급성 인두염과 인플루엔자, 급성 세기관지염은 대부분 바이러스성 질환으로, 항생 제를 필요로 하지 않는 경우가 많다. 급성 인두염은 A군 사슬알균 감염에 대한 의심 소견이 있거나 centor score가 3점 이상인 경우에 대해 제한적으로 항생제 치료를 필요로 하며, 인플루엔자는 폐렴을 동반하는 경우 또는 급성 화농성 중이염이나 부 비동염이 합병된 경우 항생제를 투여한다. 급성 세기관지염은 이차 세균 감염이 동 반된 증상이나 징후 없이는 항생제 사용을 권장하지 않는다.16)
이와 같이 급성 인두염과 인플루엔자, 급성 세기관지염 대부분의 경우 항생제를 필요로 하지 않으며, 적절한 항생제 사용여부를 평가하기 위해서는 진단소견과 검사 결과 등 임상정보가 필요하다. 그러나 요양급여비용 청구 자료는 임상정보를 포함하 고 있지 않아 항생제 처방 적절성을 평가하는데 한계가 있으며, 이 연구는 이러한 한 계점을 보완하기 위해 4개 의료기관을 대상으로 환자증례기록지(Case Report Form, CRF)를 수집하였다. 환자증례기록지는 진료기록 자료를 기초로 진단소견과 검사결과를 비롯하여 항생제 처방 적절성에 대한 의료인의 평가 결과를 포함하고 있으 며, 여러 차례 회의를 통해 수집된 환자증례기록지의 타당성을 점검하고 자료의 질을 높이고자 하였다.
환자증례기록지 작성 대상 환자는 임상전문가 자문을 통하여 선정하였으며, 급성 인두염과 인플루엔자, 급성 세기관지염 각각 해당 상병(주·제1부상병)으로 외래를 이용한 만 6세 이하(급성 세기관지염은 만 2세 이하) 환자를 대상으로 하였다. 평가 자는 우선 진료기록을 기초로 평가대상 환자 여부를 다시금 점검하고 진단소견과 검 사결과, 항생제 처방 및 처방 적절성, 부적절 사유 등을 기입하였다. 환자증례기록지 의 세부적인 수집 내용은 아래 <표 29~31>와 같으며, 연구에 참여하는 임상 전문가 의 감수를 받아 완성하였다.
구체적으로 급성 인두염은 대상환자 여부, 평가대상 기준 시점, 항생제 처방 여부,
16) 질병관리본부. 소아 급성 상기도 감염의 항생제 사용지침. 2016.;
질병관리본부. 소아 청소년 하기도 감염의 항생제 사용지침. 2017.
항생제 처방의 종류 및 적절성 평가결과, 급성 인두염의 진단 소견을 비롯하여 A군 사슬알균 인두염 진단 소견과 신속항원검사, 배양검사 결과를 함께 구득하여 항생제 처방 적절성 평가의 정확성을 꾀하였다. 또한 청구 자료와 진료기록 정보가 상이한 일부 사례가 있었으나, 여러 차례에 걸쳐 진료기록을 요양급여비용 청구 자료와 비교 하고 환자증례기록지 작성자와 연구진 간의 논의를 통해 실제 진료상황을 반영한 자 료를 작성하고자 하였다. 인플루엔자와 급성 세기관지염 환자에 대한 환자증례기록 지 작성 시에도 동일한 과정을 거쳐 구득한 자료의 질을 확보하고자 하였다.
