갑상선암

갑상선암

서울의대 내과학교실 박 영 주

대한내과학회 제 84회 전공의연수강좌 2015년 4월 24일

갑상선암 증례1

• 46세 여자.

• 우연히 목에 혹이 만져져서 내원.

• 목에 걸려있는 느낌(+).

• 46세 여자.

• 검진에서 발견된 이상소견으로 내원.

• 목에 걸려있는 느낌(+).

갑상선암 증례1

다음으로 시행해야 하는 검사는?

1) 갑상선미세침흡인검사 (FNAC) 2) 갑상선스캔 (99mTc Scan)

3) 갑상선자극호르몬 (TSH)

4) 갑상선침생검 (core needle biopsy) 5) 갑상선초음파 (ultrasonography)

갑상선암 증례1

갑상선결절 (촉진/영상진단) 병력 및 신체검사*, 혈청 TSH

TSH 감소 TSH 정상 또는 증가

진단 초음파

갑상선스캔 열결절이 아님

열결절

갑상선기능항진 증에 대한 평가

및 치료

결절이 아님

FNAC 불필요

갑상선기능저 하증에 대한 평가 및 치료 TSH 정상 TSH 증가 결절

여포종양 정상 악성 악성 의심 Hürthle세포종양

수술

열결절 열결절이 아님

초음파유도하 FNAC 반복

면밀한 추적관찰 혹은 수술

비정형

FNAC (적응증참조)

추적관찰

수술전 초음파 갑상선스캔

비진단적

비진단적

비정형 갑상선암의 가족력

두경부 방사선 조사, 전신 방사선 조사, 방사능 낙진 노출 갑상선암으로 갑상 선엽절제술 을 받은 경우

급격한 크기 증가 및 쉰 목소리

성대 마비, 동측 경 부 림프절 종대, 결 절이 주위 조직에 고 정되어 있음

악성시사임상상

2010 대한갑상선학회 권고안

시행한 검사 결과

T3: 210 ng/dl (80~200)

Free T4: 1.96 ng/dl (0.85 ~ 1.86) TSH: 0.06 uU/ml (0.4 ~ 3.1)

AntiTPO ab: negative

TBII: 0.1 % (<10)

갑상선암 증례2

감별을 위하여 다음으로 시행해야 하는 검사는?

1) 갑상선도플러검사 (doppler) 2) 갑상선미세침흡인검사 (FNAC) 3) 갑상선스캔 (99mTc Scan)

4) 갑상선침생검 (core needle biopsy) 5) ESR (erythrocyte sedimentation rate)

갑상선암 증례2

TSH(와 FT4) 측정

FT4 감소

TSH정상 FT4 정상

정상 갑상선기능

FT4 증가

갑상선스캔 FT4 정상 FT4 정상

갑상선기능항진증

TSH증가 TSH증가 TSH감소 TSH감소

갑상선초음파, 필요시 FNAC 갑상선기능저하증

갑상선결절 환자에서의 갑상선기능 평가

 갑상선결절의 초기 검사에 TSH를 포함한 갑상선기능검사를 시행한다. [1]

 TSH 가 정상보다 낮으면 갑상선스캔을 시행한다. [1]

- 스캔에서 열결절이면 FNAC 필요 없다.

- TSH 가 정상 혹은 증가된 경우에는 적응증에 따라 FNAC 시행 필요

시행한 검사 결과

갑상선암 증례3

99m Tc Scan T3 억제 I131 Scan

다음으로 시행할 검사 혹은 치료는?

시행한 검사 결과

갑상선암 증례3

다음으로 시행할 검사 혹은 치료는?

갑상선 결절이 호르몬을 많이 만드는 경우 (열결절 = 중독성 결절)

갑상선실질에서 호르몬을 많이 만드 는 경우 (냉결절)

갑상선 초음파 및 적응증에 따른 FNAC

Free T4의 원인 감별 및 적응증에 따라 치료 (갑상선자가항체 TSH Rc Ab 측정)

True hot?

