 유 전적 감수성(숙주인자) 및 위내 환경적 요인(환경인자) 등이 복합적으로 작용 하기 때문이라고 생각되고 있다. H. pylori 감염에 의한 위, 십이지장 점막 손 상의 기전은 세균이 분비하는 독성 물질들에 의한 국소적 손상, 숙주의 국소 또는 전신 면역반응에 의한 손상과 가스트린 분비 항진 및 소마토스타틴 분비 억제에 따른 위산분비과다에 의한 손상 등으로 생각되고 있으나 아직 논란이 있다. 우리나라 위궤양 환자에서의 H. pylori 감염률은 십이지장궤양에서보다 낮은데, 그것은 위궤양의 경우 아스피린이나 비스테로이드성 소염진통제가 위 궤양의 또 다른 중요한 원인이기 때문이다(김나영 외, 1998).
비스테로이드성 소염진통제
통계적으로 비스테로이드성 소염진통제를 복용하는 환자의 10~20%가 소화 불량을 호소하며, 류마티스 관절염으로 비스테로이드성 소염진통제를 복용하 는 환자의 5~15%가 소화불량과 연관된 증상으로 인해 약물치료를 중단한다.
비스테로이드성 소염진통제에 의한 부작용 발생위험이 높은 경우는 고령, 소 화성궤양의 과거력, 하루 10mg 이상의 부신피질 호르몬제 동시 사용, 고용량 의 비스테로이드성 소염진통제 사용, 여러 가지 비스테로이드성 소염진통제의 복합처방, 항응고제 사용과 심각한 전신 질환이 있는 경우이며 H. pylori 양성, 음주, 흡연자에서도 주의를 요한다.
제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰
•
5아스피린이나 비스테로이드성 소염진통제는 약산성으로 위 속의 강산 환경 을 만나면 이온화하지 않고 지질 선호형(lipophilic)으로 존재하게 되어 위 상피 세포의 지질막을 쉽게 통과하고 세포 내로 들어가서 이온화되면 세포 손상을 초래한다. 전신적 작용으로 cyclooxygenase(COX) 활성도를 억제하여 내인성 프 로스타글란딘의 생성을 감소시킨다. 비스테로이드성 소염진통제는 상피세포 내에서 COX는 크게 COX-1, COX-2로 나뉘는데, COX-1은 생리적으로 항상 발 현되어 위십이지장 점막의 보호에 관여하는 반면 COX-2는 염증반응이 있거나, 리포다당질, 싸이토카인, 성장인자 등의 자극에 의해 발현이 증가되는 유도 발 현형이다. 비스테로이드성 소염진통제의 염증 치료효과 기전은 COX-2 활성을 억제하는 데 있는 반면 위점막 궤양이나 신기능 장애를 일으키는 이유는 COX-1 활성의 저해 때문이다. 최근에는 COX-2 선택성이 높은 약제들이 개발 되어 있으며, 이들 약제는 관절염 치료에 비특이적 차단제 만큼 효과가 있으 며, 급성 위점막 손상이나 내시경으로 관찰되는 궤양의 빈도 또한 감소시킨다.
또한 프로스타글란딘과 연관된 점막방어기전에 영향을 미치지 않는 것으로 생 각되고 있다.
신체적 스트레스
쇽, 패혈증, 심한 화상, 심한 상처, 두부 손상이 생기면 급성 미란성 변화에 서부터 출혈성 궤양까지 다양한 수준의 소화성궤양이 발생할 수 있다. 이러한 궤양은 특히 위산을 분비하는 위저부와 체부에 그 병변이 잘 생기는데 호흡 보조장치가 필요한 호흡부전증이나 혈액응고장애가 있는 경우 출혈 위험이 증 가하며 48~72시간 후에 발생이 증가하게 된다. 따라서 호흡 보조장치 사용 환 자, 혈액응고장애 환자, 다장기 부전증, 심한 화상 환자 등 고위험군에서는 예 방적 조치가 필요할 수 있다.
나. 유병 및 발생
서양에서의 위궤양과 십이지장궤양은 1910년에 최고치에 도달하였다가 1950 년부터 1980년도까지 세계적으로 점차 줄어들어 궤양으로 인한 입원이나 사망
6
•
한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구은 현저히 감소하였다. 십이지장궤양은 1970년에 비교하여 1985년에는 50%가 감소하였고 같은 기간에 전체 소화성궤양은 25%가 감소하였는데 아직도 지속 적으로 감소하는 양상을 보이며 이것은 H. pylori의 감염이 줄어든 것과 연관 이 있을 것으로 추정하고 있다(Kang JY외, 2002). 우리나라의 보고에서는 1995, 2000, 2005년으로 갈수록 오히려 조금씩 늘고 있어 서양의 경우와는 다소 차이 가 있음을 알 수 있다(Kim JI 외, 2005). 이는 궤양 발생빈도의 감소는 H.
