전방부 분절골절단술로 인한 의원성 외상 치아의 교정적 이동
홍석윤, 김영호, 채화성
아주대학교 임상치의학대학원 치과교정학교실
A Case Report: Orthodontic Treatment of Iatrogenic Trauma Teeth Caused by Anterior Segmental Osteotomy
Seok Yoon Hong, Young Ho Kim, Hwa Sung Chae
Department of Orthidontics, Institute of Oral Health Science, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea
Corresponding author: Hwa Sung Chae Department of Orthidontics, Institute of Oral Health Science, Ajou University School of Medicine,
164 Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea Tel. +82-31-219-4111 E-mail. [email protected] Received: July 24, 2019 / Revised: August 22, 2019 / Accepted: August 22, 2019
ABSTRACT
When extraction treatment is planned in patients with lower three incisors, three premolars extraction is widely accepted. In this case report, moving traumatized teeth to close the orthodontic residual space after anterior segmental ssteotomy (ASO) will be presented. The patient underwent ASO and was referred for orthodontic treatment after three months. #14, 24, 34 was extracted, and a surgical attempt to separate #43 and #44 was noted. Upon clinical exam, teeth discoloration of #23, 33, 44 was evident. In addition, radiographs, including CT revealed that the surgical line was quite approximated to the root surface, especially to #44. No symptoms were noted. Possibility of PDL damage was suspected, regarding ankylosis and trauma. Although panorama and periapical X-rays showed poor prognosis of those teeth, CT sectioning indicated no obvious root damage. Furthermore, the patient insisted that her lips were more retracted than she expected. Thus, molars protraction to close the residual space was necessary. Clinical examination also demonstrated of 3 mm anterior open bite, lower three incisors, and residual space of 5 mm in the upper and 2 mm in the lower arch. Biomechanically, it is hard to perform molars protraction while closing anterior open bite. Maxillary incisors brackets were positioned upside-down (0.022-inch slot MBT, -17°) to increase upper incisal show and also to consider further maxillary full-arch protraction due to the patient complaint. To achieve molars protraction and intrusion simultaneously, protraction TPA with high positioned solder hooks were designed and delivered. TPA protraction was attempted first to test the possibility of ankylosis before full treatment. Superimposition revealed that the molars were successfully intruded and protracted, which contributed to the mandibular plane closing effect. A successful substitution for #43 to #42 and acceptable occlusion was obtained. Careful examination of CT sectioning helps orthodontic treatment of surgically traumatized teeth. Diagnostic molar protraction followed by active intrusion helps to achieve acceptable outcomes. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(3):151-164)
Key words Anterior segmental osteotomy, Trauma, Cone-beam CT, Three incisors
Dr. 채 화 성 Dr. 김 영 호
Dr. 홍 석 윤
서론
전방부 분절골절단술은 치조골 돌출의 치료방법 중 하나로서, 술후 입술의 돌출도가 상당히 해소되고 심미 적으로 우수한 결과를 보여 각광받고 있는 술식이다. 일 반적으로 좌·우측 소구치를 발거한 후 해당 치조골을 삭제하기 때문에, 소구치의 폭경만큼 치조골 돌출 해소 가 가능하다.1-3 술후 남는 발치 공간의 폐쇄와 부가적 인 배열 및 마무리 작업을 위해 교정치료가 필요하다.
전방부 분절골절단술의 가장 흔한 부작용은 술후 혈 류 저하로 인한 인접치 치수 괴사로 알려져 있다.4 또한 골절단 시 원심 경사된 치근 일부를 절단선에 포함시킬 경우 해당 치아의 치수 괴사나 치근 흡수가 예상된다.
치수 괴사로 인해 근관 치료를 한 치아의 교정적 이동 은 정상 치아와 큰 차이 없이 가능하다고 알려져 있으 나,4 골절단으로 인해 혈류 공급이 저하되어 치수 질환 이 생기는 경우 교정적 이동이 가능한지에 대해서는 알 려진 바가 거의 없다.
많은 양의 입술 돌출 해소를 위해 발치한 치아의 폭 경 대부분을 수술량으로 사용할 목적으로, 절단선을 인접치 가까이 설정하는 경우 치주 인대강이 의도치 않 게 침범될 수 있다. 치주 인대는 교정력이 가해졌을 시 압박과 인장에 따른 혈류 변화로 골을 괴사, 생성시켜 치아의 이동을 가능하게 한다.5 때문에 치주 인대가 손 상된 치아는 교정적 이동이 어려울 것으로 예상할 수 있다.
