정 CASE REPORT

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서론

정상적인 상, 하악 전치부의 수직피개량은 2~4mm로, 과도한 수직피개는 치주조직과 턱 관절에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 과개교합은 병인에 따라 골격성과 치성으로 분류할 수 있으며, 골격성 과개교합은 흔히 반시계 방향으로의 성장 패턴, 부족한 하악지 고경을 보이는 특징을 보인다.

반면, 치성 과개교합의 경우 흔히 전치부의 과맹출 과 구치부의 저맹출의 조합으로 나타나지만, 구치 부의 붕괴, 전치의 설측경사, 치아크기의 부조화 등 에 의해서도 야기된다.¹

과개교합의 성공적인 개선을 위해서는 명확한 진 단이 필수적이다. 환자의 골격적, 치성적 문제뿐만 아니라 근육의 활성 및 연조직에 대한 평가가 필요

하다. 특히 미소의 심미성에 대한 대중의 요구가 높 아짐에 따라 긴장 없는 상태와 미소 시, 대화 시의 세 가지 임상 상황을 면밀히 파악하는 것이 바람직 하다. 일반적으로, 긴장 없는 입술 위치에서는 절단 면에서 2~4mm의 치아 노출을, 미소 시에는 여성의 경우 1~2mm의 치은 노출을, 남성의 경우 치은이 보이지 않는 정도의 전치부 노출을 선호한다.²

잔여성장이 남은 성장기 아동의 경우 하악지성장 에 의해 치아치조성 성장이 허용되기에 엑티베이 터나 바이트블록과 같은 장치를 이용하여 치료할 수 있다.^.3 하지만 성인의 경우 이러한 성장을 통한 효과를 기대할 수 없으며, 전통적으로 소구치와 대 구치의 정출 또는 전치부의 압하를 통해 과개교합 을 개선하였다. 유틸리티 호선 등의 압하호선 적용 시, 전치부의 압하와 함께 구치부의 정출 및 치관의 원심경사가 발생하며, 이는 II급 구치부관계의 개선

CASE REPORT

미니스크류를 이용한 심한 과개교합의 비수술적 개선

이창근•김정기

전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실

이창근 / 전공의, 김정기 / 교수 전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 김정기 전북 전주시 덕진구 건지로 20 전북대학교 치과병원 치과교정과

063-250-2123, e-mail : [email protected]

^{Dr. 이 창 근} ^{Dr. 김 정 기}

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및 hypodivergent 성장 패턴을 가지는 환자에게 유 리하다.⁴ 하지만, 수직적 성장이 큰 장안모 환자에 게 있어 구치 정출은 하악의 후하방 회전을 유도하 여 더욱 불량한 안모를 야기할 수 있다.

최근 교정용 미니스크류의 도입으로 치아의 절대 적인 압하가 가능해짐에 따라 악교정수술을 상당 부분 대체하고 있다. 악교정수술 시의 전신마취의 필요성 및 고비용, 합병증 등을 고려할 때 비수술적 인 접근법은 매력적이며, 특히 2급 2류 부정교합의 과개교합 개선에 효과적이다.⁵

본 증례보고는 장안모 환자에 있어 미니스크류를 이용하여 gummy smile을 동반한 과개교합을 치료 한 사례이다.

증례

진단

18세 8개월 남환이 입술 돌출감 및 총생을 주소로 본과에 내원하였다. 연조직 평가 시 환자는 긴장이 없는 상태에서 9.6mm(normal : 1.6mm), 미소 상태

에서 14.5mm(normal : 6.7mm)의 상악 전치부 노출 량을 보였으며, lip incompetency와 mentalis muscle 의 hyperactivity를 가지고 있었다(그림 1).

구내 검사시 1급 구치부 관계 및 하악 전치부의 정출로 인한 심한 스피만곡를 관찰할 수 있었다. 또 한 치열분석에서 7.6mm의 수평피개과 7.7mm의 수 직피개를 보였으며, 하악에서는 6.1mm의 공간부족 이 있었다(그림 2).

