Division of Child and Adolescent Psychoanalytic Psychotherapy

Research and Academic Division News Psychoanalysis 2015;26(2):49-51

Division of Child and Adolescent Psychoanalytic Psychotherapy

아동청소년 정신분석적 정신치료 연구학술 소모임

<관련 자료 출처>

Green V. Individual Psychotherapy: Assessment, intensive and non-intensive work. In: Lanyado M, Horne A. The Hand- book of Child and Adolescent Psychotherapy-psychoanalytic Approaches. London: Routledge;2009. p.175-190.

정신분석적 정신치료의 핵심은 전이와 역전이의 상호 관계에 있다. 아동 정신치료자의 주된 관심은 아이들이 어떤 방법 으로 자신의 정신적 고통이나 불안으로부터 자신을 보호하고 있는지, 그리고 어떻게 그것으로부터 회복되게 할 수 있는지 인데, 그 모든 것은 전이와 역전이를 매개로 표현된다. 치료자에게 지속적으로 어려운 수학(mathematics) 문제를 내는 여덟 살짜리 여자아이 Laura의 사례를 통해 치료자가 역전이를 어떻게 치료에 이용할 수 있는지 잘 이해할 수 있다.

정신분석적 정신치료를 시작하기에 앞서 아동에 대한 평가가 필요하다. 발달 체계 속에서 아동의 발달이 머물고 있는 수 준, 아동이 맺는 관계의 성질과 자아감(sense of self), 자기를 제어하고 조절하는 능력, 방어의 성격과 불안, 자아(ego) 발달, 회복탄력성(resilience) 등이 치료자가 알아보아야 할 요소들이다. 이는 아동이 겪는 어려움의 본질을 더 세밀한 수준으로 개 념화 할 수 있는 유용한 방법이다.

집중적 정신분석적 정신치료는 비집중 치료와 비교하여 몇 가지 장점이 있으나 항상 더 적절한 것은 아니다. 집중 또는 비 집중 정신치료를 권고하기에 앞서 아동의 나이, 내재화 경향이나 불안의 동반 유무, 아동이 문제를 가지고 있는 영역의 범 위, 아동의 대상관계 등을 고려해야 한다.

좀 더 나아가 치료를 유지할 수 있는 안정적 환경의 준비 여부, 외부 네트워크와의 연계, 아동에 대한 치료와 병행하여 부 모와의 작업 진행 필요성 및 치료 진행 중 발생할 수 있는 분리된 전이(split transference)와 이에 대한 대응에 대해서도 생 각해볼 필요가 있다(정리: 이지수, 최선경 회원).

아동청소년 정신분석적 정신치료 연구학술 소모임은 2015년 3월부터 시작된 한국정신분석학회 내 연구학술 소모임으로 월 1회 지속치료사례 지도감독 및 관련 문헌 강독으로 진행된다. 간사는 김양석, 사례지도감독은 정선주 회원이 맡기로 하였다. 본 자료는 매월 발표되는 사례 혹은 관련자료를 요약하여 보고하는 형식 이다. 이번 호에는 5월과 7월 자료를 싣는다. 6월에도 모임이 예정되어 있었으나 ‘중동호흡기증후군(MERS)’ 사태로 인하여 7월 모임으로 대체하였다.

일시 및 장소: 2015년 5월 20일, 한국정신분석학회 사무실 사례 발표자: 예사랑병원 김양석 회원([email protected])

관련자료 요약 발표: 새하늘병원 이지수 회원([email protected]), 다원병원 최선경 회원([email protected])

pISSN 1226-7503 / eISSN 2383-7624

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연구학술 소모임 뉴스

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<관련 자료 출처>

Anne Harrison. “Martha”: establishing analytic treatment with a 4-year-old girl. In: Anne Hurry (editor). Psychoanalysis and developmental therapy. London: Karnac Books;1998. p.124-135.