본 증례는 하악 3전치의 심미적 교정치료 전략과 더 불어, 전방부 분절골절단술 후 치주 인대강의 손상 및 치수 질환이 의심되는 치아의 교정적 이동을 다루었다.
하악 3전치의 경우 다양한 접근법이 가능하다고 할 수 있지만, 본 저자는 가급적 하악 견치 하나를 측절치 로 치환하는 방법을 선호한다. 이러한 방법으로 과도한 수평피개가 남는 것을 방지할 수 있으며 최대한의 교합 관계를 얻을 수 있는 장점이 있다(Figure 1).
하악 좌측과 우측 견치 중 어느 쪽을 측절치로 치환 할 것인지에 대한 선택이 필요한데, 아래 3가지 기준의 평가를 통해 결정하는 것이 바람직하다. 본 증례에서처 럼 미리 하악 좌측 제1소구치가 발치된 경우에는 우측 견치를 측절치로 치환하여 교합을 완성하는 것 외에는 선택의 여지가 없으나, 다음의 평가를 통해 우측 견치 를 측절치로 치환하는 것이 유리함을 확인하였다. 1) 하 악 전치부의 치축 경사: 하악 전치부의 치근첨의 이동 을 최소화하는 방향. 본 환자에서는 하악 전치 3개 치 근이 좌측 경사되어 있으므로 우측 견치를 측절치로 치 환함이 합리적이다. 2) 입술의 볼륨 차이: 임상 소견상 볼륨에 차이가 보인다면, 더 작은 쪽의 견치를 전방 이 동시켜 볼륨 차이를 줄인다. 본 환자에서는 초진 시 우 측 하순 볼륨이 작으므로 하악 우측 견치를 측절치로 치환함이 또한 합리적이다. 3) 악궁의 비대칭성: 하악궁 이 비대칭이라면, 넓은 쪽의 견치를 측절치로 치환한다.
견치를 측절치로 이동하려면 공간이 필요한데 이미 넓 은 쪽에서는 악궁이 좁아지게 되며, 좁은 쪽에서는 넓 어지며 공간이 생기므로 이 공간으로 견치가 이동하기 용이하다. 본 환자에서는 우측 전치부 수평피개가 작고 상 하악 우측 견치에서 반대교합을 이루고 있어서 하악 우측의 견치를 측절치로 치환하기로 결정하였다.
진단
22세 여자 환자가 타 의료기관에서 전방부 분절골절 단술 후 3개월 지나 본원에 내원하였다. 환자의 입이 생 각보다 과하게 들어가 보인다는 주소로 내원하였으며, 특이할 전신 병력은 없었으며 좌측 과두에 퇴행성 변화 가 관찰되었으나 다른 임상적 증상은 나타나지 않았다.
초진 시 시행한 임상 검사 시 직선적인 안모(straight profile)와 후퇴된 윗입술이 관찰되었다. 눈에 띄는 악 골 비대칭은 관찰되지 않았으며 안정 시 상악 전치 노 출량은 2.5 mm였다. 구강 내 소견으로는 상악 양측에
Figure 1. An example of the lower three incisors case treatment through left canine substitution.
각각 1.5 mm의 잔여 공간이, 하악에서는 좌측에 약 2 mm의 잔여 공간, 그리고 우측에 약 1 mm의 크라우딩 이 관찰되었다. 다소 부족한 수평피개도와 약 2 mm의 전치부 개방교합이 관찰되었다. 하악 우측 측절치는 선
천적 결손으로 판단되었으며, 이에 따라 상악 양측 제1 소구치 및 하악 좌측 제1소구치의 발치가 시행된 것으 로 생각되었다(Figure 2). 비순각을 측정했을 때 110°
(정상 100°)로 둔한 각을 보였다. 심미선을 기준으로 상
Figure 2. Pretreatment facial, intraoral photographs, and cast models.
