가. 미국 의료보장체계의 현황 23) 1) 공적의료보장
○ 미국의 의료보장체계는 크게 공적의료보장제도와 민간의료보험으로 구분된 다. 정부가 운영하는 공적의료보장제도는 Medicare와 Medicaid가 대표적이 며 그 외에 아동을 대상으로 하는 건강보험과 연방공무원을 대상으로 하는 공적제도가 존재한다. 민간의료보험은 고용주지원 건강보험과 개인 및 중소 기업을 대상으로 하는 건강보험으로 나눌 수 있다.
○ Medicare는 65세 이상 노인 및 장애인을 주 대상으로 하는 공적의료보장제 도로 연방정부의 재정지원과 수혜자의 보험료 및 본인부담을 재원으로 하여 운영되고 있다. Medicare는 보건부 산하 CMS(The Centers for Medicare &
Medicaid Service)에서 운영하고 있으며 CMS는 Medicare와 Medicaid의 가 입자 관리, 의료서비스 질 관리, 진료비 관리 등의 업무를 수행하고 있다.
○ Medicare의 급여는 크게 네 부분으로 이루어진다. Part A는 Hospital Insurance, Part B는 Medical Insurance, Part C
24)
는 Medicare Advantage Plan, Part D는 Medicare Prescription Drug Coverage로 구분할 수 있다.○ Medicare는 2009년 기준, 전체 수급자는 4천 5백만 명 정도로 이중 65세 이 상 노인이 3천 8백만 명, 장애인 7백만 명 정도이다(Jaffe, 2009a).
○ Medicaid는 저소득층에 대한 공적 의료부조제도로 연방정부와 주정부가 공 동으로 재원을 부담하며 연방정부의 포괄적 가이드라인에 의거하여 주정부가 직접 운영하는 공적프로그램이다. 연방정부는 모든 주에 대하여 Medicaid 재원의 50% 이상을 부담해야하며 주의 일인당 소득수준에 따라 빈곤한 주 에 대해서는 최고 76%까지 재정을 지원하기도 한다. 2008년 기준으로 연방 정부는 전체 Medicaid 재원의 57%를 부담하고 있다.
23) 미국의 건강보험개혁(건강보험심사평가원, 2010)에서 발췌
24) Part C는 급여범위에 따른 분류가 아닌 별도의 관리운영방식이 적용되는 영역으로 연방정부가 보험 료를 부담하여 원하는 대상자를 민간의료보험(HMO나 PPO)에 등록시키고 민간보험회사가 이들을 관 리하는 관리의료(managed care) 방식임.
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의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안○ 기타 공적의료보장제도로
- 아동건강보험(Children's Health Insurance Program : CHIP) : Medicaid의 수급자격이 없는 차상위 가구의 아동을 대상으로 하는 제도로 2009년 기준 약 7백만 명이 혜택을 받고 있다.
- Federal Employee Health Benefits(FEHB) 프로그램 : 연방정부공무원 약 9 백만 명에 대한 의료보장 제공
- 이 외에 약 780만의 재향군인과 약 19만 명의 인디언 및 알래스카 원주민들 에게 연방이 의료를 보장하는 제도를 시행하고 있다(Jaffe, 2009a).
2) 민간의료보험
○ 민간의료보험은 HMO나 PPO 등 관리의료방식(managed care system)의 민 간의료보험으로 오랜 기간에 걸쳐 여러 개의 분리된 시장으로 분화되어 왔 으며 크게 고용주지원 건강보험과 개인 및 중소기업을 대상으로 하는 개인 의료보험으로 나눌 수 있다.
○ 관리의료방식이란 보험자가 대규모의 가입자를 기반으로 의료기관의 직접계약을 통하여 의료서비스를 대량으로 구매하여 가입자에게 의료서비스를 제공함으 로써 서비스의 질과 가격을 효율적으로 관리하고자 고안된 시스템이다.
○ 관리의료방식에는 PPO(Preferred Provider Organization), POS(Point-Of Service) 등 다양한 형태가 존재하지만 가장 조직적이고 일반적인 형태는 HMO(Health Maintenance Organization)이다.
○ HMOs는 병원을 소유하고 의사를 고용하거나 혹은 의료기관과 계약을 체결 하며 가입자들에게 포괄적인 의료서비스를 제공한다. 가입자는 연간 혹은 월 별로 일정액을 지불해야 한다.
