인구집단별 의료이용의 형평성 현황 및
형평성에 영향을 미치는 요인분해
Study on Horizontal inequity in health care utilization in Korea
김동진·김지은·박은자·신호성
한국보건사회연구원
연구보고서 2011-09 인구집단 의료이용 형평성 현황 및 형평성에 영향을 미치는 요인 분해 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 가 격 2011년 12월 김 동 진 외 김 용 하 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 235(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 대명기획 6,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2011 ISBN 978-89-8187-778-1 93510
머 리 말
우리나라의 대표적인 건강증진 계획인 제3차 국민건강증진종합계획의 목표 중의 하나는 “건강형평성 제고”로 명시되어 있다. 국민에 대한 건 강형평성 확보를 국가 정책으로 정하고 있는 것은 비단 우리나라뿐만 아니라 가까운 일본의 건강증진 계획인 “Health Japan”이나 미국의 “Healthy People"에서도 찾아볼 수 있다. 경제수준의 향상 등으로 삶의 수준이 높아지고 이에 따라 국민들의 전체적인 건강수준도 많이 향상되었음에도 불구하고 소득수준 등 사회 계층별로 건강의 성취도에 격차가 있다는 것은 영국의 Black report를 시작으로 그동안 많은 연구를 통해 밝혀진 바 있다. 즉, 상대적으로 부 유하거나 많은 교육을 받은 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 건강수준 이 높다는 것은 이미 알려진 사실이다. 이와 함께, 건강수준이 사회경제적 계층별로 격차가 생기는 메커니즘 을 밝히기 위한 연구 또한 다양하게 시도되어 왔으며, 대표적으로 많이 알려진 흡연, 식이, 신체활동과 같은 생활습관의 차이와 더불어 일차의 료를 중심으로 사회경제적 계층별 의료이용의 차이 또한 건강수준의 격 차를 유발시키는 요인의 하나로 지목되고 있다. 이러한 이유로 인해 많은 국가들의 정책목표로 보건의료서비스 전달 의 효율성과 함께 보건의료의 접근성에 대한 형평성을 강조하고 있다. 우리나라에서도 지난 1977년 의료보험이 도입된 이후 12년만인 1989년 전국민의료보험이 실시되는 등 의료이용에 대한 국민의 접근성을 보장하기 위한 정책적 노력이 계속되고 있다. 그러나 우리나라에는 의료이용 시 지불해야 하는 본인부담금 등 경제적 장벽이 여전히 남아있기 때문 에 소득계층 간 의료이용의 형평성에 영향을 줄 요인들은 여전히 남아 있다고 할 수 있다. 본 연구는 이러한 점에 착안하여 우리나라 국민의 의료이용의 형평성 정도를 살펴보는 데 주요한 목적이 있으며, 의료이용의 형평성 제고를 위한 정책적 대안을 제시하고자 하였다. 아울러 본 연구를 시작으로 우 리나라에서 사회경제적 계층 간 의료이용의 형평성 정도를 지속적으로 모니터링하고, 나아가 계층 간 건강수준의 격차를 해소하려는 체계적인 노력을 이루어질 수 있기를 본다. 끝으로 본 연구의 책임을 맡은 김동진 부연구위원과 박은자 전문연구 원, 김지은 연구원에게 감사를 드리며 보고서 내용과 구성에 대해 아낌 없는 조언을 해주신 순천향대학교 장원기 교수, 서울대학교 오주환 교 수, 건강보험심사평가원 송현종 연구위원, 그리고 우리원 이상영 연구위 원과 김혜련 연구위원께도 감사드린다. 2011년 12월 한국보건사회연구원장
김 용 하
목 차
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Abstract ··· 1
요약
··· 3
제
1장 서론 ··· 11
제1절 연구의 필요성 및 목적 ··· 11 제2절 연구내용 ··· 15제
2장 건강권과 의료이용의 형평성 ··· 19
제1절 권리로서의 건강 ··· 19 제2절 한국에서의 건강권 논의 ··· 28 제3절 건강권과 의료이용 형평성 ··· 30제
3장 의료이용의 형평성 연구 동향 ··· 39
제1절 의료이용의 형평성 측정 방법 ··· 39 제2절 기존 연구 결과 ··· 46제
4장 의료이용 및 의료비 지출의 형평성 분석 및 요인분해 ··· 63
제1절 연구자료 ··· 63 제2절 분석방법 ··· 73 제3절 의료이용의 형평성 분석 결과 ··· 77 제4절 의료비 지출의 형평성 분석결과 ··· 97 제5절 의료이용의 형평성에 영향을 미치는 요인분해 결과 ··· 125제
5장 결론 및 정책제언 ··· 135
제1절 주요 연구결과 ··· 136 제2절 의료이용의 형평성 정책 ··· 139 제3절 연구의 한계점 ··· 143참고문헌
··· 147
부록
··· 159
Contents
표 목차
〈표 3- 1〉 아시아 3개국의 보건의료체계 특성 ···48 〈표 3- 2〉 아시아 3개국의 서비스 종류별 의료이용 형평성 ···49 〈표 4- 1〉 분석대상자 일반 현황 ···65 〈표 4- 2〉 분석에 사용된 변수 구성 ···72 〈표 4- 3〉 외래의료이용의 집중지수: 전체 ···79 〈표 4- 4〉 성별 소득분위별 외래의료이용 횟수 ···79 〈표 4- 5〉 외래의료이용의 집중지수: 성별 ···80 〈표 4- 6〉 연령별 소득분위별 외래의료이용 횟수 ···81 〈표 4- 7〉 외래의료이용의 집중지수: 연령별 ···81 〈표 4- 8〉 교육수준별 소득분위별 외래의료이용 횟수 ···82 〈표 4- 9〉 외래의료이용의 집중지수: 교육수준별 ···83 〈표 4-10〉 장애여부별 소득분위별 외래의료이용 횟수 ···84 〈표 4-11〉 외래의료이용의 집중지수: 장애여부별 ···84 〈표 4-12〉 응급의료이용의 집중지수: 전체 ···86 〈표 4-13〉 성별 소득분위별 응급의료이용 횟수 ···86 〈표 4-14〉 응급의료이용의 집중지수: 성별 ···87 〈표 4-15〉 연령별 소득분위별 응급의료이용 횟수 ···87 〈표 4-16〉 응급의료이용의 집중지수: 연령별 ···88 〈표 4-17〉 교육수준별 소득분위별 응급의료이용 횟수 ···88 〈표 4-18〉 응급의료이용의 집중지수: 교육수준별 ···89 〈표 4-19〉 장애여부별 소득분위별 응급의료이용 횟수 ···90 〈표 4-20〉 응급의료이용의 집중지수: 장애여부별 ···90 〈표 4-21〉 입원의료이용의 집중지수: 전체 ···92〈표 4-22〉 성별 소득분위별 입원의료이용 횟수 ···92 〈표 4-23〉 입원의료이용의 집중지수: 성별 ···93 〈표 4-24〉 연령별 소득분위별 입원의료이용 횟수 ···94 〈표 4-25〉 입원의료이용의 집중지수: 연령별 ···94 〈표 4-26〉 교육수준별 소득분위별 입원의료이용 횟수 ···95 〈표 4-27〉 입원의료이용의 집중지수: 교육수준별 ···95 〈표 4-28〉 장애여부별 소득분위별 입원의료이용 횟수 ···96 〈표 4-29〉 입원의료이용의 집중지수: 장애여부별 ···96 〈표 4-30〉 전체의료비의 집중지수: 전체 ···99 〈표 4-31〉 성별 소득분위별 전체의료비 ···99 〈표 4-32〉 전체의료비의 집중지수: 성별 ···100 〈표 4-33〉 연령별 소득분위별 전체의료비 ···101 〈표 4-34〉 전체의료비의 집중지수: 연령별 ···101 〈표 4-35〉 교육수준별 소득분위별 전체의료비 ···102 〈표 4-36〉 전체의료비의 집중지수: 교육수준별 ···102 〈표 4-37〉 장애여부별 소득분위별 전체의료비 ···103 〈표 4-38〉 전체의료비의 집중지수: 장애여부별 ···104 〈표 4-39〉 외래의료비의 집중지수: 전체 ···106 〈표 4-40〉 성별 소득분위별 외래의료비 ···106 〈표 4-41〉 외래의료비의 집중지수: 성별 ···107 〈표 4-42〉 연령별 소득분위별 외래의료비 ···108 〈표 4-43〉 외래의료비의 집중지수: 연령별 ···108 〈표 4-44〉 교육수준별 소득분위별 외래의료비 ···109 〈표 4-45〉 외래의료비의 집중지수: 교육수준별 ···109 〈표 4-46〉 장애여부별 소득분위별 외래의료비 ···110
Contents
〈표 4-47〉 외래의료비의 집중지수: 장애여부별 ···111 〈표 4-48〉 응급의료비의 집중지수: 전체 ···113 〈표 4-49〉 성별 소득분위별 응급의료비 ···113 〈표 4-50〉 응급의료비의 집중지수: 성별 ···114 〈표 4-51〉 연령별 소득분위별 응급의료비 ···114 〈표 4-52〉 응급의료비의 집중지수: 연령별 ···115 〈표 4-53〉 교육수준별 소득분위별 응급의료비 ···116 〈표 4-54〉 응급의료비의 집중지수: 교육수준별 ···116 〈표 4-55〉 장애여부별 소득분위별 응급의료비 ···117 〈표 4-56〉 응급의료비의 집중지수: 장애여부별 ···117 〈표 4-57〉 입원의료비의 집중지수: 전체 ···119 〈표 4-58〉 성별 소득분위별 입원의료비 ···120 〈표 4-59〉 입원의료비의 집중지수: 성별 ···120 〈표 4-60〉 연령별 소득분위별 입원의료비 ···121 〈표 4-61〉 입원의료비의 집중지수: 연령별 ···122 〈표 4-62〉 교육수준별 소득분위별 입원의료비 ···122 〈표 4-63〉 입원의료비의 집중지수: 교육수준별 ···123 〈표 4-64〉 장애여부별 소득분위별 입원의료비 ···124 〈표 4-65〉 입원의료비의 집중지수: 장애여부별 ···124 〈표 4-66〉 외래의료이용에 영향을 미치는 요인분해 결과 ···127 〈표 4-67〉 응급의료이용에 영향을 미치는 요인분해 결과 ···129 〈표 4-68〉 입원의료이용에 영향을 미치는 요인분해 결과 ···131부표 목차