순은 -3.5 mm(정상 -1 mm), 하순은 0 mm(정상 2 mm)로 모두 후퇴된 위치에 있었다. 경조직을 관찰하 였을 때, A point to N-perpendicular line은 -7.5 mm(정상 0 mm), Pogonion to N-perpendicular line은 -12 mm(정상, -5 mm)로 역시 후퇴되어 있음 을 확인할 수 있었다(Table 1). 상악 좌측 견치, 하악 좌측 견치 및 우측 제1소구치의 회백색 치아 변성이 관
찰되었다. 환자는 해당 치아에서 타진 시 약간의 불편 감을 느꼈으며, 치수 생활력 검사에서는 음성을 나타내 었다(Figure 3). 치근단 방사선 사진 및 콘빔 전산화단 층촬영(cone-beam computed tomography) 영상에 서 상악 좌측 견치와 하악 우측 제1소구치에서 치근의 손상은 관찰되지 않았으나 치주 인대의 손상이 의심되 었다(Figure 4).
Table 1. Cephalometric measurements
Measurement Mean S.D. Initial Final
Vertical skeletal pattern
Bj ¨ork sum 393.3 5.2 394.64 392.91
Saddle angle 125.9 4.4 121.94 121.96
Articular angle 148.7 5.7 159.03* 157.01*
Gonial angle 126 2 113.68≪ 113.94≪
Antero-post. FHR 61 3 65.82 66.07
Lower ant. FHR 55.4 1.7 54.03 54.19
FMA 24.2 4.6 27.01 26.64
Mn. plane angle (to SN) 33.3 5 34.64 34.22
Horizontal skeletal pattern
A to N-perp. 0 1 -7.50≪ -7.27≪
Pog to N-perp. -5 1 -13.28≪ -11.02≪
SNA 81.6 3.1 76.57* 76.14*
SNB 79.1 3 75.53* 76.45
ANB 2.4 1.8 1.04 -0.31*
Wits -2.7 2.4 -4.89 -6.58*
Mn. body length 78 4.3 84.66 84.66
Body to ant. cranial base ratio 0.94 0.26 1.06 1.06
Denture pattern
UOcc. plane to U1 58 2 52.06** 54.69*
LOcc. plane to L1 66.1 5.2 68.67 69.64
U1 to SN 107 6 107.08 101.66
U1 to FH 116 5.7 114.67 109.17*
U1 to A-Pog 7.8 2.2 10.11* 7.14
Ui to Stm 2.73 1.17 5.09** 2.50
IMPA 95.9 6.3 100.08 98.39
L1 to A-pog 3 2 6.34* 5.36*
Interincisal angle 124 8.3 118.24 125.80
Upper occl plane to FH 14 5 13.26 16.14
Bisecting occl plane to FH 14 5 14.71 14.49
Soft tissue profile
Upper lip EL -1 2 -3.54* -4.86*
Lower lip EL 2 3 0.08 -2.22*
Interlabial gap 0.1 0.5 6.81≫ 1.01*
Nasolabial angle 100 2 110.64* 109.20*
FA’B’A 81 2.78 78.76 78.51
Figure 3. Pretreatment radiographs.
치료계획
내원 당시 상악 양측 제1소구치, 하악 좌측 제1소구 치가 발치되어 있었으며 하악 제1소구치는 좁은 공간의 골절단이 원인으로 보이는 변색 소견을 보였다. 환자가 전치의 과도한 후퇴를 호소하였으므로 상악 경구개부 에 미니 임플랜트를 식립하여 잔여 발치 공간 폐쇄 및
전 치열 전방 이동을 계획하고, 전치부 개방교합의 해 소를 위해 횡구개 호선 훅을 후하방으로 위치시키도록 하였다.
상악 좌측 견치, 하악 좌측 견치와 하악 우측 제1소 구치의 치수 괴사가 의심되었으나, 세균감염으로 인한 괴사가 아니므로 신경치료는 서둘러서 진행하지 않기로 하였다.
Figure 4. Pretreatment CBCT images of maxillary left canine and mandibular right first premolar.
