CASE REPORT

Dr. 차 봉 근 Corresponding author: Insan Jang Department of Orthodontics, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University,

7 Jukheon-gil, Gangneung 25457, Korea Tel: +82-33-640-3152 E-mail: [email protected] Received: April 28, 2021 / Revised: May 5, 2021 / Accepted: May 5, 2021

ABSTRACT

This case report describes the treatment of an inversely impacted maxillary first premolar in a 12.6-year-old girl by autotransplantaion and comprehensive orthodontic treatment. Four months after surgery, brackets were placed, and orthodontic force was applied. After orthodontic treatment, the transplanted premolar showed favorable stability and occlusion with a little short root length. This case demonstrates a successful treatment modality for an inversely im- pacted premolar with prolonged retention of a primary molar. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(2):129-139)

Key words Inversely impacted tooth, Premolar, Autotransplantation, Cone-beam computed tomography, Reimplantation

역위된 매복 상악 소구치의 자가이식 치험례

장인산,

송근수,

김민근,

최동순,

최항문,

차봉근

강릉원주대학교 치과대학 교정과학교실,¹ 가지런이 치과교정과 치과의원,²

강릉원주대학교 치과대학 구강악안면외과학교실,³ 강릉원주대학교 치과대학 영상치의학교실⁴

Autotransplantation of an Inverted Maxillary Premolar

Insan Jang,¹ Geun-Su Song,² Min-Keun Kim,³ Dong-Soon Choi,¹ Hang-Moon Choi,⁴ Bong-Kuen Cha¹

1Department of Orthodontics, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, Gangneung, Korea

2Gajirun E Orthodontic Dental Clinic, Jinju, Korea

3Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, Gangneung, Korea

4Department of Oral and Maxillofacial Radiology, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, Gangneung, Korea

Dr. 최 항 문 Dr. 최 동 순

Dr. 김 민 근 Dr. 송 근 수

Dr. 장 인 산

서론

매복치는 종종 보고되나, 역위는 흔하지 않으며 주로 정중 과잉치에서 발견된다.

치료법은 매복된 위치나, 치 배의 발육 상태, 주변 치아와의 관계에 따라 달라질 수 있으며, 발거하거나, 교정적으로 배열하거나 자가 이식 등 외과적 술식을 통해 재위치시킬 수 있다. 상악 전치 치배의 90° 회전이나 역위는 종종 보고가 있지만,

소구 치에서는 흔하지 않다.

역위된 치배는 치근의 발육과 함께 더 매복되는 방향 으로 이동될 수 있고, 발견 당시 발거할 계획이 아니라 면 다른 매복치에 대한 처치와 동일한 치료법들이 고려 될 수 있다.

Bae 등

은 역위되어 매복된 소구치 상방의 만기 잔존 유치를 발거하고, 소구치 치배를 교정적 배 열을 통해 성공적으로 재위치 시킨 증례를 보고하였다.

Shi 등

은 역위되어 발육 중인 상악 중절치 치배를 외 과적 술식을 통해 치관을 교합면 방향으로 90° 이상 회 전시킨 증례를 보고하였다. 회전시킨 상악 중절치는 추 후 치근 만곡이 관찰되었으나 구내 자연 맹출하여 교정 적 배열이 가능하였다.

소구치는 선천성 결손치의 대체 치아로 자가 치아 이 식이 많이 보고되는 치아 중 하나이다.

성공적으로 이 식된 치아는 치수가 생활력을 가지며 방사선사진 소견 상 근관폐쇄가 관찰되며, 성공률은 치근 형성이 완료된 치아보다 미성숙 치근에서 더 높게 관찰되었다.

본 증례 보고는 성장기 아동에서 역위 매복되어 발육 중인 상악 소구치를 원래 위치로 자가 이식하고, 비발 치 전체 교정치료 후 장기간 예후를 관찰한 증례를 소 개하고자 한다. 역위된 소구치 전방에 근심 방향으로 매복된 상악 견치의 견인도 함께 시행하였다. 견치의 견 인기간 동안 촬영한 콘빔 전산화단층촬영(CBCT) 사진 분석을 통해, 이식한 소구치의 시간에 따른 방사선학적 소견의 차이도 함께 고찰하고자 한다.

