▷ 신경 말 · 언어장애 평가의 흐름도

- 신경학적 손상을 인해 발생하는 의사소통장애

▶ I. 신경 말 · 언어장애

신경말 · 언어장애

신경언어장애

실어증

인지의사소통장애

신경말장애

말운동장애

(구어운동장애)

마비말장애

말실행증 기타 신경말장애

* 언어장애 – 언어의 내용, 형식, 사용에 어려움을 보이는 장애

* 말장애 – 언어규칙이나 활용에는 크게 문제를 보이지 않으나, 구체적인 말소리를 만들어 내는 일의 어려움

- 신경 말 · 언어장애의 평가목적은 다양하며, 각각의 목적에 맞는 적절한 방법으로 평가가 시행되어야 할 것임

- 우선적인 평가목적은 신경 말 · 언어장애의 유무에 대한 판단

- 장애의 유무 이외에도 장애의 특성과 중증도를 파악하고 회복에 대한 예후를 추정하는 근거를 얻기 위한 목적 또한 중요

- 환자의 회복 정도나 치료의 효과를 확인하기 위해서 평가가 이루어지기도 함 - 이러한 목적을 위해 가장 많이 사용되는 것은 표준화된 언어검사를 이용한 평가임

- 표준화검사만으로는 얻을 수 없는 다양한 정보에 대해서는 분야별로 특성화된 심화검사를 이용 - 표준화검사가 장애 전반에 대한 종합적인 정보를 얻는 데 목적이 있다면,

심화검사는 특정 언어영역이나 기저의 언어처리 과정에 필요한 기능을 자세하게 평가하기 위한 것

- 신경 말 · 언어장애 환자의 초기 평가에 대한 의뢰는 대부분 병원의 담당의사를 통해 이루어짐

(1) 정보의 수집

- 검사는 환자에 대한 정보의 수집으로부터 이루어지는데, 담당의사로부터 의뢰된 사유를 바탕으로 환자의 말 · 언어장애에 관련된 정보 및 일반적인 환자의 병력, 현재 상태에 대한 정보를 수집함

- 환자의 의무기록 검토와 더불어 환자나 보호자, 관련 전문가들과의 면담을 통해 이루어짐

(2) 선별검사

- 말 · 언어장애의 유무 및 추후 진단검사를 필요로 하는지의 여부를 결정하기 위한 것 - 짧은 시간 내에 적은 비용과 노력으로 이루어져야 함

그러나 선별검사를 통해 얻을 수 있는 정보는 제한적임

- 담당의사나 간호사 등 언어장애 비전문가에 의해 이루어지기도 함

- 이와 보기에 이상이 있다면 그것이 구강구조의 이상이나 청력의 문제로 인해 야기된 것은 아닌지 살펴보아야 함

^• 음성, 공명, 조음 ^• 유창성

^• 내용 전달의 적절성 및 효율성

▶ II. 의뢰 및 선별

의식명료

구강구조 혹은

청력의 이상 재평가

관련 전문가 의뢰

선별검사의 이상 ^• 발성, 공명, 조음 • 유창성 • 정보전달력

중지

신경학적 검사 인지, 정서 신경심리검사 기타 검사 의뢰

표준화 검사

심화검사

감별진단 치료계획

▷ 신경 말 · 언어장애 평가의 흐름도

Yes

Yes

No

No No

Yes

(1) 신경언어장애의 평가

- 일반적으로 뇌졸중이나 뇌종양과 같은 국소적인 뇌손상에 의해 발생한 후천적인 언어장애로, 언어의 모든 영역에 걸쳐 장애가 나타남

- 말하기, 듣기, 쓰기, 읽기영역 중 일부가 손상이 되어 나타나는 것 - 뇌의 어느 영역에 나타나는지에 따라 실어증의 유형이 다름

▷ 실어증의 분류 및 언어장애 특성

▶ III. 진단 및 평가

수용성/감각성/유창성실어증 표현성/운동성/비유창성 실어증 베르니케

실어증 전도 실어증

연결피질 실어증 감각

실어증 명칭 브로카

실어증 전 실어증

연결피질 실어증 운동

연결피질 혼합 실어증 유창성 좋음 좋음 좋음 좋음 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨 이해하기 듣고 나쁨 좋음 나쁨 좋음 좋음 나쁨 좋음 나쁨

