현재 치료재료는 초기에 가격이 설정된 이후 다양한 변화를 반영할 수 있 는 효율적인 조정기전이 요구된다. 사용량 증가에 따른 가격 관리 제도를 실 시하기 위해서는 제도적 수용성 및 실행 가능성을 검토하여야 할 것이다.
본 제도는 신규 등재 및 사후 재평가 기전으로 구분하여 고려할 수 있다.
첫째, 신규 등재시 고려할 경우, 가격 결정 과정에서(가격협상) 예상 사용량 자료를 제출하게 하여 이를 근거로 등재 이후 1년간의 사용량과 비교하여 평가 가능할 것이다. 둘째, 재평가 기전으로 시행할 경우 사용량 증가율에 대한 현황분석을 기초(예상사용량 자료를 제출)로 재평가 기준을 마련하여 적용 가능할 것이다. 마지막으로 체계적인 가격관리 기전으로 일괄 시행할 경우 사용량 증가율에 따른 수식을 일괄 적용하여 가격을 인하하는 것이다.
본 연구에서는 제도의 수용성 및 가능성 측면에서 현재 실시하고 있는 치 료재료 재평가 제도의 한 측면으로 우선 실시할 것을 제안한다. 중장기적으 로는 일정 준비 기간을 거친 후 신규 치료재료 등재 시 및 가격관리 기전 등으로 확장 시행하는 것이 적절할 것이다. 이를 위해 우선 주요국의 사용량 기반한 제도 및 재평가 제도 등에 대한 검토를 실시하고(치료재료 및 약가제 도), 제도의 요소별 대안을 마련하여 전문가 및 실무자에 대한 의견 수렴과 정을 거친 후 최종안을 제안하고자 한다. 세부 요소로는 적용 대상, 시기, 기 준 및 수식 등에 대한 사항들이다. 현재 치료재료의 정책적 현황을 세부적으 로 분석하여 현실을 반영한 합리적인 방안을 제시하고자 한다.
[그림 6-10] 치료재료 사용량 기반 제도 모형
가. 적용 단위
치료재료 품목군은 재질, 형태, 모양 등이 유사한 것으로 분류되어 있으며 가치평가 인정 품목을 제외하고 유사 품목군별 가중평균가격에 의한 단일가 격 체계이다. 한편, 10% 수준의 감･가산으로 가격이 설정되어 있다.
제도의 적용 단위는 중요한 요소로서 어떠한 단위로 접근을 하느냐에 따 라 제도의 성격이 달라진다. 현재는 치료재료 개별 품목 및 품목군별로 적용 할 수 있을 것이다. 첫째, 개별품목 단위로 조정할 경우 전체 품목수가 대상 이 되며, 제도의 효과는 클 것이다. 둘째, 품목군별로 조정할 경우 해당하는 군과 해당하지 않는 않은 군으로 구분될 것이다. 해당군은 품목별로 일괄 적 용(해당군 전체 조정) 또는 일부 적용(예를 들어, 해당군의 증가율이 30%인 경우 30% 이상인 품목을 대상으로 인하할 것인지 등) 등에 대한 적정한 인 하 수준을 설정해야 한다. 만약 이러한 기준에 의하면 개별 품목의 사용량 증가율이 아무리 높을 지라도 해당군이 아니면 조정대상이 되지 않는 단점 이 있다. 한편 품목군별 적용을 위해서 전제조건으로 유사군별 명확한 분류 기준과 군내 동질성이 충족되어야 한다.
따라서, 현재의 제도 수용성 측면에서 우선 개별 품목을 단위로 제도를 적 용하는 것이 효과적이며 현실 가능할 것으로 판단된다. 추후, 유사군별로 중 요성을 반영하여 증가율이 높은 품목군을 우선대상으로 하여 주기에 따라 적용하거나 프랑스와 같이 유사 품목군내에서 생산업체의 책임 하에 증가율 가중치에 따른 가격 조정도 고려할 수 있다. 또한, 일본의 약제 시장확대재 산정에 대한 사용량 연동제도처럼 유사군별로 이전사용량 대비 증가에 따른 군별로 일괄 조정하는 방안도 검토할 수 있을 것이다.
