다. Quality and Outcomes Framework
4) 점수산출 및 지불구조
가) 개요
○ QOF는 두 가지의 점수산출방식을 바탕으로 보상을 지불함. 목표점수 기반 지불 방법 (Aspiration Payment)과 성과점수 기반 지불방법(Achievement Payment)이 있음 - 목표점수에 따른 지불방식은 전년도의 성과점수를 기반으로 함
- 성과점수에 따른 지불방식은 당해 연도 1년 동안 서비스를 제공하면서 달성한 지표를 근거로 지불함
○ 지불금액은 산출된 점수에 당해 연도 QOF의 1점당 금액을 곱하여 산정함
- QOF의 1점당 금액은 진료소와 정부 간 협상으로 결정되는데, 2019/20 기준 잉글랜드는
￡187.74임. 물가 상승과 인구 성장률이 고려되어 평균적으로 매년 금액은 상승 하고 있음(2018/19 기준 ￡173.07)
나) 목표점수 기반 지불(Aspiration Payments)
○ 목표점수 기반 지불은 직전 성과연도의 QOF가입여부(직전 성과연도 성과점수 존재여부)에 따라 두 가지 방법(70% 방법, 목표점수 기반 지불 방법)으로 점수를 산출함
○ (70%방법) 기존의 QOF 가입자를 대상으로 하며, 지난 성과연도의 QOF 성과점수 (Achievement Point)를 기준으로 70%를 적용하여 점수를 산출함
- 보정되지 않은 작년 지불금액(Unadjusted Achievement Payment) = 임시 성과 점수(Provisional Achievement Payment)33)×(올해 QOF 1점당 금액/작년 QOF 1점당 금액)
- 70% 방식을 이용한 최종 목표점수 기반 지불금액 = 보정되지 않은 작년 지불금액
×70%×(올해 QOF 총 지표점수/ 작년 QOF 총 지표점수)
31) NHS Digital은 보건복지 분야의 데이터 수집과 IT시스템 구축을 위한 국가정보제공기관임
32) NHS의 지역별 지원의 개념으로 Local Area Team과 같음. 잉글랜드 전역에 27개의 Local office team이 존재함 33) 임시 성과점수(Provisional Achievement Payment)는 진료소들이 신고한 납세신고서(Return Submitted)를 바탕으로
작년에 진료소에게 지불된 금액을 통해 추정한 작년 성과점수임. 원칙적으로 작년 기준 지불된 금액×CPI로 작년 성과점수를 산출해야 하나, 작년 지불금액은 회계연도 초기에 산출하기가 어려워 점수 산출시 대체 사용됨
- 산출된 70% 방식을 이용한, 최종 목표점수 기반 지불금액은 12개월로 나누어 4월 기준으로 다음해 3월까지 월 단위로 나누어 선 지급함
○ (목표점수 기반 지불 방법, Aspiration Points Total Method) 새롭게 시작하는 성과연도 부터 QOF에 참여했거나, 성과연도 도중에 QOF에 신규 가입한 가입자의 경우, 목표점수 방식을 이용하여 점수를 산출함
- NHS 지역사무소(Local Office Team)와 QOF 가입자 사이에서 목표점수를 합의하여 신규가입자의 QOF 목표점수(Aspiration Points Total)를 정함 - 목표점수 방식을 이용한 최종 목표점수 기반 지불금액 = 목표점수/3×올해 QOF
1점당 금액×CPI(Contractor Population Index)34)
- 목표점수 방법으로 산출한, 최종 목표점수 기반 지불금액은 12개월로 나누어 지급됨
다) 성과점수 기반 지불(Achievement Payments)
○ 진료소에 소속된 GP들이 평가 기간 동안 제공한 의료서비스를 바탕으로 성과점수를 산출하여 진료소 단위로 지불이 시행됨
- 성과점수는 지표별로 적절한 의료서비스를 제공한 진료소의 환자비율(성과비율)을 바탕으로 산출됨
- 지불은 성과평가기간 종료 후 다음 성과평가년도의 시작인 4월에 이루어짐. 성과 점수 기반으로 산출된 지불금액은 12개월 동안 지급된 목표점수 기반 지불금액을 공제하여 지급함. 만일 성과점수 기반 지불 금액이 지급된 목표점수 기반 지불금액 보다 적을 시에는 환수(Recovery)가 이루어짐
○ 환수는 다음 성과연도의 QOF 참여여부에 따라 두 가지 방법으로 나뉨
- 다음 성과연도에도 QOF에 참여하는 경우, 환수금액을 12개월로 나누어 다음 성과 연도의 목표기반 지불금액에서 공제한 후 지급이 이루어짐
- 다음 성과연도에 QOF 참여하지 않는 경우, 환수금액을 초과 지급된 수가로 간주하여 지급예정인 수가에서 차감함
34)
전국당 평균 등록 환자수 Pr
당 환자수Pr
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
34
건강보험심사평가원○ 임상의가 통제할 수 없는 환자의 경우 예외보고(Exception Report)를 통해 성과 점수산출 과정에서 제외 할 수 있음
○ 상황에 따라 치료가 불가능하거나, 치료의 의지가 없는 환자의 경우에는 성과점수 산출시 예외보고(Exception Report)를 통해 제외할 수 있음. 예외보고 기준은 다음과 같음35)
- 당해 성과연도 동안 환자가 3번 이상 진단을 거부한 경우
- 만성질환 진단이 부적절한 경우(불치병 진단을 받은 환자, 심각하게 노쇠한 환자) - 환자에게 허용되는 최고 수치의 약물을 처방하였으나 효능이 없는 경우
- 최근에 진료소에 등록된 환자 혹은 최근에 진단을 받은 환자
- 약물처방의 임상적으로 적절하지 않은 환자(알러지 반응, 부작용, 거부반응 등) - 환자가 약물치료를 거부한 경우
- 환자에게 필요한 진단 혹은 이차영역의 치료를 제공할 수 없는 경우