YES – 치료 NO

Hot nodule의 치료

• 수술

• 방사성요오드 치료

• 고주파치료

검사결과

T3: 160 ng/dl (80~200)

Free T4: 1.46 ng/dl (0.85 ~ 1.86)

갑상선초음파(좌측)

갑상선암 증례4

감별을 위하여 우선적으로 시행해야 하는 검사는?

1) 갑상선도플러검사 (doppler) 2) 갑상선미세침흡인검사 (FNAC) 3) 갑상선스캔 (99mTc Scan)

4) 갑상선전산화단층촬영 (CT scan) 5) 림프절 갑상선글로불린

갑상선암 증례4

악성의심 “Lymph node enlargement”

양성

중간형 (수술 후 양성으로 판정)

중간형 (수술 후 악성으로 판정)

우연히 발견한 갑상선결절의 FNAC 시행 권고안

(2010년 대한갑상선학회)

악성고위험군

1) 갑상선암 가족력, 연관 가족성암 가족력, MEN2/FMTC와 연관된 RET 유전자 변이 (+) 2) 방사선치료 병력 (두경부, 소아~청소년기 사이 전신 방사선조사)

3) 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우

4) F-18 FDG-PET 양성인 경우, 혈청 칼시토닌이 100 pg/ml 이상인 경우 단일 결절

1) 크기에 관계없이 전이림프절종대 의심

2) 1cm 이상인 경우 (pure cystic, spongiform 은 2cm 이상)

2) 0.5cm 보다 큰 결절로 고위험군 혹은 초음파 소견상 악성 의심 소견 (+) 3) F/U에서 크기 증가 혹은 악성 의심 소견 발생

다결절 : 동일 기준으로 FNAC 시행, 현실적으로 dominant 1~2개에서 시행

1) 초음파 소견상 악성의 가능성이 높은 결절에서 우선적으로 FNAC를 시행할 수 있다. [2]

2) 초음파 소견상 악성이 의심되는 결절이 없고 초음파 소견이 유사한 융합성 결절들이 다수 관찰된다면 악성의 가능성은 낮으며 가장 큰 결절에서만 FNAC를 시행해도 무방하다. [3]

3) 혈청 TSH 농도가 낮은 경우 자율기능성을 가진 결절이 존재할 수 있으므로 갑상선스캔을 시행해야 하 며, 각 결절들의 기능성을 평가하기 위해 초음파와 직접 비교해야 한다. 초음파에서 의심스러운 소견이 있는 결절들 중에서 온결절 혹은 냉결절에 대해서 우선적으로 FNAC를 고려한다. [2]

갑상선암 증례5

• 46세 여자.

• 유방암 수술 후 추적 검사에서 우연히 발견된 이상소견 으로 의뢰.

• 목에 걸려있는 느낌(+).

다음으로 시행해야 하는 가장 중요한 검사는?

1) 갑상선글로불린 2) 갑상선기능검사

3) 갑상선미세침흡인검사 (FNAC) 4) 갑상선스캔 (99mTc Scan)

5) 갑상선전신스캔 (I131 whole body scan)

갑상선암 증례5

갑상선암 증례5

• 46세 여자.

• 유방암 수술 후 추적 검사에서 우연히 발견된 이상소견 으로 의뢰.

• 목에 걸려있는 느낌(+).

다음으로 시행해야 하는 가장 중요한 검사는?

1) 갑상선글로불린 2) 갑상선기능검사

3) 갑상선미세침흡인검사 (FNAC) 4) 갑상선스캔 (99mTc Scan)

5) 갑상선전신스캔 (I131 whole body scan)

갑상선암 증례5

미세침세포흡인검사결과 : 비정형세포 (그룹3, AUS)

다음 분자표지자 중 갑상선암을 Rule-in 진단하기 위하여 가장 도움이 되는 검사 방법은?

