1) 일차의료 만성질환관리 수가 관련 의료계 요구
○ 일차의료 만성질환관리 시범사업과 관련하여 다양한 의견이 존재함
○ 만성질환자를 관리하기 위해서는 의사가 환자에게 충분한 시간을 투자해야하며, 이에 대한 충분한 보상을 요구함. 만성질환관리 시범사업의 경우 환자에게 많은 시간을 투자해야하고 그 만큼 다른 환자를 진료하지 못하게 되어 경제성이 낮다는 의견이 있음123). 이는 시범사업 참여로 발생하는 기회비용이 시범사업 수가를 통한 보상보다 커 손실이 발생한다는 것임
○ 수가 항목별로는 교육·상담료와 환자관리료 개선을 요구함. 현재는 고혈압과 당뇨병의 교육·상담료 수가가 동일하나 질환별 교육 내용이 다름을 반영하여 산정기준이 달라야 한다는 것임. 또한 환자관리료가 분기별로 산정되어 환자가 의원을 변경한 경우 기존에 관리를 하던 의원은 환자관리료 산정이 어려워 개선을 요구함(백성주, 2019)124)
○ 시범사업의 핵심적인 역할을 하는 케어코디네이터를 의원 내 두기 위해서는 간호사, 영양사를 추가 고용해야 하나, 시범사업 시범사업 수가로는 고용하기 어려움(이창진, 2019)125)
○ 또한 의료계에서는 현재의 수가가 낮음을 지속적으로 지적하고 진찰료 인상을 요구 하고 있음. 일차의료 만성질환관리 시범사업 수가가 진찰료 인상 거부의 명분이 되어 현재의 저수가 체계를 공고히 할 수 있다는 입장을 제시함(임솔, 2018)126) - 의사협회는 건강보험 내 저수가 체계를 비판하며 진찰료 30% 인상과 처방료 부활을
공식적으로 요구하였음(박진규, 2018)127). 이에 대해 복지부는 진찰료 인상은 막대한 건강보험 재정이 소요되고 진료행태 변화를 야기할 수 있으므로 곤란하다는 의견을 제시하며, 수가개편을 위해 제 3차 상대가치개편, 비급여의 급여화시 수가
123) 일차의료 만성질환관리 심포지엄(2019.6.27) 토론 중
124) 백성주. “‘수가 개선’ 등 만성질환관리 본사업 늦춰질 듯”. 데일리메디. 2016.6.22.
125) 이창진. “개원의 입장에서 봐야 만성질환사업 성공할 수 있어”. 메디컬타임즈. 2019.9.9.
126) 임솔. 만성질환관리, 수가 너무 낮고 앱·전화·메일 상담은 원격의료 빌미 제공. 메디게이트뉴스. 2018.12.18.
127) 박진규. 의사협회, 복지부에 진찰료 30% 인상 거듭 요구최대집 회장 "내년 1월 말까지 답 없으면 다시 거리로 나갈 것". 라포르시안. 2018.12.28
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원적정화 노력, 일차의료 활성화를 위한 수가개선을 수행하고 있다고 언급함(임솔, 2019)128)
2) 일차의료 만성질환관리 시범사업 현황 분석 결과
○ 시범사업이 ′19.1월 중순에 시작되어 개별 수가 항목의 개선을 위한 충분한 분석 자료를 마련할 수 없었음. 따라서 만성질환관리 시범사업의 전반적인 수가가 참여 의원에 미치는 영향을 중심으로 검토함
- 시범사업에 참여하는 의원들은 어떤 환자들을 등록하는지 살펴보고, 참여 기관 내 등록환자와 미등록환자의 의료이용 및 관리 난이도에 따른 의료이용을 진료비를 통해 검토하여 등록 및 관리의 적절성을 살펴봄
