CASE REPORT
서론
상악의 횡적 부조화는 성인에서 빈번하게 나타 나는 교정적 문제 중 하나이다.1 급속 상악 확 장(Rapid maxillary expansion, RME)은 상악궁의 횡적 부조화 및 치아-치열궁 길이 부조화를 교정하 기 위해 널리 사용되어 왔다.2 나이가 증가함에 따 라 정중구개봉합(midpalatal suture)은 점점 더 단단 히 결합하므로3, 일반적으로 급속 상악 확장은 정중 구개봉합이 융합되기 전의 후기 혼합치열기 또는 초기 영구치열기에 시행될 때 성공적이라고 알려 져 있다.4 급속 상악 확장을 청소년이 아닌 성인에 서 시행할 경우의 한계점 및 합병증으로 1) 골격적 확장이 아닌 치성 확장, 2) 낮은 안정성 및 재발 경 향, 3) 해부학적 구조물의 저항 및 장치의 구개 조직
압박에 따른 허혈, 궤양, 그리고 부종에 의한 동통, 4) 치아의 경사이동 또는 재발로 인한 하악골의 시 계방향 회전에 따른 안면 고경 증가, 5) 상악 구치부 협측 변위에 따른 치은 퇴축, 골 소실 및 치근 흡수 등이 보고된 바 있다.5
그러나 다른 문헌에 따르면 18세에 이르기까지 상악골의 성공적인 폭경 증가를 얻을 수 있으며6, Handelman 등5은 47명의 성인 환자(평균 연령 약 30세)에서 Hass type expander를 사용하여 성공적 인 확장을 얻었으며 임상적으로 문제가 될만한 부 작용은 없었다고 보고하였다. 이처럼 급속 상악 확 장을 사용하는 적절한 시기에 대해서는 많은 논란 이 있으나 대부분의 초기 성인기 환자에서는 큰 부 작용 없이 성공적으로 악정형적 확장이 가능한 것 으로 생각된다.
CASE REPORT
횡적 상악 결핍과 안면 비대칭을 가진 초기 성인 환자의 급속 상악 확장을 동반한 악교정수술 교정 치험례
안정섭•안석준
서울대학교 치과대학 치과교정학교실
52 CASE REPORT 2
본 증례에서는 횡적인 상악 결핍과 함께 안면비 대칭을 가진 골격성 III급 초기 성인 환자에서 급속 상악 확장을 시행한 뒤 악교정수술을 동반한 교정 치료를 시행하였다. 이 증례를 통해 초기 성인 교정 환자에서 횡적 상악 결핍을 보일 경우, 특히 악교정 수술을 동반하는 증례에서 고려할 점에 대하여 고 찰해 보고자 한다.
증례 진단
19세의 여성 환자가 안면 비대칭을 주소로 내원 하였다. 초진 시 환자의 임상 검사를 통하여 우측으
로의 안면 비대칭, 미소 시 심화되는 비대칭에 따 른 입술의 횡적 회전(transverse rolling) 및 측모에서 하악의 전돌 양상을 관찰할 수 있었다(그림 1). 구 강 검진에서 우측으로의 안면 비대칭으로 인해 우 측에서는 I급, 좌측에서는 III급 구치 관계를 확인할 수 있었고, 우측은 구치부 반대교합을 보이고 있었 다. 그리고 환자는 상하악 치열궁의 경도 크라우딩 과 상하악 치열 정중선의 불일치, 전치부 개방교합 등을 지니고 있었다. 또한 상악 우측 제1소구치가 반대측에 비해 작게 수복되어 있는 것을 관찰할 수 있었다(그림 1).
그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진.
초진 시 후전방 두부계측 방사선사진에서 우측 으로 안면 골격의 비대칭을 확인할 수 있었으며, 측 모 두부계측 방사선사진 분석에서는 전후방적으 로 SNA 74.1°, SNB 75.8°, ANB -1.7°, mandibular body to anterior cranial base 1.12로 상대적으로 긴 하악체 길이에 의한 골격성 III급 부정교합을 보였 다. 수직적으로는 SN-MP angle 40.0°, facial height ratio 59.2%로 수직 성장 양상을 나타냈다. 치열 분 석에서 U1 to FH 115.1°, U1 to SN 105.1°, IMPA 90.2°로 상, 하악 전치는 기저골에 대해 정상경사 를 보였다(그림 2, 표 1). 횡적으로는 우측 견치에 서 제1대구치까지 교차교합 관계였고, 좌측 구치부 의 협측 overjet도 불충분하였다. 상악 구치간 폭경 46.2 mm, 하악 구치간 폭경 43.3 mm, 상악 견치간 폭경 30.0 mm, 하악 견치간 폭경 25.2 mm로 (구치 간 폭경은 제1대구치의 근심협측교두간 거리, 견치
간 폭경은 견치의 교두정간 거리를 측정) 모델을 I 급 관계로 대합시킬 경우 상악의 폭경이 부족하였 고, 상악 협측 치군이 협측으로 경사되어 있어 상 악이 횡적으로 결핍되었음을 확인할 수 있었다(그 림 3). 파노라마 방사선사진에서는 상악 우측 제1소 구치의 치근이 짧고 네 개의 제3대구치 모두 잔존 해 있었다. 또한 우측 하악 과두의 크기가 좌측 과 두에 비해 작았으며 하악지 고경도 우측이 좌측에 비해 작음을 관찰할 수 있었다(그림 4). 턱관절 자 기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 통해 우측 턱관절의 비정복성 관절원반 변위(disc displacement without reduction)를 확인할 수 있었 다(그림 5).
