1. 메디케이드 관리체계
⧠ 다른 주요국들과 마찬가지로 메디케이드의 재정도 1965년 이후 지속적으로 증 가함에 따라, 미국 정부는 메디케이드의 의료비 상승을 억제하기 위한 제도적 장 치들을 마련하였음.
⧠ 공급자 측면에서는 포괄수가제(DRG)와 관리의료(managed care)의 도입으로 진료비 지불제도 및 의료전달체계의 변화를 꾀하였음.
○ 메디케이드는 1986년에 DRG(diagnosis related group) 시스템이 도입되었음.
－ DRG시스템에서는 기존의 행위별 수가제에서와는 달리 의료비 지불이 환 자에게 제공된 각 행위가 아닌 진단된 질병에 기준하여 지급되기 때문에 공 급자의 과잉진료를 억제할 것으로 기대되었음.
○ 관리의료 하에서는 메디케이드 수급자들이 자신의 주치의를 통해서만 의료서 비스를 받게 되기 때문에 수급자의 무분별한 서비스 이용을 통제하는 역할을 하게 됨.
－또한 관리의료는 사전지불체계를 근간으로 하여 의료서비스 제공으로 초과 액수가 발생하도라도 비용청구를 하지 못하기 때문에 공급자 측면에서도 과다한 진료를 제공하는 것을 통제할 수 있음.
○ 한편으로는 메디케이드 재정의 부정 지출을 방지하기 위해 메디케이드 관련 허위, 사기, 남용 등을 통제할 수 있는 별도의 관리기구를 두고 있음.
－연방정부에서는 보건성과 법무성에서 관련 지침 등을 관리하고 주정부에 통지하며, 주 정부에서는 청구건 심사, 청구경향 검토, 허위·사기 조사 및 기소 등 구체적인 관리를 시행하고 있음.
⧠ 수급자 측면에서는 메디케이드 수급자들의 비용의식을 위해 일정 수준의 본인부 담(deductible, coinsurance, copayment)을 부과하고 있음.
제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점
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○ 또한 메디케이드에서 제공하는 입원·외래 병원서비스 등의 필수서비스 이용에 대한 총량(amount)와 기간(duration)에 대한 제한을 두어 부적절한 의료서비 스 이용을 줄이고자 함.
－ 메디케이드는 연간 입원기간, 월 처방 수, 월 약처방 비용, 일정기간 의사방 문 횟수 등을 통해 의료이용을 규제함.
⧠ 이와 동시에 연방정부 차원에서 주정부의 예산청구 및 지출상태를 심의하고 검토 (Medical financial management review)하였음.
〔그림 4-4〕 메디케이드 관리방안
⧠ 그러나 이와 같은 노력에도 불구하고, 메디케이드에 소요되는 재정은 지속적으로 증가하였음.
○ 따라서 메디케이드 재정의 지속가능성에 대한 위기의식과 함께, 메디케이드 관리 패러다임의 근본적인 변화가 필요하다는 인식이 증대되었음.
⧠ 이러한 흐름에 대응하여, 미국은 ACA(Affordable care act)를 제정하고 미국 전체 보건의료전달체계에 있어 다양한 개혁을 시도하기 시작함.
○ 메디케이드 관리에 있어서도 재정절감과 동시에 효율성을 추구하는 패러다임 으로 변화를 가져왔음(표 4-2).
○ 메디케이드의 새로운 관리 패러다임의 주요 특징은 다음과 같음.
－첫째, 이전에 공급자와 수급자의 개별 주체를 각각 관리하던 체계에서 공급 자와 수급자를 연계하여 두 주체가 상승작용을 일으킬 수 있도록 유도
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의료급여 발전방안 모색 연구－둘째, 표준화 및 획일화된 각 관리제도를 개별 주체자들에게 일괄 적용하던 방식에서, 주정부의 참여를 기반으로 주정부 특성을 반영한 다양한 사업모 형을 개발하기 위한 노력
－셋째, 의료공급 및 의료이용에 대한 통제 중심의 관리제도에서 인센티브 및 디스인센티브를 활용하여 보상과 통제를 적절히 적용
－넷째, 진료비 지출 감소보다 가치 중심의 구매에 중점을 두어 예산이 다소 증가하더라도 수급자의 건강수준이 향상될 수 있도록 노력
○ 이는 메디케이드 재정구조나 관리조직, 메디케이드의 개별 프로그램 등에서 구체화됨.
<표 4-2> 메디케이드 관리 패러다임의 변화
구분 이전 패러다임
⇨
최근 패러다임
관리대상 공급자 & 수급자 분절적인 관리 공급자 & 수급자를 연계하여 관리
제도의 다양성 제도의 표준화 & 획일화 주정부의 참여를 기반으로 다양한 사업모형 개발 노력
제도 형태 의료공급&이용 “통제” 중심의 관리방안 인센티브 및 디스인센티브를 적극 활용한 보상과 통제
관리 목적 진료비 지출 감소 진료비 지출 감소보다
“가치”중심의 구매에 중점
제4장 미국 메디케이드 사례 고찰 및 시사점
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2. 메디케이드 조직구조
⧠ 미국 메디케이드에 대한 연방정부의 지침수립 및 관리감독을 담당하는 CMS 내 에는 메디케이드를 담당하는 센터(Center for Medicaid and CHIP Services) 를 두고 있음.
○ 그러나 ACA 이후, 의료전달체계와 지불제도에 있어서의 새로운 모형을 개발 하고자 혁신을 주도할 메디케어 및 메디케이드 혁신센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation)를 신설하였음.
○ 이와 더불어 이러한 혁신센터의 활동을 뒷받침하기 위해 임상기준 및 질관리 센터(Center for Clinical Standards and Quality)의 기능을 강화하여 혁신 센터의 활동을 지원하도록 하였음.
〔그림 4-5〕 CMS 조직도 구성