프랑스 - 의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안

가. 프랑스의 보건의료시스템

○ 프랑스 보건의료제도가 추구하는 목표는 연대성, 자유주의, 다원주의이다. 연 대성은 의료서비스와 사회보장제도에 대한 평등한 접근, 자유주의는 환자가 공급자 선택의 자유와 의사가 일할 장소와 방법에 대한 선택의 자유, 다원주 의는 공공과 민간의 균형적 혼합, 다양한 건강보험제도 운영이다.

○ 현재의 보건의료체계는 1945년 법령에 의해 만들어졌고, 최근까지 법이 표방 한 의료제도의 일반적 원칙에 관해서는 수정이 거의 가해지지 않았다. 프랑 스의 보건의료시스템은 매우 사회주의적이고 중앙화된 시스템이고 공공과 민간이 모두 정부를 통해 재정이 마련된다는데 있다.

○ 프랑스 보건의료제도의 특징은 중앙정부가 전국민 건강보험을 제공하고 의 료제도를 확립하는데 강력한 힘을 발휘하고 있다는 사실이다. 특히 전세계적 인 추세였던 분권화, 시장의 힘에 의존하기보다 2004년 Act를 통해 중앙의 통제를 강화하는데 더 주력하였다. 이 과정에서 National Union of Health Insurance(UNCAM)은 재정과 의료비 보상 지불에 대해서 강력한 목소리를 내고, 중앙정부는 또한 재원확보와 의료공급자 대표들 사이에서 벌어지는 국 가적 협상과정을 감독한다.

- UNCAM은 2004년부터 프랑스가 가지고 있는 3개의 보험제도를 통합하여 관리하고 있는데, 건강보험 급여 범위 및 급여율, 건강보험관련 정책 운영 을 담당하고 있다(L'Assurance Maladie, 2009a).

○ 프랑스의 건강보험은 크게 3개로 구분되는데, 전체 인구의 86%(88%)는 일반 보험을 적용받고 있고, 7.2%(7%)는 농어촌보험, 5%는 자영업자 보험을 적용 받고 있다.

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의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안

- 3개의 건강보험은 2004년부터 National Union of Health Insurance(UNCAM) 으로 통합되어 관리되고 있다. UNCAM은 건강보험 급여 범위 및 급여율, 건강보험관련 정책 운영을 담당하고 있다(L'Assurance Maladie, 2009a).

- 사회보장은 공공에서 민간까지 모든 보건의료비용의 93%를 담당하고 남은 비용의 7%가 환자본인부담이나 mutual funds에 의해 지불된다. 이 funds는 사회보장제도로 커버하지 않는 비용의 co-payment(35%)를 커버한다.

○ 프랑스의 모든 합법적인 거주자는 공적 건강보험에 의한 보험급여혜택이 주 어진다. 초기에는 기본적인 자격요건이 고용상태였으나, 2000년에 Universal Health Coverage Act(CMU)가 도입되면서 프랑스 전체 법적 거주민을 대상 으로 기본적인 건강보험을 제공하게 되었다. Universal Health Coverage Act 는 건강보험에서 충분히 보상해주지 못하는 의료서비스에 대한 접근성을 높 여주는 제도이다.

○ 프랑스는 사회보험제도가 존재함에도 불구하고 다양한 형태의 보충보험이 있고 대다수의 인구가 보충보험에 가입되어 있다. 이유는 상대적으로 높은 본인부담금제도에 기인하고 있다. 보충보험의 종류는 영리기업, 비영리기업 이나 기관 등 다양하다. 저소득 국민을 위하여 무상으로 보충보험을 제공하 는 CMU(Couverture Médicale Universelle)는 2000년 1월에 도입되어 보충보 험가입인구는 전 국민의 90%이상이다.

○ 보건의료비용 조달은 조세 2.5%, 사회보험 73.7%, 민영보험 12.5%, 기타 1.1%이다.