4살 여아인 Martha는 부부 사이가 좋지 않은 부모에게서 계획임신으로 출산했으나 엄마가 양육을 힘들어해 아빠가 주로 양육하여서 엄마에겐 미운 감정, 아빠에겐 사랑하는 감정을 가졌고 아빠는 아동의 유아적 소망을 기쁘게 들어줌. 18개월 어 린 여동생 Maria 출생 후 심한 악몽을 꾸고 부모가 도저히 말릴 수 없을 정도로 동생을 괴롭힘. 영리하고 음악적 재능은 있 지만 불안, 공포증, 경직성 및 대인관계의 어려움으로 만 4세에 유치원에서 치료를 권유 받았음에도 부모는 아동이 특별하 다고 생각하며 아동이 가지고 있는 좌절, 분노, 소망 등을 다뤄볼 수 있는 안전한 환경을 마련해 주지 못해 아동이 분노감을 여과 없이 직접적으로 표출하거나 아이처럼 퇴행하도록 만들었고 부모는 때때로 아동을 이상화 하다가도 홀대하기도 함.

평가 및 아동 분석이 이뤄지면서 아동은 반복해서 어수선하였고 여름휴가가 있었음에도 마치 공백이 없었던 것처럼 자신 이외의 존재에 대해 무감각함. 어수선한 놀이만 반복되어 분석가가 좌절을 경험하고 나서 다른 치료적 태도를 취함. 아동이 분석가와의 관계가 충분히 안전하다는 판단이 든 이후 비록 엄격한 분석적 해석에는 벗어나지만 명확한 한계설정을 통해 분석가 자신의 필요와 바람 또한 중요하며 아동의 분노를 놀이라는 안전한 수단을 통해 표현함으로써 분석가와 함께 그 의 미에 대해 생각해 볼 수 있게 함. 그렇게 함으로써 환상과 현실을 구분하게 하고 치료 시간 중 분석가와의 경험을 통해 아동 스스로 차이를 구분함으로써 어수선하고 혼란스러운 것에 대한 조절력 및 좀 더 나은 상태로 변화시킬 수 있는 능력을 기를 수 있게 됨. 감정에 이름을 붙이고 감정들을 구분하면서 더 이상 감정적으로 압도되지 않게 됨. 분석가로부터 이해 받는 경 험을 내재화 하였기에 아동은 마음 안에 생기는 감정과 생각의 의미를 연결지을 수 있게 됨. 또한 아동 스스로가 얼마나 작고 취약한 존재인지를 알고 나서 분석가가 아동의 슬픔 및 분석가와 가까워지기를 바라는 소망을 아는 것에 대해 편해짐(정리:

김양석 회원).

<관련 자료 출처>

Coppolillo HP. Beginning the therapy. In: Coppolillo HP. Psychodynamic Psychotherapy of children. Madison:

IUP;1987. p.235-264.

‘치료(treatment)’라는 용어는 아동과 치료자 사이에서 통찰과 학습을 통해 아동이 자신의 인격 구조 혹은 반응을 변경시 킬 수 있는 기회를 제공하는 경우에만 사용하고, ‘관리(management)’는 치료자가 치료가 가능하도록 착수해야 하는 활동에 대해서만 쓰도록 제안한다. 가능하면 부모가 아동을 치료시간에 데리고 오게 하고, 명백히 현실적 이유 때문에 부모가 아이 를 치료시간에 데려올 수 없고 치료자도 그 가족의 시간표에 자신의 약속 시간을 맞출 수 없는 경우에는 지역사회 기관의 도 움을 구하는 것이 좋다. 가족이 치료비를 전부 감당할 수 없을 때 비용을 할인해 줄 수 있지만, 치료비 문제를 관리 단계에서 끝내기보다는 치료 과정을 계속 관찰하여 치료비 할인이 역전이를 일으키지 않는지 확인할 필요가 있다. 치료자는 비밀유 지 약속이 아동의 행복을 위협하지 않을 때만 지켜질 수 있다고 말해준다. 관리 과정 중에 아동의 직접적 갈등과 관계없는 일반 용어를 사용하여 치료목적을 반복해서 말해주는 것이 좋다. 아동이 스스로 약속을 취소하거나 다시 잡을 수 있도록 하 는 것은 치료과정에서 존중감, 책임감, 그리고 숙련감을 키워준다. 치료자가 정신치료 도중에 겪는 짜증이나 불안을 걷어내 려고 관리 쪽을 택하거나, 정신치료의 효과에 대해 감추고 있던 의구심 때문에 상황을 관리하거나 지시를 내리거나 아동이 나 가족이 스스로 구해야 할 것들을 치료자가 스스로 제공할 수도 있다. 반대로 아동과 가족이 무의식적으로 그들 자신의 갈 망, 공포, 혹은 무능함을 탐색해야 하는 것에 대한 저항으로서 치료자의 관리 활동을 이용할 수도 있다. 아동이 얼마만큼 자