1) BRAF V600E real time PCR

2) Gaectine-3 immunohostochemistry 3) N-Ras codon 12 Sanger sequencing 4) Pax8/PPARγ RT-PCR

5) RET FISH

갑상선암 증례7

미세침세포흡인검사결과 : 비정형세포 (그룹3, AUS)

다음 분자표지자 중 갑상선암을 Rule-out 하기 위하여 가장 도움이 되는 검사 방법은?

1) BRAF V600E real time PCR

2) Gaectine-3 immunohostochemistry 3) N-Ras codon 12 Sanger sequencing 4) Pax8/PPARγ RT-PCR

5) RET FISH

갑상선암 증례7

Diagnostic category Risk of

Malignancy

Usual management

Nondiagnostic 1-4% Repeat FNA with ultrasound guidance

Benign 0-3% Clinical follow-up

Atypia of Undetermined Significance 5-15% Repeat FNA

Follicular Neoplasm 15-30% Surgical lobectomy

Suspicious for Malignancy 60-75% Near-total thyroidectomy or surgical lobectomy

Malignant 97-99% Near-total thyroidectomy

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Implied Risk of Malignancy and

Recommended Clinical Management

Molecular diagnosis based on currently available tests in routine practice in Korea

• Molecular prognostication : extent of surgery?, RAI?, FU protocol?

• Molecular targeted therapy : not yet applicable

Molecular diagnosis

For RULE OUT High

Sensitivity/NPV

For RULE IN High

Specificity/PPV Clinical usages

Methods IHC PCR-based

Sanger sequencing Pyrosequencing

기관에서의 악성도 및 방법에 따른 FP, FN을 고려하여 해석 (FN-임상상 고려, FP- specific

test confirm??) AUS/FLUS Galectin-3

HBME-1 CK-19

TFF-3 etc.

BRAF V600E

(Ras (H, K, N))

Suspicious FN

(Ras (H, K, N))

(FN에서의 적용은 더 확실하지 않음)

Suspicious PTC BRAF V600E TT, (pCND)

(routine TT ± pCND 하는 기관 에서는 필요 없음)

PTC c low risk BRAF V600E

39세 여자. 갑상선전절제술 시행.

수술병리결과

좌측 갑상선, 4.1cm의 분화도 좋은 갑상선유두암 갑상선피막침범(+), 혈관 침습 (+)

림프절전이 (+: level 4,5,6 15+/25)

갑상선암 증례8

다음에 시행할 치료는?

1) 갑상선호르몬 단독요법 2) 고용량 방사성요오드 치료 3) 외부방사선조사

4) 표적치료제 5) 항암치료

갑상선암 증례8

분화 갑상선암 치료

• 갑상선암 특이 치료법과 좋은 예후

• 장기 재발율 : 병기에 따른 적절한 치료법 선택

• 지속적인 추적 관찰 필요 : 평생 갑상선호르몬제 복용과 정기적 검사가 필요

표적치료제 방사선 치료

수술

“전이 여부에 관계없이”

방사성요오드 치료

“수술 조직 병리 소견 및 위험인자에 따라”

T4/TSH 억제요법

“대부분 평생 복용”

저요오드 식이 갑상선

호르몬 끊기

TSH 주 사법

복용법 잘 지키기!

물

소변

방사성요오드 치료 전후 처치

- 치료 효과 극대화 및 부작용 최소화 -

39세 여자. 5년전 갑상선전절제술 시행.

병리검사결과 : 좌측 갑상선 국한된 분화도 좋은 갑상선유 두암, 2.2cm, 혈관 침습 (-), 림프절전이 (-)

방사성요오드 치료로 잔여 갑상선 제거 완료

이후 경부초음파검사와 갑상선글로불린 이상 소견 (-)

갑상선암 증례9

이 환자에서 T4 억제요법의 T4 용량 모니터링에 적절할 것으로 생각되는 TSH의 목표치는 ?