추가로 검토되어야할 사항으로, 사용량 조정 품목에 대한 유사품목군별 가 중평균가를 적용할 것인지에 대한 논의가 필요하다. 현재의 치료재료 가격 정책에서 실거래가 가중평균가를 적용하게 되어 있어, 이는 당연한 가격 산 정 과정으로 생각할 수도 있으나, 예를 들어, 조정 대상이 아닌 A품목의 경 우는 유사군내 조정 대상 B품목으로 인해 품목의 가격이 동시에 인하되어 A 업체는 페널티로 받아들이고 불공평하다는 불만의 여지가 있다. 이러한 문제 를 논의하기 위해 제도 시행 전에 이해당사자간의 협의가 필요할 것으로 고 려된다. 그럼에도 유사품목군별 단일가 원칙은 현재 제도의 기조로서 적용 유무 보다는 적용 시기가 관건이 될 것으로 생각된다. 또한, 유사품목군별로 가중평균가가 적용될 경우 가격 조정 효과는 보다 클 것이다. 현재 사용량 약가 연동제에서도 조정 단위는 개별 약제이며 이후 가중평균가가 적용되고 있다.
나. 적용 대상 유형
제도의 적용 대상은 등재 기간에 따라 유형을 분류하였다. 이를 위해 치료 재료 현황자료 분석을 실시하였으며, 2010년 기준으로 평균 등재기간은 품목 별 6.7년, 품목군군별 6.6년이었다. 등재 이후 2년을 지나면서 일정 수준 이 상 청구되어 제품사용이 안정화되는 시기이었으며, 3년 이후는 80% 이상의 품목이 지속적으로 청구되고 있었다.
적용 대상은 첫째, 등재 초기 즉, 등재 이후 1∼3년(또는 5년) 미만의 경우 사용량의 변화의 편차가 컸으며 품목별로 증가 경향이 다양하여 현황자료를
근거로는 기준 적용이 어려운 문제가 있다. 실제로 초기에는 주요국에서 업 체로부터 받은 예상사용량 자료를 근거로 평가하고 있었다. 둘째, 등재 이후 3년 이상 즉, 중장기 기등재 품목을 대상으로 적용하는 경우이다. 이러한 시 기는 실제 품목별 사용량 증가율의 편차가 크지 않은 안정적 시기이며 현황 분석에 의한 자료를 적용 기준으로 활용할 수 있다.
따라서, 적용 대상은 시장 사용량이 불안정한 초기를 포함하는 것 보다는 사용량이 안정적인 3년 이상에 우선 적용하는 것이 제도의 수용성이 클 것 으로 판단된다. 추후, 업체와의 협정에 대한 논의 및 예상사용량 자료를 제 출받아 초기 사용량(등재 이후 1∼3년)에 대한 평가를 준비하여야 할 것이다.
현재 사용량-약가 연동 제도의 경우 4가지 유형이 있으며 이는 신규 약제, 적용 범위 확대, 신규 및 적용범위 확대 이후 재적용, 기등재 약제 등으로 구분하여 적용하고 있었다.
다. 적용 기준
우선 치료재료 사용량 증가의 기준은 급여비용과 사용량으로 구분할 수 있다. 첫째, 급여비용의 증가율을 기준으로 선정하면 건강보험 재정에 영향 을 미치는 요인이 될 것이다. 사용량 증가율을 기준으로 선정할 경우 낮은 단가 품목의 경우 사용량이 많더라도 단가가 낮아 재정에 미치는 영향은 미 미할 것이다. 또한, 이 두 가지 기준을 조합하여 생각할 수 있을 것이다.
