○ 호주는 세금을 재원으로 보건의료를 보장하는 국가보건서비스(National Health Service)형태의 국가임. 1984년 전 국민 건강보험인 Medicare를 도입하였음.
연방정부에서 2/3의 재원을 부담하고 나머지 1/3은 주정부 및 지방정부에서 부담함.
의료서비스는 공공병원과 민간의료기관에 의해 제공되고 지역의 일반 진료소 (General Practice)에서 대부분의 일차의료가 제공됨
○ 일차의료는 주로 지역 진료소의 가정의(General Practitioner, 이하 GP)53)에 의해 제공되고 있으며, 이는 호주 전체 의료서비스의 60% 정도임. GP는 이차진료 (Secondary care)의 문지기 역할을 수행함
- GP는 일반적인 진찰, 가족계획과 상담, 소규모 수술, 예방접종을 포함한 예방서비스, 의료상담 및 처방 등을 담당함. 2015년 기준, GP는 34,367명이고 평균적으로 하나의 진료소 당 네 명의 GP가 소속되어 있음. 약 20%의 진료소가 개원의임 - 환자들은 진료소를 반드시 등록할 필요가 없으며 GP를 자유롭게 선택할 수 있음.
전문의(Specialist)에게 이차진료를 받기 위해서는 반드시 GP의 의뢰를 받아야 하며, GP가 의뢰한 의료서비스에 대해서만 Medicare를 적용받을 수 있음
나. 기본 지불제도
1) 행위별 수가 개요
○ 호주의 진료비 지불은 전체의 94.5%는 행위별 수가로 지불되고, 5.5% 정도는 성과 연동지불제도인 Practice Incentives Program(PIP)로 지급이 이루어짐. GP에 대한
51) 이평수. 호주의 보건의료제도 고찰: 한국에 대한 시사점을 중심으로. 대한의사협회 의료정책연구소. 2014.
52) Commonwealth Fund. International profiles of health care systems. 2017.
53) 호주의 GP는 의과대학 졸업, 1년의 인턴쉽, 3~4년의 전문의 과정 후 시험을 거쳐 자격이 부여되어 국내의 가정 의와 유사함
기본지불제도는 행위별 수가제를 바탕으로 일반적으로 100% Medicare에서 지불이 이루어짐. 연방정부는 급여를 목적으로 Medicare Benefits Scheme(MBS)를 설정 하여 Medicare 보장범위 내의 의료서비스 종류와 가격을 명시함
- 호주의 수가지불제도는 연방정부와 주정부 간의 분리된 재정과 책임분산으로 인해 발생되는 비효율성을 가지고 있음. 그래서 호주정부는 행위별 수가제 외에 인센티브 제도(PIP), 의료서비스 목표량 통제(Price-Volume Caps)를 바탕으로 지속적으로 효율성 개선을 도모함
2) 만성질환관리 관련 수가
○ 일차의료를 강화하기 위해 호주정부는 만성질환관리(Chromic Disease Management, CDM) 프로그램을 2005년 도입하였음. 다양한 질환을 동반한 복합만성질환자에게 제공되는 GP의 체계적이고 구조적인 의료서비스에 대한 수가를 지불함. CDM 프로그램은 GP 만성질환 관리계획(GP Management Plan, GPMP)과 팀진료 구성(Team Care Arrangement, TCA)에 대해서 중점으로 수가체계를 구성하고 있음54)55)56)
- CDM 프로그램에서 정의하는 만성질환자는 6개월 이상 지속되는 천식, 암, 심혈관 질환, 당뇨병, 근골격질환, 뇌졸중과 같은 질환을 가진 환자임. CDM에서는 만성 질환의 범위에 대한 구체적인 기준을 제시하지 않음. GP가 판단하기에 ① 체계적 계획수립을 통해 관리가 필요한 만성질환자, ② 다양한 질환을 동반하고 있는 복합 만성질환자이기 때문에 여러 의료공급자의 협진이 필요한 환자일 경우, CDM 프로그램으로 수가 청구가 가능함
- CDM 프로그램에서 설정한 협진 가능한 의료공급자는 총 14개 유형임. 호주 원주민 대상 보건의료전문가, 청력전문가, 척추 지압사, 당뇨병 교육사, 영양사, 운동 생리학자, 정신건강 간호사, 정신건강 사회복지사, 작업치료사, 접골사, 물리 치료사, 족부 질환 전문가, 심리학자, 언어 병리학자로 구성됨
54) The Department of Health(AUS). Chronic Deisease Management Individual Allied Health Services Under Medicare. 2014.
55) The Department of Health(AUS). Chronic Deisease Management Questions and Answers. 2014.
56) 최지희. 호주 만성질환관리제도의 현황과 시사점: 만성질환관리 프로그램을 중심으로. 보건복지포럼. 2015;226:118-129
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발
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건강보험심사평가원- GP는 만성질환 관리계획을 수립함에 있어 환자에게 별도의 의료서비스가 필요하다고 판단될 경우 팀진료를 구성(TCA)할 수 있음. TCA는 GP의 조정 하에 최소 세 명 으로 구성되며, 단 한명의 GP만이 팀에 구성될 수 있음. 필요에 따라 전문의가 팀에 포함될 수 있음
- 만성질환자들에게 제공되는 다양한 치료들의 조정과정과, 제공된 의료서비스에 대한 점검(Review)에 대해서도 수가 청구가 가능함. 또한 다양한 의료공급자들의 조직적인 협진을 통해 만성질환자의 관리계획, 치료활동 및 점검에 대해 중점적으로 지불이 이루어짐. 세부적인 수가기준 및 내용은 아래 표와 같음
항목 내용
자료: The Department of Health(AUS). Chronic Disease Management Individual Allied Health Services Under Medicare. 2014
The Department of Health(AUS). Chronic Disease Management Questions and Answers. 2014.
김교현. 의과 의원의 외래 진료 질 담보 및 비용 관리를 위한 진찰료 수가모형. 건강보험심사평가원. 2016.
자료: The Department of Health(AUS). Medicare Benefits Schedule. MBS Online: Medicare Benefits Schedule.
<표 14> 호주 만성질환관리(Chromic Disease Management, CDM) 수가
일차의료 만성질환관리 보상체계 개발