부정수급 관리 활동

2. 부정수급 관리 전략

부정수급 등 부적정한 지출은 원천적으로 차단하는 것이 불가능하므로 부적정 지출 규모를 정확히 추계하고 그 원인을 제거하는 지속적인 노력 을 통해 그 규모를 적정 수준으로 관리하는 것을 목표로 하고 있다.

따라서 각 연방정부는 부처 또는 제도 특성에 맞게 별도의 프로그램을 개발하여 OMB의 승인을 받아 부적정 지출 금액을 추정하고, 그 결과를 OMB 와 연방의회에 보고한다.

3. 부정수급 관리 활동

이하에서는 관리예산처(OMB)가 high error 프로그램으로 선정한

16개의 프로그램 중 사회보장과 관련한 메디케어(12.1% error rate)와 실업보험(10.7%) 등 프로그램의 부정수급 관리 체계에 대해 살펴보고자 한다.

먼저 미국의 건강보험에 해당하는 메디케어(Medicare)와 메디케이드 (Medicaid)의 부정수급 관리 방안을 살펴보면 다음과 같다. 부적정 지출 관리 담당 기관은 보건의료재정청(CMS : Centers for Medicare and Medicaid Service), 감사관실(OIG), 법무부 및 연방수사국이다(신영석, 강희정, 이기주, 박금령, 2015, pp.78-79). 보건의료재정청은 업무대행 자의 청구서업무와 심사업무를 수행한다. 감사관실은 모든 연방 법률을 위반하는 부정청구, 과잉 진료를 억제하고 통제하는 데 필요한 감사권, 조사권, 실사권을 지닌다. 법무국 및 연방수사국은 부적정 지출 관련 혐 의조사 및 필요한 경우 민형사상 처벌도 내린다.

한편 오바마 정부가 건강보험 개혁안에서 부정 및 남용을 사전 예방 중 심으로 관리하는 정책을 설정하면서 부적정 지출 예방 전담기구로 보건 의료 부정 방지 전담반(HEAT: Health Care Fraud prevention and Enforcement Action Team)이 설치되었다(신영석, 강희정, 이기주, 박 금령, 2015, p.83).

보건의료재정청은 부적정 지출을 관리하기 위해 예방-감지-사후 관리 의 순환적 연계 체계를 구축하고 있다.

〈표 3-7〉 CMS의 부적정 지출 관리 전략 흐름도

단계별 전략 내용

예방 부적정 지출을 방지하기 위한 사전 예방책으로서 의료인 및 환자에 대 한 교육, 지불 과정에 있어서의 오류 감지

감지 통계적 방법을 이용하여 부정 및 부적정 지출 감지 투명성과 책무성

강화

보건부, 사법부, 기타 기관과 함께 협력하여 과잉/과소 지불된 서비스 급여에 대하여 환수 조치

환수 지불 과정에서 오류 최소화

자료: 미국 보건부; 신영석, 강희정, 이기주, 박금령, 2015, p.84 재인용.

한편 부당 청구 관리대행자는 CMS, 법무부, CIA와 공조 체계를 갖추 어 OIG의 관리하에 부당 청구를 감지하고 통제하는 업무를 수행하도록 하였다(강희정 등, 2010). 또한 메디케어 프로그램의 취약성을 개선하기 위해 의료 공급자 대상 교육에 중점을 두고 있다. 동시에 부적정 지출의 체계적 관리를 위해 행정 계약자들에게 관리 가이드라인을 제공하였다.

부적정 지출의 사후 관리로서 부적정 지출에 대한 처벌을 강화하였다.

금품수수금지법(Anti-kickback Law)에 따라 서비스 공급자가 고의적으 로 부당한 방법을 통해 부적정 지출을 발생시켰다는 증거가 없이 개연성 만 있어도 기소가 가능하다(박민영, 2013). 또한 허위청구방지법(Civil False Claims Act)을 통해 지불 보상을 받기 위해 의도적으로 부정한 수 단을 이용해 청구, 이익을 득한 공급자를 대상으로 이익을 환수하도록 하 고 있다(박민영, 2013). 또한 민사벌금법(Civil Monetary Penalties Law)을 통하여 허위 및 부당 청구에 대하여 보건부가 의료 공급자에게 민사상 벌금을 부과하도록 하였다(박민영, 2013). 마지막으로 사기가 적 발될 경우 연방정부가 의료 제공자의 보건의료 프로그램 참여 자체를 배 제시켰다(Program exclusion).

실업보험의 부정수급 관리 체계를 살펴보면 다음과 같다(권구형,

2014. p.7). 실업급여의 부정수급은 연방 차원에서는 연방노동부의 고용 훈련실(Employment and Traning Administration)과 감사관실 (Office of Inspector General: OIG), 부정조사과(Office of labor Racketeering and Fraud Investigation)가 주정부 차원에서는 부적정 지출 전담 조직이 관리한다.

연방노동부의 고용훈련실은 부적정 지출 관리 총괄부서이다. 한편 연 방노동부 내에 감사관실은 부적정 지출에 대한 조사와 제도 운영에 대한 자문과 지도를 하며, 부적정 지출에 대한 감사 결과가 포함된 감사보고서 를 작성하여 반기별로 연방의회에 제출한다. 부정조사과는 실제 부적정 지출에 대한 조사를 하며, 담당 공무원의 부정행위뿐만이 아니라 민간인 의 실업보험 부정수급 사건도 조사 대상이 된다. 부정조사과는 핫라인을 운영하여, 내·외부 고객의 제보를 받는다. 주정부 차원에서는 부적정 지 출 전담 조직(Benefit Payment Control: BPC)이 있다. 이 조직은 부적 정 지출을 감시하고 환수하는 업무를 담당하며, 실업보험 신청자와 사업 주의 부정한 행위에 의한 급여 지급을 방지하기 위해 인터넷 또는 유선의 전담 신고 창구를 운영하고 있다.

연방노동부가 부정수급을 관리하기 위해 핵심적으로 추진하고 있는 전 략은 다음과 같다(권구형, 2014. p.9). 첫째, 주정부는 부적절한 지출의 예방과 적발, 환수를 정책의 최우선 과제로 설정하고, 이를 위한 구체적 인 평가지표를 제시할 것, 둘째, 부적정 지출 규모가 10%를 초과하는 주 정부는 부적정 지출 발생의 구조적 취약 요인을 분석하여 부적정 지출을 최소화할 수 있도록 운영시스템 재설계를 목적으로 한 전문적인 외부 경 영 컨설팅을 받을 것, 셋째, 주정부와 사업주(또는 대행기관) 간에 관련 정보를 확인할 수 있는 전산정보시스템 구축 및 활용, 넷째, 주별 특성에 맞는 예방 전략 추진 등이다.