〈부표 1〉 건강보험제도 종류에 따른 적용인구 (1991~2001) ····164 〈부표 2〉 태국 건강보험제도의 특징(2002) ···165그림 목차
〔그림 4-1〕 실제의료이용 및 의료이용기대치의 집중곡선 ···74 〔그림 4-2〕 소득분위별 외래의료이용 횟수 ···78 〔그림 4-3〕 소득분위별 응급의료이용 횟수 ···85 〔그림 4-4〕 소득분위별 입원의료이용 횟수 ···91 〔그림 4-5〕 소득분위별 전체의료비 ···98 〔그림 4-6〕 소득분위별 외래의료비 ···105 〔그림 4-7〕 소득분위별 응급의료비 ···112 〔그림 4-8〕 소득분위별 입원의료비 ···118부그림 목차
〔부그림 1〕 태국의 건강형평성 달성을 위한 로드맵 ···1631 Ab st ra ct
Abstract
The evidence of the socioeconomic gradient in health has been well documented in many countries.
Various mechanisms of socioeconomic gradient in health have been proposed. For example, unhealthy behavior such as smoking, poor diet, and physical inactivity are more prevalent in lower socioeconomic groups and the propensity to utilize health care services is more prevalent among higher socioeconomic groups. Financial barriers, moreover, to health care services may increase existing socioeconomic disparities in health because the inability of lower socioeconomic groups to purchase costly health services or insurance may prevent them from accessing care.
Accessibility to health care may imply the opportunity for those in need to access health care services irrespective of their ability to pay for health care and it is important to monitor inequalities in health care utilization among socioeconomic groups because the income-inequalities in health care utilization can cause or reinforce socioeconomic gradient in health.
This study aims to: 1) measure degrees of horizontal equity in health care utilization in order to ascertain whether the equal treatment for equal need principle was met; 2) decompose the inequalities in health care utilization in order to identify the
2 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해
relative degree to which various factors contributed to income-related inequalities in health care utilization in Korea.
This study showed that there are pro-poor inequities in health care utilization and pro-rich inequities in the health care payment in Korea.
3 요 약
요 약
1. 연구의 필요성 및 배경
□ 사회경제적 위치(socioeconomic position)에 따라 건강수준에도 계층 간 격차가 있다는 사실은 그동안 많은 연구를 통해 밝혀진 바 있음. － 즉, 상대적으로 부유하거나 많은 교육을 받은 집단이 그렇지 않 은 집단에 비해 건강수준이 높다는 것은 이미 알려진 사실임. □ 사회경제적 계층별로 건강수준의 격차가 생기는 메커니즘을 밝히 기 위한 연구 또한 다양하게 시도되어 왔음. － 많이 알려진 원인 중의 하나로는 사회경제적 계층별로 건강에 영향을 주는 흡연, 식이, 신체활동과 같은 생활습관에 차이가 있는 것이며, － 또 다른 원인으로는 일차의료를 중심으로 사회경제적 계층별 의 료이용의 차이를 들 수 있고, 의료이용 시에 발생하는 의료비 등의 경제적 장애는 건강의 계층 간 격차를 더욱 증가시키는 요 인이 되기도 함. □ 이러한 이유로 인해 많은 국가들의 정책목표로 보건의료서비스 전 달의 효율성과 함께 보건의료의 접근성에 대한 형평성이 강조되고 있음. □ 이론적으로 보건의료의 접근성이란 건강상 필요가 있을 때 보건의4 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 료를 이용할 수 있는 기회를 가리키며, 보건의료에 접근할 권리는 건강이라는 기능을 성취할 자유와 능력을 보장하는 것이므로 기본 적 권리에 해당한다고 할 수 있음. □ 우리나라에서도 지난 1989년 전국민의료보험이 실시되어 국민들 의 의료이용에 대한 접근성이 상당히 높아진 것이 사실임. － 그러나 의료이용 시 지불해야 하는 본인부담금 등 경제적 장벽 이 존재하기 때문에 소득계층 간 의료이용의 형평성에 영향을 줄 요인들은 여전히 남아 있다고 할 수 있음. □ 이러한 상황 하에서 본 연구는 우리나라에 있어 의료이용 및 의료 비 지출의 소득계층 간 형평성을 살펴보고, 형평성 제고를 위한 방안을 도출하고자 하였음.
2. 주요 연구내용
□ 본 연구에서는 의료이용 횟수 및 의료이용 시 지출한 의료비(법정 본인부담금과 비급여비용)에 대해 각각 소득수준에 따른 형평성 정도를 분석하였음. □ 의료이용은 외래의료, 응급의료, 입원의료로 나누어 각각에 대해 살펴보았으며, 인구집단 전체에 대한 분석 외에 추가적으로 성별, 연령별, 교육수준별, 장애여부별로 각각 분석을 실시하였음.가. 의료이용의 형평성
□ 외래의료의 경우 실제의료이용(CI) 및 니드를 보정한 의료이용 (HI) 모두 음의 값을 가져 의료이용에 대한 니드를 보정한 이후5 요 약 에도 저소득층이 의료이용을 더 많이 한 것으로 나타났음. － 소집단별로는 여자와 비장애인 집단에서 니드를 보정한 이후에 도 pro-poor한 양상을 나타내었고, 나머지 집단에서는 통계적으 로 유의한 값을 가지지는 않았음. □ 외래의료이용의 형평성에 영향을 미치는 변수로는 만성질환, 연령, 건강관련 삶의 질(EQ-5D) 등 illness 변수군이 크게 작용하는 것 으로 분석되었음. □ 응급의료이용에 대한 형평성 분석결과, 실제의료이용은 저소득층이 더 많이 하는 것으로 나타났으나 외래의료에 비해서는 저소득층 집중정도가 낮았으며, 니드를 보정한 이후에도 여전히 음의 값을 가졌으나 통계적으로 유의하지 않았음. － 소집단별 분석에서도 외래의료이용에 비해 저소득층 집중정도가 낮은 것으로 나타났음. □ 응급의료이용에 대한 형평성에 영향을 미치는 주요 요인은 건강관 련 삶의 질, 만성질환, 연령, 의료보험 종류, 민간보험 가입여부, 결혼상태 등으로 나타났음. □ 입원의료이용에서도 저소득층이 실제로 입원의료를 많이 이용한 것으로 나타났으나, 니드를 보정한 이후에는 그러한 경향성을 찾 을 수 없었음. － 소집단별로는 응급의료이용과 비슷한 경향성을 가졌으며, 저소 득층 장애인의 경우 니드에 비해 입원의료이용이 적은 것으로 나타났음. □ 입원의료이용의 형평성에 영향을 미치는 주요 요인 역시 만성질환 과 건강관련 삶의 질 등 illness 변수군으로 나타났음. □ 의료이용 횟수를 기준으로 할 때 외래, 응급, 입원의료 중에서 외 래의료이용이 가장 pro-poor한 것으로 나타났고, 입원의료와 응급
6 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 의료는 통계적으로 유의하지는 않았으나 상대적으로 응급의료가 덜 pro-poor한 것으로 나타났음.
