일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
160
건강보험심사평가원2) 운영체계
○ 성과연동지불제도는 의료기관의 수익과 직결되기 때문에 객관성 및 공정성을 담보 해야 하며 이를 평가하고 운영하는 주체는 평가전문 인력풀 통해 전문성을 향상 시켜야 함. 또한 성과연동지불제도에 필요한 여러 자료원에 대한 이용권한과 그에 따른 책임이 부여되어야 함(신영석 등, 2015)148)
○ 성과연동지불제도 운영과 관련하여 국내연구에서는 공통적으로 ‘심의조정기구의 역할 확대’, ‘의료공급자 및 관련 이해관계자들의 적극적인 참여 확대’를 제안하였음 (김윤 등, 2014; 신현웅 등, 2014149); 신영석 등, 2015; 이윤성 등, 2015; 강희정 등, 2017) - 성과연동지불제도의 검토·활용·연계방안에 전문성을 확보할 수 있는 심의조정 기구의 설립이 필요함. 이를 위해 다양한 이해당사자(노조, 시민단체, 환자단체, 공급자 단체 등)와 성과연동지불제도와 관련된 기관들의 참여가 확대되어야 함 - 평가주체는 평가목표와 지표의 선정, 인센티브 지급방식 설계 등에 대한 의사결정
과정에서 전문가들의 적극적인 참여를 유도하고, 복수의 이해단체에 검토를 의뢰 하는 사전협의과정이 충분히 이루어져야 함
○ 성과연동지불제도의 평가영역을 하나로 아우를 수 있는 거버넌스 및 국가계획을 수립 해야 하며, 국가단위에서 명확한 정책 목표를 기반으로 통합적 의료 질 평가 사업과 지표관리 체계가 구축되어야 함(강희정 등, 2017)
○ 평가결과 활용과 관련해서는 공급자·소비자 두 측면에서 논의가 이루어졌음(김윤 등, 2014; 신영석 등, 2015)
- 양질의 성과를 달성한 의료공급자는, 성과연동지불제도를 통해 얻은 인센티브를 의료질 향상을 위해 적극 투자함으로서 선순환적 환류가 이루어지도록 해야 함.
평가주체는 이러한 선순환적 환류가 이루어 질 수 있는 기전을 고민해야 하며, 성과달성이 미흡한 기관들에게도 맞춤형 질 향상 프로그램을 제공하여 성과연동 지불제도의 성공적인 정착을 도모해야 함
148) 신영석, 강희정, 신현웅, 김윤, 조민우, 윤영호 등. 선택진료료 개편에 따른 의료질향상분담금 제도 시행 방안 개발 연구. 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원. 2015.
149) 신현웅, 황도경, 김보연, 정수경, 신동교, 여지영 등. 건강보험 가치기반 성과보상지불제도(VBP) 도입방안.
한국보건사회연구원. 2014.
- 성과연동지불제도는 의료공급자의 행태 변화뿐만 아니라 소비자의 선택에도 영향을 미칠 수 있도록 설계할 필요가 있음. 소비자들이 결과에 대해서 쉽게 접근할 수 있어야 하고 모니터링이 가능해야 함
3) 자료수집체계
○ 성과연동지불제도를 적용하는데 있어서 자료 수집은 의료제공자들의 수용성 측면 이나 지표의 타당성 측면에서 중요한 요소이며, 도입을 검토하는 단계부터 평가 및 개선 단계까지 자료 수집을 위한 고려사항들이 면밀히 검토되어야 함(김남순 등, 2007;
이상일 등, 2010)
- 평가항목과 평가지표가 결정되면 어떻게 평가자료를 수집할 것인지에 대한 방법을 결정하여야 함. 대상기관에게 대상 항목에 대한 모든 자료를 받아서 평가를 실시 하는 것이 가장 바람직하지만 전수조사는 어렵기 때문에 표본을 추출하여 자료를 수집할 수 있음
○ 평가결과를 효율적으로 통합관리하기 위해서 평가대상, 평가항목에 따라 체계적 으로 자료를 수집하는 시스템을 고안해야 함(신영석 등, 2015)
- 평가결과수집의 정확성, 표준화를 위하여 자료는 코드화된 전자의무기록정보를 기반으로 함
- 운영주체는 표준화된 정보수집지침을 기반으로 자료를 수집하여야 하고, 수집된 자료는 기록과 저장에 유의하여 보관 하여야 함
○ 평가를 위한 필수자료 수집을 위해 자료 제출과 관련한 인센티브를 의료제공자에게 지급하기를 권고함(이상일 등, 2010)
- 자료수집 및 보고 관련 비용은 대한 부담을 완화하는 방안으로 정보기술을 이용 하여 자료를 수집하는 것을 유도할 수 있고, 이에 대한 지원방향으로 자료보고에 따른 보상을 받도록 권고함
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
162
건강보험심사평가원3. 일차의료 만성질환관리 성과연동지불제도 모형
가. 성과영역 및 목표
○ 일차의료 만성질환관리 성과연동지불 모형의 성과영역 설정 시, 궁극적으로 우리나라 보건의료시스템 내 만성질환관리의 질적 목표에 맞는 성과영역 설정이 필수적임.
