제3절 건강권과 의료이용 형평성

구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해

창엽은 말한다(2010). 특히 한국의 건강보험이 유래 없이 빠른 시일 안 에 전국민건강보장(universal coverage)을 실시하였다는 것이 그 대표적 예이다. 흔히들 전 국민을 포괄하는 공적 건강보장제도는 보건의료이용 에 대한 평등주의(egalitarianism)적 이념을 기반으로 한다고 말한다 (Whitehead, 1992; Pannarunothai 외, 2004; Prakongsai 외, 2009).

그러나 전국민건강보험이 실시되고 있음에도 불구하고, 권리와 형평성에 대한 입장이 정책 목표로 명시되어 있지는 않으며, 실제로 한국의 건강 보장제도는 아직까지 기본적인 수준을 보장하는 데에 그치고 있다.

보건의료에 대한 권리(right to health care)는 주로 보건의료에 대한 접근성(access), 그리고 분배적 정의(distributive justice)와 밀접한 관련 이 있다. 그러나 보건의료에 대한 권리를 인정한다고 하더라도, 현실적 으로는 여러 가지 논란이 제기될 수 있다. 국가가 적극적으로 이런 권리 를 보장해야 하는지, 또 그 범위는 어느 정도인지, 보건의료에 대한 접 근성의 정확한 의미는 무엇인지에 대해 의견이 통일되어 있지 않기 때 문이다(Ruger, 2007). 보건의료에 대한 권리를 가장 적극적으로 해석하 는 것은 국가가 이를 보장해야 한다는 것이고, 가장 소극적으로 해석하 는 것은 자유권과 마찬가지로 국가가 보건의료에 대한 접근을 방해해서 는 안 된다는 것이다. 양 극단 사이에 있는 것이 “적정 수준의 최소한 (decent minimum)”이라고 불리는 것으로, 기본(basic)이나 필수 (essential) 보건의료와 비슷한 개념이다. 현재로서는 국가에서 보장할 수 있는 적정수준의 최소한을 규정하고, 이를 성취하기 위한 방법을 논 의하는 것, 그리고 가능한 최대한의 수준을 지향하는 것이 최선이라고

제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성

하겠다.

이 때 이러한 ‘지향’이 단순히 선언적 의미에 그쳐서는 안된다. 건강 권을 지향하는 목표와 방향은 다른 인권과 마찬가지로 그 자체로 실천 과 정책을 끌고 가는 힘이 있다(Sen, 2004). 따라서 건강의 평등을 지 향하는 건강권 그리고 보건의료에 대한 권리는 건강의 사회적 결정요인 뿐 아니라 생물학적 요인이나 개인의 선택 등에도 적극적으로 개입하는 근거이자 동력으로 작동한다.

이에 따라 건강권이 보건의료에 대한 권리뿐 아니라, 건강에 영향을 미치는 여러 결정요인을 건강수준 달성에 유리한 방향으로 성취할 권리 를 포함하는 것으로 해석할 수 있다. 물론 이에 대한 국가의 의무는 적 극적 의무를 충족시킬 구성요건에 근거하여 규정될 수 있지만, 궁극적으 로는 평등한 건강수준을 지향하는 건강권을 충족시키는 것으로 수렴될 것이다.

Daniels는 보건의료에 대한 권리를 실현하는 것은 공중보건 부문뿐만 아니라 음식, 주거, 노동, 교육, 비차별, 사생활 보호, 정보 접근성, 그리 고 결사․집회․이주의 자유 등에 대한 다양한 권리들의 정치적, 법적 실현과 밀접하게 연관되어 있으며, 또한 이는 서로 의존적인 관계라는 것을 강조한다(CESCR, 2000). 그리고 이러한 점에서 우리가 보건의료 에 대한 권리를 실현하기 위해서는 국민건강을 결정짓는 다양한 요인들 의 분배 양상에 대한 이해와 복잡한 의사결정 과정이 요구된다. 결국 Daniels의 보건의료에 대한 권리 역시 건강형평성 측면의 분배적 정의 의 문제로 귀결되고 있음을 알 수 있다.

구체적으로 그는 건강권²⁾에 대해 다음과 같은 세 가지의 큰 질문을 던지고, 이에 답하는 식으로 논지를 전개한다.

2) 그는 건강 자체에 대한 권리, 또는 형평성보다는 우리가 사회적으로 개입할 수 있는 보건 의료에 대한 권리와 형평성을 인정하는 입장을 가지고 있다.

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보건의료욕구를 충족하는 것은 왜 중요한가?

사람들이 보건의료서비스를 이용하는 것, 즉 보건의료서비스를 배분하 는 데 있어서의 형평성, 혹은 더 포괄적으로 접근하여 정의를 이야기하 는 이유는 무엇인가? 왜 사람들은 건강과 보건에 대해서는 최소한의 기 준을 마련하고 제도로 보호하려고 하는가? Daniels(2007)는 우리가 공 중보건과 의료서비스를 다른 재화들보다 더욱 형평하게 전달해주는 제 도와 법을 설계하고 재원 조달하는 특별한 이유를 정의의 관점에서 다 음과 같이 설명한다. 그에 따르면 우리가 건강이 특별한 도덕적 중요성 을 갖는 이유를 설명할 수 있게 되면, 보건욕구(needs)의 형평한 충족에 특별한 중요성이 부여되는 이유도 설명할 수 있게 된다.

첫째, 건강욕구(health need) 충족은 건강을 증진한다. 한편 건강은 사 회구성원들이 정상기능성을 유지하는데 가장 일차적이고도 중요한 것이 기 때문에, 건강욕구 충족은 정상기능성(normal functioning)을 증진하는 것이기도 하다. 그리고 건강(내지는 정상기능성)은 사람들의 (공정한) 기 회를 보호하는데 도움을 준다.