나. 의료비 지출의 형평성
□ 의료비 지출의 형평성 분석은 전체의료비, 외래의료비, 응급의료비, 입원의료비로 구분하여 각각 분석을 실시하였음. □ 전체의료비 지출에 대한 형평성 분석 결과, 실제의료비는 통계적 으로 유의한 pro-rich 현상이 나타난데 반해 의료이용의 니드는 저소득층에서 더 높은 것으로 나타나 니드를 보정한 이후에는 실 제의료비에서 보다 더 강한 pro-rich 현상이 나타났음. □ 외래의료비의 경우 실제의료비에 대한 집중지수는 양의 값이 나타 났으나 통계적으로 유의하지 않았고, 니드를 보정한 이후에는 상대 적으로 고소득층이 의료비지출을 더 많이 하는 것으로 나타났음. － 소집단별로는 남자의 경우에만 통계적으로 유의하지는 않았으나 실제의료비 지출에 대한 집중지수가 음의 값을 나타내었고, 나 머지 소집단에서는 실제의료비와 니드 보정의료비 모두 유의한 양의 값을 나타내었음. □ 응급의료비 지출의 경우 의료이용에 대한 니드는 상대적으로 저소 득층이 더 높은 것으로 나타났으나 실제의료비 지출이나 니드보정 의료비는 통계적으로 유의하지 않았음. □ 입원의료비의 경우 전체적으로 실제의료비는 양의 값을 가졌으나 통계적으로 유의하지 않았고, 니드 보정의료비는 pro-rich한 현상 을 나타내었음. － 소집단별로는 남자, 장애인집단 이외에는 모두 의료이용의 니드 를 보정한 이후에는 pro-rich한 것으로 나타났음.7 요 약 □ 외래의료, 응급의료, 입원의료 중에서는 외래의료가 가장 pro-rich 한 것으로 나타났고, 응급의료는 통계적으로 유의한 불형평이 발 견되지 않았음.
3. 결론 및 제언
□ 우리나라의 경우 1977년 의료보험이 도입된 이후 12년만인 1989 년 전국민의료보험이 전면적으로 실시되어 왔으며, 의료의 보장성 강화를 위해 꾸준히 노력해오고 있음. － 그러나 사회보장제도로서 건강보험의 주요 목적이 개인의 의료 비 지불능력에 상관없이 필요한 의료서비스에 대한 접근성을 제 공하는 것이라고 한다면, 현재와 같은 높은 본인부담률이나 민 간중심의 의료서비스 공급방식은 목적 달성에 장애가 될 수 있 음. □ 정부는 국민들의 건강형평성 달성을 국가의 건강증진정책 비전으 로 설정하고 있으며, 목표 달성을 위해 만성질환관리 단골의사제, 건강관리서비스, 보건소 맞춤형 건강관리서비스 등 주로 예방서비 스 위주의 정책 방향을 제시한 바 있음. □ 그러나 본 연구결과는 이러한 예방서비스 외에도 의료이용의 형평 성 제고 정책에도 노력을 기울여야 할 필요가 있음을 보여주고 있 음. － 특히 노인이나 장애인 등 경제적 기반이 취약할 수 있는 특정 집단의 경우 상대적으로 높은 경제적 장벽이 필수 의료이용에 대한 장애가 될 수 있을 것으로 생각됨. － 특히, 의료이용의 니드가 있음에도 불구하고 의료를 충분히 이8 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 용하지 못하는 인구집단들을 대상으로 의료이용의 접근성을 높 이는 정책방안이 반드시 고려되어야 할 것으로 생각됨. □ 본 연구와 관련하여 다음과 같은 제한점이 있음. － 의료이용의 형평성 분석에서 의료에 대한 니드를 분명히 정의하 는 것이 중요함. ∙ 특히, 의료이용에 영향을 미칠 수 있는 변수로는 수요차원의 변수 외에 공급차원의 변수, 문화적 특징, 정책적 특징 등이 있을 수 있음. 그러나 본 연구에서는 자료의 제약으로 이러한 차원의 변수는 반영하지 못하였음. － 조사의 특성상 과거 의료이용 횟수 및 지출한 의료비에 대한 recall bias가 발생할 가능성이 있으며, － 의료비 지출에 대한 형평성 분석 시 개인이 부담한 연간 총의료 비 외에 방문 당(per visit) 의료비를 활용해볼 수 있을 것으로 생각되나 본 연구에는 포함되지 않았음. － 본 연구에서 의료이용 시 개인이 지불한 의료비를 활용하여 소 득계층 간 의료비 지불의 형평성 정도를 살펴본 것은 의료이용 의 질적 측면을 살펴보기 위함이었음. ∙ 그러나 의료이용의 질적 측면 외에 개인의 상병상태 또한 의 료비 크기에 반영될 수 있기 때문에 이 또한 본 연구에서 하 나의 제한점으로 밝혀두고자 함.
K I H A S A
01
서론
11 제 1 장 서 론
제1장 서론
제1절 연구의 필요성 및 목적
사회경제적 위치(socioeconomic position)에 따라 건강수준에도 계층 간 격차가 있다는 사실은 그동안 많은 연구를 통해 밝혀진 바 있다. 즉, 상대적으로 부유하거나 많은 교육을 받은 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 건강수준이 높다는 것은 이미 알려진 사실이다(Veugelers & Yip, 2003).건강수준이 사회경제적 계층별로 격차가 생기는 메커니즘을 밝히기 위한 연구 또한 다양하게 시도되어 왔다. 많이 알려진 원인 중의 하나으 로는 사회경제적 계층별로 건강에 영향을 주는 흡연, 식이, 신체활동과 같은 생활습관에 차이가 있는 것이며(Hertzman, Frank, & Evans, 1994; Whitehead, 1988), 또 다른 원인으로는 일차의료를 중심으로 사 회경제적 계층별 의료이용의 차이를 들 수 있다(Black et al., 1988; Davis, Gold, Makuc, 1981). 이외에도 의료이용 시에 발생하는 의료비 등의 경제적 장애는 건강의 계층 간 격차를 더욱 증가시키는 요인이 되 기도 한다(Veugelers & Yip, 2001; Yip, Kephart, & Veugelers, 2002). 이는 의료이용 시 발생하는 비용으로 인해 사회경제적 수준이 낮은 계층 특히 저소득 계층의 필수 의료이용에 대한 접근성이 저하될 수 있으며, 소득수준에 따른 계층 간 의료이용의 접근성의 차이는 결국
12 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 저소득 집단에 대한 질병부담 증가로 이어질 수도 있기 때문이다(김동 진, 2011 재인용). 이러한 이유로 인해 많은 국가들의 정책목표로 보건의료서비스 전달 의 효율성과 함께 보건의료의 접근성에 대한 형평성을 강조하고 있다 (van Doorslaer, Masseria, & Koolman, 2006). 보건의료의 접근성은 이론적으로 건강상 필요가 있을 때 보건의료를 이용할 수 있는 기회 (opportunity)를 가리키며(Oliver.& Mossialos, 2006), 보건의료에 접근 할 권리는 건강이라는 기능을 성취할 자유와 능력을 보장하는 것이므로 기본적 권리에 해당한다고 할 수 있다(Sen, 1999; 김동진, 2011 재인 용). 전국민건강보험제도의 도입은 국민이 지불능력에 관계없이 필요한 경 우 적정한 양의 의료서비스를 이용할 수 있도록 의료이용의 접근도를 보장하는 것이 주요 목적이라고 할 수 있다. 소득이나 기타 사회경제적 지위에 상관없이 전 국민이 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 하 여 궁극적으로는 건강이 향상되는 것이 건강보험의 주요 목적이라고 할 때, 전 국민에 대한 건강보험이 실시되고 있는 현재 의료이용의 형평성 이 어느 정도 달성되었는가 하는 것은 중요한 정책적 관심사라고 할 수 있다(한국건강형평성학회, 2007). 우리나라도 지난 1989년 전국민의료보험이 실시되어 국민들의 의료 이용에 대한 접근성이 상당히 높아진 것이 사실이다. 그러나 의료이용 시 지불해야 하는 본인부담금 등 경제적 장벽이 존재하기 때문에 소득 계층 간 의료이용의 형평성에 영향을 줄 요인들은 여전히 남아 있다고 할 수 있다(Yoon et al, 2011; 김동진, 2011 재인용). 국외에서는 universal coverage가 마련된 국가들 중 우리나라 외에도 영국, 캐나다, 핀란드, 스웨덴 등도 의료이용에 있어서의 사회경제적 집 단 간 불평등이 발견된 바 있으며, 아시아권에서는 태국, 일본 등에서