○ 고용주지원 건강보험은 주로 대기업과 정규직에게 적용되는 것으로 고용주 들은 건강보험 제공을 위하여 상당한 비용을 지출해야 하며 근로자들 역시 부양가족을 위해 높은 수준의 비용을 부담해야 한다. 아주 큰 대기업의 경우 민간보험사를 통해 건강보험 상품을 구매하지 않고 자체적으로 보험사를 설 립하거나(self-insure) 피용자들의 의료비를 직접 지불하기도 한다.
제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 47
○ 개인의료보험은 개인 및 중소기업을 대상으로 하는 보험으로 개인과 50인 이하의 중소기업이 주 대상이다. 그러나 이는 자발적 시장으로 역 선택의 문 제와 위험선택(risk-selection)의 문제가 고질적으로 존재한다(Jaffe, 2009b).
나. 의료장비에 대한 수가정책
1) 기본 지불방법
○ 메디케어는 Part A에 해당하는 병원입원진료(의사 진료 제외)는 진단군별 정 액지불방식(Diagnostic Related Group-Prospective Payment System)을 사용 하였고, Part B에 해당하는 의사 의료비 및 진단상의 검사비, 병원 외래에서 발생하는 진료비 등은 메디케어 진료수가표(Medicare Physician Fee Schedule)에 의한 성과불 방식으로 지불하였다.
- 진단군별 정액지불방식은 입원환자를 진단군의 하나로 분류하여 실제 입원 일수나 소비되는 자원의 양에 관계없이 진단군에 따라 미리 정해진 금액을 병원에 상환하는 제도이다.
- 진료수가표에 의한 성과불 방식은 각 진료행위에 투입된 자원을 기준으로 한 상대가치척도(Resource Based Relative value Scale)로 원가보전적인 지 불방식이다.
- 자원기준 상대가치제도는 의사업무량, 진료비용, 의료사고위험의 3가지 요 소로 구분되는데, 진료비용은 총 상대가치의 42%에 해당되며 1999년 1월부 터 각 진료행위(Current Procedural Terminology) 코드별로 서비스 장소에 따라 다르게 적용되는 자원기준 진료비용 상대가치를 사용하기 시작했으며, 2002년 완전히 전환되었다. 서비스의 제공장소
25)
에 따라 달리 적용된다는 것은 병원과 의사의 진료실(office) 양쪽에서 시행하는 시술의 경우 2개의 서로 다른 진료비용 상대가치를 가진다는 말이다.25) Facility setting: hospital outpatient department, emergency room, ambulatory surgery center, skilled nursing facility 등
Non-facility setting: physician office, freestanding imaging center, independent pathology lab 등
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의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안- 진료비용은 직접비와 간접비로 구성되는데, 직접비용은 임상인력비용, 의료 장비, 치료재료 등을 포함하고 간접비용은 행정지원인력, 사무실 비용, 기타 모든 비용을 포함한다.
- CMS는 의사협회의 상대가치개정위원회의 제안을 바탕으로 매년 7월경에 Proposed Rule을 발행하여 약 2-3개월간 일반인의 의견을 수렴 검토 후 11 월경 그 다음해에 적용될 Final Rule을 발행한다.
2) 진료비용 상대가치점수 산정
○ MRI나 CT 같은 고가 영상장비의 직접비용은 진료비용 상대가치점수에서 많 은 부분을 차지하고 있다. 즉, Chest X-ray 같은 기기를 사용하는 행위는 총 직접비용의 약 50%가 장비 비용으로 산정되지만, 뇌 MRI는 장비비용이 총 직접비용의 거의 90%이다. 서비스당 의료장비의 가격을 계산하기 위하여 CMS는 장비가 사용되는 시간(분으로 계산)에 분당 그 장비의 코스트(cost)를 곱하여 계산한다. 즉 비용계산의 주요 변수는 장비 사용시간과 장비활용율인 데, 이 두 요소가 어떻게 책정되느냐에 따라 영상장비 상대가치점수의 과다 책정이나 과소 계상이 발생하게 된다.