○ 프랑스의 병원은 공립병원, 민간비영리병원, 민간영리병원으로 구분된다. 프 랑스의 병원구분은 경영주체보다도 공공병원활동에 참가할 것인지 여부가 중요하고 병원의 공공성 여부가 진료비 지불방식과 재원조달방식의 주요한 차이가 있다.

○ 프랑스 병원은 일반적으로 공공병원이 규모가 크고, 장비가 고루 갖추어져 있으며, 민간병원은 소규모에 특정수술이나 특정 진료과목 혹은 장기요양병 원으로 특화되어 있다.

제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 37

○ 시설의 수는 민간병원이 많으나 병상은 2/3가 공공병원에 집중되어 있고 환 자입원과 비용지출 등도 공공병원에서 주로 이루어지고 있어 입원진료에서 공공병원의 역할이 크다.

○ 공공병원활동에 참여하는 공립병원과 민간비영리병원은 병원건설비 국고보 조가 이루어지고 세제상의 감면혜택이 주어진다. 그러나 민간영리병원은 건 설비 국고보조와 세제감면 혜택이 없다.

○ 중앙에 있는 전국피용자질병보험금고(CNAMTS)는 공적기관으로서 초급질병금고, 지방질병금고의 운영에 대한 관리 감독 및 보험재정 수지 균형을 도모하는 활동을 한다. 또한 급여지급정보처리시스템을 구축, 운영하고 보건복지활동 및 비용절감활동에 대한 기본지침을 세우며, 정부에 각종 정책을 제안하기도 한다.

- 의사단체 및 의료기관을 상대로 진료보수, 입원진료비 등에 대한 협약을 체 결하고 의료와 관련된 각종 위원회에 참가하여 가입자의 이익을 대표하는 역할을 한다.

- 근로자대표, 사용자대표, 공제조합대표, 정부추천인으로 구성된 운영위원회 에 의해 운영되고 보건부와 재정경제부의 통제를 받는다.

○ 사회보장제도는 보건부와 재정부의 관리 하에 있는데, 일반피용자를 위한 보 험은 Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés(CNAMTS), 농업은 Mutualité Sociale Agricole(MSA), 자영업자는 Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes(CANAM)이다. CANAM과 MSA는 CNAMTSdpp 의해 만들어진 원칙을 준수한다.

○ 민간 기관의 의사들과의 관계는 협정에 의해 관리된다. 이는 일종의 양자간 의 계약의 형태로 환자에 대한 수가는 협정에 기초하지만 법적으로는 미미 하다. 민간기관에서 제공되는 의료에 대한 수가는 price list에 기초를 두고 있다. 수가표는 법에 의한 법적 문서로서 개정될 때마다 Journal Officiel에 공시되어야 한다.

○ 1996년에 만들어진 Ordinances Juppé는 양 당의 전격적인 지지 하에 통과되 었고, 사회보장제도에 의해 사용되는 재정이 의회의 투표를 받아야 한다는

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의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안

점이다. 매년 재정부가 기안한 예산안(Law of Financing the SS)을 의결하는 데, 매년 허용할 수 있는 증가수준을 결정한다. 예산안은 인구구조의 변화나 사회경제적 요인들을 감안하여 기본적 성장률 2% 선을 유지하고 있다. 하지 만 연말에 이 수준을 넘어서면 정부가 의료공급자들에게 표결된 비율을 초 과하는 비용의 반환을 요청할 수 있는 권한을 주었는데 이를 corrective measure라고 부른다.

