호주

가. 호주의 보건의료시스템

○ 현재 호주의 보건의료체계는 1973년 고프 휘틀람 정부 때 도입 된 메디뱅크 (Medibank)에 기초한다. 메디뱅크가 도입되면서 공공병원에서 무료로 의료 를 제공하는 공공보험제도(universal insurance)를 갖추게 되었다. 이전까지는 정부소유 민간의료 보험기금에 의해 제공되는 임의건강보험에 의존하여 왔 다. 그러나 메디뱅크와 민간의료보험이 함께 공존함으로써 메디뱅크의 역할 은 제한적이고 보충적이였다.

○ 1984년 호크정부에 의해 전국민을 대상으로 하는 보건의료제도인 메디케어 (Medicare)를 도입하면서 호주민은 무료나 저비용으로 의료서비스를 이용할 수 있게 되었다. 보건의료 비용은 소득에 의한 과세, 연방정부 및 주정부의 세금, 민간부문에서 지출되는 의료비로 구성된다. 메디케어 운영 재원은 일반세금과 강제보험 방식의 세금으로 이루어지며 소득의 1.5%(Medicare levy)를 보험료로 지불하게 된다. 고소득자의 경우는 2.5%를 부과하고 저소득자는 면제된다.

○ 연방정부는 재원조달을 담당하고 약품비용과 노인의 재택진료를 보조하며, 6 개의 주정부(state)와 2개의 지방정부(territory)는 연방정부의 재정보조와 함 께 공공병원, 정신건강서비스와 지역사회 건강서비스를 제공한다.

○ 메디케어 급여목록(MBS, Medicare Benefits Schedule)이라는 고유의 수가제 도에 기초하여 의료서비스가 이루어지며, 급여 혜택 범위는 의사 및 전문의 상담비용, X-ray 촬영, 병리검사 등 질병 치료에 필요한 검사 및 진단, 검안 검사, 수술 및 기타 치료이다.

○ 의료공급은 공공과 민간부분이 혼합된 형태로 이루어지며, 의사의 대다수는 일반개업의(GP)이고 나머지는 연방, 주 또는 지방정부에 고용된다. 1차 의료는 주로 민간의료기관의 일반개업의에 의해 제공되고, 예방과 상담을 포함하여 간단한 수술을 시행한다. 병원급 의료기관은 대부분 주정부에 의해 운영되는 공공병원으로 전체 병원급 의료기관의 약 75%를 차지하고 있다. 민간병원은 50~100병상의 소규모가 대부분으로 당일 수술후 퇴원하는 진료를 담당한다.

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○ 일반개업의는 행위별 수가제로 진료비를 보상 받고 병원급 의료기관 및 대 학병원은 총액예산제로 운영되는데 연방정부로부터 자금을 배정받은 후 주 정부는 개별 의료기관에 DRG 방식으로 진료비를 지급하는 체계이다.

나. 고가의료장비의 수가체계

1) 수가체계

○ 메디케어 수가는 Health Insurance Act 1973에 기초하여 메디케어 급여목록 (MBS, Medicare Benefits Schedule)에 의해 정해진다. MBS에 등록된 급여항 목의 개정은 메디케어 혜택 자문위원회(Medicare Benefits Consultative Committee)에서 결정하고, 새로운 급여항목의 등록은 의료서비스자문위원회 (Medical Services Advisory Committee)에서 담당한다. 단, 진단영상 (Diagnostic Imaging) 및 병리학 서비스(Pathology Service) 급여항목은 별도 의 자문이 이루어진다. 메디케어의 영상진단 서비스는 ultrasound, CT, diagnostic radiology, nuclear medicine imaging, MRI에 대하여 MBS의 카테 고리 5에서 수가를 정하고 있다.

○ 메디케어의 진단영상 검사 건수 및 급여비용은 2006/2007년 1,570만 건, 17 억 달러에서 2008/2009년에 1,730만 건, 20억 달러로 연간 약 5%의 증가율 을 보이고 있다. 진단영상 검사의 종류를 보면, X-ray 등 방사선 검사가 전 체의 50%를 차지하고 ultrasound 34%, CT가 12% 순이다. 반면, 같은 기간 동안 높은 증가율을 보인 검사는 핵의학 검사(10%), MRI, ultrasound, CT 이고, x-ray 등 방사선 검사는 감소(6%) 추세이다.