측모두부방사선사진 분석시 ANB 7.7°로 골격 성 II급 부정교합을, 수직적으로 hyperdivergent 성 장 패턴을 보였으며, E-line에 대해 상순은 2.0mm, 하순은 6.7mm가 돌출되어 있었다. 또한 U1 to FH 114.1°, IMPA 102.5°를 보였으며, interincisal angle 이 113.3°로 정상보다 작은 값을 가졌다(그림 3, 표 1).

파노라마 방사선사진에서 매복된 제 3대구치가 관찰되었으며, 과두의 병적 변화는 관찰되지 않았 다(그림 4). 이러한 문제 목록을 바탕으로 과도한 치성 정출로 인한 과개교합 및 수직성장 패턴을 동 반한 골격성 II급 부정교합으로 진단하였다.

그림 1. 초진 시 구외 사진

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그림 2. 초진 시 구내 사진

그림 3. 초진 시 측모 및 정모 두부방사선사진

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치료계획

Treatment alternative I

① Extraction of #25, 35, 34, 44

② Leveling and Alignment

③ Space closure and Pre-surgical assessment

④ Orthognathic Surgery (2-jaw) Mx. : LeFort 1 (Total impaction)

Mn. : BSSRO (Auto-rotation and advancement)

Genioplasty (Shortening and advancement)

⑤ Finishing

Treatment alternative II

① Extraction of #14, 24, 34, 44

② Leveling and Alignment

③ Space closure

④ Intrusion of Mx. and Mn. incisors using SAS

⑤ Finishing

그림 4. 초진 시 파노라마 방사선사진

Measurement Normal Patient Z-score

SNA (deg) 82.5 82.3 N

SNB (deg) 80.4 75.0 -

ANB (deg) 2.1 7.3 ++

Sum (deg) 390.3 396.9 +

Facial Height Ratio (%) 70.2 67.6 N

SN-GoGn (deg) 30.3 36.9 +

FMA (deg) 22.7 30.3 +

IMPA (deg) 96.6 102.2 N

U1 to SN (deg) 116.3 114.2 N

U1 to FH (deg) 108.7 107.7 N

Interincisal angle (deg) 124.4 113.3 -

Upper Lip to E-line (mm) -0.7 2.0 +

Lower Lip to E-line (mm) 0.5 6.7 ++

NLA (deg) 91.0

표 1. 초진 시 측모두부방사선 분석 수치

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환자가 비수술적 치료(Treatment alternative II)를 원하여, 교정용 미니스크류를 이용한 공간 폐쇄 및 수직적 조절을 시행하기로 결정하였다.

치료경과 및 치료결과

상, 하악 제 3대구치 및 제 1소구치 발거를 시행 하고 022″ Roth bracket(Formula-R, Tomy, Tokyo, Japan)을 부착하여 레벨링을 시작하였다(그림 5).

치 료 6개월 후 상악의 레벨링이 완료되어 019*025SSS 와이어 상에서 공간폐쇄를 개시하였 다. 전치부의 후방견인과 함입을 함께 시행하기 위 해 제 2소구치와 제 1대구치 사이에 1.6*6mm미 니스크류(JB type, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하고, 측절치와 견치 사이에 교합면 방향의 crimpable hook을 내려 powerchain을 적용하였다.

동시에 하악에서는 심한 spee 만곡의 해소를 위해

그림 5. 치료 2개월 구내 모습

그림 6. 치료 6개월 구내 모습

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017*025SS 와이어로 제작된 intrusion arch를 적용 하였다(그림 6).

치료 10개월(상악 공간 폐쇄 4개월) 전치부 과개 교합의 적극적인 개선을 위해 상, 하악 중절치 사

이에 추가적으로 1.6*6mm(JB type, Jeil Medical, Seoul, Korea)의 미니스크류를 식립하였다(그림 7).

이후 전치부의 수직적인 조절과 함께 잔여 발치공 간을 폐쇄하고 ﬁnishing 하였다.