말하기 따라 나쁨 나쁨 좋음 좋음 나쁨 나쁨 좋음 좋음

이름대기 나쁨 좋음 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨 나쁨

- 실어증의 분류

• 베르니케 실어증(Wernicke’s aphasia)

- 보통 왼쪽 측두엽 상부의 손상으로 인해 나타나며 말을 산출할 수 있음 • 브로카 실어증(Broca’s aphasia)

- 비유창하고 따라 말하기와 이름대기 능력은 저하되어 있으나, 듣고 이해하는 능력은 상대적으로 보존되어 있음

- 보통 왼쪽 전두엽 하부의 손상으로 나타남 • 전도 실어증(conduction aphasia)

- 비교적 유창성하며 듣고 이해하는 능력도 상대적으로 좋으나 다른 사람의 말을 따라 하는 영역에서 장애가 두드러짐

- 언어 산출과 이해를 담당하는 왼쪽 뇌의 브로카, 베르니케 영역을 연결해 주는 활꼴다발이라는 연결섬유 부분에 손상이 있을 때 나타남

• 명칭 실어증(arcuate fasciculus)

- 유창한 편이고 듣고 이해하기나 따라 말하기도 비교적 잘하지만, 주로 이름대기의 어려움이 두드러지는 유형

- 전 영역에서 경미한 능력의 저하를 보이는 경우가 많으며, 실어증이 회복되면서 명칭 실어증으로 남는 경우도 흔함

• 연결피질감각 실어증(transcortical sensory aphasia: TS)

- 베르니케 실어증과 많은 부분 유사한 특성을 보이지만 따라 말하기 능력이 상대적으로 보존되어 있음

- 베르니케 영역 주변이나 피질하 영역의 손상으로 인한 경우가 많음 • 연결피질운동 실어증(transcortical motor aphasia: TM)

- 브로카 실어증과 유사한 특성을 보이나 따라 말하기 능력이 상대적으로 보존되어 있는 경우

- 왼쪽 전두엽이나 피질하 영역의 손상에 의한다고 알려져 있음 • 전 실어증(global aphasia)

- 언어의 전 영역에 걸쳐 심한 능력의 손상을 보이는 경우이며 왼쪽 실비우스열 주변의 광범위한 영역의 뇌손상에 기인함

• 연결피질 실어증(mixed transcortical aphasia)

- 전 실어증과 유사하게 언어의 이해와 표현 측면에서 모두 심한 장애를 보이지만 따라 말하기 능력만 상대적으로 보존되어 있는 경우

▷ 특성의 유형분류

실어증 비실어증

이름대기

전 실어증 브로카 실어증 연결피질운동 실어증 혼합연결피질 실어증

베르니케 실어증 전도 실어증 명칭 실어증 연결피질감각 실어증

전 실어증 혼합연결피질

실어증

브로카 실어증 연결피질운동

실어증

전도 실어증 명칭 실어증 베르니케 실어증

연결피질감각 실어증

실어증 전

혼합연결 실어증 피질

브로카 실어증

연결피질 실어증 운동

베르니케 실어증

연결피질 실어증 감각

실어증 전도 명칭 실어증 (스스로 말하기)

(듣고 이해하기)

(따라 말하기)

비유창

정상 비정상

유창

나쁨 좋음 좋음

좋음 좋음 좋음 좋음

나쁨 나쁨 나쁨 나쁨

나쁨

② 실어증의 평가

- 보통 환자의 두 가지 양식에서 의사소통을 측정함

• 수용언어 양식에서 청각적(듣기) · 시각적(읽기)으로 제시되는 언어를 이해하는 면에 대한 것 • 표현언어 양식에서 말하기, 쓰기, 제스처(비언어적 표현방법) 표현의 면에 대한 것

- 이를 통해 의사소통에서 어느 부분이 어느 정도 손상되었는지 확인하고 전체적인 중증도를 추정하고 예후를 예측하는 것을 도움

- 대부분의 검사도구는 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 영역을 포함하고 있음 (주요 검사도구의 내용은 유사하나 목적, 점수, 해석에 있어서는 차이가 있음)

• 말하기 – 요일이나 달을 순서대로 말하기, 검사자가 가리키는 대상이나 그림의 이름 말하기, 검사자가 말하는 불완전한 구나 문장 완성하기, 검사자가 말하는 단어.