13 제 1 장 서 론 의료이용의 불평등을 보고한 바 있다. 이러한 국가들과 비교했을 때 우 리나라에서의 불평등 정도는 보다 심화되어 있다고 할 수 있으며, 이는 의료보험의 낮은 보장성, 그리고 민간의료기관이 대다수를 차지하고 있 는 의료시장의 시장 메커니즘 등에 기인한다고 할 수 있다. 의료이용에 있어서의 형평성 연구는 기존 외국의 문헌들에서 대체로 두 가지의 형태(vertical equity vs horizontal equity) 로 나타나는데, 그 중 수평적 형평성(horizontal equity)는 의료에 대한 동일한 니드를 가진 사람들이 동일한 양을 이용하는가(equal treatment for equal need)를 살펴보는 것이다. 그동안 의료이용의 수평적 형평성에 초점을 맞춘 대부분의 연구들은 유럽이나 OECD 국가들을 중심으로 한 국가 간 비교 연구였고, 특히 국가별 의료전달체계 혹은 보건의료시스템과 의 료이용의 형평성과의 관계를 분석한 연구들이 많았다. 그러나 이러한 연구들은 대부분 국가 간 비교를 위해 성인전체를 대 상으로 하여 의료이용의 형평성 정도를 측정하였으며, 인구집단별로 형 평성 정도를 측정하는 연구는 많이 이루어지지 않았으며, 더욱이 인구집 단별 형평성 정도에 영향을 미치는 요인의 기여정도에 대해 분석한 연 구는 아직까지 이루어지지 않았다. 의료이용에 있어서의 형평성은 의료이용이 인구집단의 사회경제적 특 성(예, 소득)에 따라 분배되는 것이 아니라, 의료이용의 필요(need)에 따라 분배되는 것을 말한다(equal treatment for equal need). 인구집단 별 의료이용의 형평성의 차이를 살펴보는 것은 과거와는 달리 전 세계 적인 인구고령화 등으로 인해 인구구조가 변화하고 있고, 또한 현재와 같이 급속한 경제변화에 따른 소득불평등 증가가 발생하는 상황 하에서 특히 건강이나 의료이용에 민감한 집단을 파악해보는 의미가 있을 것으 로 생각된다. 한편, 정책적 관점에서 형평성은 종종 정책과 그 정책이 시행되는 방
14 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 향을 끌어가는 대단히 중요한 문제로 여겨진다. 예를 들어 아일랜드에서 는 보건의료체계를 이끄는 네 가지 원칙 중 하나가 “형평성과 공정함 (equity and fairness)”이다(Department of Health and Children, 2001). 그러나 보건의료서비스에 관여하는 정책에 있어서 형평성의 개 념은 매우 애매하다. 어떤 연구자들은 형평성이 보건의료서비스에 대한 같은 접근성(equal access) 정도로 정의되어야 한다(Le Grand, 1982; Mooney, 1983; Mooney et al., 1991; Mooney et al., 1992)고 하지 만, 한편으로는 보건의료서비스의 이용(utilisation of healthcare)에 있 어서의 형평성을 분석해야 한다(Culyer et al., 1992; O'Donnell et al., 1991)고 하는 사람들도 있다. 1980년대 초반부터 Mooney(1983)와 Le Grand(1982)은 대부분의 보건정책에서는 같은 보건의료 니드(need)에 대한 동일한 치료를 받을 수 있는 동일한 접근성(equal access) 정도를 가질 수 있는 기회를 보 장하는 것을 의료이용 형평성이라고 간주한다. 이 때 중요한 것은 개인 들의 보건의료서비스 이용 정도이며, 의료이용은 개인들의 보건의료서비 스에 대한 수요(demand)에 의해 결정된다. 개인들은 같은 니드를 가지 고 있다고 하더라도, 서로 다른 양상으로 보건의료서비스를 이용한다. 따라서 욕구나 필요 그 자체보다는 수요와 그 결과로 인해 나타난 실제 의료이용에 초점을 맞추어야 한다는 것이다.
Culyer, van Doorslaer, 그리고 Wagstaff(1992a; 1992b)는 개인들 이 실제로는 서로 다른 의료이용을 하게 된다고 하더라도, 수요곡선의 모양 자체가 개인들마다, 혹은 집단의 특성에 따라 다르게 나타나며, 따 라서 우리는 그것이 왜 다른 모양을 띄는지, 그리고 무엇에 의해, 혹 소 득 수준에 의해 수요곡선의 모양이 달라지는 것인지를 알아내야만 한다 고 주장하였다. 즉, 우리는 의료이용의 양상이 다르게 나타나는지, 그리 고 그것이 왜 그렇게 다르게 나타나는 것인지, 의료이용에 영향을 미치
15 제 1 장 서 론 는 중요한 요인들이 무엇인지, 다시 말해 집단 간 불평등의 참된 원인 (true source of inequalities)을 밝혀내야만 한다는 것이다.
제2절 연구내용
본 연구의 내용은 다음과 같다. ○ 사회권으로서의 건강권, 그리고 건강권 강화의 일환으로서 의료 이용의 형평성에 대한 이론적 고찰 ○ 의료이용의 형평성 관련 국내외 연구동향 분석 ○ 소득계층 간 외래의료, 응급의료, 입원의료 이용의 형평성 분석 ○ 소득계층 간 외래의료, 응급의료 입원의료 이용 시 지불한 의료비 지출의 형평성 분석 ○ 소득계층 간 외래의료, 응급의료 입원의료 이용의 불평등에 영향 을 미치는 요인 분해 ○ 우리나라의 의료이용의 형평성 제고를 위한 정책대안 제시K I H A S A
02
건강권과 의료이용의 형평성
19 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성
제2장 건강권과 의료이용의 형평성
제1절 권리로서의 건강
현재까지 보건의료 혹은 건강에 대한 논의들은 이론적 기반 없이 당 면한 현실에 봉착해서 무엇을 해야 하고, 어떤 일을 어떻게 해결할 것인 지를 논의하는 데 머물러 왔다. 이러한 논의를 넘어서기 위해, 본 글에 서는 특히 형평성 문제를 다루기 위한 기반으로 ‘어떤 바탕에서 어디로 가야하는지’를 고민해 보고자 한다. 이를 위해 정의와 권리, 특히 건강 권과 형평성에 관한 여러 이론과 사례를 담은 문헌들을 고찰하고자 한 다.1. 건강의 정의
권리로서의 건강에 대해 논하기 전에 우선 건강권이 무엇을 의미하는 지, 즉 정확하게 건강권이란 무엇에 대한 권리를 말하는 것인지를 이해 해야 한다. 사실 건강이라는 개념 자체가 정해진 하나의 정의를 가지고 있는 것이 아니기 때문에, 그것의 권리를 정의하는 것 또한 단순한 작업 이 아니다. 건강은 개인이 가지고 있는 생물학적, 유전적 특징에서부터 소득, 교육수준, 사회적 관계 등과 같은 사회적 요인, 보건의료서비스 이용, 이용하는 서비스의 질과 같은 요인들이 골고루 영향을 미친다. 이 모든 요인들로부터 영향을 받아 산출되는 것이 건강이라고 할 때, 우리20 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 는 건강이라는 것이 온전히 권리로서 보장될 수 있고, 보장되어야만 하 는 것이라고 말할 수 없다. 특히 선천적 요소와 후천적 요소가 혼합되어 나타나는 결과로서의 건 강은 우리에게 매우 추상적인 수준에서의 구분만을 가능케 한다. 예를 들어 흡연이라는 건강행태와 그로 인해 나타나는 건강 결과 중 하나인 폐암을 생각해 보자. 어떤 사람이 오랜 기간 흡연을 한 결과 폐암이 발 생했다고 한다면 우리는 여기에 수없이 많은 요인들이 얽혀서 작동하고 있다는 사실을 충분히 이해해야 한다. 개인이 흡연을 하게 되는 데에는 남보다 흡연을 할 확률을 높이는 유전적 요인, 담배에 대한 신체의 적응 및 취약성의 차이, 니코틴 중독 정도 등의 생물학적 요인, 어린이 및 청 소년기의 가정 내 흡연자 혹은 또래 중 흡연자 여부, 흡연에 대한 주변 인들의 태도, 여가 및 노동 환경, 금연 제도, 금연 지원 프로그램 및 자 원 등의 개인 외적 요인들, 스트레스, 음주, 흡연에 대한 태도, 지식 등 의 개인 내적 요인들이 모두 복합적으로 작용할 수 있다. 이 중 어떤 것을 개인의 선택에 대한 책임으로 볼 것이며, 어떤 것을 개인이 어쩔 수 없었던 요소, 즉 사회적으로 책임이 있고, 그렇기 때문에 개인에게 지원을 해줘야 하는 정당성이 있는 요소로 볼 것인지 누구도 쉽게 판단 할 수 없다. 또한 이 모든 것에는 개인차가 존재하며, 실제로 흡연이 폐 암이라는 극단적인 건강 영향을 이끌어내지 않을 수도 있으며, 폐암의 원인이 흡연 하나만은 아니기 때문에 폐암이라는 건강 결과에만 초점을 맞추면, 어떤 개인도 폐암 발병이라는 우연적 사건에 대해 사회에 책임 을 묻는다든지, 정책적 보장을 요구한다든지 할 수 있는 정당성을 얻지 못한다. 즉 건강과 관련해서 권리나 정의, 그리고 형평성을 이야기할 때 야기되는 문제들의 대부분은 건강 자체의 특수성 때문에 발생하게 된다. 그러나 일반적으로 사회적 요인이나 보건의료서비스 관련 요인들은 다수의 사람들이 공감할 수 있는 특정 수준까지는 국가의 역할이 개입
21 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 되어 권리로서 이해될 수 있는 것으로 받아들여지고 있다. 그나마 건강 을 그 자체로 보지 않고, 건강에 영향을 미치는 다양한 요인들 중 하나 인 보건의료(혹은 치료, 보살핌, 서비스 등)로 본다면, 이는 국가가 정책 과 다른 수단을 통해 어느 정도까지는 보장할 수 있으므로 결과로서의 건강에 비하면 쉽게 인정할 만한 권리라 할 수 있다(김창엽, 2010). 이 때 보건의료에 대한 권리(right to health care)는 주로 보건의료에 대한 접근성(access)과 밀접한 관련이 있다. 이론적으로 접근성은 건강상 필 요가 있을 때 보건의료를 이용할 수 있는 기회(opportunity)를 가리킨다 (Oliver and Mossialos, 2004).