1) <0.1 uU/mL 2) 0.1-0.5 uU/mL 3) 0.5-2.0 uU/mL 4) 2.0-4.5 uU/mL 5) >4.5 uU/mL

갑상선암 증례9

갑상선자극호르몬 억제요법

• 암세포에 TSH 수용체 존재

– TSH가 암세포의 성장인자 역할

– 갑상선호르몬 중단 후 TSH 상승하면 암세포 증식 – 갑상선호르몬을 투여하면 혈청 Tg 감소

• 갑상선호르몬을 생리적으로 필요한 양보다 과량을 투여하여 TSH를 정상 이하로 억제시킴

• TSH level을 어디까지 억제할 것인가?

– 부정맥의 가능성(?) – 골다공증에 악영향(?)

￭ 갑상선암 잔여 병소를 가지고 있는 환자에서 혈청 TSH 농도 는 특별한 금기사항이 없는 한 계속 0.1 mU/L 미만으로 유지 할 것을 권고한다. 권고수준 2

￭ 혈청 Tg 검사와 임상적으로 갑상선암이 발견되지 않으나, 재발의 가능성이 높은 고위험군에서는 수술 후 5~10년 동안 혈청 TSH 농도를 0.1~0.5 mU/L 사이로 유지할 것을

권고한다. 권고수준 3

￭ 임상적으로 갑상선암이 발견되지 않고, 재발의 가능성이 낮은 저위험군에서는 TSH 농도를 0.3~2 mU/L 사이로 유지할 것을 권고한다. 권고수준 3

￭ 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행받지 않고 재발없이 경과관찰 중인 경우에는, 경부초음파 소견과 TSH-억제 Tg가 음성이면, TSH 농도를 0.3~2 mU/L 사이로 유지하는 것이 가능하다. 권고수준3

갑상선분화암의 장기 추적에서 갑상선 호르몬 억제요법

• 갑상선암 치료를 위하여 장 기적으로 TSH 억제를 하는 경우가 있다. (검진시 “항진”

혹은 “이상”으로 나타남)

• 갑상선암 환자이지만 TSH

가 정상을 유지하면서 T4를

복용하는 경우가 있다.

39세 여자. 5년전 갑상선전절제술 시행.

병리검사결과 : 좌측 갑상선 국한된 분화도 좋은 갑상선유 두암, 2.2cm, 혈관 침습 (-), 림프절전이 (-)

방사성요오드 치료로 잔여 갑상선 제거 완료

이후 경부초음파검사와 갑상선글로불린 이상 소견 (-)

• T3=17 ng/dl (N),

• fT4=1.78 ng/dl (N),

• TSH=35 uU/ml (↑)

갑상선암 증례10

어떻게 할 것인가?

갑상선호르몬 보충시 주의점

• 규칙적 복용 여부

• 공복복용 : 3~4시간이상 공복상태 복용, 복용후 1시간 이 상 공복 유지

• 다른 약제 투여시 유의사항

– T4의 장 흡수 억제 : cholestyramine, ferrous sulfate, sucralfate, and aluminum hydroxide antacids.

– T4 약물 대사 변화 (증가) : anticonvulsants (phenytoin, carbamazepine), steroid, antituberculous agent

(rifampin) - T4 용량 변경(증량) 필요 확인

분화갑상선암 환자의 장기추적관찰

• 혈청 thyroglobulin 과 Neck USG

• 혈청 thyroglobulin

– 갑상선 전절제술을 받은 환자에서는 측정되지 않아야 함 – 혈청 Tg level의 증가는 재발이나 전이를 시사 : 재발암의

85~90%에서 증가

– 전이 병소에서 ¹³¹I uptake와 Tg 생산은 비교적 잘 비례 – 갑상선 여포암의 경우 갑상선 유두암에 비해 높게 측정됨 – Stimulated Tg 측정