변수목록 서식/내용
환자목록
대상환자연번
생년월일 [yyyy-mm-dd]
성명
성별 [1=남, 2=여]
연령(만)
요양개시일자 [yyyy-mm-dd]
주상병 부상병 대상환자정보
대상환자여부 [1=예, 2=아니오]
대상환자 제외사유 [text 입력]
평가대상기준시점(해당 상병최초 내원일자) [yymmdd]
방문당시 진료과목 [1=소아과, 2=응급의학과,
3=이비인후과, 4=기타]
해당 병원 방문 전 동일 상병으로 타기관 방문 이력 여부 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
급성 인두염 진단소견
38℃이상 발열 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
코막힘 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
결막염 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
설사 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
궤양 혹은 수포성 구강병변 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
A군 사슬알균 인두염 진단소견
<표 29> 급성 인두염 환자의 진료기록자료 수집내용
변수목록 서식/내용
삼킴곤란 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
구토 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
성홍열 모양의 발진 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
기침 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
압통/동통을 동반한경구림프절 비대 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
새로 커진 편도 비대 또는 삼출물 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
복통 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
centor score (자동계산)
검사여부
A군 사슬알균 신속항원검사 [1=양성, 2=음성, 3=시행하지 않음]
배양검사 [1=양성, 2=음성, 3=시행하지 않음]
기타
보호자의 요구 여부 [1=처방요구, 2=처방거부, 3=언급없음]
알레르기 여부
페니실린 알레르기 여부 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
아나필락시스 여부 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
이전 항생제에 대한 기왕력 여부(설사 등) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
최초 내원 시 항생제 처방
항생제 처방 여부 [1=처방, 2=미처방]
항생제 처방의 적절성 여부 [1=적절, 2=부적절]
처방 항생제 종류
[1=아목시실린, 2=오그멘틴, 3=마크로라이드계,
4=1세대 세파, 5=기타(입력)]
기타 항생제 종류(입력칸)
1차 항생제(Amoxicillin) 처방 여부 [1=처방, 2=미처방] (자동입력) 1차 항생제(Amoxicillin 및 오그멘틴 계열) 처방 여부 [1=처방, 2=미처방] (자동입력)
<LEVEL 1> 처방 항생제 계열 선택의 적절성 여부1) [1=적절, 2=부적절]
<LEVEL 2> 처방 항생제 계열 선택의 적절성 여부2) [1=적절, 2=부적절]
주의 깊은 경과 관찰 결정 [1=예, 2=아니오, 3=언급없음]
비고
주1) 1차 항생제에 아목시실린만 포함
2) 1차 항생제에 아목시실린과 오그멘틴 포함
인플루엔자는 폐렴을 동반하는 경우나 급성 화농성 중이염이나 부비동염이 합병된 경우가 아니면 항생제를 처방하지 않으므로, 평가대상에 대한 기본정보와 처방 항생제 정보 외에도 열 발생과 타미플루 처방에 관한 정보를 함께 구득하였다.
변수목록 서식/내용
환자목록
대상환자연번
생년월일 [yyyy-mm-dd]
성명
성별 [1=남, 2=여]
연령(만)
요양개시일자 [yyyy-mm-dd]
주상병 부상병 대상환자정보
대상환자여부 [1=예, 2=아니오]
대상환자 제외사유 [text 입력]
평가대상기준시점(해당 상병최초 내원일자) [yymmdd]
방문당시 진료과목 [1=소아과, 2=응급의학과,
3=이비인후과, 4=기타]
해당 병원 방문 전 동일 상병으로 타기관 방문 이력 여부 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
진단소견
38℃이상 발열 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
