결절종에 의한 좌골 신경 압박 - 증례보고 -

대한고관절학회지 제19권 제2호 Vol. 19, No. 2, June, 2007

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결절종에 의한 좌골 신경 압박 - 증례보고 -

서유성∙노재휘∙윤홍기∙최형석∙신병준

순천향대학교 의과대학 정형외과학교실

좌골신경은 대 좌골 절흔을 나와 주행하면서 주변 구조물에 의해 눌려 압박 병증이 발생할 수 있다. 흔한 원인으로는 이상근의 경련에 의한 이상근 증후군이 있으며, 그 외에도 신경주위 병변, 외부의 압박에 의해서도 발생한다. 간혹 좌골 신경내에 생긴 신 경내 결절종에 의한 좌골 신경 압박을 보고한 예는 있으나, 신경주위에 발생한 결절종에 의한 신경 압박은 보고된 증례가 없다.

본 증례는 49세 남자환자로 우측 대퇴부 후방의 통증으로 자기 공명 영상 촬영 후 발견된 좌골 신경 주위 결절종에 의한 신경 압박으로 절제술 시행후 좋은 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.

색인단어: 좌골신경, 결절종, 신경증

결절종은 관절 또는 건막과 연결된 섬유성 낭 내에 점액 성 물질을 함유한 낭포성 종양으로, 원인은 다양하나 활액 막의 탈출이나 점액성 변성(myxoid degeneration)으로 인하여 발생한다. 결절종은 대개 무증상이나 종괴가 혈관 이나 신경을 누르면 통증이나 감각 저하, 근력 약화 등이 나타날 수 있다.

대퇴부 통증의 원인으로는 추간판 탈출증에 의한 신경 압박이 가장 흔하며, 그외 좌골신경 압박에 의한 통증도 발생할 수 있다. 좌골신경주위 공간 점유 병소에 의한 압 박 병증은 주위에 두터운 근육층으로 둘러싸여 있어 종괴 가 촉지 되지 않으며, 통증과 신경증상을 수반하나 단순 방사선 사진이나 진찰 소견 만으로는 발견하기 어렵다.

이에 저자들은 좌골신경에 인접하여 신경 압박 증상을 보였던 결절종 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.

증례 보고

49세 남자 환자로 내원 1개월 전부터 서서히 시작된 우 측 고관절 동통과 우측 하지의 저린 증상을 주소로 내원하 였다. 과거력상 특이소견은 없었으며, 외상력도 없었다.

통증은 휴식 시에는 없으나, 앉거나 장시간 보행 시 심해 지는 양상이었고, 물리치료 및 약물 요법에도 반응하지 않 았다. 이학적 검사상 우측 고관절 운동 범위는 정상이었으 나 고관절 굴곡 시 대퇴부 후면을 따라 방사통이 있었다.

고관절 후방으로 전반적인 압통이 있었으나, 국한된 압통 은 없었으며 국소 종창이나 발열감은 없었다. 우측 하지의 근력은 정상이었고, 대퇴부 후방에 저린 증상을 호소하였 으나 감각 저하는 관찰 되지 않았다. 하지 직거상 검사에 서 우측에서 45도로 감소된 소견을 보였다. 단순 방사선 검사상에서는 골관절염이나 무혈성 괴사와 같은 병적 소 견은 관찰 되지 않았으나, 자기 공명 영상에서 우측 내 폐 쇄근과 좌골신경 사이에 조영 증강되지 않으면서 T1 강조 영상에서는 저신호 강도, T2 강조 영상에서는 고신호 강 도의 뚜렷한 경계를 보이면서 내부는 균일한 신호강도를 보이는 2.5×1.5×2 cm의 크기의 종괴가 관찰되었고 이 에 의해 좌골신경이 압박되는 소견을 보였다(Fig. 1). 좌 우측 하지에 대해 시행한 신경전도 및 근전도 검사상 뚜렷 한 전기 생리학적 이상소견은 관찰되지 않았다.

고관절부 후방 도달법을 이용하여 좌골신경 전방과 내 폐쇄근 후방에 위치하면서 주위 조직과 경계가 명확하게 피막 되어 있는 낭종을 확인하였다(Fig. 2). 좌골신경의 견인손상을 최소화하기 위해 우선 주사기를 이용하여 낭 종 내 점액성 액체를 일부 뽑아 감압시킨 후 주위 조직과 분리 절개를 하여 낭종을 절제하였다. 낭종은 고관절의 관 절강과 연결되어 있지 않았으며, 좌골신경과도 직접적인 연결은 없었다. 병리 소견 상 낭종은 치밀한 섬유조직으로 구성된 막으로 되어있었으며 내벽에 상피세포의 내막이

※ 통신저자 : 윤 홍 기

서울특별시 용산구 한남동 657 순천향대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel: 82-2-709-9275

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서유성∙노재휘∙윤홍기∙최형석∙신병준

나 활막이 존재하고, 내부에 점액성 변화가 관찰되는 결절 종에 합당한 소견이었다(Fig. 3).

수술 후 우측 하지의 저린 증상이 소실되었으며, 보행 시 통증도 술 후 2주째에는 완전히 소실 되었다.

고 찰

대퇴부 및 하지에 방사통과 함께 신경 증상을 나타내는 경우 요추 추간판 탈출증에 의한 요골 신경압박을 우선적 으로 의심하게 된다. 그러나 본 증례와 같이 좌골신경을 직접적으로 압박하여 방사통 및 신경증상을 나타내는 경 우는 흔하지 않은 것으로 알려져 있다.

