라. Comprehensive Primary Care Plus - 일차의료 만성질환관리 보상체계 개발

주. 1) Comprehensive Primary Care Payments(CPCPs)

2) Total Cost of Care(TCOC)는 ①참여자의 과거비용 대비 비용절감, ②CPC 전체 참여자 평균비용 대비 비용절감 두 가지 산출방식이 존재함. 산출된 TCOC를 바탕으로 인센티브가 지불되었음

자료: Sessums L, McHugh SJ, Rajkumar R. Medicare’s vision for advanced primary care: New directions for care delivery and payment. JAMA. 2016 Jun 28; 315(24):2665-2666.

<표 44> 미국 CPC와 CPC+ 차이점

○ CPC+에 해당되는 일차의료 서비스는 크게 만성질환 진료관리 관련서비스(CCM-related)와 의료진이 직접 가정에 왕진하여 이루어는 서비스(Non-CCM-related)로 구분됨

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○ CPC+는 행위별 수가, 환자관리료, 성과연동지불로 세 가지 지불요소로 구성되어 있음

○ 환자관리료(Care Management Fee, CMF)는 비대면, 비갱신 기반 수가로서 분기별 지급됨. 환자의 상태에 따라 제공되는 의료의 질을 구분하고, 위험도 측정을 기반으로 의사들의 환자맞춤 의료서비스를 유도함. CMS Hierarchical Condition Category(CMS-HCC)의 위험 점수(Risk Score) 계산에 따라 같은 지역의 모든 행위별 수가제 수혜자들의 위험점수 분포와 비교하여, Track 1은 4단계, Track 2는 5단계로 프로그램 대상자들의 위험 계층을 구분함

○ 성과연동지불(Performance-Based Incentive Payment, PBIP)은 질(Quality), 비용절감(Utilization) 두 가지 요소로 구성됨. 전년도 성과를 바탕으로 당해평가 년도 첫 분기에 선행적으로 지급함. 환자경험, 의료 질, 의료 총비용 절감을 기반 으로 일차의료 기능을 얼마나 잘 수행 했는지 산정하여 PBIP를 지급함. 의료공급자 에게 지불되는 최종 PBIP는 전체 의료공급자들의 성과를 백분위로 표준화하여 의료공급자들의 PBIP를 산출하고 환자 수를 곱하여 결정됨

- 질 요소는 환자경험평가(CAHPS)¹¹²⁾ 점수 40%, 의료공급자가 선택한 2개의 eCQMs¹¹³⁾ 지표 60%(각 30%)를 백분위로 표준화하여 최종 질 요소 PBIP를 산출함

환자경험평가(40%) eCQMs 지표(30%)

기준 PBIP 지급비율 기준 PBIP 지급비율

30 percentile 미만 0% 30 percentile 미만 0%

30~69 percentile 20~39% 30~69 percentile 15~29%

70 percentile 이상 40% 70 percentile 이상 30%

자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. CY 2019 CPC+ Payment and Attribution Methodologies for Program. 2019.

<표 45> 미국 CPC+ 최종 질 요소 백분위 표준화(2019년 기준)

- 비용절감 요소는 입원진료비 비용절감지표(Inpatient Hospital Utilization, IHU) 점수 67%, 응급진료비 비용절감지표(Emergency Department Utilization, EDU) 점수 33%를 백분위로 표준화하여 최종 비용절감 요소 PBIP를 산출함

112) Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems(CAHPS) 113) Electronic Clinical Quality Measures(eCQMs)

입원진료비 비용절감 지표(67%) 응급진료비 비용절감 지표(33%)

기준 PBIP 산정비율 기준 PBIP 산정비율

50 percentile 미만 0% 50 percentile 미만 0%

50~79 percentile 33~66% 50~79 percentile 16.5~32%

80 percentile 이상 67% 80 percentile 이상 33%

자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. CY 2019 CPC+ Payment and Attribution Methodologies for Program. 2019.

