GERD는 일단 치료가 되어도 재발이 흔하여 완치가 어렵고 지속적으로 불편 한 증상을 유발하므로 재발을 방지하기 위한 유지요법 및 적절한 환자교육이 필요하다. 본 장에서는 GERD 환자의 의료이용 현황을 살펴보고 그들에 대한 의료적 관리가 어떻게 이루어지고 있는가를 알아보고자 한다. 이에 GERD로 인해 주로 이용하는 의료기관, GERD의 진단 및 치료 방법을 파악하여 GERD 환자의 의료이용양상을 알아보고자 하였다.
가. 분석 대상 및 방법
본 연구는 2007년에 의사로부터 GERD를 진단받은 환자를 대상으로 GERD 진단 이후 1년 간의 의료이용 행태를 파악하였다. 한국표준질병사인분류 (KCD-5) 중 GERD(K21)가 주상병 또는 부1상병으로 청구된 건 중, 입원 1회 이상, 외래 2회 이상 방문한 경우 GERD로 인한 의료이용이 있는 것으로 하였 다. 의료이용 항목 중 연령은 GERD 진단일 시점의 연령이며 주 요양기관은 GERD 진단일부터 이후 1년 동안 GERD로 인한 의료이용을 가장 많이 한 요 양기관을 의미한다. 주 진료과목은 주 요양기관의 진료과목으로, 진료과목이 여러 개인 경우 의료이용일수가 가장 많은 과목으로 선정하였다. GERD와 치 료가 유사한 소화성궤양이 동반 여부는 GERD 진단당시 소화성궤양이 동반되 었는가의 유무로 소화성궤양 상병코드(KCD-5 K25~28)로 인한 의료이용이 있 는 경우 소화성궤양이 있는 것으로 하였다. GERD와 연관된 합병증으로는 식 도염, 식도협착(K22204), 바렛식도(K227)의 발생규모를 조사하였으며, 합병증의 유무는 연구기간동안 해당질환의 상병명으로 1회 이상 의료이용을 한 경우 질 병이 있는 것으로 간주하였다. 내시경 이용의 경우 GERD 진단 당일 내시경을 실시한 경우만을 GERD의 진단을 위한 내시경이라 간주하여 진단 당일 내시경 을 실시한 경우로 정의하였다. PPI 및 H2 수용체 길항제의 복용은 GERD 상병
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한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구C00.x-C26.x, C30.x-C34.x, C37.x-C41.x, C43.x, C45.x-C58.x,
C60.x-C76.x, C81.x-C85.x, C88.x, C90.x-C97.x, 2 중증도이상 간질환 I85.0, I85.9, I86.4, I98.2, K70.4, K71.1, K72.1, K72.9, K76.5, K76.6, K76.7 3
전이성고형암 C77.x, C78.x, C79.x, C80.x 6
AIDS B20.x, B21.x, B22.x, B24.x 6
제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용
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79주: 1) Charlson's Index에서 심부전증에는 P29.0(신생아 심장기능상실)이 포함되어 있었으나 18세이상 성인을 대상으로 한 본 연구의 대상에 포함되지 않으므로 제외함.
2) Quan 등(2005)이 ICD-10으로 전환한 것 중 만성폐질병에서 J40(급성인지 만성인지 명 시되지 않은 기관지염), J450(알레르기성 천식)은 제외함(김남순, 2008).
3) 당뇨에서 세자리만 기입된 명세서는 합병증이 없는 당뇨로 분류함(E10, E11, I12, E13, E14).
4) I09.9(상세불명의 류마티스성 심장병)는 울혈성 심부전으로 판단하기 어려워 제외함.
5) 기타뇌혈관질환: I68.x 는 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애이므로 제외함.
6) GERD가 아닌 소화성궤양과 관련된 연구에서는 소화궤양의 동반질환은 제외함.
출처: 장선미 등, 고혈압약제 평가지표개발, 건강보험심사평가원, 2008.