이처럼 건강과 관련해서 권리나 형평성을 주장하기가 어려운 데에도 불구하고 이러한 논의 자체가 거부감 없이 받아들여질 수 있는 이유는 다른 무엇보다도 건강이 가지는 특별함 때문일 것이다. 어떤 뜻으로는, 우리들은 우리의 몸(body) 자체이다. 또한 자신의 몸에 어떤 일이 일어 나든지, 그것은 우리가 하는 모든 일에 영향을 미친다. 이러한 점에서 건강은 그 정의와 결정요인과는 상관없이 어느 정도까지는 인간의 동등 한 권리로 받아들여지게 되는 것이다.
2. 사회정의로서의 건강권
가
. 권리에 대한 논의
1) 인권 논의
근대사회에서 인권에 대한 합의가 이루어지고, 논의를 시작하게 된 것은 제2차 세계대전 이후 1945년 UN 출범과 1948년 UN의 세계인권 선언 이후라고 할 수 있다. 이 선언에서는 인권을 “모든 인류 구성원의 천부적 존엄성과 동등하고, 양도할 수 없는 권리(inherent dignity and22 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해
of the equal and inalienable rights of all members of the human family)”로 보고 있다(UN, 1948). 이는 개인 단위의 권리를 말하며, 인 간이 인간이기 때문에 가지는 권리로, 전 세계 누구에게나 동등하게 적 용되는 권리이다. 또한 이는 권리와 함께 수반되는 의무의 담지자로서의 국가의 역할을 암시하기도 한다. 실제로 국제인권법은 정부가 우리에게 무엇을 해 줄 수 있고, 무엇을 해서는 안 되는지, 그리고 무엇을 해야만 하는지를 정의한 것이라 하겠다. 그러나 실제로 인권을 무엇으로 보아야 하는지에 대해서는 정확하게 합의된 바가 없으며, 이를 합의하기란 거의 불가능한 것처럼 보이기도 한다. 인권을 쉽게 표현해서 “인간이라면 누구나 누릴 수 있는 것들을 일정 수준까지 누릴 수 있도록 하는 권리”라고 한다면 다음과 같은 문 제들을 생각해 볼 수 있다. 첫째, 어떤 것을 누릴 수 있는 인간의 범위는 어디까지인가? 즉 불의 의 사고로 인해 살인범과 경찰이 동시에 중상을 입은 경우, 우리는 이 둘을 인간이라는 이유만으로 같은 권리를 지니는 인권의 담지자로 볼 수 있는가? 둘째, 누구나 누릴 수 있는 것들에는 어떤 것들이 포함되는가? 교육, 주거, 깨끗한 환경, 건강(또는 보건의료서비스 이용), 소득, 사회․문화 적 활동의 자유 등 수많은 내용들이 권리의 내용이 될 수 있다. 이 중 어떤 것이 최우선순위를 가지는, 즉 인간이라면 마땅히 누려야 할 것들 이라 하겠는가? 셋째, 어떤 권리의 내용이 정해져 있다고 한들, 그것을 어느 수준까지 충족시켜야 그것이 인간다움을 보장하는 정도가 되는가? 그 최소한의 수준은 어떻게 정해질 수 있는가? 넷째, 최소한의 수준이 모든 개인들에게 동일하게 적용된다고 해서, 같은 수준의 권리가 보장되는 것인가? 예를 들어 선천적 장애를 가진
23 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 사람과 심신이 건강한 사람에게 같은 수준의 내용을 보장해 준다고 해 서, 그것이 같은 권리로서의 건강 결과를 가져올 수 있겠는가? 현재로서는 위와 같은 문제 제기 이외에도 다양한 관점에서 인권에 대한 합의를 이루기 위한 과정에서 생겨나는 많은 논의들이 활발하게 이루어지고 있는 상황이다. 이와 같은 상황에서 우리에게 중요한 것은 권리를 하나의 목표로 보 는 것이다. 즉 권리는 그것이 다 충족되는지 여부와는 상관없이 의무를 수반하게 된다. 즉 어떤 권리를 충족하기 위한 의무가 아무리 어렵고 복 잡하다고 하더라도 그것이 의무를 소홀히 할 수 있게 되는 근거가 되지 는 않는다(Fredman, 2008). 예를 들어 건강권이라는 것이 현 상황에서 달성되기 어렵다고 해서, 건강권에 대한 의무를 가지고 있는 국가와 같 은 주체들이 이를 소홀히 해서는 안 된다는 것이다. 따라서 국가는 건강 권을 실재하는 권리로 받아들이고, 이를 달성하기 위해 노력해야만 한 다. 따라서 본 글에서는 이와 같은 권리에 대한 시각을 가지고 건강 문 제를, 특히 건강 형평성 문제를 살펴보고자 한다.
2) 사회권 논의
사회권이란 “시민들이 국가 및 지방자치단체를 상대로 인간다운 생활 을 보장하도록 요구할 권리”를 말한다(노대명, 2010). 인권의 한 종류인 사회권은 단순한 자원(resources)의 문제만을 지칭하는 것이 아니라, 역 량(capabilities)의 문제를 지칭하기도 한다. 넓은 의미의 사회권은 주요 한 욕구(needs)에 대한 권리를 지칭하는 것으로 노동권, 소득보장권, 건 강권, 교육권, 주거권, 환경권, 문화권 등을 포괄하는 것이다(노대명, 2010). 사회권이 가지는 특징은 다음과 같이 설명될 수 있다. 우선 자유권은24 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 ‘어떤 것으로부터의 자유’라는 소극적 권리의 성격을 갖는다면, 사회권 은 국가를 상대로 ’어떤 것을 보장하도록 요구하는‘ 적극적 권리의 성격 을 갖는다. 예를 들어, 자유권적 의미의 건강권은 ‘누군가로부터 고문을 당하거나, 상해를 입거나, 죽임을 당하지 않을 권리’라고 해석할 수 있 으며, 사회권으로서의 건강권은 ‘나의 건강 욕구(need)들을 달성할 수 있도록 보장할 것을 요구하는 권리’라고 하겠다. 또한 이러한 점에서 사 회권은 구체적 제도화와 법제화를 필요로 한다. 그것은 사회권의 기본적 수준을 정의하고, 이것이 침해되었는지 혹은 달성되었는지 여부를 판단 하고, 국가가 보장해야 할 권리의 수준을 법률로 명시함으로써 사회권을 달성하려는 것을 의미한다. 그리고 바로 이 지점에서 사회권에 대해서는 지속적으로 구체적인 정의와 기준을 설정하는 노력이 필요함을 알 수 있다. 끝으로 사회권은 다른 기본권에 비해 상대적으로 해당 국가의 ‘가 용할 수 있는 자원’의 영향을 많이 받는다. 이는 사회권 보장 실패의 중 요한 원인이기도 하다. 즉 재원의 문제 때문에 한 국가는 전체 시민보다 는 특정 빈곤층 등을 대상으로 하는 사회권 보장법과 제도를 구축하게 된다. 또한 인간다운 생활 영위에 필요한 다양한 욕구(needs)들을 보장 하기 보다는 특정 욕구들만을 보장하게 된다. 이는 건강보험의 급여, 비 급여 항목 구분에서도 찾아볼 수 있다. 마지막으로 한 사회권은 다른 사 회권들과 밀접한 연관관계를 갖기 때문에 하나에 대한 개입만으로는 하 나의 사회권 달성이 거의 불가능하다고 하겠다. 이러한 문제들은 앞에서 도 언급되었듯이 국민건강보험의 보장성 문제와 연결해서 생각했을 때 쉽게 이해될 수 있을 것이다. 그러나 중요한 것은 아직까지 우리 사회는 사회권 자체에 대한 합의 도출 실패(“사회권, 내지는 건강권이 도대체 어떤 권리인가?”에 대한 논 쟁)로 인한 사회권 보장 실패에 머무르고 있다는 것이다. 이 때문에 건 강 분야에서 사회권적 측면을 이야기할 때에 당위성을 강조하는 데 그
25 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 치게 되는 것이다. 정작 건강의 구체적 내용을 어디까지로 보아야 하는 지, 그리고 이를 어느 수준까지 보장해야 하는지, 그리고 그 재원은 어 떻게 조달해야 하는지 등에 대한 것들은 사회권 논의의 측면에서 다루 어지지 않고 있기 때문에, 어떤 수준의 달성을 기대하기 어려운 것이 현 실이다. 즉 사회적 권리로서의 건강에 대한 담론적 논의뿐 아니라, 정책 적, 정치적 실천도 미흡한 수준에 그치고 있다.