진단

“영구치가 거꾸로 자라고 있다고 들었다”는 것을 주소 로 12세 7개월 여자 환자가 내원하였다. 유치가 흔들려 서 근처 치과를 내원했다가 영구치 치배가 거꾸로 위치 하고 있다고 듣고 본원을 내원하였다. 초진 시 안모 소 견상 특별한 안면 비대칭은 관찰되지 않았고, 측모에 서 약간의 볼록함이 있지만 양호한 편이었다. 구내 관 찰 시 상악 우측 제2유구치 및 좌측 유견치, 제1유구치 가 만기 잔존하고 있었고, 좌우측 구치는 II급 관계를 보이며 상·하악 전치부 경미한 크라우딩이 관찰되었다 (Figure 1).

파노라마방사선사진 및 콘빔 전산화단층촬영상에서 상악 좌측 견치 및 제1소구치의 매복이 관찰되었다. 상 악 좌측 견치는 전방부 측절치의 치근에 근접하여 이소 맹출 및 측절치의 치근흡수가 우려되었고, 상악 좌측 제1소구치는 역위되어 만기 잔존되어 있는 유구치 하방 에 위치하고 있었다. 반대측 상악 제1소구치가 구강 내 로 맹출한 것에 비교하여 좌측 제1소구치 치근의 발육 이 더딘 것으로 보였다. 초진 시 콘빔 전산화단층촬영 의 영상에서 측정하였을 때 치근의 길이는 약 6.0 mm 였으며 근단공이 열린 상태였다(Figure 2). 측면 두부 계측방사선사진 분석상 ANB 3.3°, FMA 26°, gonial angle 115°로 전후방적 및 수직적 골격적 부조화가 뚜 렷하지 않은, 치성 부정교합으로 진단되었으며 상·하악 전치 각도 또한 양호하였다(Table 1). 약 1년 이상 이전 에 초경을 시작하여 사춘기 최대성장기는 지난 것으로 평가되었다.

치료계획

상악 좌측 견치와 소구치의 맹출장애를 개선하기 위

해 만기 잔존 유견치와 유구치를 발거하고, 견치 부위

의 외과적 노출 및 교정 장치 부착으로 견치를 원래 위

Figure 1. Intraoral photos before treatment.

Table 1. Cephalometric analysis

Pretreatment (12 years 7 months)

After treatment (16 years)

Retention 1 year (17 years 1 month)

SNA (°) 84.0 84.6 85.2

SNB (°) 80.7 82.2 81.1

ANB (°) 3.3 2.4 2.4

Angle of convexity, Na-A-Pog (°) 7.0 4.1 4.0

Mandibular length, Co-Pog (mm) 89.1 93.7 94.9

Mandibular plane angle, Me-Go to FH plane (°) 19.9 16.4 16.0

U1 to A-Pog (mm) 5.0 6.0 6.0

L1 to A-Pog (mm) 0.5 2.0 1.6

U1 to FH (°) 109.4 119.3 121.7

L1 to mandibular plane (°) 98.1 108.9 107.8

Interincisor angle (°) 132.6 115.4 114.5

Overbite (mm) 3.3 2.1 3.0

Overjet (mm) 5.0 4.2 4.7

Nasolabial angle (°) 92.5 91.2 96.2

치로 견인하기로 하였다. 견치를 만기 잔존되어 있는 유 견치 위치로 견인하기 위해 협측에서 견치 치관부를 노 출시켜 장치를 부착하고, 견인을 위한 고리는 유견치 발치와로 노출시키는 closed eruption technique으 로 견인하기로 하였다. 역위되어 발육중인 소구치 치배 는 유구치를 발거하고 원래 위치로 자가 이식하기로 하 였다. 또한 II급 구치 관계를 개선하고 약간의 크라우딩 을 개선하기 위해 포괄적 교정치료가 계획되었다. 측모 가 비교적 양호하고 환자가 만족하고 있어서 발치를 동 반한 교정치료는 계획되지 않았다.