치료경과 및 결과
치료경과
치료 첫날 미니 임플랜트 2개를 경구개부에 식립하고 상악 제1대구치에 횡구개 호선을 장착하였다. 전방 개방 교합이 있었기 때문에 미니 임플랜트의 높이를 횡구개 호선의 훅보다 전상방 위치시켜 구치부 함입도 같이 목 표하였다. 상악 양측 제1대구치에는 브라켓 기울기와 와 이어 벤딩을 통해 치체 이동과 압하 이동이 동시에 일 어날 수 있도록 유도하여 조기 접촉에 의해 전치부 개 방교합이 발생하는 것을 방지하며 구치부의 전방 이동 을 도모하였다. 상악 양측 제2대구치는 횡중격섬유에 의한 전방 이동을 유도하여, 공간이 벌어지면 결찰 와 이어로 양측 제1대구치와 결찰하는 방법으로 전방 이동 을 진행하였다(Figure 5).
이러한 상악의 횡구개 호선과 미니 임플랜트를 활용 한 전방 이동은 치료 초기부터 바로 실행하여 regional acceleratory phenomenon (RAP) 현상을 최대한 활 용하려고 노력하였다. 하악은 우측 제1소구치를 제외 한 치열에 0.022-inch 슬롯 Damon 브라켓을 접착하 였다. 첫 와이어는 0.016-inch 니켈-티타늄 와이어를 결찰하였다. 한 달 후 하악에서는 0.018×0.025-inch Bioforce 와이어를 결찰, 상악에서는 전 치열에 브라켓 을 접착하고 0.016-inch 니켈-티타늄 와이어를 결찰
하였다. 상악 전치부 브라켓은 위·아래를 뒤집어 접착 하여 전치열 전방 이동 시 전치부 개방교합을 심화시키 지 않는 치체 이동을 도모하였다.
상악 좌측 견치, 하악 좌측 견치와 하악 우측 제1소 구치 등의 치근 흡수에 유의하며 주기적인 방사선사진 을 촬영하면서 교정치료를 계속하였다. 치료 시작 5개 월 후, 추가적인 치근 흡수나 증상이 나타나지 않아 하 악 우측 제1소구치도 브라켓을 접착한 후 다시 와이어 를 0.014-inch 니켈-티타늄 와이어로 바꾸었다. 이후 0.016-inch 니켈-티타늄 와이어, 0.018×0.025-inch Bioforce 와이어, 0.019×0.025-inch 니켈-티타늄 와 이어, 그리고 0.018×0.025-inch 스테인리스강 와이어 로 진행되었다. 각형 스테인리스강 와이어상에서 상·하 악 모두 활주 역학으로 잔존 공간을 폐쇄하였다.
약 9개월간 상악 치열을 전방 이동한 후 재평가했으 나, 환자가 더 이상의 입술 전방이동을 원하지 않고 인 중이 다소 짧아 더 이상의 전방 이동이 있을 경우 입을 다물기 힘들 것으로 예상되어 전후방적 위치를 유지하 기로 하였다(Figure 6).
마무리 작업까지 약 15개월간의 교정치료를 끝내고 하악 우측 견치를 측절치로 대체하기 위해 교합 및 형 태를 조절하였다. 치료 후 콘빔 전산화단층촬영 영상에 서 비정상적 치근 흡수 등의 문제는 나타나지 않아 고 정식 유지장치와 환상유지장치를 사용하여 유지 관리 하였다.
치료결과
양측 견치 관계와 구치 관계는 모두 제I급 구치 관계 를 나타냈으며, 전치부 개방교합도 해소되었다(Figures 7-9). 치료 전후 중첩과 계측치 비교에서, 계획한 대로 상악 구치는 전 상방 이동했으며 상악 전치는 주로 치 근의 전방 이동이 이루어졌다. 하악은 우측 치열이 좌 측 이동하며 하악 우측 견치를 측절치로 치환함과 함께 약간의 전치부 후방 이동이 일어났으나 하악골의 반시
Figure 5. A design for protraction, intrusion and bodily for-
ward movement of maxillary molars.
Figure 6. Facial and intraoral photographs, and panoramic radiograph at 9 months after treatment.
Figure 7. Posttreatment facial, intraoral photographs and cast models.
계 방향회전으로 하악 전치의 전후방적 위치는 유지되 었다(Figure 10, Table 1).