제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 63

<그림 7> No of diagnostic imaging services attracting Medicare benefit, million

<그림 8> Diagnostic imaging, Medicare benefit paid, $ million, current prices 출처 : Medicare, 2010b

○ 메디케어에서 영상진단 서비스를 제공하기 위해서는 DIAS 승인(Dignostic Imaging Accreditation Scheme)과 LSPN 번호(Location Specific Practice Number)를 받아야 한다. Health Insurance Act 1973의 개정을 통해 2007년 부터 시행 되었으며 두 가지 인증을 받지 않은 경우는 메디케어 급여를 신 청할 수 없다.

○ DIAS는 환자들에게 안전하고 효과적인 영상진단 서비스를 제공하기 위해 도입 되었다. 1단계는 2008년 7월부터 2년 동안 방사선 서비스(radiology services)에 우선 적용되었고, 2단계는 2010년 7월부터 MBS의 카데고리 5에 등록된 모든 영상진단 서비스에 적용한다. 대상 의료기기는 Utrasound, Orthopantomography(OPG), Computed Tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging(MRI), General Radiology(X-ray), Cardiac Ultrasound, Mammography, Cardiac Angiography, Angiography, Obstetric and Gynaecological Ultrasound, Fluoroscopy, Nuclear Medicine Imaging 이다.

○ DIAS 승인 업무는 Health and Disability Auditing(HDAA), National Association of Testing Authorities Australia(NATA), Quality in Practice (QIP)에서 담당한다. DIAS는 3개의 entry level과 15개의 full suite로 구성되 어 있다. 최초로 승인을 받을 때는 3 entry level과 15 full suite 중에서 선택 할 수 있으며 재승인을 받을 때는 full suite으로 승인을 받아야 한다.

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○ 3 entry level은 스탭과 의사 등의 라이센스 등록, 방사선 안전 관리 지침, 의료장비 관리 대장을 제대로 갖추고 있는지에 대해서 심사하며, 15 full suite에서는 3 entry level을 포함하여 서비스의 안전과 질을 위한 매뉴얼, 서 비스 제공 표준 지침, 감염 예방 매뉴얼, 급여가능한 적응증 시행, 환자 사전 동의 절차, 약물 부작용 대처 매뉴얼, 영상진단 검사 시행 매뉴얼, 방사선 최 소 허용한도 관리, 검사 요청 의사와의 커뮤니케이션, 검사결과 문서화, 환자 피드백 관리 문서를 제대로 갖추고 있는지에 대해서 심사한다.

<표 29> entry level Standards and the full suite of Standards

출처 : Diagnostic Imaging Accreditation Scheme - User Guide for Practices Applying For Accreditation, Department of Health and Ageing, 2010

○ 또한, 메디케어에서 영상진단 서비스를 제공하기 위해서는 LSPN(Location Specific Practice Number)을 부여받아야 한다. LSPN은 영상진단서비스 및 방사선치료에 대한 급여 청구 식별자로 병원의 위치, 연락처 등 일반적 정보 및 의사 현황, 의료장비 시리얼 넘버, 제조연월일, 제조회사 등에 대한 정보 를 담고 있다. 정보의 변경이 있을 경우 28일 이내에 Medicare Australia에 신고해야 하며 1년마다 정보를 갱신을 해야 한다. 그렇지 않을 경우 3개월의 유예기간 경과 후 등록이 취소된다.

제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 65

2) Capital Sensitivity for Diagnostic Imaging Equipment

○ 호주 보건성이 적절한 의료장비 업그레이드 및 교체를 통해 진단영상 서비 스의 품질을 향상시키기 위해 CT에만 적용하던 장비의 노후화에 따른 수가 차등(diagnostic imaging capital sensitivity)을 PET을 제외한 모든 영상 진단에 확대 실시하는 계획을 2011년 6월 발표하였다(Health Insurance(Diagnostic Imaging Capital Sensitivity) Determination 2011). 2011년 7월부터 시행되며 원거리 지역 등에 대해서는 2012년부터 단계적으로 도입된다.

○ capital sensitivity는 동일한 진단영상 서비스에 대하여 촬영하는 장비의 유 효기간에 따라 두 가지 수가를 적용하는 것으로, 유효기간이 지나지 않은 장 비로 촬영하면 수가의 100%를 지급하지만 유효기간이 지난 장비로 촬영한 경우는 수가의 50%만 지급한다.

○ 새로 시행되는 capital sensitivity에서는 기존의 유효기간(감가상각기간)보다 3년에서 5년을 연장한 새로운 유효기간(new effective life age)과 장비의 업 그레이드가 이루어진 경우 적용하는 최대 유효기간(maximum extended life age)을 정하고 있다. 새로운 유효기간이 지난 장비 또는 업그레이된 장비는 최대 유효기간을 경과한 장비로 촬영한 경우 50% 삭감된 수가가 적용된다.