구.문장 따라 말하기, 문장을 만들어 산출하기, 이야기를 만들어 산출하기 • 듣고 이해하기 – 구어 질문에 대답하기, 검사자가 말하는 대상이나 그림 가리키기, 구어 지시에 따르기, 이야기를 듣고 그에 대한 질문에 답하기 • 읽기 – 그림과 글자 짝짓기, 제시된 숫자. 글자. 단어. 문장을 소리 내어 읽기, 지문에 대답하기, 제시된 문장이나 문단을 속으로 읽고 질문에 답하기

• 쓰기 – 글자, 기하학적 도형, 단어 배껴 쓰기, 검사자가 말하는 글자. 단어. 문장 받아쓰기, 문장이나 이야기 만들어 쓰기

▷ 실어증 및 인지의사소통장애 검사도구

- Korean version-Western Aphasia Battery (K-WAB) - 실어증 감별 진단검사

- 대구 실어증 진단검사

(말하기, 듣기, 쓰기, 읽기 내용을 평가하는 항목 포함)

③ 관련장애의 평가

- 실어증에 동반되어 나타나는 장애는 다양하며 실어증과 감별해야 하는 관련 장애도 있음 - 비유창성 실어증일 경우, 흔히 마비말장애나 말실행증, 구강안면실행증을 동반하는 경우가 많음

- 동반장애가 있는 경우 보통은 예후에 부정적인 영향을 미치게 되며 치료 계획이나 방법 또한 달라져야 함

- 실독증 ^{(alexia) =} 읽기장애 : 정상적인 시각 능력을 가지고 있는 상태이지만 적혀져 있는 문자의 내용을 해석하기 힘듬

- 실서증 (agraphia) = 쓰기장애 : 쓰기와 관련된 마비가 없는데도 불구하고 쓰기에 문제를 보임 - 산수장애 (acalcuria) : 계산에 어려움을 겪는 경우

- 치매와 같이 인지기능의 장애로 인한 의사소통장애가 주를 이루는 경우는 인지기능에 대한 평가가 함께 이루어져 함

(2) 신경말장애의 평가

① 말운동장애의 특성 및 분류

- 말운동장애는 말실행증과 마비말장애로 나누어짐

▷ 말 실행증

- 자발적인 말의 산출에 필요한 근육의 배치나 움직임을 위한 감각 운동명령을 프로그램밍 하는 데 나타나는 장애

- 근육의 마비나 언어 및 인지장애 없이 나타남

- 원인은 주로 뇌졸중에 의한 좌대뇌반구의 손상으로 인한 경우가 대부분이며, 비유창성 실어증에 동반되는 경우가 많음

- 말의 산출 시 부적절한 끊김이나 탐색행동(groping)을 보이고 조음상의 오류가 많음 - 마비말장애와는 달리 비일관적이고 대부분 낱말이나 어절 내에서의 도치나 대치가 주를 이룸

- 이를 인식하고 수정하기 위한 시도를 반복하며 그 때마다 다른 오류를 보이는 특징이 있음 - 숫자 세기나 요일 이름 말하기 등과 같은 자동발화에서 수행이 향상되기도 하며,

복잡한 연속자음의 산출이 더 어려움

- 목적 부호를 할 때는 오류가 잘 나타나고, 그럴수록 더 어려움

▷ 마비말장애

- 중추 혹은 말초 신경계의 이상으로 인해 근육의 악화나 운동속도, 운동범위의 감소, 혹은 협응운동의 장애로 발생하는 말의 문제

- 보통 DAB 분류법에 따르는데, 이는 말장애의 특성을 일관적으로 평가할 수 있는 기준을 제시해 주며, 다른 전문가들과의 의사소통에도 도움이 됨