나
. 권리의 관점에서 바라본 건강
인권과 건강을 한 데 엮어 논의하기 시작한 것은 그리 오래되지 않았 으며, 아직까지도 충분한 논의가 이루어지고 있다고 말하기는 어려운 실 정이다. 전 세계적으로는 HIV/AIDS의 전파로 인해 건강에 대한 인권 적 논의가 시작되었지만, 국내에서는 생존권 수준에서의 건강과 인권에 대한 접근만이 시도되었을 뿐, 현재까지 공중보건 문제와 관련해서 인권 문제를 다루는 시도가 거의 없었다고 하겠다. 그러나 최근 김창엽(2010)이 제시한 건강과 인권의 관계에 대한 틀은 이 둘을 엮어서 생각할 수 있도록 한다. 첫째, 인권문제가 건강에 영향 을 주는 경우, 즉 전쟁이나 고문 때문에 생명을 잃거나 건강이 손상되는 경우가 있다. 둘째, 보건 사업, 정책 과정에서 인권 문제가 발생하는 경 우, 즉 건강증진사업의 대상자에서 흡연자를 제외한다든지 하는 등의 차 별적 인권 문제가 발생하는 경우가 있다. 셋째, 건강권 그 자체가 중요 하게 여겨지는 경우, 즉 건강을 보호하고 증진하는 것 그 자체가 곧 인 권이라는 것이다. 이러한 분류를 통해 건강과 인권의 관계에 대해 쉽게 이해하고, 접근할 수 있을 것으로 생각되며, 이외에도 건강과 인권의 문 제가 매우 복잡하고 다양한 양상으로 나타날 수 있음을 유념해야 한다. 더 나아가 건강권을 사회권의 한 종류로 본다고 하면, 이와 같은 사26 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 회권을 인정하는 것을 당위적 내지는 윤리적 성격을 띠는 것(Sen, 2004)으로 이해한다면, 건강에 있어서 바람직한 상태를 목표로 두고 여 기에 가까워질 수 있도록 노력해 나가야 하는 것을 의미한다. 즉 우리가 어떤 종류의 건강을 어떤 수준으로 달성해야만 건강권이 확보되고, 그에 의해 형평성이 달성될 수 있다고 하는지에 대한 정확한 합의가 이루어 지지 않은 상태라고 하더라도, 건강권이나 건강형평성 달성을 위한 노력 을 게을리 해서는 안 된다는 것이다.
3. 권리와 정의의 측면에서 바라본 건강형평성
정의를 이야기할 때 우리는 흔히 분배적 정의(distributive justice)를 의미할 때가 많다. 물론 분배적 정의가 정의 그 자체를 모두 의미한다고 할 수는 없다. 오히려 일반적으로 정의를 말할 때는 반칙을 하지 않는다 든지, 공정한 과정을 거쳐 어떤 일을 한다든지 하는 식의 공정한 과정으 로서의 정의를 이야기하게 마련이다. 그러나 이렇게 정의와 공정성을 함 께 묶어 이야기하고, 이러한 논의를 사람들이 받아들이게 된 것 또한 비 교적 최근의 일이다. 그 전의 정의는 대부분 법률적 정의를 주로 의미하 는 것이었다. 건강권을 논하는 데 있어 첫 번째 큰 갈래는 건강권을 인정하는 것, 그리고 건강을 권리로 인정하지 않는 것에서부터 출발하게 된다. 건강을 권리로 인정하지 않는 입장에서는 건강 자체가 사람의 개입(human intervention)으로 인해 만들어지는 온전한 사회적 산물이 아니기 때문 에 사람이 어찌할 수 없는 것이 건강이고, 따라서 건강에 대해 어떤 권 리를 다른 누군가나 국가에 요구하기 어렵다는 것이다. 아예 어떤 수준 의 건강을 누릴(또는 성취할) 권리는 성립할 수 없는 것이 자명하다는 주장도 있다(Buchanan, 1984).27 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 그러나 다른 많은 경우, 건강에 대한 권리, 혹은 보건의료서비스 이용 에 대한 권리는 존재한다고 주장한다(Sen, 2004; Daniels, 2007; Ruger, 2007). 특히 대부분의 경우 분배적 정의의 측면에서 건강, 또는 보건의료서비스를 이야기하다보면 자연스레 논의는 건강형평성으로 흘러 가게 된다. 공정하다는 것, 정의롭다는 것 자체가 누구에게나 부당하지 않다는 의미에서 형평한 건강을 누리고, 보건의료서비스를 이용할 수 있 어야 한다는 의미를 내포하기 때문이다. 그러나 계속해서 이야기해왔듯 이 건강은 상당 부분 개인이 타고나는 성질을 가진다1). 그러나 한편 건 강은 사회적으로 결정되는 부분이 상당하기 때문에 건강형평성이나 보 건의료서비스 이용에 대한 권리를 주장할 수 있게 된다. 특히 하버드 보건대학원의 이치로 가와치 교수(2008)는 한 잡지와의 인터뷰를 통해 건강불공평문제가 중요한 것은 그것이 정의의 문제이기 때문이라고 말한 바 있다. 그에 따르면 건강불공평은 단순히 다르다는 것을 넘어서 불공정(unfair)을 의미하는 것이며, 무엇보다 우리가 그것을 줄이기 위해 무언가를 할 수 있다는 사실이 중요하다. 즉 그러한 불공평 이 결코 불가피한 것이 아니라는 점은 우리 자신과 우리의 국가에게 일 종의 의무 불공평을 감소시키기 위해 무언가를 해야 한다는 의무를 부 과한다. 이런 의미에서 이창곤(2007)의 다음과 같은 주장 역시 의미를 갖게 된다. 그에 따르면 건강불평등은 ‘유무의 판단’을 넘어, 불평등 수준의 증감이 모니터링될 때 더 큰 사회적 함의를 갖게 될 것이라고 예상할 수 있는데, 이는 우리가 ‘불평등이 존재한다’는 것을 단순히 확인하고 어쩔 수 없는 것이라고 방치하기보다는 ‘불평등 정도가 증가(또는 감소)
1) 철학에서는 이를 brute luck, bad luck으로 설명하기도 한다. ‘눈먼 운(brute luck)’은 개 인의 의도나 선택, 그리고 노력과는 상관없는 순전한 운으로, 건강에 대해 이야기할 때에 는 개인이 선택한 optional luck은 논란의 대상이 될 수 있지만, brute luck으로 인한 불 건강은 어느 수준까지 제도적으로 보상해 주어야 한다고 주장하기도 한다.
28 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 한다’는 것을 지속적으로 모니터링하고, 이를 감소시키기 위해 정책적으 로 힘쓰는 것이 더 큰 의미가 있는 것이기 때문이다. 한편 많은 사람들은 권리나 정의의 측면에서 건강불평등을 이야기할 때, 누구에게나 건강할 권리가 있다는 사실을 인정하는 것 그 자체가 인 권을 신장시키는 정의로운 행위라고 이야기한다. 즉 일정 수준의 건강이 나 건강형평성을 달성하기 위한 수단으로 건강에 대한 권리와 정의를 이야기할 수도 있지만, 오히려 이를 뒤집어서 먼저 건강을 권리로 인정 하고, 건강형평성을 달성하고자 노력하는 것이 우리 사회의 인권을 높이 는 결과를 가져올 수 있는 것이다. 이에 대해 이창곤(2007)은 “불평등 은 궁극적으로 우리 몸에 축적된다. 따라서 ‘건강의 불평등’은 비단 보 건의료부문만의 문제가 아니라 우리사회 모순의 핵심 지표이다. ‘건강불 평등의 심화’라는 이 ‘불편한 진실’ 앞에 우리사회가 어떻게 대응하는가 가 우리의 미래를 결정할 것이”라고 말한 바 있다.
