○ 일차의료 만성질환관리는 전통적으로 외래진찰의 범주이므로 외래 진찰료 수가 연구를 포함한 만성질환관리관련 수가 선행연구 검토를 통해 만성질환관리 수가의 개선 원칙 및 개선 방향을 고찰하고자 함
○ 전철수 등(2009)118)은 2006년에 산정된 기본 진료료를 조정하기 위해 외래진찰의 의사업무량, 진료비용, 위험도 상대가치점수 연구를 수행함
- (진찰행위 정의) 먼저 설문과 전문가 의견수렴을 통해 진찰료 행위를 정의함. 검토 결과 진찰을 “의사가 외래 진료실에 내원한 환자의 시진, 청진, 문진, 촉진에 의해 파악한 질환에 관해 설명하고 검사, 검진 결과의 해석을 통해 증상, 질병 및 그 원인을 확인하여 치료방법을 결정하고 시술계획을 수립하는 의학적 과정” 이라고 정의하였음
- (의사업무량 상대가치점수) 업무 소요시간, 업무 강도, 업무 스트레스 등 업무량의 여러 요소 중 업무 소요시간을 기준으로 산정함. 조사방법은 의원 1,000개소와 병원급 의사 1,000명 총 2,000명을 대상으로 우편조사를 수행하였음. 699명이 응답한 결과 평균 초진시간은 14.1분, 재진시간은 8.2분이었음. 소요시간 중 진찰 전 준비시간, 진찰 후 정리시간 등을 제외한 진찰행위 업무시간을 초진 10.84분, 재진 7.54분으로 산출함. 이에 해당하는 상대가치점수는 각각 154.83점, 재진 107.70점임
- (진료비 상대가치점수) 2006년 진찰료 급여액의 중위수 평균에 근접한 53개 의원을 진료비용의 표본으로 선정함. 인건비 등 직접비용과 임차료 등 간접 비용을 원가 배분하여 진찰료를 산정함. 그 결과 표본의원의 초진진찰료는 건당 평균 3,757원(상대가치점수 60.52점), 재진진찰료는 건당 평균 2,614원(상대가치 점수 42.10점)임
118) 전철수, 박효길, 염욱, 홍승봉, 최종욱, 이원표 등. 기본진료료(외래 진찰료) 재평가 연구 보고서. 건강보험심사 평가원, 대한의사협회. 2009.
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원- (위험도 상대가치점수) 2006년 상대가치점수 개정연구119)과 동일하게 의사업무량 및 진료비용 상대가치 합의 일정비율로 산정함. 산출결과는 초진 5.75점, 재진 3.84점임
- (연구 결과) 외래 진찰의 의사업무량, 진료비용, 위험도 상대가치점수 재평가를 통해 외래환자 진찰료 상대가치 점수의 상향조정을 제안함
산정요소 초진 재진
기존(A) 재평가(B) 비율(B/A) 기존(A) 재평가(B) 비율(B/A) 의사업무량 125.62 154.83 123.25 86.27 107.70 124.84
진료비용 57.60 60.52 105.07 44.84 42.10 93.89
위험도 4.89 5.75 117.59 3.36 3.84 114.29
계 188.11 221.10 117.54 134.47 153.64 114.26
<표 75> 전철수 등(2009) 외래진찰료 재평가 연구결과
○ 김교현 등(2016)120)은 의원 진료의 질 및 적정 비용을 보장할 수 있는 진찰료 수가 모형을 제시함. 대안적 수가모형을 통해 새로운 의료제공 및 의료이용 문화 출현을 유도하고자 함
- (수가모형 원칙) 선행연구 및 수가사업 등 고찰을 통해 새로운 수가모형의 원칙으로 타당성(실행 가능성 및 작동 가능성), 이해관계자의 수용 가능성, 통제가능성(수정 가능성), 장기적인 방향과 부합 및 재정 고려를 제시함
- (수가모형 구성요소) Preker 등(2005) 등 전략적 구매모형에서 신규 수가모형의 구성 요소로 의료 제공자, 이용자, 수가기준, 가격설정, 비용 관리, 질 관리, 본인부담, 관리체계를 도출함
119) 건강보험심사평가원. 상대가치점수 개정연구보고서. 건강보험심사평가원. 2006.
120) 김교현, 하랑경, 박지숙, 손강주, 조향령, 박미숙. 의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형. 한국: 건강보험심사평가원. 2016.
접근
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원- (수가모형 개발 원칙) 일차의료 속성(접근성, 지속성, 포괄성, 조정성) 강화, 의료 체계의 중장기적인 지속가능성을 위한 만성질환관리에 대한 가치투자, 환자 및 공급자 등 이해관계자 자발적 참여 유도를 제시하였음
- (수가모형) 공급자의 수용성이 중요하므로 묶음수가보다는 행위별 수가제를 기반으로 보완적인 지불제도를 추가함
·중요성, 수용성, 실행가능성을 고려하여 단계적으로 제시하였으며, 1단계 행위별 수가제 기반 급여확대는 포괄성 및 조정성을, 정액 환자관리료는 비대면 서비스 접근성 향상과 포괄성 향상시키고자함. 2단계 성과 평가 인센티브는 성과 향상을 3단계 비용절감공유프로그램은 의료비 증가를 완화하고자 함
·(행위별 수가제 기반 급여확대) 포괄평가수가, 교육수가, 진료의뢰수가를 제안함.