하지만 숙련된 임상가들 내에서도 평가자간, 평가자 내 신뢰도가 낮다는 문제점이 제기되기도 함

- 호흡, 발성, 공명, 조음의 단계별로 평가를 하고 치료적 접근을 해야 한다는 주장도 있음 - DAB 분류법

① 경직형 마비말장애 (spastic dysarthria) ② 이완형 마비말장애 (flaccid dysarthria) ③ 실조형 마비말장애 (ataxic dysarthria)

④ 과소운동형 마비말장애 (hypokinetic dysarthria) ⑤ 과다운동형 마비말장애 (hyperkinetic dysarthria)

⑥ 일측상부운동신경형 마비말장애 (unilateral upper motor neuron dysarthria) ⑦ 혼합형 마비말장애 (mixed dysarthria)

① 경직형 마비말장애 (spastic dysarthria) - 양측 상부운동신경의 손상에 기인

- 기본적인 특징은 경직

- 증상 : 운동범위의 감소, 느린 운동속도, 소근육 운동 및 능숙한 운동의 상실, 근긴장도의 증가, 간대성근경련증, 과잉반사

- 구어특성 (부정확한 조음, 단조로운 어조, 강세저하, 쥐어짜는 듯한 음성, 모음왜곡, 음조일탈 등)

[ 경직형 마비성구어장애의 주요 구어특성 순위 ]

_{순위 구어특성}

1 부정확한 자음

2 단음도

3 감소된 강세

4 거친 음성

5 단강도

6 낮은 음도

7 느린 속도

8 과다비성

9 억압된 음성

10 짧은 구

② 이완형 마비말장애 (flaccid dysarthria)

- 주로 하위운동신경원의 손상(바이러스 감염, 종양, 외상, 뇌졸중 등)으로 인해 발생 - 기본적인 특징은 신경운동의 약화

- 증상 : 저긴장성, 약증, 근위축, 과소반사, 미세섬유종

- 구어특성 (과다비성, 바강 방출, 부정확한 조음, 기식화된 음성, 단조로운 어조, 가청흡기, 거친 음성, 짧은 어구 등)

[이완형 마비성구어장애의 주요 구어특성 순위]

순위 구어 특성

1 과다비성

2 부정확한 자음

3 기식화된 음성

4 단음도

③ 실조형 마비말장애 (ataxic dysarthria) - 주로 소뇌의 손상에 기인

- 기본적인 특징은 실조성

- 증상 : 저긴장성, 약증, 위축, 거리측정장애, 교대운동장애

- 구어특징 (부정확한 조음, 일률적 과도강세, 불규칙성, 모음왜곡, 거친 음성 등) [ 실조형 마비성구어장애의 주요 구어특성 순위 ]

순위 구어 특성

1 부정확한 자음

2 과도하거나 동일한 강세

3 불규칙적인 조음오류

4 모음 왜곡

5 거친음성

④ 과소운동형 마비말장애 (hypokinetic dysarthria) - 기저핵의 손상에 기인

(퇴행성 질환으로 인한 기저핵조절회로의 손상 → 파킨슨병, 알츠하이머병, 픽병 등) 신경 물질 중 도파민의 부족으로 인해 발생

- 기본적인 특징은 강직과 전체적인 움직임의 범위가 감소하는 것

- 증상 : 휴식시 안면, 입술 및 사지근육에 진전이 나타나다가 운동시 감소하는 특징 (진전, 운동느림증),

눈 깜빡임이 적고 미소가 없는 무표정한 얼굴을 나타냄

걸음의 시작이 느리고 짧으며 질질끄는 걸음걸이와 같은 보행의 이상이 나타남 - 구어특징 ⁽단조로운 어조, 강세저하, 부정확한 조음, 부적절한 쉼, 짧고 빨라지는 말, 거친 음성, 기식화 음성, 속도가 빨라지는 것 등)