<표 46> 미국 CPC+ 최종 비용절감 요소 백분위 표준화(2019년 기준)

○ 메디케어 수가(Medicare Physician Fee Schedule, MPFS)는 Track에 따라 지불 방식이 다름. Track 1은 일반적인 행위별 수가가 지불됨. Track 2는 융합(Hybrid) 2. 성과보상지불(Performance-Based Incentive Payment, PBIP)

구성 요소 세부 구성 Track 1 Track 2

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5. 소결

○ 각 국가별로 포괄적인 만성질환관리의 유도 및 일차의료 질 개선이라는 목적을 달성 하기 위해 기본 지불제도내 만성질환관련 별도 보상 및 성과연동지불제도를 운영하고 있지만 구체적인 실행방식은 상이함

○ 영국은 일차의료 기본지불제도로 인두제를 채택하고 있음. 반면, 한국, 미국, 호주는 기본지불제도로 행위별 수가를 적용하고 있으며, 행위별 수가 산정기준은 국가별로 상이함

- 한국과 미국은 의료서비스에 소모되는 자원량을 반영한 상대가치점수를 기반으로 함.

자원의 소모량을 공통적으로 반영하지만, 소모량을 측정하는 범위 또는 기준은 다름. 한국은 초진 여부, 환자의 연령, 진료시간외 진료, 환자대면 여부에 따라 상대 가치 점수가 다름. 미국의 상대가치 점수는 진료강도 및 진료시간에 따라 결정됨 - 호주는 가정의 초진과 재진 구분하지 않으며, 진찰 장소, 진료시간 등에 따라 수가가

산정됨

○ 인두제를 시행하고 있는 영국을 제외한 행위별 수가를 기본지불제도로 채택하고 있는 나라에서는 만성질환관련 수가를 별도로 지불하고 있음

- 국내에서는 지속치료에 대한 만성질환관리료와 만성질환관련 시범사업에 대해 별도 수가를 지불하고 있음. 호주에서는 치료계획, 팀 진료 등에 대해, 그리고 미국 에서는 복합만성질환자에 대한 비대면 서비스를 진찰료 이외에 별도 보상하고 있음

○ 각 국가에서는 기본지불제도의 보완적 제도로서 의료 질 향상을 위해 성과연동지불 제도를 시행하고 있음. 평가대상, 평가질환의 범위, 성과연동지불 방법 등 제도의 세부적인 내용은 국가별로 차이가 있지만 공통적으로 만성질환을 포함한 전반적인 일차의료 질을 측정하고 있음

- 영국 QOF는 일차의료 기관(general practice)의 성과를 고혈압, 당뇨병, 천식, COPD, 암, 치매 등 만성질환과 비만, 흡연 등 건강증진 및 예방 관련 의료 질 수준 으로 측정하고 있음. 성과점수당 단가를 곱하여 인센티브 금액을 산출함. QOF 참여는 선택이지만 대부분의 일차의료 진료소가 참여하고 있음

- 미국 MIPS는 Medicare 외래(Part B) 의료공급자(의사, 간호사, 물리치료사 등)를 대상으로 고혈압, 당뇨병, 암, 치매, 우울, 백내장 수술, 관상동맥질환, 환자만족도 등 의료 질 수준을 측정하고 있음. 평가대상 및 평가질환이 포괄적이며, 의료 질뿐만 아니라 비용, 기술 영역의 성과를 측정하여 지불하고 있음. 인센티브 지급방법은 추가 보상인 보너스가 아닌 평가결과를 수가에 반영함. 재정중립을 원칙으로 하므로 전체 기관의 수가연계 폭은 유동적임

- 미국의 CPC+는 일차의료 강화를 위한 인센티브 사업으로 대면서비스에 대한 행위별 수가, 비대면 서비스에 대한 정액 수가, 성과 평가를 통한 인센티브 지불로 구성 되어 있음. 성과평가는 질과 비용으로 평가하며 질 측정 도구는 환자경험조사와 일차의료기관에서 선택한 질 지표임