이상의 정보들을 종합하여 환자는 횡적 상악 결 핍, 전치부 개방교합, 관절원반 변위, 안면비대칭이 동반된 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다.
그림 2. 초진 시 두부계측 방사선사진.
CASE REPORT 2 대한치과교정학회 임상저널
표 1. 초진, 악교정수술 전, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교.
Norm Pretreatment Presurgery Posttreatment Point A to N-perp (mm) 0.4 -6.3 -6.0 -4.4
Pog to N-perp (mm) -1.8 -6.4 -6.9 -8.9
SNA (°) 81.1 74.1 73.8 75.8
SNB (°) 78.0 75.8 74.8 74.5
ANB (°) 3.1 -1.7 -1.0 1.3
Mn body/ Ant cranial base 1.08 1.12 1.11 1.03
SN-MP angle (°) 34.3 40.0 41.0 36.7
Post facial height (mm) 82.8 78.6 77.2 77.0 Ant facial height (mm) 128.7 132.9 132.5 124.7 Facial height ratio (%) 65.3 59.2 58.3 61.8
FMA (°) 29.6 30.0 30.5 26.7
FMIA (°) 56.8 59.8 57.1 65.2
IMPA (°) 91.6 90.2 92.4 88.1
L1 to A-Pog (mm) 4.6 6.5 6.6 4.0
U1 to FH (°) 113.8 115.1 109.4 110.2
U1 to SN (°) 105.3 105.1 99.0 100.1
Interincisal angle (°) 125.4 124.7 127.7 135.1
ODI (°) 72 61.3 63.3 72.4
APDI (°) 85.7 87.6 86.8 85.0
Upper lip to E-line (mm) 0.9 -1.1 -3.3 -0.7 Lower lip to E-line (mm) 5.9 1.6 2.1 -0.3
그림 3. 구치부 I급 관계로 대합시킨 초진 모형.
그림 4. 초진 시 파노라마 방사선사진.
폐구
좌측 우측
개구
56 CASE REPORT 2
치료계획
환자의 골격성 비대칭을 개선하기 위해서는 악 교정수술을 동반한 고정식 교정치료가 필요할 것 으로 생각되었다. 고정식 교정 치료를 시작하기 전 에 네 개의 제3대구치를 모두 발거하고, 횡적 상악 결핍을 개선하기 위해 상악 급속 확장을 계획하였 다. Hyrax type의 확장장치를 사용할 경우 상악 구 치가 정출되며 후방 경사될 수 있고 이는 본 환자에 서 상악 교합평면의 만곡을 증가시켜 술전 교정에 불리한 방향으로 작용할 수 있었다. 또한 상악 구치 의 정출로 인해 하악평면이 시계방향으로 회전되 면 폐구 시 구치부 접촉을 감소시켜 술전 교정 동안 환자의 불편함을 가중시키고 추후 악교정수술 시 상악골 후방부의 상방이동 필요량을 증가시킬 우 려가 있었다. 따라서 구치부 bite block이 포함된 접 착식 확장장치를 사용하기로 하였다. 이후 안면비 대칭 및 골격성 III급 부정교합을 해결하기 위해 악 교정수술을 동반한 비발치 교정치료를 시행하기로 하였으며 이 때 반대측보다 작게 수복된 상악 우측 제1소구치는 공간을 확보하여 추후 정상적인 크기
로 재수복 할 수 있도록 계획하였다.
치료 경과 및 결과
상악에 bite block이 포함된 접착식 확장장치를 적 용한 뒤 약 1달간 급속 상악 확장을(2 quarter turn/
day) 시행하였다(그림 6). 확장은 성공적으로 이 루어져 약 10.5mm의 상악 폭경 확장을 얻을 수 있 었다. 확장 후 3개월 동안의 유지기간 뒤에 확장장 치를 제거하고 .022” slot 세라믹 자가결찰 브라켓 (Mini Clippy, Tomy, Tokyo, Japan)을 상악과 하악 치열에 장착하여 고정식 교정치료를 개시하였다.