고찰
본 환자의 초진 진단 시 임상적으로 치아 변색 소견 이 관찰되어 파노라마방사선사진에서의 상악 좌측 견 치, 하악 좌측 견치 및 우측 제1소구치 등의 의원성 손 상이 심한 것으로 판단되었으나, 콘빔 전산화단층촬영 영상에서는 백악질의 손상이 경미해 보여 교정적 치아 이동이 가능한 것으로 판단되었다. 감염의 증거가 없고 외상이나 치아 이동에 의해 치아의 변색이 일어난 경우, 별다른 처치 없이 경과를 지켜보았을 때 변색의 정도가
개선되거나(33.3%) 유지되고(66.6%) 치수 생활력도 일 부 치아에서 회복된다는 보고6가 있으므로 본 논문의 환자에서 성급한 치수치료는 진행하지 않았다. 치료 종 료 후 콘빔 전산화단층촬영 영상에서 초진 시 이환되 었던 것으로 판단되었던 치아들이 정상 소견을 보였다.
따라서 외상치의 교정적 합병증에 관한 3차원적 진단 에는 콘빔 전산화단층촬영이 필수라고 판단된다.
치료 생역학적 관점에서 볼 때 전치부 개방교합이 있 는 상황에서 상악 구치의 전방 이동 시 교합 간섭에 의 한 추가적인 개방교합의 가능성과 골절편의 치아 근접 성 및 치아 변색 등을 고려하여, 주로 상악 제1대구치에 횡구개 호선을 통해 힘을 전달하고 상악 제2소구치와 제2대구치는 제1대구치의 이동에 의해 수동적으로 함께
Figure 8. Posttreatment radiographs.
Figure 9. Posttreatment CBCT images of maxillary left canine and mandibular right first premolar.
이동하는 방식으로 치아 및 지지 조직의 추가적인 손상 없이 계획한 치아 이동을 유도할 수 있었다.
초진 시 골격성 III급 부정교합을 동반한 전치부 개방 교합을 개선하고자 하악골의 반시계방향 회전을 유도 하는 치료는 전치부 개방교합의 개선에는 효과가 있으 나 하순의 전방 이동을 초래할 수 있지만, 입술 부전이 개선되면 하순의 돌출감이 줄어들 수 있다. 중첩 사진 (Figure 10)을 보면 하순의 위치가 이 2가지 요인의 조 합으로 유지된 것으로 판단된다. 또한 초진 시 개방교합 의 범주가 실활치로 보이는 견치, 소구치 등을 포함하고 있어, 해당 치아들을 수직적으로 정출시키는 것은 치료 의 안정성과 치아의 안전을 위협할 수 있으므로 상악 구치의 함입 이동을 주된 전치부 개방교합의 치료 방향 으로 설정하였다.
하악 3전치 증례에서 견치를 소구치로 대체하고자 하는 경우 치아 크기 비율(Bolton discrepancy)을 고 려해야 하는데, 본 증례에서는 하악 우측 견치를 측절 치로 대체 하였을 때 견치간에는 0.78, 제1대구치간에 는 0.85의 하악의 치아 크기 과잉이 발생하였다. 이는
주로 하악 우측 견치의 치관 크기가 하악 우측 전치보 다 크기 때문으로 판단되어 치간 삭제를 시행하였다.
Elemartix set up에서 가상치료를 한대로 하악 우측 견치를 1.5 mm 근심으로 위치시켰을 때 구치부가 안정 적인 교합을 이룰 수 있었고, 치료결과에서도 거의 유 사한 교합을 얻었다(Figures 6, 11).
결론
방사선 사진에서 치주 인대의 손상이 의심되고, 치수 생활력 검사에서 음성을 나타내는 치아에서도 교정치 료의 반응성은 임상을 통해 진단해 보면서 치료를 진행 할 수 있다.
또한 III급 전치부 개방 교합에서 구치부의 전방 이동 으로 발치 공간 폐쇄를 시행할 때에는 구치부의 압하를 동반한 개방 교합의 폐쇄가 필요하다. 따라서 본 증례 에서는 외상 치아의 정출을 최소로 하면서 상악 구치의 압하를 동반한 전방 이동을 시행하였다.
하악 3전치 증례는 다양한 치료 계획이 가능한데, 외
Figure 10. Superimposition of the lateral cephalograms before and after treatment.
상치의 이동을 최소화하며, 셋업상에서 가장 교합에 유 리한 방법을 모색하여, 하악 우측 견치를 측절치로 대 체하여 치열을 교정하였다.
REFERENCES