치료경과 및 결과

치료과정

국소마취 시행 후 상악 좌측 만기 잔존 유견치 및 유

구치를 발거하고, 협점막 거상 후 역위로 매복되어 있

던 제1소구치를 조심스럽게 발거하였다. 최대한 이식치

에 외상을 가하지 않고 발거하기 위하여 치관부 주변

협측골을 충분히 삭제하였고, 수여부인 상부 협측 피질

골판은 보존되도록 하였다. 초기 고정을 위해 0.019 ×

0.025­inch 스테인리스강 와이어를 이식한 제1소구치

와 주변 치아에 부착하였다. 이때 매복 견치 치관으로

부터 측절치 치근까지 거리가 매우 근접하여, 좌측 측

절치는 초기 고정에 포함시키지 않았다. 발치를 위해 형

성한 골결손부에는 탈회 골기질(demineralized bone matrix) Allomatrix

(Wright Medical, London, UK) 1 cc를 이식하였다(Figure 3). 매복 견치는 협측 피질골을 삭제하여 치관을 노출시키고, 견인을 위한 교 정장치를 부착하고, 견인 장치는 유견치 발치와를 통해 구내로 노출되도록 하고 봉합을 시행하였다. 이식한 소 구치에 교합력이 가해지지 않게 하기 위해 교합평면보 다 저위된 위치에 고정하였고, 환자에게 구강 위생 관 리에 주의할 것을 교육하였다.

역위된 제1소구치 이식 및 매복 견치에 장치 부착 2 주 후, 견치의 견인을 시작하기 위해 상악 구개측에 미 니 임플랜트(DualTop JD, Jeil, Seoul, Korea)를 식 립하고, 0.017 × 0.025­inch TMA 와이어(Ormco, Orange, CA, USA) 캔틸레버 스프링으로 상악 좌측

견치의 견인을 시작하였다(Figure 4A). 이식한 제1소 구치는 치료 4개월 후 정상적인 동요도를 보였고, 안정 적으로 치유되고 있다고 판단되었다. 치료 4개월 치근 단 방사선사진상에 이식한 제1소구치 주변으로 치조백 선과 치주 인대강이 관찰되었고, 명확한 근관폐쇄나 치 근흡수, 병적인 방사선 투과도 증가 등의 문제점은 발 견되지 않았다. 매복 견치는 견인이 매우 더디어, 고정 원을 보강하기 위해 상악 좌측 소구치와 대구치에도 교 정장치를 부착하고 교정적 배열을 시작하였다(Figure 4B).

이후 매복 견치의 견인이 원활히 이루어지지 않거나, 부착한 장치가 탈락하여 세 차례 견치 부위에 추가적인 외과적 노출을 시행하며 장치를 재부착하거나 추가적인 피질골 삭제를 시행하였다(Figure 5). 이런 과정에서

Figure 3. Surgical procedure. A, Bone graft materials. B, Intraoral photos of transplantation of the inverted maxillary left premolar. C, D, A button was bonded on the buccal surface of the impacted canine, and gold chain was exposed through the extraction socket of the primary canine.

A

C

B

D

Figure 4. Periapical radiographs and intraoral photos after 2 weeks (A), and after 4 months (B).

A

B

Figure 5. Intraoral photos after 6 months (A), after 1 year and 3 months (B), and after 1 year and 10 months (C).

A

B

C

상악 견치의 맹출 경과를 평가하기 위해 콘빔 전산화단 층촬영을 두 차례 촬영하였고, 이식 10개월째 콘빔 전 산화단층촬영상에서 이식하지 않은 상악 우측 제1소구 치와 대조적으로 이식을 시행한 좌측 소구치의 근관폐 색이 치경부 1/3까지 진행된 것이 관찰되었다(Figure 6A, B). 또한 이식 1년 6개월째 콘빔 전산화단층촬영 상에서는 이식한 제1소구치 근관폭경의 전반적인 감 소가 관찰되었고 근관폐쇄가 치근단부까지 진행된 것 이 관찰되었다. 또한 협측 치근단부는 원심 만곡을, 구 개측 치근단부는 근심 만곡이 관찰되었다(Figure 6C, D). 1년 10개월되었을 때 견치가 구내로 노출되었고, 하 악 치열에도 교정장치를 부착하고 배열을 시작하였다.