그림 7. 치료 12개월 구내 모습

치료 23개월째에 교정장치를 제거하였으며, 상악 과 하악에 견치간 고정식 보정장치를 부착하였다.

그리고 과개교합 및 발치공간의 재발을 최소화하

기 위해 ABP 타입의 full circumferential retainer를 제작하여 24시간 착용을 지시하였다(그림 8-10).

그림 8. 치료 종료 시 구외 사진

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그림 9. 치료 종료 시 구내 사진

그림 10. 치료 종료 후 보정장치

치료 종료 시 조화로운 상, 하악 치열뿐만 아니라 정상적인 수평피개 및 수직피개를 얻었으며, rest시 와 smile시 상악 전치의 노출량은 적절하였다. 또한 파노라마 방사선사진에서 전체적으로 양호한 치근 평행을 얻었다(그림 11). 다만, 골격적인 부조화 및

만성적인 mentalis action으로 인해 부자연스러운 턱끝 외형이 남아있으며, 전치부 치근단 방사선사 진에서 치근단 부위의 경미한 외흡수 소견 관찰되 었다(그림 12, 13).

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그림 12. 치료 종료 시 측모 두부방사선사진 그림 11. 치료 종료 시 파노라마 방사선사진

그림 13. 초진 시(좌측)와 종료 시(우측)의 상악 전치부 치근단방사선사진

그림 14. 초진 시와 종료 시의 superimposition (Gray : 초진 시, Red : 종료 시)

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Palatal plane에 대한 U1과 U6의 수직길이, mandibular plane에 대한 L1과 L6의 수직길이를 평 가했을 때, 치료 전과 후를 비교하면 상악에서는 구 치의 정출 없이 전치가 4.0mm의 절대적인 압하가 일어났으며, 하악에서는 4.6mm의 전치의 압하와 1.3mm의 구치의 정출이 일어났다(표 3). 하악 구치 의 정출에도 불구하고 발치공간으로의 전방 이동 으로 FMA는 1.6° 감소하였다.

고찰

교정치료에 있어 수직피개 조절은 성공적인 교정 치료에 있어 필수적인 과정이다. 특히 전치부의 정 출과 함께 수직적 성장패턴을 가지는 성인 환자의 경우 정출보다는 압하를 이용한 치료전략을 세워 야 한다. 상악 전치 및 하악 전치 중 무엇을 얼마나 압하할 것인지는 정적 및 동적 상태에서의 상악 전

Measurement 초진 시 종료 시 ∆

SNA (deg) 82.3 78.9 -3.4

SNB (deg) 75.0 74.8 -0.2

ANB (deg) 7.3 4.1 -3.2

Sum (deg) 396.9 394.7 -2.2

Facial Height Ratio (%) 67.6 69.3 +1.7

SN-GoGn (deg) 36.9 34.7 -2.2

FMA (deg) 30.3 28.7 -1.6

IMPA (deg) 102.2 100.4 -1.8

U1 to SN (deg) 114.2 97.4 -16.8

U1 to FH (deg) 107.7 91.4 -16.3

Interincisal angle (deg) 113.3 133.5 +20.2

Upper Lip to E-line (mm) 2.0 -1.0 -3.0

Lower Lip to E-line (mm) 6.7 1.7 -5.0

NLA (deg) 91.0 97.0 +6.0

표 2. 초진 시와 종료 시의 측모두부방사선 분석 수치 비교

표 3. 초진 시와 종료 시의 치열의 수직적 계측 값 비교

Measurement (mm) Standard (S.D.) 초진 시 종료 시 ∆ U1 ^⊥Palatal Plane 30.5 (2.1) 40.0 36.0 -4.0 U6 ⊥ Palatal Plane 26.2 (2.0) 32.0 32.0 0.0 L1 ⊥ Mandibular Plane 45.0 (2.1) 56.2 51.6 -4.6

L6 ⊥ Mandibular Plane 35.8 (2.6) 44.1 45.4 +1.3

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치의 노출량, gummy smile의 유무, 미소선의 형태, 하악의 스피만곡 등을 통해 판단하며, 술 전에 VTO 를 통해 치료 후 상악 전치의 위치를 결정하는 것이 중요하다.