동반질병은 연단위로 측정하였다. 당해년도 의사진단 GERD로 인한 의료이용이 시작된 날을 기준으로 이전 1년을 추적하여 청구된 건강보험심사청구데이터에서 해당 상병코드를 주상병으로 하여 연간 2일 이상 입원한 경우에 한정하여 해 당 질병이 있는 것으로 보았다. 이것은 의증(rule out;R/O) 상병명이었거나 단순 한 검사실시와 관련된 상병명 등을 제외하기 위한 것으로서, 김재용 외(2007)의 연구에서 질병을 파악하기 위해 사용했던 조작적 정의를 참고하여 적용한 것 이다. 또한 소화성궤양 환자 및 궤양 합병증 환자에서는 동반상병 중 소화성궤 양은 Charlson 동반질병 지수의 산출에 포함하지 않았다(Christenson 등, 2007).
나. 환자의 일반적 특성
의료이용분석의 대상자는 총 2,361,770명으로 여성의 비율은 58%였다. 연령 별로는 남녀모두에서 30대의 의료이용이 가장 높은 것으로 나타났다. 의료보 장 형태별로는 건강보험이 95%로 나타났다. 소화성궤양을 동반한 환자는 남성 에서 23%로 여성보다 높게 나타났다. 합병증으로 식도 협착 및 바렛식도는 매 우 드물게 나타나는 것으로 나타났다. 주로 방문한 의료기관으로는 의원을 방 문한 환자가 67%를 차지하여 가장 많았다. 분석대상자의 동반질병 지수는 0~1 점이 99%로 대부분을 차지하였고, 0점 즉, 동반질환이 하나도 없는 환자가 전 체의 76% 이상을 차지하였다.
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한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용
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81다. 의사진단 위식도역류질환 환자의 주 의료기관 이용양상
의료기관 종별 종합전문 종합병원 병원 의원 보건기관
구분 명 % 명 % 명 % 명 % 명 %
전체 161,824 6.85 404,028 17.11 198,500 8.40 1,591,035 67.37 6,383 0.27 성별 남 78,776 48.68 197,592 48.91 94,304 47.51 609,237 38.29 2,821 44.20 여 83,048 51.32 206,436 51.09 104,196 52.49 981,798 61.71 3,562 55.80 연령 0〜9세 5,920 3.66 12,929 3.20 6,236 3.14 170,179 10.70 54 0.85 10〜19세 8,929 5.52 26,250 6.50 14,138 7.12 124,054 7.80 140 2.19 20〜29세 17,558 10.85 52,204 12.92 25,288 12.74 239,478 15.05 395 6.19 30〜39세 31,345 19.37 86,242 21.35 43,482 21.91 323,740 20.35 920 14.41 40〜49세 39,599 24.47 91,111 22.55 42,418 21.37 300,177 18.87 1,591 24.93 50〜59세 35,797 22.12 78,308 19.38 35,569 17.92 257,627 16.19 1,937 30.35 60〜69세 18,839 11.64 45,728 11.32 23,461 11.82 145,468 9.14 1,171 18.35 70〜79세 3,833 2.37 11,241 2.78 7,891 3.98 30,195 1.90 155 2.43 80〜100세 4 0.00 15 0.00 17 0.01 117 0.01 20 0.31 보장형태 건강보험 151,978 93.92 367,430 90.94 175,861 88.59 1,501,834 94.39 5,073 79.48 의료급여 9,846 6.08 36,598 9.06 22,639 11.41 89,201 5.61 1,310 20.52 소화성궤양 동반 38,624 23.87 99,401 24.60 41,087 20.70 300,439 18.88 831 13.02 합병증 식도협착 191 0.12 116 0.03 14 0.01 39 0.00 0 0.00
GERD 치료를 위해 주로 이용하는 의료기관은 의원(67%)이었으며 뒤이어 종합병원(17.11%), 종합전문(6.85%), 병원(8.4%)을 주로 이용하는 것으로 나타 났다. 연령대별로 관찰하면 의원을 방문한 환자 중에서는 30대의 비중(20.35%) 이 가장 높은 반면, 종합전문(24.47%) 및 종합병원(22.55%)은 40대의 비중이 상대적으로 높았고, 보건기관은 50대의 비중이 가장 높은 것을 관찰할 수 있 다. 주로 남성보다 여성의 이용(61.7%)이 높은데, 이는 의원에서 그 차이가 가 장 크다. 또한 의료기관 종별 이용행태는 합병증 유무에 따라 차이가 있는데, 주로 종합전문병원 이상의 기관을 방문한 환자들에게서 소화성궤양, 식도협착 등이 많은 것으로 관찰되었다.