치료 3년 4개월 뒤 교정장치를 제거하고 상·하악 6전치 에 설측 유지장치를 부착하였다(Figure 7).

결과

상악 좌측 매복된 견치를 견인하는 데 약 1년 10개월 의 장기간이 소요되면서 치료기간이 매우 길어졌으나, 치료 후 II급 구치 관계는 개선되었고 상악 좌측 견치 와 자가 이식한 소구치는 양호한 교합을 보였다(Figure 7). 정면과 측모 안모에서 치료 후 큰 변화는 관찰되지 않았고, 치료 후 파노라마방사선사진과 콘빔 전산화단 층촬영사진상에 치근 흡수 등의 특이한 병적 소견은 관 찰되지 않았다. 1년 6개월째 콘빔 전산화단층촬영에서 치근의 길이는 7.5 mm로 수술 전의 6.0 mm에 비하여 증가하였으며 협측에서는 원심 만곡을, 구개측에서는 근심 만곡을 보였다. 치료 전후 측면 두부계측방사선사 진 중첩 결과 하악골의 성장에 의해 ANB와 angle of convexity가 감소하였고, 상·하악 전치 각도는 증가하

Figure 6. CBCT images of the right (A) and left (B) maxillary first premolars after 10 months, and the lingual (C) and buccal (D) roots of the left maxillary first premolar at 1 year and 10 months after replantation.

A

C

B

D

였으며, 치료 후 유지 1년째 측면 두부계측방사선사진 분석 결과 뚜렷한 변화는 관찰되지 않았다(Figure 8, Table 1). 성장이 종료된 19.6세 내원 시에도 유지 3년 8개월 동안 양호한 교합을 유지하고 있었다. 다만 회전 되어 맹출하였던 하악 좌측 제2소구치는 유지기간 중 회전이 재발되며 반대교합을 보였다. 하지만 나머지 교 합은 비교적 양호하게 유지되었으며 좌측 상악 제1소구 치도 교합 저위 등 유착 소견이 관찰되지 않으며 정상적 인 교합을 이루고 있었다(Figure 9).

고찰

치근의 발육이 미완성단계인 역위된 소구치를 정상적 인 위치로 이식하고, 장기간의 교정치료와 성장이 완료 될 때까지의 유지기간 동안 이식했던 소구치는 성공적 으로 유지되었다. 근관폐쇄가 치경부에서 근단부로 시 간에 따라 진행되는 것을 콘빔 전산화단층촬영상에서 확인할 수 있었고, 이는 대부분 이식 치아에서 1년 이 내에 근관폐쇄가 관찰되었다는 이전 연구 결과를 뒷받 침한다.

이식한 소구치는 성장 완료 이후에도 저위되지

않고 양호한 교합관계를 이루고 있었다. 치아 이식 후 장기간의 강선 고정은 치주인대 치유에 불리하며 4­8 주간의 초기 치유 이후에는 적절한 교합력을 가하는 것 이 도움이 된다는 보고가 있다.

이번 증례에서는 이식 치아 치근단 부위에 치조골이 부족했던 상황을 고려하 여 이보다 길게 4개월간 고정을 시행하였고, 파노라마 방사선사진상에서 치조골 생성을 확인하고 교정력을 가 하기 시작하였다.

