나. 공급자 관리
1) 의료급여 청구경향 통보제 실효성 강화
접근 단계 대상자
개별대상자 의료급여 제도 보건-복지 제도 수급자 공급자
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작동 기전 추진 시기
관리/통제 보상/지원 단기(1~2년) 중기(3~5년) 장기(5년~)
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발전방안 개요
(목적) 의료급여 청구경향 통보제의 내실화 및 실효성 강화를 통해 의료공급자의 적정 의료이용제공 유도
(심사평가원 역할) 의료급여 청구경향통보제 지표 개선 및 가감지급사업-현지조사와의 연계 방안 모색
역할 내용
지표 개선 방안 마련 -의료급여 청구경향 통보제의 내실화를 기할 수 있는 신규 지표 개발 등의 지표 개선 방안 마련
현지조사 강화 -의료급여 청구경향통보제의 효과성 향상을 위해 인력·조직 강화를 통한 현지조사 확대
가감지급사업과의 연계방안 모색
-의료급여 청구경향통보제의 지표 결과를 기반으로 한 개별 의료기관 단위 가감지급사업과의 연계 모델 개발
가) 주요내용
⧠ 건강보험의 경우 자율시정통보제와 지표연동관리제를 통합한 “지표연동자율개 선제”가 시행 중에 있음.
○ 지표연동자율개선제는 심사평가원의 지표점검을 통해 전반적인 진료행태에 대해 의료기관에 통보하고, 각 요양기관에서 이를 참고하여 스스로의 진료행 태를 개선할 수 있도록 지원함.
－지표점검과 현지조사를 연계하여, 심사과정에서 거짓ㆍ부당청구가 의심ㆍ 확인되는 요양기관에 대해 현지조사 대상을 선정하고 있음.
○ 의료급여의 경우, 이와 유사한 형태로 “청구경향 통보제”가 시행 중 임.
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의료급여 발전방안 모색 연구제5장 의료급여 발전방안 제시
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의료급여 발전방안 모색 연구⧠ (현지조사 강화) 의료급여 청구경향통보제의 효과성 향상을 위해 인력·조직 강화 를 통한 현지조사를 확대해 나가야 함.
○ 청구경향 통보제와 연계된 현지조사는 적발률이 높지만 실시율이 낮음에 따라 실효성 문제가 지속적으로 제기되어 왔음.
－(적발율) 최근 3년간 청구경향통보와 연계된 현지조사 기관 30곳 중 부당기 관으로 적발된 곳은 12곳으로 적발률이 40.0%에 이름.
<표 5-7> 연도별 전체 현지조사 대상기관 대비 청구경향통보 연계 조사기관
(단위: 개소, %)
구분 조사기관
(A)
청구경향통보 조사기관
(B)
실시율 (B)/(A)×100
부당기관 (C)
적발율 (C)/(B)×100
계 482 30 6.2 12 40.0
2011년 161 7 4.3 3 42.9
2012년 160 13 8.1 5 38.5
2013년 161 10 6.2 4 40.0
자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2014)
－(실시율) 하지만 `13년 기준 청구경향통보기관 총 4,124곳 중 현지조사가 이루어진 기관은 10곳에 불과하여 실시율이 0.24% 수준이었음.
<표 5-8> 청구경향 통보(진료지표별) 대비 현지조사 실적
2010년 2011년 2012년 2013년
통보기관수 2,535 2,917 4,288 4,124
현지조사수 9 7 13 10
비율(%) 0.355 0.240 0.303 0.242
자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2014)
제5장 의료급여 발전방안 제시
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○ 따라서 현지조사 인력 확충 등의 인프라 확대를 통한 현지조사 건수를 확대하 여 제도의 실효성을 강화하는 방안이 필요함.
－2014년 기준 현지조사에 투입되는 인력은 16명에 불과한데, 더욱이 2013 년 17명 대비 1명이 감축된 상황임.
○ 현지조사에 대한 인프라 확대를 통해 현지조사가 확대된다면, 청구경향통보대 상기관이 관리대상으로 선정이 되었을 때, 자율적으로 시행조치를 하지 않을 경우 현지조사 등 더 강력한 제재가 있다는 것을 공급자가 인식하게 되어 공급 자의 자율개선 의지가 더욱 높아질 여지가 있음에 따라 이를 적극적으로 활용 하기 위한 노력이 필요함.
<표 5-9> 연도별 조사기관수(병원급) 및 조사인력 등 현황
구 분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년
연간 조사기관 수(개소) 153(49) 161(50) 160(59) 161(47) 163(59)
의원급 vs 병원급 조사비율 32% 31% 37% 29% 36%
조사인력 수(명) 16 16
(계약직2)
17
(계약직2) 17 16
연간 조사투입 일수(일) 2,333 2,458 2,349 2,154 2,085 자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2015).
⧠ (가감지급사업과의 연계방안 모색) 의료급여 청구경향통보제의 지표 결과를 기반 으로 한 개별 의료기관 단위 가감지급사업과의 연계 모델 개발
○ 구체적인 실행방안 수립을 위해 가감지급 규모, 기준 등에 대해 공급자가 참여 하는 협의구조가 우선적으로 구성될 필요가 있음.
○ 심사평가원에서 기존에 수행하였던 건강보험 가감지급 사업 경험을 바탕으로 의료급여 제도 내에서의 가감지급 사업 활용 방안을 검토함.
－건강보험의 경우, 2007년 상급종합병원을 대상으로 가감지급 시범사업이 실시되어, 2011년부터 종합병원급 이상 의료기관의 급성심근경색증과 제 왕절개분만을 대상으로 가감지급사업이 실시 중임.
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의료급여 발전방안 모색 연구2차년도 가감지급이 실시된 2012년부터는 의원급 의료기관을 대상으로 외래처방에 대한 인센티브와 만성질환관리제가 실시되고 있음.
<표 5-10> 건강보험 제도 가감지급사업 추진경과
일자 추진내용 대상기관 대상항목
07.07 가감지급 시범사업 실시 상급종합병원 급성심근경색증, 제왕절개분만
09.12 1등급 및 질 향상기관 가산지급 상동 상동
10.12 1등급 및 질 향상기관 가산지급
가감지급 시범사업 완료 상동 상동
11.01 가감지급 본 사업 실시(1차년도) 종합병원이상 급성심근경색증, 제왕절개분만
11.11 가감지급 사업결과 공개 상동 상동
12.01 가감지급 본 사업 실시(2차년도)
상동 급성심근경색증, 제왕절개분만,
급성기뇌졸중
의원 외래처방인센티브사업
(‘10년시작, ‘12년 병원급확대)
의원 만성질환관리제(고혈압,당뇨병)
13.01 가감지급 사업 확대
병원급 이상 수술의 예방적 항생제사용
의원
외래 약제 적정성평가(항생제처방률, 주사제처방률, 6품목이상처방비율,
외래처방약품비고가도지표)
제5장 의료급여 발전방안 제시