<표 5-3> 의사진단 위식도역류질환 환자의 주 의료기관 분포
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한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구라. 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용양상
의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용을 검사 및 투약으로 나누어 조사 하였다. GERD를 진단하기 위한 검사로서 내시경을 실시한 환자는 전체 의사 진단 위식도역류질환 환자 중 남성의 36.7%, 여성의 31.8%로 나타났으며 이외 의 진단을 위한 검사로 식도산도검사 및 식도내압검사를 실시한 환자는 약 0.1%로 나타났다(표 5-4). 대체로 같은 연령군에서 여성 대비 남성에서 검사율 및 처방률 등의 의료이용이 높은데, 이는 남성의 경우 상대적으로 중증도가 더 높은 환자가 방문하는 경향이 있기 때문으로 해석할 수 있다. 한편, <표 5-4>를 해석할 때 주의가 필요하며, 이는 본 연구의 자료원이 건강보험에 청구 된 건만을 포함하고, 건강검진 및 비보험으로 이루어진 건은 제외되므로 실제 내시경 검사 빈도는 더 높을 수 있다는 점이다.
<표 5-4> 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용 : 검사
의료이용항목 내시경 식도산도검사 식도내압검사
성별 남 여 남 여 남 여
구분 명 % 명 % 명 % 명 % 명 % 명 %
전체 360,126 36.65 438,100 31.77 1007 0.10 1260 0.09 1186 0.12 1364 0.10 연령 0〜19세 35,022 22.02 52,182 24.88 110 0.07 84 0.04 285 0.18 199 0.09 20〜29세 63,249 45.58 67,636 34.52 137 0.10 146 0.07 123 0.09 126 0.06 30〜39세 75,147 35.48 79,697 29.13 203 0.10 261 0.10 173 0.08 246 0.09 40〜49세 69,009 33.93 76,692 28.30 227 0.11 370 0.14 166 0.08 336 0.12 50〜59세 53,936 31.83 65,707 27.41 149 0.09 236 0.10 111 0.07 202 0.08 60〜69세 24,925 29.59 37,429 24.77 66 0.08 75 0.05 39 0.05 56 0.04 70〜79세 3,814 23.97 6,570 17.39 5 0.03 4 0.01 4 0.03 0 0.00
80세 이상 2 2.82 5 6.02 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
보장형태 건강보험 307,656 33.29 360,207 28.19 864 0.09 1112 0.09 867 0.09 1107 0.09 의료급여 17,448 29.87 25,711 25.41 33 0.06 64 0.06 34 0.06 58 0.06 소화성궤양 동반 121,171 53.08 119,663 47.47 296 0.13 344 0.14 247 0.11 313 0.12 합병증 식도협착 114 60.96 106 61.27 15 8.02 15 8.67 19 10.16 27 15.61
제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용
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83전체 470,943 47.92 578,989 41.98 507,535 51.65 851,001 61.71 739,590 75.26 1,072,991 77.81 연령 0〜19세 37,076 23.32 53,986 25.74 55,636 34.99 94,637 45.12 80,461 50.60 127,786 60.93 20〜29세 70,676 50.93 75,627 38.60 66,893 48.21 113,299 57.82 113,834 82.03 157,891 80.58 30〜39세 107,688 50.84 117,020 42.77 102,212 48.25 156,807 57.31 174,220 82.25 227,515 83.15 40〜49세 101,965 50.13 118,109 43.58 96,654 47.52 153,041 56.47 164,983 81.11 224,570 82.86 50〜59세 78,870 46.54 98,167 40.95 82,067 48.42 135,406 56.48 133,639 78.86 194,463 81.12 60〜69세 32,799 38.94 52,663 34.85 41,221 48.94 83,997 55.58 62,112 73.74 115,676 76.54 70〜79세 4,787 30.08 9,427 24.95 7,200 45.25 19,146 50.67 10,320 64.86 25,057 66.31
80세 이상 6 8.45 4 4.82 16 22.54 31 37.35 21 29.58 33 39.76
보장 형태
건강보험 414,107 44.80 490,811 38.41 425,149 46.00 700,224 54.80 701,067 75.85 998,032 78.10 의료급여 19,760 33.83 34,192 33.79 26,750 45.80 56,140 55.48 38,103 65.86 74,959 74.08 소화성궤양동반 155,580 68.15 151,400 60.06 112,757 49.39 151,834 60.23 209,345 91.70 233,818 92.75
합병증 식도협착 123 65.78 116 67.05 50 26.74 62 35.84 141 75.40 138 79.77
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한국인의 소화성궤양 질환 발생규모 및 의료이용행태에 관한 연구층이 30~59세까지의 중년층이 많은 것으로 보고하였다. 본 연구에서도 30-40대 의 의료이용이 가장 많은 것으로 조사되어 유사한 결과를 얻을 수 있었다. 성 별에 있어서는 결과에 차이가 있었는데, 본 연구에서는 여성(58%)에서 GERD 로 인한 의료이용이 더 많았던 것으로 조사되었다. 이는 실제로 GERD의 유병 률이 여성에서 높았다기 보다는 여성의 의료이용이 남성에 비하여 높은 경향 을 반영한 결과라 할 수 있겠다.