고혈압·당뇨병의 성과영역 및 목표를 도출하기 위해서는 질환 관리수준을 점검 하고 질 개선사항 확인이 필요함. 또한 만성질환관련 국가 종합계획과 국내외 일차 의료 및 만성질환관련 성과영역을 고찰하여 국가적 목표에 부합한 성과영역 및 목표를 설정해야 함
1) 고혈압·당뇨병 관리수준
○ 고령화 등 인구변화에 따라 급격히 고혈압·당뇨병 유병인구수가 증가하는 반면 질환관리는 미흡한 것으로 나타남
○ 고혈압의 경우, 2016년 기준 우리나라 성인 인구 중 약 1,100만명 이상이 고혈압 유병자인 것으로 추정됨. 만 30세 이상 인구의 고혈압 유병률은 29%이며, 유병자 중 인지율은 65%, 치료율은 61%, 조절률은 44%임. 특히 치료자 기준 조절률은 70%인 반면, 유병자 기준 조절률은 46.5%로 저조함. 치료자 중 65세 이상 고령자의 비중이 2002년 34%에서 2016년 46%로 빠르게 증가하였으며, 30~49세 연령층의 인지율, 치료율, 조절률은 50% 미만으로 낮음(대한고혈압학회, 2018)150) - 유병자 기준 조절률에 비해 치료자 기준 조절률이 높다는 것은 고혈압 치료를 하면
조절이 가능하다는 것을 시사함. 따라서 치료율을 개선할 필요가 있으며, 특히 젊은 층의 인지율, 치료율 개선을 통해 적극적인 고혈압 관리가 필요함
○ 당뇨병 유병 인구는 30세 이상 성인 중 약 501만명(2016년 기준)으로 추정됨. 30세 이상 성인 7명 중 한명(14.4%)이 당뇨병 환자이며, 65세 이상 인구에서는 10명 중 3명이 당뇨병 환자임, 만 30세 이상 당뇨병 유병인구 중 인지율이 63%, 치료율은 57%, 조절률은 25%임. 인지율 및 치료율에 비해 조절률이 낮고, 당뇨병 치료를
150) 대한고혈압학회. Korea Hypertension Fact Sheet 2018. 대한고혈압학회. 2018.
받고 있는 사람 중 조절률은 37%임(대한당뇨병학회, 2018)151)
- 당뇨병도 고혈압과 같이 인지율 및 치료율 개선이 필요한 상황이며, 특히 유병자의 조절률과 치료자의 조절률이 크게 다르지 않아 치료 및 관리방법의 개선이 절실함
○ 고혈압과 당뇨병은 흡연, 음주, 비만과 같은 생활습관 관리가 중요하지만 생활습관 관리는 개선되지 않고 악화되고 있음. 07년 대비 16년 걷기 실천율은 45.7%에서 39.6%로 6.1% 감소하였으며, 에너지 과잉 섭취자는 12.5%에서 21.1%로 8.6%
증가하였음. 또한 비만은 당뇨병의 위험을 2배 이상 증가시키는 주요 위험요인이나, 19세 이상 비만 유병률이 2016년 기준 37%로 성인 3명 중 1명이 비만인 것으로 나타남(질병관리본부, 2018)152)
○ 미흡한 생활습관관리 등 낮은 질환관리로 인해 2015년 기준 고혈압으로 인한 입원율은 인구 10만명당 129.8명으로 OECD 평균 79.9명보다 높음. 당뇨병으로 인한 입원율은 인구 10만명당 281명으로 OECD 평균 140.4명의 2배임(건강보험심사평가원, 2017)153). 국내 고혈압·당뇨병으로 인한 입원율은 2010년 이후 지속적으로 감소 하는 추세를 보였으나, 여전히 OECD국가들에 비해 우리나라의 고혈압·당뇨병 관리 수준이 낮다는 것을 알 수 있음
2) 고혈압·당뇨병 관리 목표
○ 제 4차 국민건강증진종합계획(2016~2020)은 비전(온 국민이 함께 만들고 누리를 건강세상)과 목표(건강수명 연장과 건강형평성 제고) 달성을 위해 집중 관리해야 할 중점 사업분야 중 하나로 심뇌혈관질환을 선정함
- 사업의 목적을 고혈압, 당뇨병 등 선행질환에 대한 자기관리능력 향상과 지속 치료를 통한 심뇌혈관질환 예방으로 명시함. 추진방향으로는 흡연, 음주, 식습관 등 생활 습관 위험요인과 고혈압, 이상지질혈증, 비만 등 선행 질환 관리를 통해 심뇌혈관 질환, 당뇨병 등 주요 만성질환을 종합적으로 예방·관리하는 것으로 정함 - 실행방법은 환자등록 기반 지속관리체계 구축을 통한 선행질환에 대한 근거중심의
교육과 홍보를 수행하고 지속치료율 향상을 제시함
151) 대한당뇨병학회. Diabetes Fact Sheet in Korea 2018. 대한당뇨병학회. 2018.
152) 질병관리본부. 2018 만성질환 현황과 이슈. 질병관리본부. 2018.
153) 건강보험심사평가원. 2015년 기준 OECD 보건통계 해설서. 건강보험심사평가원. 2017.
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
155) WHO. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. World Health Organization.
2006.
156) 건강보험심사평가원. 2018년 건강보험심사평가원 기능과 역할. 건강보험심사평가원. 2017.
영역 영국 systematic literature review. Journal of Public Health Management and Practice. 2015 Sep-Oct;21(5):8-16.
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
166
건강보험심사평가원○ 유럽의 전문가 패널은 보건의료시스템의 초석이자 치료, 건강증진, 예방 등 다양한 서비스 요구를 충족시키는 일차의료의 기능을 고려하여, 다음과 같이 10가지 질 평가 영역을 유럽연합에 제시함(유럽연합, 2018)
- ① 보편성 및 접근성, ② 통합성, ③ 환자 중심성, ④ 포괄성 및 지역사회 기반,
⑤ 팀 접근, ⑥ 환자 및 간병인과의 지속적 파트너쉽, ⑦ 진료조정, ⑧ 치료 지속성,
⑨ 일차의료 조직, ⑩ 일차의료의 인력자원