Engel과 Katsaros

는 발육 초기 단계의 역위된 소

구치 치배를 정상 맹출 방향으로 재위치시키기 위해 상

방의 유구치를 발거하고 치배를 정상 맹출 방향으로

위치시킨 후 유구치를 원래 위치로 이식한 증례를 보고

하였다. 흥미롭게도 재위치시킨 소구치 치배는 발육하

면서 유구치를 탈락시키며 정상적으로 맹출하였고, 비

록 치근의 길이가 정상적인 길이보다는 짧았으나 정상

적인 교합면에 도달하였다. Ulusoy 등

은 치근 형성

이 거의 완료된 소구치가 역위로 매복되어 있는 증례에

서 소구치 치배를 정상적인 위치로 이식한 증례를 보

고하였다. 이번 증례 보고의 매복 소구치는 치근의 형

성이 완성되기 이전으로 이식 후에도 약 1.5 mm 치

Figure 9. Intraoral photos after retention for 3 years and 8 months (19.6 years old).

Figure 8. Panorama, lateral cephalograms and superimposition of cephalometric tracings before (black) and after (red) treatment.

근 길이가 증가되면서 치근단공 발육이 완성된 것이 관 찰되었다. 협측과 설측 치근단의 만곡 방향이 상이한 것은 초진 시 치근단이 역위되어 위치하면서 치근 상 방에 유구치가 만기 잔존되어 있었기 때문에 이로 인 한 영향을 받은 것이 아닌가 유추해 볼 수 있다. 역위 된 소구치를 이식할 때 상방의 유구치가 잔존하고 있 어 수여부 공간을 추가적으로 확보할 필요는 없었으나, 오히려 이식된 소구치의 치근 주변에 골이식이 필요했 다. 이번 증례에서 사용한 이식재는 동종골(allograft) 이식재 중 탈회 골기질(demineralized bone matrix) 로 여러 성장유도인자(growth factors)가 함유되어 판매되는 상품으로 골유도(osteoinduction)와 골전도 성(osteoconduction) 효과를 함께 기대하고 사용되었 다.

골이식은 소구치의 조기 안정과 치유 과정에 도움 이 되었을 것으로 생각한다.

자가이식 후 성공적인 교정적 치아 이동을 시행한 많 은 증례들이 보고되고 있다. 본 증례는 비발치 교정치 료로 크라우딩의 정도도 심하지 않아서 교정적 치아 이 동의 양은 많지 않았지만, 이식 후 구강 내 관찰 시 골 유착의 징후 없이 정상적인 동요도를 보였고, 이식 4개 월 이후부터는 장기간의 치료 기간 동안 정상적인 다른 치아와 함께 교정력을 받았다.

함께 매복되어 있던 상악 견치의 매복 위치가 측절치 치관 협측이었으나, 유견치가 만기 잔존되어 있어서 견 치 위치로 closed eruption technique으로 견인을 시 도하였다. 하지만 맹출 정도가 구강 내에서 확인이 되지 않아 견인의 어려움이 있었고, 피질골과 접촉되면서 견 치 견인에만 약 1년 10개월 정도 장기간의 시간이 걸렸 고 여러 차례 외과적 시술을 받아야 했다. 견치 치관부 를 협측으로 견인하여 치관부를 먼저 노출시키면서 교 합면 쪽으로 유도하는 것은 자연스러운 치은 형성에는 다소 불리할 수도 있지만 견인 시간을 단축시키는 측면 에서는 유리했을 것으로 생각된다. 견인 초기 미니 임플 랜트를 식립하였으나 미니 임플랜트 하나만으로는 원하

는 방향으로 힘을 가하기 어려웠다. 매복 견치의 견인을 위한 초기 장치 설계에 대한 아쉬움이 남는다.

결론

본 증례보고는 역위되어 매복되어 있는 발육 중인 소 구치를 자가이식을 통해 재위치시키고 장기간의 교정치 료 이후에도 양호한 교합을 이루며 성장이 완료된 이후 에도 유지되고 있는 증례를 보고하였다. 이식 이후 치 근단 발육이 완성되었고, 근관은 치경부에서부터 치근 단으로 폐쇄가 진행되었다. 역위된 매복 치아에서 재이 식은 또 하나의 치료방법으로 제시될 수 있다.

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