나. 지불제도

○ 2005년 초까지, 프랑스 모든 입원병상의 80%를 책임졌던 공공과 민간 비영 리 사립 병원은 보건부에 의해 결정된 총액예산제로 지불되었다. 반면에 영 리사립기관(입원병상의 20%를 담당하고 수술이나 중재적 시술의 많은 몫을 수행하는)은 ‘price per day'를 기초로 지불되었다. 그러나 2005년 3월 이후, 사립병원은 100% ’rates per activity'나 ‘Homogeneous Hospital Stay Groups'(groupes homogène de séjour(GHS)에 기초하여 지불되는데 이는 진 단군별지불제도와 동일한 개념이다. 이 새로운 시스템(Tarification à l'activité or T2A)은 자원의 배분이 전형적으로 의료요구나 형평성을 반영하 지 않는다는 점에서 주로 의료 재정의 효율과 공정성을 개선하기 위해 도입 되었다. 2012년까지는 공공병원도 민간의료기관과 동일하게 이 시스템으로 통합할 것으로 진행하고 있다.

다. 고가의료장비

1) 현황

○ 프랑스에서의 고가의료장비의 구입 및 설치는 공공이든 민간이든 모든 종류의 병원이 통제를 받는다. 이에 프랑스에서의 고가의료장비의 증가속도는 다른 유럽국가에 비해 상대적으로 빠르지 않다고 할 수 있다. 평균 인구당 고가의료 장비의 비율도 다른 유럽국가와 비교해 현저히 낮은 수치로 평가되고 있다.

- 2010년 기준 MRI는 인구 백만명당 7대, CT는 11.8대로 보고되고 있다 (OECD, 2011).

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○ CT나 MRI는 heavy equipment list에 등록되어 있는데, 이 리스트는 구입과 설치 전에 승인을 필요로 하고 공공이나 민간기관 모두에 적용된다.

CON(Certificate of Need)은 Carte Sanitaire(Sanitary Map)에 기초를 두고 있는데 어떤 지역에 어떤 종류의 의료장비가 얼마나 필요한지가 미리 결정 되어 있다. 결정수준은 장비의 구매가격에 따라 달라지는데, MRI는 전국적 으로 분포정도를 파악하여 결정되고, CT, PET은 지방수준에서 결정된다.

CON 과정에서의 특기할만한 중요한 사실은 승인절차가 1년에 2회 2개월 정 도만 오픈된다는 것이고, 이 기간 동안에 장비를 구입하고자 하는 기관이나 개인은 Sanitary Map에 의해 신청기간이 공지되었을 때만 구매 및 승인요청 서류를 제출한다. 이는 행정기관이 수행해야 할 서류작업에 대한 부담을 완 화시키고 구매 및 설치의사를 둔화시키는 결과를 낳게 된다. 그러나 일단 어 떤 의료장비에 대한 구매 및 설치 승인이 주어지면, 이 승인은 7년간 유의하 고, 7년이 지난 후 계속 사용하고자 할 때에는 동일한 절차를 다시 거쳐야 한다(Lavayssière & Cabée, 2001). 이렇게 해서 프랑스에서는 공공이든 민간 이든 모든 의료기관에서 사용되는 의료장비가 정부 수준에서 항상 통제가 되고 있어서 지나친 증가는 억제할 수 있지만, 종종 국민의 의료요구에 맞지 않거나, 장비의 분포가 편중되고(일반적으로 공공기관이 신청한 서류가 주로 승인이 되는 경향이 있음), 최신 장비의 적절한 시점에서의 구입이 제한을 받고 있다는 문제점이 지적되고 있다.

2) 고가의료장비의 수가체계

○ Code of Social Security의 Article L.162-5에 기초하여 이 수가체계는 공급자 와 보험자 사이의 계약으로 2005년 1월 12일에 체결되어 2005년 2월 11일에 Journal Official에 공표되었다.

○ 2005년 3월 30일 JO에 발표된 국가와 민간의사 사이의 합의인 No 24.

amendment는 “package techniques reduces applies for devices CT and MRI, three bands of activity are set outside of the references activity, At each of these slices is a different amount of technical package reduced"라

• 의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안

고 수정되었다. 또한 technical package는 장비의 감가상각과 운영비용(space,

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