이후 약 10개월간의 술전 교정치료를 통해 수술 준 비를 완료하였다(그림 7, 8). 이 때 환자가 비용적 문제로 상악 우측 제1소구치의 재수복을 원치 않 아 추가적인 공간은 확보하지 않았다. 급속 상악 확 장으로 발생한 상악 전치 공간이 자발적으로 폐쇄 되면서 상악 전치가 설측경사 되었고, bite block이 포함된 접착식 확장장치 사용으로 상악 구치의 수 직적 위치가 유지됨에 따라 하악평면각은 큰 변화 가 나타나지 않았다(그림 8). 교정치료를 진행하는
그림 6. 상악의 악정형 확장 후 구내 사진
동안 주기적으로 환자의 턱관절 잡음, 동통 및 하악 운동을 포함한 증상이나 징후를 임상적으로 평가 하였고, 중심위 유도를 시도하여 환자가 최대감합 위로 폐구 시 functional shift가 있는지 파악하였다.
환자는 특별한 증상이나 징후를 보이지 않았으며 중심위와 최대감합위 차이는 1 mm 이내였다.
안면비대칭 및 골격성 III급 부정교합을 해결하기 위해 양악 수술이 시행되었다(표 2). 상악골은 교합 면의 횡적 회전을 개선하기 위해 좌측을 우측보다 상방이동 시켰으며, 하악 전돌성 안모를 개선하기
위해 상악 후방부를 수직적으로 상방이동 시켰다.
하악골은 좌측 원심 골편의 후방이동 및 우측 원심 골편의 전방이동을 통해 편주(yawing)를 수정하였 다. 또한 이부성형술(genioplasty)을 통해 하악의 수 직 길이를 감소시켰다. 수술 전후 facial CT의 비교 를 통해, 상악골의 차등적 상방이동으로 상악골의 횡적 회전이 개선되었고, 하악골은 우측 원심골편 의 전방이동보다 큰 좌측 원심 골편의 후방이동으 로 전체적으로는 후퇴된 양상을 보여 하악 전돌이 개선되었음을 확인할 수 있었다(그림 9).
58 CASE REPORT 2 표 2. 악교정 수술 계획
상악 LeFort I osteotomy No midline correction Canting correction No change at #13 1.0 mm impaction at #23 Posterior impaction: 3.0 mm No A-P movement
하악 Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy Right: 3.0 mm advance
Left: 9.5 mm setback 턱끝 Genioplasty
Reduction
Pretreatment Presurgery 그림 8. 수술 전 두부계측 방사선사진 및 초진과 수술 전 중첩
그림 9. 수술 전 후 facial CT 비교
수술 전 수술 후
수술 1개월 뒤 술후 교정을 개시할 예정이었으나, 환자의 사정상 수술 2개월 후부터 시작하였으며(그 림 10) 이후 3개월 간 약한 힘의 수직 고무줄을 이용 해 교합을 긴밀화 시켰다. 수술 후 교정 치료 중에 도 주기적으로 턱관절에 대한 평가가 이루어졌으 며, 수술 직후 가급적 빠른 시간 내에 안정적인 교 합을 달성하기 위해 노력하였다. 환자의 개인 사정 으로 내원 약속이 자주 변경되었으나 총 7개월 간 의 술후 교정 치료를 통해 기능적이고 안정적인 교 합 및 심미적인 결과를 얻을 수 있었다. 상악과 하 악 전치부의 설측에 고정식 보정장치를 부착하고
고정식 장치를 제거한 후 상악과 하악에 가철식 보 정장치를 적용하였다.
치료 후 상악과 하악 치열은 조화롭게 배열되었 으며, 치열의 정중선이 일치하고 정상적인 수평피 개와 수직피개를 얻을 수 있었다. 중심위에서 견치 는 양측성 I급 관계로 감합되었으나 구치 관계의 경 우 좌측은 I급 관계인 반면, 우측은 정상보다 작은 근원심 폭경을 가진 상악 제1소구치의 영향으로 약 간 II급 관계에 가까운 양상을 보였다. 악정형적 확 장 및 교정치료로 인한 병적인 치은퇴축은 관찰되 지 않았다(그림 11, 표 1). 치료 후 두부계측 방사선
60 CASE REPORT 2 그림 11. 치료 후 얼굴 및 구내 사진
그림 12. 치료 후 두부계측 방사선사진
사진 및 중첩에서 하악 전돌형 측모와 골격적 비대 칭이 개선되었음을 관찰할 수 있었다(그림 12, 13).