[ 과소운동형 미비성구어장애의 주요 구어특성 순위 ]

순위 구어 특성

1 단음도

2 감소된 강세

3 단강도

4 부정확한 자음

5 부적절한 쉼

6 짧은 방출

⑤ 과다운동형 마비말장애 (hyperkinetic dysarthria) - 기저핵의 손상에 기인

(진전, 무도병, 근긴장이상, 운동이상, 불수의성 등으로 인하여 기저핵조절회의 이상) - 기본적인 특징은 구강안면근육의 비정상적이고 불수의적인 운동

- 증상 : 틱, 본태성 진적, 갑작스럽고 불수의적인 경련(근대성간경련), 무도증

- 구어특성 ⁽부정확한 조음, 간격연장, 불규칙한 말속도, 단조로운 어조, 거친 음성, 부적절한 쉼, 모음왜곡 등)

[ 과대운동형 마비성구어장애의 주요 구어특성 순위 ]

순위 근긴장이상(dystonia) 순위 무도병(chorea)

1 부정확한 자음 1 부정확한 자음

2 모음 왜곡 2 연장된 간격

3 거친 음성 3 일정치 않은 속도

4 불규칙적인 조음 붕괴 4 단음도

5 억압된 음성 5 거친 음성

6 단음도 6 부적절한 쉼

7 단강도 7 모음 왜곡

8 8 과도한 강도 변화

⑥ 일측상부운동신경형 마비말장애 (unilateral upper motor neuron dysarthria) = 편측 상위운동 신경원 마비구어장애

- 말 그대로 한쪽 상부운동신경의 손상에 기인

- 증상 : 약화와 경직이 공존, 근육의 긴장도 증가, 중추형 안면마비

좌반구 병변을 일으키는 혈관장애로 인한 실어증이나 실행증을 동반할 수도 있으며, 우반구 병변으로 인한 마비성구어장애는 우반구 증후군을 동반 할 수도 있음

- 구어특성 (부정확한 조음, 불규칙적 조음 붕괴, 거친 음성, 느린 말속도 등)

⑦ 혼합형 마비말장애 (mixed dysarthria)

- 이상의 마비말장애의 유형 중 두 가지 유형 이상의 특징이 함께 나타나는 경우를 말함 - 뇌졸중이 여러 번 일어나거나 파킨슨병 환자에게 뇌졸중이 일어난 경우와 같이 여러 곳에 병변이 있는 경우 또는 근위축성측삭경화증과 같은 신경운동장애에서 나타남

- 이완형과 경직형이 혼합되어 나타나는 경우가 가장 많은 비율을 차지 - 구어특성 (조합에 따라 혼합된 형태로 나타남)

[ 혼합형 마비성구어장애의 주요 구어특성 순위 ]

순위 구어 특성

1 부정확한 자음

2 과다비성

3 거친 음성

4 느린 속도

5 단음도

6 짧은 구

7 모음 왜곡

8 낮은 음도

9 단강도

10 과도하거나 동일한 강세

11 연장된 간격

② 말운동장애의 평가

▷ 비구어활동 시의 말산출기관 평가

- 말 산출기관의 운동능력이나 구조를 살펴보는 것

- 말산출과 관련된 신경근의 평가에서 중요한 자질로 강도, 속도, 움직임의 범위, 안정성, 근긴장도, 정확성을 강조하였음

• 얼굴 : 안정/운동 시 대칭성, 감각이상

• 턱 : 안정 시 상태, 꽉 물기, 벌리기, 위-아래운동, 측면운동

• 입술 : 안정 시 상태, 꽉 다물기, 오므리기, 양 옆으로 당기기, 반복운동 • 볼 : 부풀리기, 오므리기

• 혀 : 안정 시 상태, 앞으로 밀기, 양 옆으로 밀기, 위-아래 움직임, 혀뒤 올리기, 반복운동, 감각이상

• 구개 : 안정 시 상태, 구개 올리기, 감각이상 • 후두 : 호흡상태, 발성상태, 기침

▷ 말소리 평가

- ‘모음연장 과제’는 숨을 크게 들이쉰 상태에서 최대한 길게 모음의 발성을 지속하게 하는 것 - 검사자는 최대발성지속기간^(MPT) 및 음성의 높이, 크기, 질 그리고 공명에 대한 평가를 함 - ‘교대운동^(AMR) 및 일련운동^(SMR) 과제’ 는 길항반복 운동이라고 함