이들 서비스는 포괄성 향상을 위한 만성질환관리 중 행위별 수가제로 수가를 검토 할 수 있는 서비스임. 또한 교육과 상담활동에 대한 환자의 자발적 참여를 위해 본인 부담 면제를 제안함
·(인당 정액 환자관리료) 환자등록을 기반으로 대면진료 및 전화등 비대면 진료에 대해 환자 1인당 관리료를 주기적으로 지급하는 포괄수가제임. 임상적 특성(복합 만성질환 등), 사회적 결정요인(차상위 계층 등), 의료기관 이용행태 등을 고려하여 환자 위험도에 따라 관리료 차등을 제안함. 양질의 만성질환관리 서비스 제공을 위해 집단 개업과 간호사, 영양사, 임상심리사 등의 인력확충을 권함
·(성과평가인센티브) 성과연동지불제도로서 질 평가를 통해 인센티브를 지급하는 것임. 질 평가는 구조지표(환자명부 관리, 자료제출 등), 과정지표(진료 지속성, 처방 등), 결과지표(혈압 조절률 등)를 활용할 수 있음. 또한 실질적인 건강향상을 유도하기 위해서는 결과 측정에 따른 인센티브 제공이 필요함을 언급함
·(비용절감공유 프로그램) 행위별 수가제로 산정된 기대 의료비와 실제 의료비용의 차이로 절감되거나 초과된 의료비용의 일부를 의료공급자와 공유를 통해 인센티브 또는 디스인센티브를 제공하는 것임
- (지역사회 일차의료시범사업-평가 및 상담수가 산정) 시범사업에 참여 중인 서울 중랑구 의원 다섯 곳을 섭외하여 실제 소요시간을 측정하였음. 조사의 실행 가능성을 고려하여 사업을 잘 이해하고 협조도 잘 되는 의원으로 섭외하였음을 명시함
[그림 8] 김윤 등(2015) 일차의료 만성질환관리의 단계적 수가모형
·(조사방법) 다섯 곳 의원을 이용하는 시범사업 참여 환자와 미참여 일반 환자를 대상으로 진료실에 들어갈 때부터 나올 때까지 진료시간을 스톱워치를 이용하여 측정함. 시범사업 참여 환자는 44명의 1,2차 방문과 시범사업에 참여하지 않은 일반 환자 281명이 조사에 참여함
·(조사결과) 시범사업 참여 환자의 1차 진료시간은 평균 6분 22초, 2차 9분 6초로 1차와 2차의 합계는 15분 34초임. 일반 환자의 초진 평균시간은 3분 25였음 ·(수가산정) 일반 환자의 초진 시간과 초진 진찰료를 이용하여 분당 수가를 계산
하고 시범사업 참여 환자의 1차 및 2차 진료시간의 합에 곱하여 수가를 산정함.
이는 시범사업 환자의 초기평가 시간만큼 일반 환자 초진을 하지 못한다는 가정을 전제함. 조사 결과를 바탕으로 초기 평가수가로 65,372원을 제시함. 또 다른 안으로 충분한 진료시간 보장을 위해 표준 진료시간(20분)을 기준으로 수가 산정(84,540원)이 필요함을 제안함
○ 김윤 등(2016)122)은 2015년 연구에서 제안한 인당 정액 환자관리료 수가를 개발함 - (산정원칙) 환자사례관리 관련 문헌고찰을 통해 환자관리료 수가 산정원칙을 산정함
122) 김윤, 곽미영, 안아름, 최용준, 이지혜, 홍현석 등. 포괄적 일차의료 제공을 위한 제도적 지원방안 연구 –만성 질환 환자사례관리 수가 개발을 중심으로-. 보건복지부, 서울대학교 산학협력단. 2016.
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원·환자관리료를 간호사의 교육·상담, 의사의 비대면 서비스 등 기존 행위별 수가제에서 급여하지 않은 서비스를 보상함
·환자위험도에 따라 수가를 차등화함
·추가 인력고용 및 기존 인력의 추가 시간 투입에 대하여 보상함 ·다양한 환자관리 서비스가 제공되도록 1인당 정액 묶음수가로 지급함
- (환자 위험도) 미국 CMS의 Hierarchical Condition Categories(이하 HCC)는 연령, 성별, 상병명, 의료비 정보를 바탕으로 환자의 중중도 위계를 결정하고, 의료비 지출에 대한 상대적 비를 위험도로 나타냄. 김윤 등(2016)은 미국 HCC을 차용 하여 2013년 국민건강보험 코호트를 저위험군, 중위험군, 중고위험군, 고위험군으로 분류함
- (환자관리료 수가) 전담간호사가 만성질환자를 관리하는“병원 입·퇴원자 만성질환 관리사업”참여 의료원 중 만성질환관리 성과기관으로 평가된 지방의료원 다섯 곳의 자료를 이용함. 교육·상담 등 관리빈도 및 소요 시간과 직·간접비를 바탕으로 위험 군별 환자관리료를 산출함. 연구결과 위험 군별 1인당 환자관리료는 저위험군은 12,587원, 중저위험군 13,220원, 중고위험군 13,903원, 고위험군 15,615원임
저위험군 중저위험군 중고위험군 고위험군
연간 사업 시간(분) 339 356 374 420
분당 간호사 인건비(원) 250 250 250 250
연간 간호사 인건비(원) 84,632 88,894 93,482 104,992 연간 간호사 인건비 제외 사업비(원) 66,408 69,752 73,353 82,384
연간 사업비(원) 151,040 158,646 166,835 187,376
월 사업비(환자관리료, 원) 12,587 13,220 13,903 15,615
<표 77> 김윤 등(2016) 위험 군별 1인당 환자관리료