- 더 나아가 등록 및 관리의 적절성에 따른 시범사업 참여 전후 의원의 전체 진료비를 비교함으로서 시범사업 참여가 의원의 총 진료비에 미치는 영향을 살펴봄
- 이를 통해, 의료계에서 지적한 시범사업 참여 및 기회비용 발생에 따른 총 진료비 감소여부 및 관리 난이도에 따른 수가 차등화의 필요성을 검토함
○ 분석 결과, 시범사업에 참여하고 있는 진찰중심 의원의 경우, 의원을 이용하는 전체 고혈압·당뇨병 환자 중 약 13%의 환자가 시범사업에 등록하였음
- 질환별 참여율은 고혈압 12%, 당뇨병 9%, 고혈압과 당뇨병 18%, 심뇌혈관질환 등 합병증 환자는 14%였음. 관리 난이도가 높은 고혈압과 당뇨병 동반 환자의 참여율이 가장 높은 것으로 나타나 대체적으로 관리의 필요성이 높은 환자들이 다른 환자들보다 많이 등록하였음
○ 의원의 환자 관리는 의료서비스 이용으로 나타나며, 비용은 서비스 이용의 횟수와 강도를 반영함. 따라서 고혈압·당뇨병관련 진료비용을 통해 환자 관리 수준을 살펴봄 - 진료비용이 가장 높은 그룹은 고혈압과 당뇨병 동반환자였으며, 당뇨병, 합병증,
고혈압 환자 순서였음. 이러한 경향은 등록환자와 미등록환자 모두 동일함 - 등록환자들이 미등록환자 보다 진료비용이 높았으며, 이는 등록환자의 시범사업
이용에 기인함
- 고혈압·당뇨병 전체 진료비는 질환별로 차이가 있으나, 질환별 만성질환관리
128) 임솔. 복지부가 진찰료 30%인상 거부한 이유는...“막대한 건강보험 재정 소요·진료행태 변화 우려”. 메디게이 트뉴스. 2019.2.2.
시범사업 진료비용은 차이가 없었음. 시범사업 수가로 인한 진료비 차이는 없었지만 질환에 따라 진료, 검사 등이 달라지기 때문에 전반적인 진료비에는 차이가 발생함
○ 참여기관의 등록 및 관리행태의 적절성을 관리 난이도에 따른 등록환자 비율과 등록환자 내 관리난이도에 따른 진료비용으로 살펴보았음
- 분석대상 431개 기관 중 54%인 248개 기관이 당뇨병 등 관리난이도가 높은 환자의 등록비율이 관리난이도가 낮은 고혈압 환자의 등록비율이 높으면서 등록환자 내 에서 당뇨병 등 환자의 진료비용이 고혈압 환자의 진료비용보다 높아서 등록 및 관리가 적절하다고 볼 수 있음
- 반면 91개(20%) 기관은 기관 내 당뇨병 등 환자의 등록비율이 고혈압 환자의 등록 비율이 높았으나, 등록환자군내 이용은 고혈압 환자의 진료비용이 당뇨병 등 환 자보다 높아 관리의 적절성이 낮았음
- 9개(2%)의 기관은 기관 내 고혈압 환자의 등록비율이 높고 진료비용도 고혈압 환자가 높아 등록 및 관리의 적절성이 낮음
○ 시범사업 참여 전후 총 진료비 변화 분석 결과, 전체 461개 기관의 진료비는 2018년 상반기 대비 6% 증가하였음. 그리고 등록 및 관리 수준에 따른 진료비가 등록 및 관리 적절 기관은 8% 증가한 반면, 등록 및 관리 부적절 기관은 14%
증가함
○ 등록환자의 비율이 높을수록 시범사업 참여가 의원의 총 진료비에 미치는 영향이 크므로 고혈압·당뇨병 참여비율이 20% 이상인 기관(173개소)을 대상으로 진료비 변화를 살펴보았음. 그 결과 2018년 상반기 대비 진료비 증가율이 12%였음.