제2절 한국에서의 건강권 논의
서양의 경우와 마찬가지로 한국에서도 건강권과 관련된 개념들이 근 대 이후에 발전되어 왔다. 유길준은 서유견문(西遊見聞)에서 국민의 권 리로서 신체의 권리, 정부의 직분 중 국가의 위생 사무의 당위성, 학교 보건과 군의, 위생경찰, 사회기관으로서 구빈원과 병원 등을 기술하여, 일종의 인권 개념으로 국민의 건강을 이해하였다고 볼 수 있다(신동원, 2000). 또한, 서재필은 독립신문 논설을 통해 주권재민 사상을 바탕으로 정부가 공중보건 및 환경위생 정책을 시행하는 것은 정부의 시혜가 아 니라 세금을 내는 국민이 누려야 할 당연한 권리라고 주장하였다(이종 찬, 1997). 그는 그의 이러한 주장을 “나라에 생기는 돈은 모두 백성이29 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 낸 돈인 즉, 백성이 낸 돈을 거두어 가지고 그 돈 낸 사람들을 위하여 쓰는 것이 정부의 의무이다.”(1897년 8월 31일자 논설)라고 표현하였다. 한편, 대한민국 임시정부는 1941년 11월 28일 국무위원회 명의로 발표 된 건국강령 제3장에서 인민의 권리와 의무를 명시했는데, 여기에는 노 동권, 휴식권, 피구제권, 피보험권, 수학권 등 수익권에 해당하는 권리와 함께 경제정책의 원칙으로 노유(老幼)와 여공(女工)의 야간노동 금지, 연 령․지대․시간의 불합리한 노동 금지, 노동자 농민의 무료의약 혜택 등 을 규정하였다(조동걸, 연도미상). 그러나 국내에서의 건강권 개념은 주로 설득력과 호소력을 지닌 하나 의 가치로 작동해 왔을 뿐, 국가의 의무로 실제 구현되어야 하는 인권이 나 권리의 차원에서 작동되는 데에는 많은 한계를 가지고 있었다. 실제 로 UN인권선언 등에서 표현되는 것과 같은 어떤 수준의 건강을 누릴 권리는 성립되기 매우 어려운 것으로 느껴지고 있으며, 범위를 좁혀 건 강권을 건강 자체가 아닌 보건의료에 대한 권리로 한정하더라도, 그러한 권리가 존재하지 않는다는 주장부터 보편적인 권리로 인정되어야 한다 는 주장까지 편차가 크다. 또한 건강과 관련된 모든 측면이 권리의 대상 인지, 어느 수준까지가 권리인지도 분명하지 않다(김창엽, 2010). 이렇듯 한국에서의 건강권 논의는 매우 빈약한 수준이다. 그러나 이 는 비단 건강권뿐만 아니라 사회권 전반에 걸쳐 비슷하게 나타나는 것 으로, 적극적 권리라는 사회권 자체의 성격에서 그 원인을 찾을 수 있 다. 1990년대 말 경제위기 이후 새로운 경제, 사회질서가 가시화되면서 사회권 논의가 본격화되었지만, 실체적 권리로서의 건강권은 아직 초보 적인 논의를 진행하는 단계이다(김창엽, 2010). 그러나 전반적인 사회권 논의와 달리 보건의료에 대한 접근권은 인권 중에서도 가장 오래 전부터 권리의 관점에서 논의되었고 실제 정책, 특 히 건강보험과 의료급여제도의 형성과 발전에는 큰 영향을 미쳤다고 김
30 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 창엽은 말한다(2010). 특히 한국의 건강보험이 유래 없이 빠른 시일 안 에 전국민건강보장(universal coverage)을 실시하였다는 것이 그 대표적 예이다. 흔히들 전 국민을 포괄하는 공적 건강보장제도는 보건의료이용 에 대한 평등주의(egalitarianism)적 이념을 기반으로 한다고 말한다 (Whitehead, 1992; Pannarunothai 외, 2004; Prakongsai 외, 2009). 그러나 전국민건강보험이 실시되고 있음에도 불구하고, 권리와 형평성에 대한 입장이 정책 목표로 명시되어 있지는 않으며, 실제로 한국의 건강 보장제도는 아직까지 기본적인 수준을 보장하는 데에 그치고 있다.
제3절 건강권과 의료이용 형평성
보건의료에 대한 권리(right to health care)는 주로 보건의료에 대한 접근성(access), 그리고 분배적 정의(distributive justice)와 밀접한 관련 이 있다. 그러나 보건의료에 대한 권리를 인정한다고 하더라도, 현실적 으로는 여러 가지 논란이 제기될 수 있다. 국가가 적극적으로 이런 권리 를 보장해야 하는지, 또 그 범위는 어느 정도인지, 보건의료에 대한 접 근성의 정확한 의미는 무엇인지에 대해 의견이 통일되어 있지 않기 때 문이다(Ruger, 2007). 보건의료에 대한 권리를 가장 적극적으로 해석하 는 것은 국가가 이를 보장해야 한다는 것이고, 가장 소극적으로 해석하 는 것은 자유권과 마찬가지로 국가가 보건의료에 대한 접근을 방해해서 는 안 된다는 것이다. 양 극단 사이에 있는 것이 “적정 수준의 최소한 (decent minimum)”이라고 불리는 것으로, 기본(basic)이나 필수 (essential) 보건의료와 비슷한 개념이다. 현재로서는 국가에서 보장할 수 있는 적정수준의 최소한을 규정하고, 이를 성취하기 위한 방법을 논 의하는 것, 그리고 가능한 최대한의 수준을 지향하는 것이 최선이라고
31 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 하겠다. 이 때 이러한 ‘지향’이 단순히 선언적 의미에 그쳐서는 안된다. 건강 권을 지향하는 목표와 방향은 다른 인권과 마찬가지로 그 자체로 실천 과 정책을 끌고 가는 힘이 있다(Sen, 2004). 따라서 건강의 평등을 지 향하는 건강권 그리고 보건의료에 대한 권리는 건강의 사회적 결정요인 뿐 아니라 생물학적 요인이나 개인의 선택 등에도 적극적으로 개입하는 근거이자 동력으로 작동한다. 이에 따라 건강권이 보건의료에 대한 권리뿐 아니라, 건강에 영향을 미치는 여러 결정요인을 건강수준 달성에 유리한 방향으로 성취할 권리 를 포함하는 것으로 해석할 수 있다. 물론 이에 대한 국가의 의무는 적 극적 의무를 충족시킬 구성요건에 근거하여 규정될 수 있지만, 궁극적으 로는 평등한 건강수준을 지향하는 건강권을 충족시키는 것으로 수렴될 것이다. Daniels는 보건의료에 대한 권리를 실현하는 것은 공중보건 부문뿐만 아니라 음식, 주거, 노동, 교육, 비차별, 사생활 보호, 정보 접근성, 그리 고 결사․집회․이주의 자유 등에 대한 다양한 권리들의 정치적, 법적 실현과 밀접하게 연관되어 있으며, 또한 이는 서로 의존적인 관계라는 것을 강조한다(CESCR, 2000). 그리고 이러한 점에서 우리가 보건의료 에 대한 권리를 실현하기 위해서는 국민건강을 결정짓는 다양한 요인들 의 분배 양상에 대한 이해와 복잡한 의사결정 과정이 요구된다. 결국 Daniels의 보건의료에 대한 권리 역시 건강형평성 측면의 분배적 정의 의 문제로 귀결되고 있음을 알 수 있다. 구체적으로 그는 건강권2)에 대해 다음과 같은 세 가지의 큰 질문을 던지고, 이에 답하는 식으로 논지를 전개한다. 2) 그는 건강 자체에 대한 권리, 또는 형평성보다는 우리가 사회적으로 개입할 수 있는 보건 의료에 대한 권리와 형평성을 인정하는 입장을 가지고 있다.