따라서, MRI는 10년 이상 된 장비 또는 업그레이드 후 15년이 지난 장비로 촬영한 경우 수가의 50%를 지급받게 된다.

<표 30> Effective life ages and maximum extended life age for full Medicare benefits

출처 : Health Insurance(Diagnostic Imaging Capital Sensitivity) Determination 2011

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item(K) Fee item(NK) Fee

HEAD

56001 $195.05 56041 $98.75

56007 $250.00 56047 $126.10

56010 $252.10 56050 $128.20

56013 $250.00 56053 $128.20

56016 $290.00 56056 $155.45

56022 $225.00 56062 $113.15

56025 $113.15 56026 $56.60

56028 $336.80 56068 $168.40

56030 $225.00 56070 $113.150

56036 $336.80 56076 $168.40

3) CT

○ CT 수가는 촬영 부위, 조영제 사용 유무, 장비의 노후화에 따라 구분된다 (item 56001~ item 57356). CT 촬영은 진단영상 전문의의 감독하에 시행되어야 한다. 단, 응급시 또는 외곽지역

³²⁾

○ 보통의 의료서비스 수가는 업무량 보상 개념으로 설계되었지만 영상진단서 비스는 필요자본량(capital requirements) 때문에 기존의 수가와는 다른 보상 체계에 대한 검토요구가 있었다. 1997년 오래된 장비의 risk를 최소화하기 위해 10년 이상 된 CT로 촬영한 경우 수가의 50%만 적용하는 “capital sensitive items”이 시행되었다.

³³⁾

○ capital sensitive items은 CT와 혈관조영검사(angiography) 장비의 부품 중 어느 하나라도 사용연수가 10년 이상 된 경우 50% 삭감된 수가를 적용하며 수가코드에 “NK"문자가 추가된다. 예를 들면 조영제를 사용하지 않는 head CT의 경우 item 56001(K)이 적용되어 $195.05가 급여되지만, 10년 이상 된 CT로 촬영한 경우 item 56041(NK)이 적용되어 50% 삭감된 $98.75이 보상된 다. 사용연수는 자국 내에서 처음으로 설치된 CT는 설치연도를 기준으로 하 고 수입된 중고 CT는 제조연도를 기준으로 한다.

<표 31> CT Medicare schedule fee

32) remote location : 진단방사선과 전문의의 감독하에 영상진단 서비스를 제공하는 병원이나 독자적인 개업 방사선 의료시설로부터 30km이상 떨어진 지역.

33) Costs for diagnostic imaging capital expenditure, Applied Economics, 2010. 7

제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 67

CHEST & UPPER ABDOMEN 56301 $295.00 56341 $149.45

56307 $400.00 56347 $202.00

UPPER ABDOMEN AND PELVIS

56501 $385.00 56541 $193.15

INTERVENTIONAL TECHNIQUES 57341 $470.00 57345 $241.60 SPIRAL ANGIOGRAPHY

57350 $510.00 57355 $264.15

57351 $510.00 57356 $264.15

57360 $700.00 57361 $350.00

출처 : Medicare Benefits Schedule Book, 2011. 7. 1

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4) MRI

○ MRI는 고가의 장비로 MBS에 등재된 이후 의료남용을 방지하기 위해 엄격한 급여제한으로 비용을 관리해오고 있다. 호주 정부는 이러한 통제를 통해 높은 품질의 의료서비스를 안전하고 비용 효과적으로 제공한다고 평가하고 있다.

○ MRI 급여를 위해서는 specialist medical practitioner 또는 consultant physician이 서면으로 촬영 요청을 해야 하고, MBS에 등록된 서비스에 대해 Medicare-eligible provider가 Medicare-eligible MRI unit에 등록된 MRI로 촬영하여야 한다.

○ 1986년 공공병원에 처음으로 MRI가 설치된 이후 MRI Additional Units Eligibility Scheme에 따라 메디케어에서 급여가능한 MRI를 지속적으로 확대하고 있다. 2004년 73대 등록되었고 Medicare-eligibility MRI는 2011년 5월 현재 총 130대 이다.

○ MRI 수가는 촬영부위(두부, 척추, 근골격계, 심혈관계 등), 환자에 의해 청구 될 수 있는 메디케어 혜택 기간에 따라 수가가 결정된다. 다음의 request, provider, equipment 조건을 만족해야 급여가 가능하다.

- request : specialist medical practitioner 또는 consultant physician이 서면으 로 요청해야 하고 환자의 임상적 상태에 대해 확인해야 한다. 단, 치과전문

- request : specialist medical practitioner 또는 consultant physician이 서면으 로 요청해야 하고 환자의 임상적 상태에 대해 확인해야 한다. 단, 치과전문