치아에 압하력을 가했을 때 발생하는 모멘트를 예측하기 위해서는 저항중심의 위치를 결정해야 한다. 많은 in vitro 및 in vivo 연구를 통해 현재 상 악 4전치의 저항중심(Center of Resistance)은 측절 치에서 치근단방향으로 8~10mm, 원심방향으로 5~7mm에 존재한다고 알려져 있다.^6,7

교정용 미니스크류를 이용한 single force를 적용 할 경우 스크류의 식립 위치 및 power arm의 위치 및 방향 등에 따라 치아의 이동양상이 달라진다. 상 악 측절치와 견치 사이에 식립된 미니스크류는 저 항중심과 가까워 치아의 경사가 최소화하는 압하 가 가능하며, ANS 하방의 중절치 사이에 식립된 미니스크류는 치관의 순측경사가 도모되어 2급 2 류 부정교합의 개선에 유리하다.⁸ 또한 본 환자에 서와 같이 소구치 발거를 동반한 교정치료에 있어, traction hook의 방향을 교합면으로 향하게 할 경우 전치부의 후방견인과 함께 압하력을 효과적으로 적용할 수 있으며, 추가적으로 중절치 사이 또는 측 절치와 견치 사이에 미니스크류를 식립하여 수직 피개를 더 효율적으로 개선할 수도 있다.

치아의 압하를 위해서는 약하고 지속적인 교정력 을 가하는 것이 바람직하다. Proffit은 좁은 치근단 부위에 힘이 집중되는 압하력의 경우 매우 약하게 (10-20gm) 적용해야 하며, 과도한 힘은 치근외흡수 를 일으킬 수 있다고 지적했다.⁴⁾일반적으로 상악 4 전치의 경우 편측당 40gm, 상악 6천치의 경우 편측 당 60gm, 하악 4전치의 경우 편측당 50gm의 힘 적 용을 추천한다.⁹ 따라서 압하 치료시 환자에게 치근 외흡수 가능성에 대해 사전에 공지해야 하며, 주기 적으로 치근단 방사선촬영을 시행하는 것이 바람 직하다.

미니스크류를 이용한 전치부의 압하는 효율적이 지만, 장기간의 안정성에 대한 보고는 드물다.¹⁰⁾현 재까지 압하치료에 대한 유지방법으로 ABP 형태의 가철식 장치(hawley)를 착용하는 방법, 상악 전방 부 미니스크류를 남겨놓고 야간에 clear retainer와 함께 elastic을 거는 방법 등이 알려져 있다.¹¹

참고문헌

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^nd

ed. St. Louis, MO: Elsevier/Saunders, 2015. Ch. 8.

2. Maulik C, Nanda R. Dynamic smile analysis in young adults, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:212- 219.

3. Bell W, Jacobs J, Legan H. Treatment of Class II deep bite by orthodontic and surgical means. Am J Orhod 1984;85:1-20.

4. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 5

^th

ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby, 2013.

14. 5. Lin JC, Yeh CL, Liou EJ, Bowman SJ. Treatment of Skeletal-Origin Gummy Smiles with Miniscrew Anchorage. J Clin Orthod 2008;42:285-296.

6. Reiman S, Keilig L, Jager A, Bourauel C. Biomechanical ﬁnite element investigation of the position of the center of resistance of the upper incisors, Eur J Orthod 2007;29:219- 224.

7. Sia S, Kog Y, Yoshida N. Determining the center of maxillary anterior teeth subjected to retraction forces in sliding mechanics. Angle Orthod 2007;77:999-1003.

8. Kim TW, Kim H, Lee SJ. Correction of deep overbite and gummy smile by using a mini-implant with a segmented wire in growing Class Ii division 2 patient Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:676-685.