32 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 보건의료욕구를 충족하는 것은 왜 중요한가? 사람들이 보건의료서비스를 이용하는 것, 즉 보건의료서비스를 배분하 는 데 있어서의 형평성, 혹은 더 포괄적으로 접근하여 정의를 이야기하 는 이유는 무엇인가? 왜 사람들은 건강과 보건에 대해서는 최소한의 기 준을 마련하고 제도로 보호하려고 하는가? Daniels(2007)는 우리가 공 중보건과 의료서비스를 다른 재화들보다 더욱 형평하게 전달해주는 제 도와 법을 설계하고 재원 조달하는 특별한 이유를 정의의 관점에서 다 음과 같이 설명한다. 그에 따르면 우리가 건강이 특별한 도덕적 중요성 을 갖는 이유를 설명할 수 있게 되면, 보건욕구(needs)의 형평한 충족에 특별한 중요성이 부여되는 이유도 설명할 수 있게 된다. 첫째, 건강욕구(health need) 충족은 건강을 증진한다. 한편 건강은 사 회구성원들이 정상기능성을 유지하는데 가장 일차적이고도 중요한 것이 기 때문에, 건강욕구 충족은 정상기능성(normal functioning)을 증진하는 것이기도 하다. 그리고 건강(내지는 정상기능성)은 사람들의 (공정한) 기 회를 보호하는데 도움을 준다.
둘째, Rawls의 공정으로서의 정의(justice as fairness)는 분배정의에 대한 여타의 접근법들과 마찬가지로 기회보호를 요구하기 때문에, 이와 같은 정의에 관한 몇몇 이론들은 건강욕구 충족에 특별한 중요성을 부 여하고 있다고 하겠다. 위의 두 가지 논증에 따라 Daniels는 건강이 왜 중요한지, 우리가 왜 사람들이 건강욕구를 충족하는 것에 특별한 관심을 기울이는지, 그리고 왜 그래야만 하는지를 설명하고 있다. Rawls 등은 (공정한) 기회 보호 를 정의의 원칙으로 설명하고 있다. 즉 정의로운 사회란 (공정한) 기회 를 보호하는 사회인 것이다. 이러한 사회에서 건강욕구 충족은 건강 (정 상기능성)을 증진하고, 건강은 기회보호에 기여하기 때문에, 몇몇 정의
33 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 론들은 건강욕구 충족에 특별한 중요성을 부여하고 있다고 하겠다. 다시 말해 건강은 정상기능성(normal functioning)을 보호하는 하나의 방법 이며, 이는 곧 사람들의 기회를 보호하는 데 기여한다. 이때 Daniels가 건강이라고 하는 것은 대개 보건의료서비스를 이야기한다. 그에 따르면 우리는 건강을 권리로 요구할 수는 없다. 왜냐하면 건강 그 자체는 인간 의 개입에 의해 결과가 도출되는 산물이 아니기 때문이다. 따라서 사회 권으로, 우리가 국가에 요구할 수 있는 권리는 법, 제도와 체계 안의 보 건의료서비스인 것이다. 즉 그에게 있어 보건의료서비스는 사람들이 자 신이 속한 사회 내에서 정치적, 사회적, 경제적 생활에 참여할 수 있는 능력을 보존해 주는 것이다. 보건의료서비스는 사회적 삶의 모든 공간에 서 시민으로서의 완전한 참여를 가능케 해준다. 우리는 언제, 보건의료서비스의 불평등을 불공평(부정의)하다고 하는가? Rawls의 차등원칙은 사람들이 재능을 실행함으로써 얻는 편익이 모 두의 이득을 위해 작동하도록 만들어 주고 가장 불우한 사람들에게 우 선순위를 부여하는 규칙에 의해서 결정되어야 함을 의미하는 것이며, 경 쟁적 불리함을 산출하는 모든 사회적, 태생적 우연성에 대해 보상 (compensation)을 주는데 목표를 두는 “보상의 원칙(principle of redress)”으로는 부족한 것이다. 이에 Daniels 역시 Rawls가 설명하는 정의로운 사회를 “승자와 패자가 있는 경쟁, 그러나 모든 참가자에게 공 정한 경쟁”이라고 받아들이고 있다. 즉 예를 들면 Daniels는 모든 종류 의 건강 불평등에 대해 보상해 줄 것을 이야기하지 않으며, 사람들이 같 은 선상에서 인생의 기회를 가질 수 있도록 하는 것만을 주장한다. 즉 그에게 있어 건강 형평성은 건강수준의 형평성이 아니라, 기회의 형평성 이라고 할 수 있겠다. 그러나 Rawls가 주장하듯이 설령 기회의 공정한 평등 원칙과 차등원
34 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 칙이 인생에서의 태생적 및 사회적 운의 임의적인 영향력들을 단지 완화 시킬 뿐이라 하더라도, 이 두 원칙의 전체적인 힘은 매우 강력한 “평등 경향성(tendency to equality)”을 산출한다(Rawls, 1971:17절). 기회의 공정한 평등 뿐 아니라 기본적인 자유들도 보호한다는 것은 허용될 수 있는 불평등에 가해지는 현저한 제한을 포함한다. Daniels는 기회의 공 정한 평등과 함께 효과적인 정치참여가 모두에게 보장된다면, 우리가 지 금 평등주의적 복지국가임에서조차 목격하고 있는 종류의 계급적 특권은 대단히 많이 감소될 것이라고 말한다(Daniels, 2007: 107). 건강욕구의 공정한 충족은 무엇인가? 대부분의 경우 건강에 영향을 미치는 제도는 보건 정책 분야에만 국 한되지 않으므로, 앞에서 계속해서 살펴본 정의의 원칙과 같은 것들은 사회복지정책에 대한 일반적인 지침으로 생각해도 무방하다. 그러나 정 의의 원칙들은 추상수준이 매우 높아, 실제로 합당한 자원 배분을 위해 서는 필요에 따라 보건의료서비스를 이용할 수 있도록 하는 제도를 설 계하는 데 있어 뚜렷한 도움을 주기 어렵다는 한계점을 가진다. 즉 일반 적인 정의의 원칙에 따라 정책을 수립하고, 운영한다면 크게 문제가 되 지 않을 것들이, 실제로는 한정된 자원 하에서는 문제로 발생할 수 있 다. 이에 정책의 의사결정자들은 한정된 국가의 자원을 어떻게 배분해야 합당한 것인지, 그리고 그렇게 배분하는 데 있어서 어쩔 수 없이 제한을 두는 것이 어떻게 해서 합당(reasonableness)할 수 있는 것인지를 해명 할 책임(accountability)이 있다. 그러나 실제로 이러한 해명책임을 위해 서 사람들의 입장을 하나로 일치시키는 것은 매우 어려운 일이며, 또한 만약 일치된 하나의 입장이 실용적이지 못할 경우 이 노력 자체는 쓸모 없는 것이 되어버린다. 이는 정책 형성 및 결정에 있어서의 공정한 과정
35 제 2 장 건 강 권 과 의 료 이 용 의 형 평 성 (fair process), 그리고 궁극적으로는 한 사회의 분배적 정의의 맥락에서 설명될 수 있는 것으로, 불필요하게, 혹은 불공정하게 사회적 과정에서 탈락되는 사람들이 없도록 하는 장치를 요구하게 된다. Daniels는 분배에 대한 의사결정이 공정하게 이루어진다면, 분배의 결과에 대해서도 받아들이기 쉬울 것이라고 이야기한다. 다만 그는 우리 가 절차적 정의에 호소하기는 하지만, 정의의 원칙들을 포기해서는 안 된다. Daniels에 따르면 제한설정은 보통의 합리적인 사람들이라면 받아 들일 수 있는 수준의 것이라야 하며, 공공보건정책뿐 아니라 민간 분야 의 정책 및 사업, 그리고 나아가 비보건 분야의 정책에도 적용될 수 있 는 것이라야 한다. 그의 합당성에 관한 해명책임 개념은 다음의 네 가지 조건에 의해 설명된다(Daniels et al., 1997, 1998). (가) 공지성 조건(Publicity Condition) 건강욕구 충족에 가해지는 직․간접적인 제한과 그 근거는 공적으 로 접근될 수 있어야 한다. (나) 관련성 조건(Relevance Condition) 제한설정 의사결정을 위한 근거는 조직이 합당한 자원제약 아래에 서 정해진 인구의 다양한 건강욕구를 충족하면서 “비용에 상응하는 가치”를 제공하고자 하는 방식에 대한 합당한 설명을 제공하는 데 목 표를 두어야 한다.
(다) 수정과 이의제기의 조건(Revision and Appeals Condition) 제한설정 의사결정과 관련해서 도전과 논쟁을 위한 메커니즘들 그 리고 보다 넓게는 정책을 새로운 근거나 논증의 관점에서 수정하고 개선할 수 있어야 한다.
36 인 구 집 단 의 료 이 용 형 평 성 현 황 및 형 평 성 에 영 향 을 미 치 는 요 인 분 해 (라) 규제적 조건(Regulative Condition) 위의 세 가지 조건의 충족을 보장하기 위한 과정의 자발적이거나 공적인 규제가 있다.
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