치료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적으로 치 근이 평행하게 위치되었으며 교정치료로 인한 병
적인 치근흡수는 나타나지 않았다(그림 14). 치료 후 환자는 특별한 턱관절 증상이나 징후를 보이지 않았으며 중심위와 최대감합위는 일치하였다.
그림 13. 수술 전과 치료 후, 치료전과 치료 후 중첩.
Presurgery Posttreatment
Pretreatment Posttreatment
62 CASE REPORT 2
고찰 및 결론
턱관절 원반 변위(temporomandibular disc displacement)는 턱관절 질환(temporomandibular disorder)이 있을 경우 흔히 나타나고7 정복성에서 비정복성으로 진행될 수 있으며 턱관절 잡음이나 동통 및 하악 운동 제한을 야기할 수 있다.8-10 또한 과두의 퇴행성 변화로 인해 하악지 길이 감소 및 하 악골의 후하방 회전이 나타날 수 있으며 양측에서 턱관절 질환의 심도가 다를 경우 안면 비대칭과 같 은 안면 형태 변화를 일으키기도 한다.11-16
본 증례의 경우에도 환자는 턱관절에 어떠한 임 상 증상도 호소하지 않았으나, 턱관절 자기공명영 상 촬영 결과 우측 턱관절의 비정복성 관절원반 변 위를 확인할 수 있었다. 교정치료를 원하는 환자가 턱관절 질환 증상 또는 징후를 보일 경우, 교정치료 이전에 턱관절에 대한 평가가 우선되어야 한다. 특 히 턱관절의 퇴행성 변화와 과두 연골 흡수가 동반 된 경우 악교정수술에 의한 악안면 골격의 재위치 에 따라 야기되는 새로운 기능적 부하를 견디지 못 할 수 있어, 술후 재발 위험성이 높으므로 주의할 필요가 있다.17-19 따라서 교정의는 교정치료 중 환자 의 턱관절 상태를 주의 깊게 살펴 턱관절 질환이 나 타나지 않는지 확인해야 하며, 수술 직후 빠르게 안 정적인 교합이 형성될 수 있도록 술전 교정에 많은 노력을 기울일 필요가 있다.
악교정수술을 동반한 교정치료 시 환자가 횡적 부조화를 보일 경우, 그 크기가 작거나 일부 소수 치아에 한정된다면 대개의 경우 통상적인 교정치 료로 해결이 가능하다. 그러나 그 양이 크고, 치성 보다는 골격적인 원인을 가지고 있다면 여러 방법 들을 고려해 볼 수 있다.
우선 III급 수술 증례에서 상악 소구치를 발치하
는 것이다.20 이는 상악 전치가 전방경사 되어있고, 치아-치열궁 크기 부조화가 클 경우 좋은 선택이 될 수 있다. 하지만 상악 전치의 치축경사가 정상 범위 이며 크라우딩의 양이 적은 경우 발치공간 폐쇄로 인한 전치부 inclination 상실이 우려되고, 이를 피하 기 위해 분절골절단술(segmental osteotomy)의 계 획을 고려해야 하는 등 치료계획이 복잡해질 우려 가 있으며, 환자의 안모에 따라 전치의 후방견인이 비심미적인 결과를 야기할 수도 있다.
이 때 생각할 수 있는 간단한 대안은 수술 시 상 악골을 확장하는 것이지만 상악골의 수술적 확장 은 매우 안정성이 떨어지는 것으로 알려져 있다.21 Surgically assisted RME는 비교적 안정적인 상악 골 확장법으로 보고되었지만22 수술을 한번 더 해 야 하는데 따른 비용과 합병증의 문제들이 발생 할 수 있다. 이 같은 점을 고려하면 상악의 횡적 결 핍을 가진 악교정수술을 필요로 하는 초기 성인환 자의 경우 상악의 급속 확장을 적용하면 상악 전 치 inclination의 큰 변화 없이 폭경 문제를 해결할 수 있으므로 치료 계획이 단순해 진다는 장점이 있 다. 상악 급속 확장은 구치부 교차교합을 치료하 고 협측 치군의 inclination을 정상화시켜 기능 교합 을 달성함으로써 치료의 안정성을 향상시킬 수 있 다. 이 환자의 경우 초진 시 정상적인 상악 전치의 inclination 및 적은 크라우딩 양을 보여 급속 상악 확장을 통해 횡적 부조화를 개선하였고 이 같은 치 료 과정에서 병적인 치은퇴축이나 치근흡수는 관 찰되지 않았다.
따라서 초기 성인환자에서 필요한 경우 주의 깊 게 RME를 시행한다면 안정적인 결과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다. 다만 폭경 확장에 따른 장기 적인 안정성에는 아직 의문이 있으므로 주의 깊은 장기적 관찰이 필요할 것이다.
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