압박 신경병증은 신경주위의 정상적인 구조물의 비후나 변형에 의해 나타나기도 하고 공간 점유 병소가 신경을 눌 러 발생할 수도 있다. 좌골신경을 압박하는 원인 중 잘 알 려진 것으로는 이상근 증후군이 있다³⁾. 기타 다른 원인으 로는 외상이나 타박⁶⁾, 지방종⁷⁾, 둔부 정맥류¹⁾, 신경초종²⁾ 등의 공간 점유 병소에 의한 신경 압박이 있을 수 있으며, 드물게 좌골신경 내에 생긴 결절종⁴⁾도 보고되고 있다. 공 간 점유 병소에 의한 좌골신경 압박 시 증상은 공통적으로 둔부에 압박이 가해지는 자세, 예를 들어 딱딱한 바닥에 앉을 때, 증상이 악화되고 서거나 걸을 때에는 증상이 호 전된다. 이학적 검사 및 초음파, 자기 공명 영상 촬영 등으 로 추간판 탈출증에 의한 신경증상과 감별이 가능하다. 본 증례의 경우 환자가 고관절을 굴곡하거나 하지 직거상 검 사를 시행 시 동통을 호소하였으며, 이는 결절종이 좌골신 경보다 전방에 위치하였으므로 상기한 자세에서 신경이 전방의 결절종에 의해 눌리기 때문에 신경증상이 유발된 것으로 사료된다.

하지 방사통과 함께 하지 직거상 검사상 양성을 보이는 경우, 가장 흔한 원인으로 요추부 추간판 탈출증을 의심하 게 되므로 정밀 검사를 시행 시 요추부 자기 공명 영상을 먼저 시행하는 것이 일반적이다. 그러나 본 증례의 경우 하지 직거상 검사상 양성 소견을 보였으나, 슬관절을 굴곡 시킨 후 고관절 굴곡 시에도 병소 부위에 동통을 호소하였 고, 증상의 양상이 보행을 시작할 때 통증이 시작되며 장 Fig. 1. T1 & T2-weighted axial image shows well-defined, oval

shaped, non-enhanced mass posterior to the hip joint.

Fig. 2. Photograph shows ganglion cyst (upper arrow) between the obturator internus muscle and sciatic nerve (lower arrow).

Fig. 3. Photomicrograph of histopathologic specimen shows thick-walled cyst with myxoid change in matrix. (H and E, ×200)

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거리 보행 시 더 악화되었기에 추간판 탈출증에 의한 신경 증상과는 다른 양상을 보여 고관절에 대한 정밀 검사를 먼 저 시행하였으며, 그 결과 병소를 발견할 수 있었다.

결절종은 여러 부위에서 발생할 수 있으나 고관절에 발 생한 경우는 매우 드물다. Mahrlein 등⁵⁾은 5예의 고관절 주위에 발생한 결절종을 보고하였으며, 대개 위치는 고관 절 전방, 서혜부에 종괴 혹은 압통의 양상을 나타내었다.

본 증례는 이와 달리 고관절 후방에 발생하면서 좌골신경 압박 증상을 나타내는 결절종으로 수술적 절제로 만족스 러운 결과를 얻을 수 있었다.

REFERENCES

01) Bendszus M, Rieckmann P, Perez J, Koltzenburg M, Reiners K and Solymosi L: Painful vascular compression syndrome of the sciatic nerve caused by gluteal varicosities. Neurology, 61(7): 985-987, 2003.

02) Gominak SC and Ochoa JL: Sciatic schwannoma of the

thigh causing foot pain mimicking plantar neuropathy.

Muscle Nerve, 21(4): 528-530, 1998.

03) Kosukegawa I, Yoshimoto M, Isogai S, Nonaka S and Yamashita T: Piriformis syndrome resulting from a rare anatomic variation. Spine, 31(18): E664-666, 2006.

04) Krishnan KG and Schackert G: Intraneural ganglion cysts: a case of sciatic nerve involvement. Br J Plast Surg, 56(2): 183-186, 2003.

05) Mahrlein R, Weiand G and Schmelzeisen H: Ganglion of the hip: report of five cases. J South Orthop Assoc, 10(1):1-5, 2001.

06) Oldershaw JB, Salem A, Storrs BB, Milner B and Omer GE: Sciatic nerve entrapment in the upper thigh caused by an injury sustained during World War II at the battle of Anzio. J Neurosurg, 100(Suppl 3): 295-297, 2004.

07) Resende LA, Silva MD, Kimaid PA, Schiavao V, Zanini MA and Galeiros AT: Compression of the peripheral branches of the sciatic nerve by lipoma.

Electromyogr Clin Neurophysiol, 37(4): 251-255, 1997.

Sciatic Nerve Compression due to Ganglion

You-Sung Suh, M.D., Jae-Whee Nho, M.D., Hong-Kee Yoon, M.D., Hyung-Suk Choi, M.D., Byung-Joon Shin, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University, College of Medicine, Seoul, Korea

Compression neuropathy can take place when the sciatic nerves come out from the sciatic notch and they are pressed by the nearby structure while traveling to their terminus. The common causes are the pyriformis syndrome that is caused by spasm of the pyrifomis muscle, lesions around the nerves and pressures from outside the spine. It has been occasionally reported that an intraneural ganglion develops within the sciatic nerve and this causes sciatic nerve compression. However, it has never been reported that the ganglion that developed around the nerves caused sciatic nerve compression. This case is about a 49-year-old man who underwent surgery due to the ganglion around the sciatic nerves, which had been found via a magnetic resonance image.

Key Words: Sciatic nerve, Ganglion, Neuropathy A

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