GERD는 병의 경과가 만성적이며 재발이 잦아 식도협착, 바렛식도, 식도암 등의 합병증이 발생할 수 있다. 식도협착은 역류성 식도염의 15% 정도에서 관 찰되며, 식도의 깊은 점막 결손이나 궤양과 치유가 반복되면서 내강이 좁아지 게 되는 질환이다. 본 연구에서 식도 협착은 GERD의 의료이용 중 0.02%에서 발생한 것으로 관찰되었다.
아시아에서 바렛식도의 유병률은 아직 낮아 일반 인구집단에서 0.06~0.22%
로 보고되고 있다. 한국, 일본에서의 식도선암의 유병률도 매우 낮아 국내에서 는 1995~2008년까지 바렛식도암 11예를 보고한 예가 있다(Kim SJ 등, 2009).
본 연구에서 2007년 1년간 위식도 역류질환과 동반된 바렛식도는 매우 적어 2 건에 불과하였다. 이는 국내에서는 바렛식도는 매우 드물뿐 아니라 식도선암 이 흔하지 않아 특수 장상피화생이 없는 원주상피화생만으로 바렛식도의 진단 을 붙이지 않는 경향을 반영한 결과일 수 있다(Lee JH 등, 2009).
서구에서 위식도 역류질환의 일차적인 진단으로 권고되는 방법은 PPI 검사 로, 이는 경고증상 없이 전형적인 증상을 가진 환자에서 경험적으로 PPI를 투 여한 후 치료반응을 보는 검사이다(ACG 진료지침, DeVault KR 등, 2005). 내 시경 검사는 특이도는 높지만 민감도가 30~50%로 낮고, 24시간 보행성 식도산 도검사 및 식도내압검사는 민감도와 특이도가 높지만 환자에게 불편감을 주고 1차 의료기관에서는 이용하기 어려운 단점이 있다. 본 연구에서는 GERD의 진 단방법으로 내시경, 24시간 보행성 식도산도검사, 식도내압검사를 실시한 규모 를 살펴보았다. ACG에서는 경고증상이 있거나 GERD의 합병증, 바렛식도가 의심되는 환자에서 내시경을 권고하고 있다(ACG 진료지침, DeVault KR 등,
제5장 의사진단 위식도역류질환 환자의 의료이용
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852005). 아시아태평양 합의도출에서는 지역적인 헬리코박터 감염률과 소화성궤 양, 위암의 유병률을 참고하여 일차진단검사로 PPI검사 또는 내시경 검사, 헬 리코박터 검사를 시행할 것을 권고하고 있다(Fock KM 등, 2008). 우리나라는
2005). 아시아태평양 합의도출에서는 지역적인 헬리코박터 감염률과 소화성궤 양, 위암의 유병률을 참고하여 일차진단검사로 PPI검사 또는 내시경 검사, 헬 리코박터 검사를 시행할 것을 권고하고 있다(Fock KM 등, 2008). 우리나라는