1) 비용 및 사용량 증가율 적용 기준: 연평균 30% 이상 적용
2006∼2010년 치료재료 급여비용의 연평균 증가율은 15.8%였다. 2006년 이 후 등재된 건을 제외한(등재 3년 미만) 품목군별 급여비용 증가율의 평균은 11.4%(품목별 12.2%), 사용량의 품목군 증가율은 12.5%(품목별 13.5%)였다.
즉, 급여비용 및 사용량 평균 증가율의 차이가 크지 않았다. 현황 분석결과 에 따라 실제 급여비용 및 사용량 증가율을 감안하고, 현재 증가율 이상의 일정 수준을 사용량 증가의 기준으로 하였다. 현재 비용 및 사용량에서 15%
내외의 증가 수준을 보이고 있으며 이의 2배인 약 30% 이상을 사용량 증가
의 조정 대상으로 검토하고자 한다. 현재 약제의 증가율 수준은 30∼60% 이 상을 조정대상으로 하고 있다. 본 연구에서는 이와 유사한 기준인 사용량이 30∼60% 이상 증가한 경우를 조정 대상으로 하고자 한다.
이론적 근거에서 경제학에서 학습(경험)곡선에 의하면 생산량이 2배가 될 경우 가격이 20∼30% 낮아진다는 이론과 실제 일본 약제에서 이에 의해 약 제비의 2배가 되는 경우 가격을 10% 낮추고 있었다.
비용 및 사용량 증가율 현황 분석에서 2009년 대비 2010년인 30%를 기준 으로 했을 때 비용 및 사용량 기준에서 14∼21%의 품목이 해당되었다. 비용 을 기준으로 했을 때에는 1,320품목(점유율 13.6%), 사용량을 기준은 1,986품 목(점유율 20.6%), 모두 적용했을 때에는 1,900품목(점유율 20.2%)으로 차이 가 크지 않았다. 현재 약제 사용량 연동제에서 사용량 단위를 기준으로 하고 있으나, 이로 인해 저가 약제가 대상에 포함되어 제도의 효과가 적다는 평가 가 있어 추후, 비용 기준을 사용하자는 의견이 있다. 따라서, 치료재료의 경 우 비용 및 사용량을 동시에 반영하였을 때, 큰 차이를 보이지 않으며 비용 증가율은 사용량 증가율도 반영하므로 조정 적용 기준으로 비용 증가율을 사용하고자 한다.
라. 적용 우선순위 기준
제도를 효율적으로 운영하기 위해서는 효과가 높은 요소를 우선 고려할 수 있다. 이러한 요소로는 상한금액 고가 수준, 비용 점유율, 가치평가 품목 (고가 및 상대적 고가 측면), 급여기준 변경, 장기화 등재 품목(7년 이상, 비 용) 등이 있다. 그러나 현황 자료 분석결과에서 고가이며 점유율이 높을 경 우에는 사용량 또는 비용 증가율도 높은 경향이 나타나 증가율 기준만으로 도 건강보험에서 재정적인 영향은 큰 것으로 나타났다. 따라서, 우선 적용 가능한 품목은 고가이며 점유율이 일정 비율 이상인 것 위주로 조정할 경우 효과가 클 것으로 생각된다.
또한, 제도의 효과 측면에서 저가 치료재료의 포함여부에 대해 검토하고자 한다. 실제 저가 품목으로는 붕대 및 봉합사 등 1,000∼10,000원 이하의 품목 들이 있으나, 실제 이러한 품목들의 급여비용이 즉, 점유율이 크다면 본 모 형에 포함하여야 할 것이다. 그러므로 제도에서 제외될 대상은 저가이며 점 유율이 낮은 품목일 것이다.
마. 적용 수식: 가격 인하 10∼30% 이내 적용
제도의 초기임을 감안하여 현재 가격의 10∼30% 이내에서 사용량 증가 수
제도의 초기임을 감안하여 현재 가격의 10∼30% 이내에서 사용량 증가 수