OECD 회원국들은 세계에서 가장 부유하고, 건강한 국가들로 알려져 있으며, 대부분이 90년대 후반에 전 국민 건강보험을 달성했다. OECD 회원국들은 대부분 의료서비스의 질과 효율성을 보장하는 한편 그러한 서비스에 대한 공평한 접근성을 보장하고자 노력하였다. 그 결과 많은 국가들에서 비교적 좋은 의료서비스를 본인부담 없이, 혹은 적은 본인 부담금으로 이용할 수 있게 되었으며, 이는 주로 공평한 접근성을 목표 로 하는 다양한 공적 보험체계 때문에 가능해진 것이다. OECD는 이러 한 회원국들의 보건의료체계와 접근기회의 형평성을 모니터링하고 그 결과들을 비교하는 것을 주요 목표 중 하나로 하고 있다(Hurst, 2002).
그 일환으로 Van Doorslaer 외(2006)는 다음과 같은 OECD 21개국의
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보건의료체계 특성에 따른 분석 및 의료이용(physician utilization) 형 평성 분석을 실시하였다. 이는 서로 다른 공공 보건의료체계를 가진 국 가들에서 의료이용의 형평성이 어떻게 나타나는지를 알아보기 위한 것 으로, 건강보험제도와 같은 공적 의료보장제도가 의료이용 및 건강형평 성에 영향을 미치는 바가 있는지, 만약 그렇다고 한다면 어떤 제도를 가진 국가들에서 의료이용이 형평하게 이루어지고 있는지 알아보기 위 한 것이다.
가. 의료이용의 형평성과 관련된 보건의료체계의 특성 비교 분석4)
분석에 포함된 21개국 중 멕시코와 미국을 제외한 19개국은 2000년 까지 거의 전 국민 건강보험을 구축하고 있었으나, 각 국가별로 이러한 체계를 운영하는 데 있어 재원조달과 서비스 전달방식의 형평성 관련 특징들이 서로 다른 양상을 보이고 있었다. 이러한 점들에 의해 의료이 용의 차이가 나타나고 있었으며, 이는 국가별로, 그리고 한 국가 내에서 도 지역별 차이를, 그리고 공적 보장체계 외에도 의료서비스의 공급자 행태, 사적 의료보장체계의 양상에 의한 차이 또한 보이고 있었다.
전 국민 건강보험제도가 확립되지 않은 미국은 인구의 14% 정도(약 4천만 명)(Haley and Zuckerman, 2003), 멕시코는 인구의 절반(약 4 천 8백만 명) 정도가 건강보험을 갖고 있지 않은 상태였으며, 질적 차 이가 큰 다양한 공공서비스에 의존해야만 하는 상황이었다(Barraza- LLorens 외, 2002). 반면에 공적의료보장체계가 존재함에도 불구하고 민간보험을 통해 의료이용을 보장받고자 하는 사람들도 있었으며, 독일 의 경우, 아예 소득상위집단에게는 공공보험에 강제 가입되지 않고 민
4) OECD(2004)의 「Towards High-Performing Health Systems」Table 3.A1.1. Equity- relevant delivery system characteristics and provider incentives를 참고하면 매우 자 세한 국가별 정보를 확인할 수 있다.
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간보험체계를 이용하도록 선택권을 주기도 하였다. 반면에 스위스는 강 제가입식 건강보험이 전 국민을 포괄하는 유일한 체계로 작동하고 있다.
한편 의료서비스 이용 시에 이용자가 직접 내는 비용은 의료이용을 결정지을 수 있는 요인으로 이 역시 국가마다 다르게 나타나고 있다.
호주, 벨기에, 핀란드, 프랑스, 노르웨이, 포르투갈과 같이 의료서비스 이용 시에 서비스 종류에 따라서는 비용을 지불해야 하는 국가도 있고, 덴마크, 캐나다, 독일, 스페인, 영국과 같이 서비스 이용 시에 비용을 지불하지 않는 국가도 있다. 헝가리와 그리스는 공식적으로는 비용을 지불하지 않고도 의료서비스를 이용할 수 있다고 되어 있지만, 실제로 서비스를 이용할 때에는 비공식적인 비용 부담이 있는 경우도 있었다.
