다. Merit-Based Incentive Payment System
⦁ MIPS CQM
7) 비용 성과(Cost Performance) 99)100)
가) 성과영역
○ 의료공급자들은 환자의 의료비용을 직접적으로 결정할 수 없지만, 의료공급자가 제공 하는 의료의 양과 종류에 따라 환자의 의료비용에 많은 영향을 미침. 환자들은 합리 적인 비용으로 높은 질의 진료를 제공받을 마땅한 권리가 있고 이를 위해서 의료 공급자들은 더 나은 진료조정과 방법을 강구해야 함
○ 비용 성과영역은 환자들의 의료비용을 비교하여 성과를 측정함. 2018년 까지 Medical Spending Per Beneficiary(MSPB), Total Per Capita Costs for All Attributed Beneficiaries(TPCC) 두 개의 지표만을 사용하여 의료공급자들의 성과를 측정하였으나, 2019년부터는 특정 질환에 대한 비용 성과지표 8개를 새로 도입 하였음
99) Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance Category Fact Sheet. 2019.
100) Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance User Guide. 2019.
나) 성과측정
자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance Category User Guide. 2019.
<표 36> 미국 MIPS 비용 성과 지표의 일반적인 특성
(1) Medical Spending Per Beneficiary(MSPB)101)
○ 입원환자가 지출한 Medicare Part A&B의 위험보정된 기대비용 대비 실제 진료비의 비율임. 기대 비용은 진료비에 영향을 미치지만 환자 치료와는 직접적으로 관련이 없는 임상상태, 임상절차와 같은 요소들을 기반으로 산출함
- 환자의 입원 직전 3일, 입원 기간, 퇴원 후 30일을 하나의 에피소드로 정의하며,
101) Physician Advocacy Institute. 2019 MIPS Scoring Overview. available at <http://www.physiciansadvocacyinstitute.org/
Portals/0/assets/docs/MIPS-Pathway/MIPS%20Scoring%20Overview.pdf>(last visited september 23. 2019).
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원에피소드 기간 내에 모든 형태의 Medicare 청구내역을 진료비에 포함함
[그림 6] MSPB 에피소드의 구성
자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance Category User Guide. 2019.
○ 점수산출을 위한 개인과 그룹의 최소 MSPB 에피소드 수는 35건 이상 이어야 함.
만일 하나의 MSPB 에피소드에 두 명 이상의 의료공급자가 관여되었을 경우, 가장 많은 의료서비스를 청구한 의료공급자를 기준으로 지표결과를 산출함
○ 동반질환에 대한 위험도 보정 기준기간이 90일이기 때문에 ① 입원 93일 전·퇴원 30일 후 Medicare에 가입되지 않은 환자, ② 에피소드 기간 중 사망한 환자, ③ 에피 소드 기간 혹은 에피소드 시작 90일 전에 다른 Medicare 프로그램에 참여한 환자,
④ 퇴원 후 30일 이내에 재입원한 환자의 에피소드는 지표산출에서 제외함
○ MSPB 지표측정은 환자들의 연령과 질환중증도를 반영한 위험보정을 실시함. 지표 결과는 7가지 단계로 산출되고 산출과정은 다음과 같음
- 1단계: MSPB 에피소드 대상을 선정
- 2단계: 표준화(Standardization)된 MSPB 에피소드 비용 계산 - 3단계: 위험도 보정된 MSPB 에피소드 기대비용 계산
⦁ 에피소드의 기대 비용은 독립변수(나이, 가입상태, 동반질환)와 표준화된 비용의 관계로 도출됨. 기대 비용은 환자의 나이, 질환중증도를 기반으로 한 위험보정 모델로 계산됨
- 4단계: 제외조건에 해당하는 에피소드 제외 - 5단계: 참여 의료공급자 단위로 에피소드 적용
- 6단계: MSPB 지표결과 산출
- 7단계: 그룹으로 참여한 의료공급자들의 개별 지표결과를 그룹단위로 취합
○ MSPB 지표 산출식은 다음과 같음
참여 의료공급자의 총
에피소드수
기대비율×전체평균* 기대비율 참여 의료공급자의 전체에피소드 실제 진료비용 참여 의료공급자의 전체에피소드 기대 비용
** 표준화된 국가전체 MSPB 에피소드의 실제 진료비 평균
(2) Total Per Capita Costs for All Attributed Beneficiaries(TPCC)102)