화농성 분비물(콧물) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
기침 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
인후통 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
전신증상 여부(설사, 근육통, 두통, 복통 등) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
환자 내원 이전 증상 소견 열 지속기간(일)
내원 이전 항생제 복용여부 [1=복용, 2=미복용, 3=언급없음]
열 발생 후 항생제 복용시점까지의 간격(일)
내원 이전 타미플루 복용여부 [1=복용, 2=미복용, 3=언급없음]
열 발생 후 타미플루 복용시점까지의 간격(일)
<표 30> 인플루엔자 환자의 진료기록자료 수집내용
변수목록 서식/내용
인플루엔자 검사 [1=양성, 2=음성, 3=시행하지 않음]
타미플루 처방 여부 [1=처방, 2=미처방]
기타
보호자의 요구 여부 [1=처방요구, 2=처방거부, 3=언급없음]
최초 내원 시 항생제 처방
항생제 처방 여부 [1=처방, 2=미처방]
항생제 처방의 적절성 여부 [1=적절, 2=부적절]
처방 항생제 종류
[1=아목시실린, 2=오그멘틴, 3=마크로라이드계,
4=1세대 세파, 5=기타(입력)]
기타 항생제 종류(입력칸)
1차 항생제(Amoxicillin) 처방 여부 [1=처방, 2=미처방] (자동입력) 1차 항생제(Amoxicillin 및 오그멘틴 계열) 처방 여부 [1=처방, 2=미처방]
<LEVEL 1> 처방 항생제 계열 선택의 적절성 여부1) [1=적절, 2=부적절]
<LEVEL 2> 처방 항생제 계열 선택의 적절성 여부2) [1=적절, 2=부적절]
주의 깊은 경과 관찰 결정 [1=예, 2=아니오, 3=언급없음]
비고
주1) 1차 항생제에 아목시실린만 포함
2) 1차 항생제에 아목시실린과 오그멘틴 포함
급성 세기관지염은 이차 세균 감염이 동반된 증상이나 징후 없이는 항생제 사용을 권장하지 않으므로 평가대상의 기본정보 및 항생제 처방정보와 함께 이차 세균 감염증 상을 구득하여, 급성 세기관지염 환자의 항생제 처방 적절성 평가결과 정확성 향상을 꾀하였다.
변수목록 서식/내용
환자목록
대상환자연번
생년월일 [yyyy-mm-dd]
성명
성별 [1=남, 2=여]
연령(만)
요양개시일자 [yyyy-mm-dd]
주상병 부상병 대상환자정보
대상환자여부 [1=예, 2=아니오]
대상환자 제외사유 [text 입력]
평가대상기준시점(해당 상병최초 내원일자) [yymmdd]
방문당시 진료과목 [1=소아과, 2=응급의학과,
3=이비인후과, 4=기타]
해당 병원 방문 전 동일 상병으로 타기관 방문 이력 여부 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
상기도 감염증상
38℃이상 발열 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
재채기, 콧물 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
하기도 감염증상
호흡곤란 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
빈호흡 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
천명 또는 수포음(청진상) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
발열(38℃이상 증상 지속기간) [1=2~3일, 2=4~5일, 3=없음]
세기관지염 증상 발생일자 기록 [1=있음, 2=없음]
세기관지염 증상 발생 4일 이후 발열 [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
<표 31> 진료기록자료 수집내용(세기관지염)
변수목록 서식/내용
2차 세균감염 의심여부 [1=있음, 2=없음]
하기도 침범증상 발생 2~3일 이후에도 증상이 악화되고 (and)
2차 세균감염 의심여부(열동반, 중이염, 세균성폐렴 등) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
하기도 침범증상 발생 4~5일 이후 증상이 악화된 상태이거나
(or) 2차 세균감염 의심여부(열동반, 중이염, 세균성폐렴 등) [1=있음, 2=없음, 3=언급없음]
기타
보호자의 요구 여부 [1=처방요구, 2=처방거부, 3=언급없음]
최초 내원 시 항생제 처방
항생제 처방 여부 [1=처방, 2=미처방]
항생제 처방의 적절성 여부 [1=적절, 2=부적절]
처방 항생제 종류
[1=페니실린계, 2=마크로라이드계,
3=1세대 세파, 4=기타(입력)]
기타 항생제 종류(입력칸)
1차 항생제 처방 여부 [1=처방, 2=미처방] (자동입력) 처방 항생제 계열 선택의 적절성 여부 [1=적절, 2=부적절]
주의 깊은 경과 관찰 결정 [1=예, 2=아니오, 3=언급없음]
비고