- 환자의 건강상태로 인해 적절한 치료를 수행할 수 없는 경우(간질환자의 일시적인 콜레스테롤 수치감소 등)
- 환자에 대한 조사, 치료를 거부하는 환자의 경우(환자와의 상담 내용을 기록)
35) The Department of Health and Social Care(UK). National Health Service, England: The General Medical Services Statement of Financial Entitlements (Amendment) Directions 2019. Annex D 재구성
○ 성과점수 상세 산출과정은 다음과 같음
STEP 1. 각 지표에 대한 성과비율(Achievement Percentage)산출 성과비율(Achievement Percentage) 산출식 요소 설명
A: 해당 지표의 성과를 수행한 등록 환자 수
B: 진료소의 환자들 중, 지표와 관련된 증상을 가지고 있는 전체 등록 환자 수
C: 예외보고(Exception Report)에 해당되는 환자 수 D: 성과비율(Achievement Percentage)
STEP 2. 각 지표의 성과점수(Achievement Point)산출 성과점수(Achievement Point) 산출식 요소 설명
E: 최소기준 성과비율(Minimum Thresholds) F: 최대기준 성과비율(Maximum Thresholds) G: 해당 지표에 할당된 최대 획득 가능점수 STEP 3. 최종 성과지불금액(Achievement Payments)산출
*APDP(Adjusted Practice Disease Factor) 전국 진료소의 질병 유병률 평균 해당 진료소의 질병 유병률
자료: The Department of Health and Social Care(UK). National Health Service, England: The General Medical Services Statement of Financial Entitlements (Amendment) Directions 2019. 재구성
<표 12> 영국 QOF 성과점수(Achievement Point) 상세 산출과정
○ 두 가지 방법에 따른 지불 시기는 70%는 당해 연도 4월부터 매달 지불하며, 성과 점수 기반 지불은 평가결과를 반영하여 차기년도 4월에 지급함
- QOF의 의료 질 측정기간은 매해 4월 1일부터 다음해 3월 31일 까지 1년 단위로 질 측정이 이루어짐
일정 진행 내용
2019년 2월 목표점수 기반 지불(Aspiration Payment)방식 합의 2019년 4월 QOF 시행
2019년 4월 말 12개월로 나누어진 목표점수 기반 지불금액을 매달 말 지불하기 시작 2020년 4월 2019년 성과점수 기반 지불(Achievement Payment)금액 지급 자료원: 강희정 등. 선택진료비 개편에 따른 전문진료의사가산제도 시행방안 개발. 건강보험심사평가원,
한국보건사회연구원. 2016. 재구성
<표 13> 영국 QOF 진행일정(2019/20 기준)
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발 at<http://www.sspc.ac.uk/media/media_486342_en.pdf>(last visited september 23. 2019).
38) Calvert M et al. Effect of the Quality and outcomes framework on diabetes care in United Kingdom:
retrospective cohort study. BMJ 2009; 338.
39) Kontopantelis E et al. Recorded quality of primary care for patients with diabetes in England before and after the introduction of a financial incentive scheme: A longitudinal observational study. Quality and Safety. 2013 Jan;22(1):53-64.
40) Serumaga B et al, Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study. BMJ. 2011 Jan 25;342:d108.
41) Dixon A et al. Impact of Quality and Outcomes Framework on health inequalities. London: The King's Fund.
2011.
42) Harrison M et al.. Effect of national primary care pay for performance scheme on emergency hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: controlled longitudinal study. BMJ 2014;349:g6423.
43) Kontopantelis E et al, Investigating the relationship between quality of primary care and premature mortality in England: a spatial whole-population study. BMJ 2015;350.
44) 김윤 등. 일차의료 중심의 만성질환관리 수가모형 개발. 한국보건의료연구원, 서울대학교 의학연구원 의료관리학 연구소. 2015.