평가자료의 신뢰도 점검방안

○ 수집되는 평가자료의 신뢰도를 점검하기 위해서는 현재 조사표를 통해 평가자료를 수집하고 있는 적정성 평가항목에 적용하는 방식과 동일하게 진료기록부와 일치도 점검을 시행하되, 신뢰도 점검기관 및 신뢰도 점검 건의 선택 방법 및 점검결과의 활용 강화 부분을 추가적으로 제시함.

- 2014년 기준, 청구명세서와 조사표를 통해 수집된 적정성 평가자료의 유효성과 정 확성을 확인하기 위해 수행하고 있는 신뢰도 점검은 각 요양기관별로 제출된 자료 중 일부를 추출하여 진료기록부 사본을 요청하고, 제출된 진료기록부와 대조 확인 을 통해 일치도를 점검하고 있음¹³⁾.

Ÿ 자료 제출기관 전체가 신뢰도 점검의 대상이 되며, 평가대상 건 중 일정비율 (5% 이내) 또는 기관별 건수를 기준으로 구간별 일정 건을 무작위로 추출함.

Ÿ 신뢰도 점검대상의 진료기록부 사본은 요청 후 10일 이내에 우편을 통해 제출 하도록 하며, 필요시 직접 요양기관을 방문하여 자료를 확인함.

Ÿ 신뢰도 점검항목은 지표산출 시 직접적으로 관련된 문항 또는 제외기준에 해당 하는 문항 위주로 추출하여, 진료기록부와 일치하는 경우 '1', 불일치하는 경우 '0'으로 점수화 하여, 백분율로 계산함.

Ÿ 신뢰도 점검결과는 ① 조사표입력내용 중 불일치된 값 수정 및 신뢰도 결과통 보, ② 신뢰도 결과가 일정수준 이상으로 확인된 요양기관에서는 평가 기초자료 로 활용, ③ 신뢰도 결과가 낮은 요양기관에 대해 기관별 분석 또는 평가자료에 대해 재점검 또는 평가등급 조정 등 사후 조치 등으로 활용함.

○ 평가일반자료 수집 시행에 따른 자료의 신뢰도 점검은 진료기록부와 일치도 점검을 통해 수행하는 측면에서 동일하나 구체적인 대상 기관 및 건수 선정과 결과 활용의 측면에서 평가일반자료 수집단계에 따라 2단계로 분류할 수 있음.

- 평가일반자료 수집 시행 초기(사업시행~5년차)에는 의료기관들이 평가일반자료를 제출하는 것을 선택할 수 있으며, 의료기관 마다 그 진입 시기에 따라 자료제출의 단계가 상이하도록 설계함.

13) 건강보험심사평가원 내부자료

- 초기 단계에서는 평가일반자료를 제출하는 모든 의료기관을 대상으로 신뢰도 점검 을 시행하며, 의료기관별로 평가일반자료 제출건의 0.5% 내외를 기본 원칙으로 함.

Ÿ 2015년 퇴원한 입원 건을 기준으로 0.5%를 적용하게 되면 연간 신뢰도 점검 대상이 의원을 제외한 병원급 이상에서 총 40,169건으로 의료기관당 21건이며, 상급종합병원은 평균 237건, 종합병원은 51건, 병원은 10건임.

Ÿ 이 자료를 기반으로 의료기관 규모나 입원 건수에 따라 구간별로 의료기관당 10건~200건의 신뢰도 점검 건을 결정함.

Ÿ 평가일반항목 중 가장 그 활용도가 높을 것으로 판단되는 POA 정보를 비롯하 여, 고식적 치료 여부, 응급수술 여부, 자의퇴원, 계속진료 계획 등을 중심으로 신뢰도 점검을 실시함.

Ÿ 특히, 자료제출 2단계에 해당하는 의료기관의 경우, 진료기록부와의 일치도를 통해 산출한 신뢰도 점수가 80점 미만인 경우, 평가자료 제출에 대한 행정비용 보상을 일정비율 감산함.