일시 및 장소: 2015년 7월 15일, 한국정신분석학회 사무실 사례 발표자: 예사랑병원 김양석 회원([email protected])

관련자료 요약 발표: 예사랑병원 김양석 회원([email protected]), 반구대병원 김경률 회원([email protected])

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신에 대해 밝혀낼 수 있는가는 아동이 어느 정도까지 편안하게 작업할 수 있느냐에 달려있다. 치료자는 아동에게 대화 내용

이 사회적으로 처벌되는 결과를 낳지 않을 것이라는 확신을 줄 방법을 찾아야 한다. 또한 아동이 대화에서 아무것도 안해도

된다고 느껴 대화를 의미 없게 만드는 것과, 치료를 오락거리로 여겨 농담하는 것 같은 “과도한 편안함”의 방어에도 개입해

야 한다. 침묵은 수동성의 한 가지 요인일 수 있으며, 치료자도 똑같이 수동적인 인내로 반응하기보다 수동적인 태도나 상태

를 유지하려는 이유를 적극적으로 밝히려 해야 한다. 아동과의 치료동맹은 발달 수준과 아동의 경험에 달려있고, 자신의 삶

이 부분적으로 잘 되어가지 않고 있다는 인식이 요구되며, 아동을 둘러싼 환경이 문제를 지적하는 역할을 하여야 한다. 치료

자는 이해시키기 어려운 무의식적 소망이나 추구에 대해서도 설명할 수 있는 방법을 찾고, 하나의 영상으로 공유되는 경험

과 “우리”, “함께”와 같은 단어를 적절히 사용하여 치료자와의 동맹에 초대해야 한다. 아동은 어떤 자극이 외부환경에서 오

는지, 또는 내부 세계에서 발생되는지를 판단하는 게 어렵다. 내부에서 발생된 동기가 분명한 행동이나 의식적인 감정을 일

으킬 수 있다는 인식은 보통 9세에서 11세까지는 일반적이지 않다. 흔히 아이들은 치료자가 환경을 바꾸어 주는 것으로 자

신의 문제가 해결될 것이라고 오해할 수도 있는 단계에 있지만, 자신의 내적 변화 욕구를 깨달을 수 있도록 도와야 한다. 추

상적 개념들은 아동에 의해 쉽게 만들어지지 않는다. 치료자는 아이가 스스로 창의성을 발휘하여 자신의 심리학적 상태와

과정들을 이해하고, 표현하고, 정의하는 데 사용할 수 있는 새로운 말이나 상징을 만들어 내도록 돕는다. 아동이 특유의 언

어로 정의한 과정을 치료자가 이해하고 설명해야 한다. 이를 통해 아동과 치료자는 의사소통의 수단으로서뿐 아니라, 치료

를 특별한 관계로 만들어 주는 ‘대화’를 발달시킬 수 있다. 아동의 여러 병리 요소에 대한 방어는 저항의 형태로 나타나기 시

작한다. 해석의 과정이 뒤에 이어지겠지만, 그 과정은 사실상 방어가 출현할 때부터 치료자가 방어에 개입하거나 칭찬하기

를 거절하는 것으로 시작된다. 치료 초기라도 미묘한 방어의 경우 그것을 언급해 줄 필요가 있다(정리: 김경률 회원).