○ TPCC 지표는 평가대상기간 동안 MIPS 참여 의료공급자의 위험 보정된 Medicare Part A&B 총 진료비용을 환자단위로 측정함
○ TPCC 지표측정을 위한 최소 임상케이스는 20건 이상 이어야 함. ① 평가대상기간 동안 Medicare Part A&B 미가입 환자, ② 평가대상기간동안 사보험에 가입한 환자, ③ 평가대상기간동안 외국에 체류한 환자는 TPCC 지표산출에서 제외함
○ TPCC 지표결과는 7가지 단계로 산출함. 산출식은 다음과 같음 - 1단계: 참여 의료공급자 단위로 환자를 분류함
- 2단계: 환자 1인당 Medicare Part A&B 총 진료비용을 표준화함
- 3단계: 평가대상기간의 일부만 Medicare에 가입자 환자의 비용을 연단위로 환산함 - 4단계: 진료비용 위험보정(환자 기준): 나이, 성별, 장애여부, Medicare 가입여부
및 조건, 최근 1년의 건강기록, 말기신장질환 유병여부로 위험 보정함 - 5단계: 진료비용 특성보정(의료공급자 기준): 전국 의사들의 청구비용 분포를 고려함 - 6단계: TPCC 지표결과 산출
102) Physician Advocacy Institute. 2019 MIPS Scoring Overview. available at <http://www.physiciansadvocacyinstitute.org/
Portals/0/assets/docs/MIPS-Pathway/MIPS%20Scoring%20Overview.pdf>(last visited september 23. 2019).
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원- 7단계: 그룹으로 참여한 의료공급자들의 개별 지표결과를 그룹단위로 취합함
○ TPCC 지표 산출식은 다음과 같음
참여 의료공급자의 총 환자수
참여 의료공급자 이용 환자들의
·
총진료비용○ 지표산출 대상환자 적용은 의료서비스를 제공한 의료공급자의 유형에 따라 다름 - TPCC 지표산출 대상 환자는 참여 의료공급자가 제공한 일차의료서비스(Primary
Services)103)에 의해 결정됨. 다양한 의료공급자가 한 환자에게 일차의료서비스를 제공하였을 경우, CMS에서 정의한 일차의료공급자(일차의료 의사, 임상간호사, 의사보조인력, 전문임상간호사)가 제공한 일차의료서비스가 우선적으로 지표로 산출됨
- 환자에게 제공된 일차의료서비스가 전문의104)에 의해서만 제공되어졌다면, 해당 전문의의 대상환자로 지표가 산출됨
(3) 에피소드 기반 비용 지표(Episode-Based Cost Measure)
○ 에피소드 기반 비용지표는 환자들의 Medicare Part A&B 청구기록을 이용하여 특정 질환의 초기치료비용을 평가함. 평가대상기간 동안의 모든 의료서비스가 아닌, 특정 질환의 에피소드와 관련된 치료재료와 의료서비스 비용만을 대상으로 한다는 점에서 TPCC, MSPB 지표와 구분됨. 과정 에피소드 그룹, 급성기 입원 에피소드 그룹으로 구분하여 지표에 대한 성과를 산출함
103) CMS의 Healthcare Common Procedure Coding System(HCPCS)에서 정의된 일차의료서비스를 대상으로 함.
① 비응급 진료실에서 비입원 환자를 대상으로 이루어지는 검사, 치료. ② 초진 환자(Initial Medicare visits).③ 정기 건강 검진(Annual Wellness visits) 등임
104) CMS Specialty Code에 의해 정의된 전문의로 Medical Specialists와 Other Physicians으로 구분되며, 대부분의 Surgeon과 Physician이 포함됨
지표 구분 Routine Cataract Removal with Intraocular Lens (IOL) Implantation Measure 과정지표 Intracranial Hemorrhage or Cerebral Infarction Measure 과정지표
Knee Arthroplasty Measure 과정지표
Elective Outpatient Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Measure 과정지표 Simple Pneumonia with Hospitalization Measure 과정지표 Lower Extremity Chronic Critical Limb Ischemia Measure 급성기 입원지표 Screening/Surveillance Colonoscopy Measure 급성기 입원지표 ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) with Percutaneous Coronary Intervention
(PCI)Measure 급성기 입원지표
자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance Category User Guide. 2019.