- 호주 PIP는 가정의가 제공하는 의료서비스에 대한 진료소 단위의 성과평가제도로서, 다른 국가들과 비교하여 당뇨병, 자궁경부암 검사 등 제한적인 영역의 의료 질을 측정함. 또한 초과근무, 교육, 지방 자원 등 자원 측면의 인센티브도 제공함. 최근 까지 의료 질 영역의 프로그램은 처방, 당뇨병, 천식 등으로 나뉘어 가정의가 프로 그램별로 선택적으로 참여하였으나, ′19.8월부터 건강증진(흡연, 음주)을 포함하여 질 영역이 통합됨. 다른 국가들과 차별화된 점은 Medicare 비용을 이용하여 각 기관별 환자에게 제공한 의료서비스 크기(SWPE)를 구하고 SWPE에 따라 인센티브를 지급함

○ 각 국가별로 성과평가 대상 환자 선정방식에도 차이가 있음

- 영국은 진료소에 등록한 환자임. 한국의 가산지급사업은 환자가 등록을 하지는 않지만 평가대상기간동안 동일한 기관을 이용한 환자로 평가대상을 제한함으로서 환자를 진료한 의원의 책무성을 더 강조하였음

- 반면 호주는 평가대상기관을 이용한 모든 환자가 대상임. 이는 GP를 자유롭게 선택할 수 있는 호주의 의료이용체계를 반영한 것임. 평가지표 산출에는 모든 환자 들이 포함되지만, 인센티브 금액 산출은 환자의 의료이용이 많을수록 많이 지급함.

기관의 의료서비스 금액을 반영한다는 점에서 국내 가산지급사업과 유사할 수 있으나, 호주의 경우 절대적인 이용량 보다는 환자 1명당 가중치 1을 설정하여 환자수준 에서 의료이용이 많았던 기관에 더 많은 가중치를 부여하는 방식임

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○ 제외국 사례의 시사점을 살펴보면 국내외 모두 공통적으로 지속적이고 포괄적인 만성질환관리 서비스는 주로 별도의 수가를 통해 제공하였음. 일차의료 만성질환 관리 시범사업의 포괄평가, 교육·상담료, 비대면 환자관리 수가는 미국의 비대면 수가인 CCM 수가, 호주의 진료계획 수립 및 팀 구성 수가인 CDM 수가와 동일한 취지임

○ 국내와 가장 차이가 큰 부분은 성과연동지불제도이며, 제외국 사례를 참고하여 일차의료 만성질환관리 성과연동지불제도를 설계할 필요가 있음

- (평가대상) 미국의 MIPS는 평가대상을 의사뿐만 아니라 간호사, 물리치료사, 영양사 등 다양한 일차의료 서비스 공급자를 평가 할 수 있도록 하였음. 평가대상은 정책 목표에 따라 선정이 필요하며, 시범사업 도입과 함께 간호사, 영양사 등 케어 코디네이터가 만성질환관리의 중추적인 역할을 하고 지역사회 내 자원연계를 위해 보건소와 지역의사회와의 협력이 중요하므로 기존 의료서비스 기관 중심의 평가를 탈피하여 평가대상을 다양화할 필요가 있음

- (성과측정 모형) 국내 가산지급사업은 고혈압, 당뇨병 각 질환별로 별도 평가하여 인센티브를 지급함. 하지만 영국, 미국, 호주는 당뇨병 등 만성질환을 포함한 건강 증진, 예방 영역을 포괄하여 분절적인 평가가 아닌 기관단위로 통합하여 평가하고 있음. 또한 미국은 의료 질 측면에서도 환자가 보고하는 지표를 포함하여 환자중심성을 강화하였으며, 비용, 기술 영역까지 함께 측정함. 따라서 제외국 사례를 참고 하고 만성질환관리를 위한 일차의료 확립이라는 일차의료 만성질환관리 시범사업의 목적을 고려하면, 질환단위의 분절적 평가가 아닌 일차의료 기관단위의 통합평가를 수행해야 하며, 평가영역 또한 환자중심성과 효율성 측면에서도 고려가 필요함 - (성과 보상기준) 영국와 미국의 경우 성취뿐만 아니라 향상도 함께 측정함. 하지만 국내 가산지급사업은 양호기관 선정을 위해 성취 측면을 강조하고 있어 질 개선을

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