둘째, Rawls의 공정으로서의 정의(justice as fairness)는 분배정의에 대한 여타의 접근법들과 마찬가지로 기회보호를 요구하기 때문에, 이와 같은 정의에 관한 몇몇 이론들은 건강욕구 충족에 특별한 중요성을 부 여하고 있다고 하겠다.

위의 두 가지 논증에 따라 Daniels는 건강이 왜 중요한지, 우리가 왜 사람들이 건강욕구를 충족하는 것에 특별한 관심을 기울이는지, 그리고 왜 그래야만 하는지를 설명하고 있다. Rawls 등은 (공정한) 기회 보호 를 정의의 원칙으로 설명하고 있다. 즉 정의로운 사회란 (공정한) 기회 를 보호하는 사회인 것이다. 이러한 사회에서 건강욕구 충족은 건강 (정 상기능성)을 증진하고, 건강은 기회보호에 기여하기 때문에, 몇몇 정의

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론들은 건강욕구 충족에 특별한 중요성을 부여하고 있다고 하겠다. 다시 말해 건강은 정상기능성(normal functioning)을 보호하는 하나의 방법 이며, 이는 곧 사람들의 기회를 보호하는 데 기여한다. 이때 Daniels가 건강이라고 하는 것은 대개 보건의료서비스를 이야기한다. 그에 따르면 우리는 건강을 권리로 요구할 수는 없다. 왜냐하면 건강 그 자체는 인간 의 개입에 의해 결과가 도출되는 산물이 아니기 때문이다. 따라서 사회 권으로, 우리가 국가에 요구할 수 있는 권리는 법, 제도와 체계 안의 보 건의료서비스인 것이다. 즉 그에게 있어 보건의료서비스는 사람들이 자 신이 속한 사회 내에서 정치적, 사회적, 경제적 생활에 참여할 수 있는 능력을 보존해 주는 것이다. 보건의료서비스는 사회적 삶의 모든 공간에 서 시민으로서의 완전한 참여를 가능케 해준다.

우리는 언제, 보건의료서비스의 불평등을 불공평(부정의)하다고 하는가?

Rawls의 차등원칙은 사람들이 재능을 실행함으로써 얻는 편익이 모 두의 이득을 위해 작동하도록 만들어 주고 가장 불우한 사람들에게 우 선순위를 부여하는 규칙에 의해서 결정되어야 함을 의미하는 것이며, 경 쟁적 불리함을 산출하는 모든 사회적, 태생적 우연성에 대해 보상 (compensation)을 주는데 목표를 두는 “보상의 원칙(principle of redress)”으로는 부족한 것이다. 이에 Daniels 역시 Rawls가 설명하는 정의로운 사회를 “승자와 패자가 있는 경쟁, 그러나 모든 참가자에게 공 정한 경쟁”이라고 받아들이고 있다. 즉 예를 들면 Daniels는 모든 종류 의 건강 불평등에 대해 보상해 줄 것을 이야기하지 않으며, 사람들이 같 은 선상에서 인생의 기회를 가질 수 있도록 하는 것만을 주장한다. 즉 그에게 있어 건강 형평성은 건강수준의 형평성이 아니라, 기회의 형평성 이라고 할 수 있겠다.

그러나 Rawls가 주장하듯이 설령 기회의 공정한 평등 원칙과 차등원

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칙이 인생에서의 태생적 및 사회적 운의 임의적인 영향력들을 단지 완화 시킬 뿐이라 하더라도, 이 두 원칙의 전체적인 힘은 매우 강력한 “평등 경향성(tendency to equality)”을 산출한다(Rawls, 1971:17절). 기회의 공정한 평등 뿐 아니라 기본적인 자유들도 보호한다는 것은 허용될 수 있는 불평등에 가해지는 현저한 제한을 포함한다. Daniels는 기회의 공 정한 평등과 함께 효과적인 정치참여가 모두에게 보장된다면, 우리가 지 금 평등주의적 복지국가임에서조차 목격하고 있는 종류의 계급적 특권은 대단히 많이 감소될 것이라고 말한다(Daniels, 2007: 107).

건강욕구의 공정한 충족은 무엇인가?

대부분의 경우 건강에 영향을 미치는 제도는 보건 정책 분야에만 국 한되지 않으므로, 앞에서 계속해서 살펴본 정의의 원칙과 같은 것들은 사회복지정책에 대한 일반적인 지침으로 생각해도 무방하다. 그러나 정 의의 원칙들은 추상수준이 매우 높아, 실제로 합당한 자원 배분을 위해 서는 필요에 따라 보건의료서비스를 이용할 수 있도록 하는 제도를 설 계하는 데 있어 뚜렷한 도움을 주기 어렵다는 한계점을 가진다. 즉 일반 적인 정의의 원칙에 따라 정책을 수립하고, 운영한다면 크게 문제가 되 지 않을 것들이, 실제로는 한정된 자원 하에서는 문제로 발생할 수 있 다.

이에 정책의 의사결정자들은 한정된 국가의 자원을 어떻게 배분해야 합당한 것인지, 그리고 그렇게 배분하는 데 있어서 어쩔 수 없이 제한을 두는 것이 어떻게 해서 합당(reasonableness)할 수 있는 것인지를 해명 할 책임(accountability)이 있다. 그러나 실제로 이러한 해명책임을 위해 서 사람들의 입장을 하나로 일치시키는 것은 매우 어려운 일이며, 또한

문서에서 인구집단별 의료이용의 형평성 현황 및 형평성에 영향을 미치는 요인 분해 (페이지 40-47)