- 평가일반자료 수집 시행 6년차 이후 병원급 이상 모든 의료기관에서 자료제출이 의 무화 된 이후는 매년 신뢰도 점검이 되는 의료기관을 선택하고, 해당 기관에 대해 서만 신뢰도 점검을 실시함.

Ÿ 적어도 5년에 한번은 신뢰도 점검의 대상이 될 수 있도록, 1년에 신뢰도 점검대 상이 되는 의료기관 수는 병원급 이상 400개소로 함.

Ÿ 400개소 중 200개소는 평가일반자료로부터 수집되는 정보 중 POA, 응급수술 여부, 자의퇴원, 계속진료 계획 등 평가 지표 산출에 큰 영향을 미칠 수 있는 정 보들을 활용하거나 전년도 신뢰도 점검 점수가 80점 미만인 기관을 신뢰도 점 검 기관 작위 선택함.

Ÿ 나머지 200개소는 최근 3년 이내 신뢰도 점검의 대상이 아니었던 의료기관을 대상으로 무작위 선택함.

Ÿ 선택된 의료기관의 의무기록 5% 이내를 무작위 추출, 의무기록과 일치도 점검 실시함. 2015년 입원 건 대비 신뢰도 점검 건은 총 22,101건으로 평가세부자

료의 신뢰도 점검 건까지 합산하면, 현재 신뢰도 점검 업무의 약 2.7배의 업무 가 발생하게 됨. 이에 평가일반자료의 신뢰도 점검 건수의 범위를 최소 10건~

최대 500건(상급종합병원의 평균 = 474건)을 설정하여, 구간별로 신뢰도 점검 건수를 조정하여 적용함.

Ÿ 평가자료의 신뢰도 점검결과는 ① 의료기관 피드백 및 자료 수정뿐만 아니라,

② 평가자료 제출에 따른 행정비용보상 연계(2단계 행정비용보상 감산 적용)와 5년차 이후 가감지급 등 각종 성과지불제 제외조건 적용하고, ③ 3회 이상 연속 신뢰도 점검 점수가 80점 미만인 경우 전문심사 대상 기관 선정 등 행정조치 등 으로 그 활용을 강화하는 것이 필요함.

[그림 13] 상시적 평가일반자료 수집시 신뢰도 점검 및 점검결과 활용방안

3. 소결

○ 정확하고 신뢰할 수 있는 평가결과 산출의 기반이 되는 평가자료의 질 관리방안은 사전적 평가자료 수집단계의 정확성 향상방안과 사후적으로 신뢰도 점검방안으로 나누어 접근할 수 있음.

- 수집되는 평가자료의 형식적‧내용적 정확성을 향상하기 위한 방안에는 기재형식 및 오류 점검 도구의 도입, 자료 제출과 관련된 명확한 지침과 교육 제공, 코딩 클리 닉 등 의료기관의 의사결정을 지원하는 체계의 마련 등이 있음.

- 후향적으로 수집된 평가자료의 신뢰도를 점검하기 위해 일정 분율의 의무기록을 추 출하여 일치도를 점검하고, 이를 의료기관에 환류, 재정적 보상 및 행정 조치와의 연계함으로써 신뢰도를 향상시킬 수 있음.

- 이러한 방법들은 기존 적정성 평가자료의 관리방안으로 채택되어 사용되던 방식으 로 일부 방법의 정교화방안을 제시하였으며, 결과 활용의 확대와 강화를 통해 실효 성을 향상시킬 수 있도록 함.

○ 이러한 평가자료 관리를 위한 방법적 개선에도 불구하고, 가장 중요한 것은 의료기 관과 심평원과의 신뢰를 기반으로 한 정확한 평가자료 제출임.

- 의료기관의 평가일반자료 수집의 목적과 활용에 대한 충분한 공감대가 필요하며, 평가일반자료 수집 및 타당성 검토 과정에 중요한 참여자로서 역할을 수행할 수 있 도록 구조의 마련이 동반될 필요가 있음.