등록 및 관리 수준별로는 등록 및 관리 적절 기관(138개소)은 12.5% 증가한 반면 부적절 등록 및 관리기관(8개소)은 17.7%가 증가하였음
○ 기관 내 시범사업 참여율이 30%이상인 기관(108개소)으로 분석 시 평균 진료비 증가율은 9.7%였음. 등록 및 관리 적절기관의 진료비 증가율이 10.2%로 20%이상 기관의 적절 관리기관보다 낮으나 참여율 30%이상 기관 전체 평균보다는 높음
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원3) 일차의료 만성질환관리 수가 개선방향
○ 의료계에서 제기한 문제에 대해 자료 분석과 선행연구에서 제시한 수가모형 개발 원칙을 고려하여 수가 개선방향을 제시하고자 함
○ 자료 분석 결과, 시범사업 도입 6개월 동안 시범사업 참여의 기회비용으로 인한 총 진료비 감소는 발생하지 않은 것으로 나타났음. 진찰 중심 의원의 시범사업 참여 전후 진료비를 비교한 결과 진료비는 증가하였음. 시범사업 참여 비율이 일정 수준 이상 의원의 진료비 증가율은 전체 참여 기관의 진료비 증가율보다 높고 3개년 평균 의원 외래 진료비 증가율 수준임. 따라서 현재로서는 기회비용으로 인해 총 진료비 감소가 발생했다고 말하기 어려움
- 다만, 이 결과는 시범사업 도입 6개월 동안의 결과로 시범사업의 서비스 프로세스는 1년 단위이기 때문에 추후 분석대상 및 기간을 충분히 하여 재분석해야 함
○ 또한 현재로서는 질환별 수가 차등화의 필요성은 낮음. 시범사업 수가관련 진료 비용은 질환별로 차이가 없으나, 진찰료와 검사료를 포함한 고혈압·당뇨병 전체 진료비용은 질환의 관리 난이도가 높을수록 높았음. 시범사업 서비스를 포함한 전체 의료서비스 이용의 횟수 또는 강도 측면에서 관리의 난이도가 반영된 것으로 보임.
- 고혈압·당뇨병의 교육·상담 내용의 상이함을 반영하여 질환별로 교육·상담료의 차등화가 필요하다는 지적이 있었음. 하지만 현재 교육·상담 수가는 소요시간을 기준으로 기본 교육·상담(10분)과 집중 교육·상담(30분)을 할 수 있음. 이는 교육 내용의 상이함 및 어려움 정도를 반영하고 있다고 볼 수 있음. 하지만 임상현장의 현실을 반영하여 10분과 30분뿐만 아니라 단위시간을 세분화하거나 질환별로 횟수 기준을 다르게 산정할 필요성에 대해서는 검토가 필요함
○ 일차의료 만성질환관리 사업에서 케어코디네이터로서 간호사와 영양사의 역할이 크지만 많은 역할을 하지 못하고 있음. 현재 수가 청구현황을 살펴보면 의사가 수행 하는 포괄평가와 교육·상담 수가는 청구비율이 높으나 그 외 인력의 수가 청구 현황은 낮음. 간호사와 영양사 인력 수급의 문제가 있지만 적극적으로 고용하고자 하는 의원에게는 간호사와 영양사 인건비 등을 지원할 필요가 있음
○ 김교현 등(2016) 등은 수가모형의 원칙으로 타당성(작동 가능성), 이해관계자의
수용가능성, 통제가능성, 장기적인 방향 부합성을 제시함. 현재 시범사업 수가와 많은 논의는 의료계의 수용성과 관련된 것임. 의료계에서는 지속적으로 낮은 수가를 문제제기하였으며, 일차의료 만성질환관리 시범사업과 관련하여 수가가 낮다는
수용가능성, 통제가능성, 장기적인 방향 부합성을 제시함. 현재 시범사업 수가와 많은 논의는 의료계의 수용성과 관련된 것임. 의료계에서는 지속적으로 낮은 수가를 문제제기하였으며, 일차의료 만성질환관리 시범사업과 관련하여 수가가 낮다는