비교적 규모가 작은 덴마크, 벨기에, 네덜란드와 같은 유럽 국가들에 서는 다른 큰 국가들에 비해 지역 간 의료이용 차이가 상대적으로 작은 것으로 나타났다. 이는 한 국가의 규모가 큰 경우 지리적 접근성의 문 제가 상대적으로 크게 나타나고, 지역자치 때문에 발생하는 차이가 크 기 때문으로 예상된다.
나. 소득수준별 의료이용 형평성 분석 결과
대부분의 OECD 국가들은 비교적 포괄적인 수준의 보건의료서비스 에 대한 전 국민을 대상으로 하는(universal coverage) 의료보장제도를 갖추고 있다. 그러나 실제로 질 좋은 보건의료서비스를 필요에 따라 이 용하는 것은 아직 보장되지 않은 경우가 많고, 비용이나 대기시간의 문 제 등으로 인해 결국은 불평등 문제로 돌아가게 된다.
OECD 국가들은 의료서비스 지출의 대부분을 공적으로 재원조달하 며(Van Doorslaer 외, 2004), 서비스의 공급은 지불능력이나 지불의사 와 상관없이 의료에 대한 니드에 기초하여 이루어진다는 원칙을 가지고
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있다(Van Doorslaer 외, 1993). 이에 따라 OECD 국가들의 의료이용 에 있어서의 수평적 형평성은 니드를 보정하고 난 이후의 소득에 따른 의료이용 정도를 비교해 보면 알 수 있을 것이다.
이에 Van Doorslaer 외(2006)는 European Community Household Panel 자료를 이용하여 OECD 21개국의 2000년 의료이용(physician utilization)의 형평성을 분석하였다. 종속변수는 의료이용으로 지난 1년 간의 일반의(GP), 전문의, 치과 의료서비스 이용 횟수, 그리고 병원입원 일수로 측정하였으며, 소득, 주관적 건강상태, 교육수준, 종사상 지위, 전체의료비 대비 건강보험의 보장비율, 그리고 거주 지역을 독립변수로 하였다. 또한 이 변수들을 이용하여 불평등(inequality)을 측정할 수 있 는 Concentration Index(CI)와 수평적 불공평(inequity)을 측정할 수 있는 Horizontal Inequity index(HI)를 산출하여 의료이용의 불평등 정 도를 알아보았다.
분석 결과 OECD 국가들에서 전반적으로 소득이 높은 사람들이 낮 은 사람들에 비해 약간 더 의료이용을 할 기회가 많은 것으로 나타났으 나, 계층 간 차이는 그다지 크지 않았다. pro-rich inequity는 미국, 멕 시코, 핀란드, 포르투갈, 그리고 스웨덴 순으로 높게 나타났다. 21개국 중 유일하게 전 국민 건강보험 체계를 갖추고 있지 않은 멕시코와 미국 은 의료이용 횟수와 probability에서 모두 높은 pro-rich inequity가 나 타나는 것은 그리 놀라운 결과는 아니라고 하겠다. 또한 공적 의료보장 체계는 갖추고 있었으나 소득을 기준으로 public/private이 나뉘는 제도 인 아일랜드, 높은 자기부담금을 내야만 하는 포르투갈과 핀란드는 전 체적인 의료이용에서 뿐만 아니라 특히 전문의 의료서비스 이용에서 비 교적 높은 pro-rich inequity가 나타나는 것을 볼 수 있었다. 반면 pro-poor co-payment 면제정책을 하고 있는 아일랜드와 부담 감소 정 책을 펼치는 벨기에는 GP 서비스 이용에서 특히 pro-poor inequity가
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두드러져, 각국의 의료보장정책별로 의료이용의 불평등이 서로 다르게 나타나고 있음을 알 수 있었다.
그러나 이러한 결과들은 때로는 보편적인 것이 아니었으며, 특히 각 국가들이 가지고 있는 의료보장체계나 사회정책에 대한 더 세부적인 지 식과 정치, 경제적 문맥에 따라서만 알 수 있는 경우가 많았다. 같은 의료보장체계를 가지고 있다 하더라도, 이것이 각 국가들에서 실제로 작동하는 방식과 그것이 미치는 영향이 각기 달라 그것이 의료이용 형 평성에 미치는 결과가 상이하게 나타나기도 하였다. 따라서 국가 간 비 교뿐 아니라, 각국의 상황적 맥락을 정확하게 읽어 낸 후에 그 기반에 서 의료이용 형평성을 살펴보는 것, 그리하여 의료이용의 형평성이 정 확히 어떤 요인들에 의해 기인하는지를 알아보는 것이 필요할 것이다.