○ 장비사용시간 : CMS는 검사를 하기 위해 사용하는 영상장비의 시간의 양을 radiology technician이 검사를 시행하는데 드는 시간의 양에 기초를 두고 추 정하였다.
technician이 검사를 시행하는데 드는 시간은 검사 자체뿐만이 아니라 검사 전․후 환자를 준비시키고, 동의서를 받고, 장비를 준비하고, 환자의 위치를 잡고, 방을 청소하고, film을 processing하는 시간까지 모두 포함한 시간이다.
이는 그 시간동안은 다른 환자가 사용할 수 없는 오직 그 환자만이 사용하 는 시간이라는 개념에서 출발한다.
기술의 발달은 검사시간을 더욱 단축시키는데 일조를 하고 있는데, 최근 64 채널의 CT가 사용됨에도 불구하고, CMS는 여전히 16채널의 CT를 기준으로 시간량을 추정하고 있다(CMS, 2005c). 유사하게 MRI에서의 3테슬라의 도입은 촬영시간을 감소시켜 동일 시간에 더 많이 촬영하도록 하고 있다(Hinsely,
제5장 외국의 의료장비 수가체계 • 49
2006). 이에 CMS가 사용한 MRI와 CT 촬영시간 추정은 최근의 기술변화와 공급자의 익숙성의 증가로 인한 촬영양 증가를 반영하지 못함으로 CMS가 장비와 clinical staff cost를 overstating했다는 결론이 나오게 된다(MedPAC, 2009).
○ 장비사용율 : 장비의 분당 cost를 끌어내기 위하여 CMS는 장비구입가격을 유용기간(useful life)동안에 사용할 것이라고 추정되는 시간의 양(분 단위) 으로 나눈다. 이 공식의 주요 가정은 얼마나 자주 장비가 영업시간 내에 사 용되느냐이다. CMS는 모든 의료장비(영상 장비 포함하여)는 오픈시간 동안 에 약 50% 사용된다고 추정하였다. 만약 장비가 더 자주 사용된다면 의료장 비의 고정비용은 더 많은 서비스 단위로 나누어져야 하고 서비스당 비용이 낮게 책정되어야 한다. 현재 사용되는 0.5의 장비사용률은 2007년 조사된 MedPac의 보고서에서 과소 추정되었다고 문제가 제기되었고, AMA와 PPIS(physician Practice Information Survey)은 현장조사를 실시하였고, CMS 가 개선할 장비활용율을 제공하였으며, 이에 2010년 0.9, 2011년 0.75까지 상 승시키는 움직임을 보였다.
○ 시간당 장비 비용을 추출하기 위하여 CMS는 capital cost
26)
, 유지비용, 다른 요소 등을 고려한 장비의 구입비용을 장비의 usefullife동안 사용될 것으로 추정되는 시간의 양으로 뿌려주는 공식을 사용하였다(CMS, 1997, MedPAC, 2006b).분당 장비비용 계산식
(1/(minutes per year*usage))*price*((interest rate/(1-(1/((1+interest rate)‸life of equipment))))+maintenance
minutes per year=지속적으로 장비가 사용된다고 하였을 때 일년 당 최대 사용시간(분).
보통 150,000분으로 산정한다. (50시간/1주×52주/1년×60분/1시간=156,000분) usage=장비 활용율, 보통 0.5로 가정하였다.
price=장비의 가격
life equipment=장비의 useful life maintenance=0.05로 산정
26) capital cost(자본가)는 투하자본에 대한 이자액과 그 투자에 의한 설비 등의 감가상각액의 합계이다
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• 의료장비의 효율적 관리 및 질 제고 방안
3) 의료장비 사용가격의 증가와 지역별 편차
○ 2005년 이전, 미국 의회는 메디케어 지불 중 영상서비스 비용 증가에 거의 주의를 기울이지 않았다. 왜냐하면 진료비용은 2002년 이후부터 상대가치점 수에 지불이 시행되었기 때문에 그 증가상황이나 속도 등에 천착할 수 없었 다. 그러나 2005년 말 계속되는 비용증가에 대한 통제의 필요성을 인식하면
○ 2005년 이전, 미국 의회는 메디케어 지불 중 영상서비스 비용 증가에 거의 주의를 기울이지 않았다. 왜냐하면 진료비용은 2002년 이후부터 상대가치점 수에 지불이 시행되었기 때문에 그 증가상황이나 속도 등에 천착할 수 없었 다. 그러나 2005년 말 계속되는 비용증가에 대한 통제의 필요성을 인식하면