<표 37> 미국 MIPS 에피소드 기반 비용 성과지표
○ 특정 의료서비스내역105) 청구기록을 바탕으로 참여 의료공급자들의 과정, 급성기 입원 에피소드를 구성함. 과정 에피소드 그룹의 최소 임상건수는 10건 이상임.
급성기 입원 에피소드 그룹의 최소 임상건수는 20건 이상임
○ 8개의 에피소드 기반 지표는 에피소드 시작 전 환자들의 청구기록을 바탕으로 중증질환 위험요인, CMS-HCC 모델의 위험요인을 고려하여 위험 보정함
105) 과정 에피소드 그룹은 CMS ‘HCPCS/CPT 절차 코드’로 특정 서비스를 청구한 참여 의료공급자를 대상으로 구성함. 급성기 입원 에피소드 그룹은 평가대상기간 동안 전체 청구내역의 30%이상 ‘입원평가&입원관리’
영역에서 청구한 의료공급자를 대상으로 구성함
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원특성 비용 성과지표
MSPB TPCC 에피소드 기반 비용지표
개요 ⦁입원 실제비용 대비 기대비용 ⦁의료공급자의 환자1인당 의료비용
⦁특정 질환 에피소드 기간 내 초기 치료비용 산출
⦁(특징) 에피소드의 치료재료, 의료서비스 비용만 포함
적용
대상 ⦁개인 단위의 단일 의료공급자 ⦁일차의료를 관장하는 개인 단위 참여 의료공급자 적용
⦁(분류) 과정 에피소드 그룹, 급성기 입원상태 그룹
⦁(대상) CMS에서 지정한 특정 의료서비스내역 청구 의료공 급자
최소
기준 ⦁최소 에피소드 수: 35건 ⦁최소 진료건수: 20건 ⦁(과정 에피소드) 10건
⦁(급성기 입원 에피소드) 20건 위험
보정
환자의 과거 진료기록과 CMS-HCC 위험보정모형을 이용하여 의료비용에 영향을 미치는 환자의 나이, 성별 등 사회인구학적 특성과 질환종류, 동반질환, 장애여부 등 임상적 특성을 보정
산출식
자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in the Cost Performance Category User Guide. 2019.
<표 38> 미국 MIPS 비용 성과영역의 지표 특성
다) 점수산출
○ 비용 성과영역의 모든 지표는 같은 비중의 가중치를 가짐. 만약 하나의 지표만 점수 산출이 가능하다면, 한 지표의 점수가 비용 성과영역 전체의 점수가 됨. 만약 비용 성과영역의 점수산출이 불가능하다면, 비용 성과영역에 해당하는 가중치 15%는 질 성과영역 45%에 합산되어 질 성과영역의 가중치는 60%가 됨(2019년도 기준)
○ 비용 성과영역의 점수를 산출과정은 다음과 같음
- 전체 참여 의료공급자들의 지표결과를 10분위로 환산하여 개별 의료공급자들 에게 1에서 10사이의 성과점수를 부여함
비용 성과영역 지표 획득 가능한 성과점수
10분위 환산 성과점수
TPCC 지표 10 8.2
MSPB 지표 10 6.4
Elective Outpatient PCI Measure N/A-Not
Scored Not Scored Knee Arthroplasty Measure 10 7 Revascularization for Lower Extremity Chronic Critical Limb
Ischemia Measure 10 5.5 Routine Cataract Removal with IOL Implantation Measure 10 9
Screening/Surveillance Colonoscopy Measure N/A-Not
Scored Not Scored Intracranial Hemorrhage or Cerebral Infarction Measure 10 4.8
Simple Pneumonia with Hospitalization Measure 10 6.7 STEMI with PCI Measure N/A-Not
Scored Not Scored
총 합 70점 47.6점
비용 성과영역 최종 점수 산출
①47.6점/70점 = 68%
②68% ×0.15(2019년 비용 성과영역 가중치) = 10.2점
자료: Centers for Medicare and Medicaid Services. MIPS: Participating in Cost Performance User Guide. 2019.
<표 39> 미국 MIPS 비용 성과영역 점수산출 예시
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발