• 교대운동(alternating motion rate: AMR)은 CV로 이루어진 음절(‘퍼’ ‘터’ ‘커’)을 가능한 한 빠르고, 정확하게, 규칙적으로 계속 반복하도록 함

• 일련운동(sequential motion rate: SMR)은 교대운동에서 사용했던 세 종류의 음절을 순서대로 계속 반복하게 하는 것으로 속도 및 규칙성, 정확성에 대한 평가가 중요함

- ‘조음정확도 및 말명료도 검사’ 는 낱말수준에서의 평가와 읽기, 대화 과제로 이루어지는데 가장 종합적인 평가를 내릴 수 있는 부분

- ‘피로 효과(fatigue effect) 검사’ 는 일명 스트레스 검사라고 함

중증 근무력증과 같이 환자가 극적인 수행의 변화나 피로를 호소하는 경우,

혹은 하부운동신경 장애의 원인이 불분명한 경우는 진단에 중요한 정보를 제공할 수 있는 검사

▷ 말실행증의 평가

- 비구어활동 시의 말산출기관의 평가와 말소리의 평가로 이루어지나, 몇 가지 추가적인 검사가 필요

- ‘자동발화’ (ex : 숫자와 요일을 차례대로 말하기 등)와 의도적인 발화사이에 수행의 차이가 있는지, 혹은 덧붙여지는 낱말 반복하기 ^{(ex :} 결혼-결혼식-결혼식장-결혼식장소)나 같은 낱말 반복하기 (ex : 결혼식-결혼식-결혼식)와 같은 과제에서 비일관적 오류나 탐색행동과 같은 특징적인 오류를 보이는지 등을 평가함

- 말실행증이 의심되는 경우 반드시 구강안면실행증을 동반하였는지를 함께 검사해야 함 - 검사자의 지시에 따라 구강 – 안면 운동을 수행하도록 함

• 입술 : 오므리기, 양 옆으로 벌리기

• 혀 : 내밀기, 양 옆으로 움직이기, 볼 밀기, 입술 핥기, 혀 차기, 구강고랑에 넣고 훑기 • 기타 활동 : 뽀뽀하는 흉내, 휘파람 부는 흉내, 촛불 끄는 흉내, 껌 씹는 흉내, 시계소리 (똑딱똑딱) 내기, 기침하기, 목 가다듬기 등

③ 기타 신경학적 말장애

- 신경학적 손상 이후 나타나는 신경학적 말더듬이나 동어반복증, 반향어, 함묵증은 전통적으로 말운동장애로 분류하지는 않음

그 이유 중 하나는 환자들이 보이는 말장애는 말운동장애 환자와는 달리 감정상태나 혹은 인지 · 언어 능력의 결함으로 인한 영향이 크기 때문임

- 평가보고서 내에 반드시 포함되어야 할 내용은 우선 환자가 신경 말 · 언어장애가 있는지의 여부

- 장애가 있는 경우로 평가된 경우, 그것이 언어장애인지, 말장애인지, 혹은 두 가지가 모두 합 병되어 있는지를 판별

- 말 · 언어장애의 평가 결과는 환자의 예후를 추정할 수 있는 근거가 되기도 하는데, 이때 의학 적 진단명을 반드시 함께 고려하여 판단하여야 함

- 평가 결과를 바탕으로 치료의 방침을 결정함

- 질환에 따라서는 집중적인 말 · 언어 훈련이 오히려 역효과를 초래하는 경우도 있는데, 이러 한 경우는 치료 대신 환자 및 보호자에 대한 교육이 제시되기도 함

▶ IV. 진단평가 결과 해석