pylori의 감염이 줄어든 것과 연관하여 주로 젊은 연령층에서 일어나고, 우리나 라 인구가 점차 고령화되면서 비스테로이드성 소염진통제와 같은 약물복용으 로 고령층에서는 소화성궤양이 증가했기 때문으로 생각된다. 우리나라에서 위 궤양과 십이지장궤양의 발생 빈도는 1970년 후반과 1980년 초에 위궤양이 십 이지장궤양보다 3배 많았으나 1985년을 기점으로 십이지장궤양과 위궤양 발생 빈도가 거의 같거나 혹은 십이지장궤양이 약간 많은 것으로 보고되었고 최근 에는 고령의 여자에서 위궤양의 빈도가 점차 증가하여 위궤양이 십이지장궤양 보다 유병률이 높은 것으로 나타나고 있다. 소화성궤양은 일반적으로 여자보 다는 남자에서 발생빈도가 높은데 20세기 초 미국에서 남자가 여자보다 5배가 량 궤양이 많았으나 1980년대에는 1.7배 많아 여자에서 차츰 궤양이 증가함을 볼 수 있다. 우리나라에서는 남자에서 여자에 비교하여 소화성궤양의 발생빈 도가 위궤양은 3.4배, 십이지장궤양은 4.3배가 많았으나 2006년도 조사에 의하 면 남자가 여자에 비행 위, 십이지장궤양 모두 2배 정도 높았다.
1) 소화성궤양의 유병률
세계적으로 소화성궤양의 일생 동안의 유병률은 10% 정도로 남자에서 12%, 여자에서 9%로 알려져 있다. 검사의 종류에 따라서 유병률이 다르게 보고되어 방사선 조영술로 검사한 경우 50세 남자의 약 10%에서 소화성궤양이 발견되 었고, 타이완의 중국인에서는 11%로 보고하였다. 내시경검사로 조사한 보고에 서 방사선 검사와 비교하여 소화성궤양 유병률이 5.9%로 낮게 보고되었다. 우 리나라와 가장 유사한 생활환경과 위장관 질환을 가진 일본에서는 오키나와에 서 내시경검사로 조사하여 위궤양 11%, 십이지장궤양 14.1%로 소화성궤양의
제2장 소화성궤양 및 위식도역류질환의 특징 및 임상지침 고찰
•
7유병률을 25%로 보고하였다. 이는 검사방법 및 지역적인 차이에 의한 것으로 생각할 수 있겠다. 우리나라에서 2006년 전국 40개 기관을 방문한 건강 검진 수진자(25,536명)에서 내시경으로 진단된 소화성궤양의 유병률은 위궤양(활동기 및 치유기)은 3.3%, 십이지장궤양(활동기 및 치유기)은 2.1%로 남녀별로 분석 하여보면 위궤양은 남자가 4.2%, 여자가 1.9%였고, 십이지장궤양은 남자가 2.1%, 여자가 1.1%로 남자에서의 유병률이 높았다. 연령별로 분석하여 보면 위 궤양의 경우 16~39세에서 2.2%, 40~59세 3.4%, 60세 이상에서 5.4%로 연령 증 가에 따라 의미있게 증가하였다. 십이지장궤양에서는 2.2%, 2,2%, 1.6%로 60세 이상에서 감소하는 양상을 보였으나 의미있는 차이는 아니었다(김나영 외, 2008). 1995년, 2000년, 2005년에 외래 또는 입원 환자에서 내시경을 시행한 연구
유병률을 25%로 보고하였다. 이는 검사방법 및 지역적인 차이에 의한 것으로 생각할 수 있겠다. 우리나라에서 2006년 전국 40개 기관을 방문한 건강 검진 수진자(25,536명)에서 내시경으로 진단된 소화성궤양의 유병률은 위궤양(활동기 및 치유기)은 3.3%, 십이지장궤양(활동기 및 치유기)은 2.1%로 남녀별로 분석 하여보면 위궤양은 남자가 4.2%, 여자가 1.9%였고, 십이지장궤양은 남자가 2.1%, 여자가 1.1%로 남자에서의 유병률이 높았다. 연령별로 분석하여 보면 위 궤양의 경우 16~39세에서 2.2%, 40~59세 3.4%, 60세 이상에서 5.4%로 연령 증 가에 따라 의미있게 증가하였다. 십이지장궤양에서는 2.2%, 2,2%, 1.6%로 60세 이상에서 감소하는 양상을 보였으나 의미있는 차이는 아니었다(김나영 외, 2008). 1995년, 2000년, 2005년에 외래 또는 입원 환자에서 내시경을 시행한 연구