서론
외상 받은 치아를 교정치료 할 경우에 주의해야 할 사항에는 크게 2가지가 있다. 첫 번째로는 치근흡수(root resorption)이다. 다수의 문헌에서 외 상 받은 치아에서 치근흡수가 일어날 뿐 아니라, 이 미 치근흡수가 일어난 치아의 경우 교정치료에 의 한 치근흡수에 더욱 취약하다고 보고하고 있다.1,2 따라서 외상으로 치근이 짧아진 경우에는 교정치 료로 인한 치근흡수를 예방하기 위하여 교정치료 시 가능한 한 약한 힘을 가해야 한다.3,4 또한 치근 토크, 치체 이동, 압하 등 치근의 이동이 많은 치아 이동을 가급적 피하고 경사이동, 정출 등 치근의 이 동을 최소화하는 치아이동으로 마무리하는 것이 좋다.5,6 이와 더불어 6개월에서 9개월 간격으로 주
기적으로 방사선 촬영을 하여 치근흡수가 진행되 는지 확인하기를 권장하고 있다.7
외상을 받은 치아에서 두 번째로 주의해야 할 사 항은 치아 유착이다. 치아에 큰 외상이 가해지는 경 우 백악질(cementum)이 손상되고, 이 때 조골세포 로 인한 골성 치유로 인하여 치아유착(ankylosis)이 발생할 수 있다.8 치아 유착을 진단하는 여러 가지 방법이 소개되었지만, 가장 확실한 방법은 교정력 을 직접 적용하여 치아가 움직이는지를 확인하는 것이다.9 따라서 외상을 받은 치아의 경우 교정 진 단 시 치아 유착의 가능성을 염두에 두고 발치 여부 를 결정해야 하고, 최종적인 발치 결정은 레벨링 이 후로 미루는 것이 현명하다.
만약 외상 시 치아 뿐만 아니라 치조골까지 손상 을 받아 치아 주위에 골소실이 있는 경우에는 추가
CASE REPORT
상악 전치부 외상을 받은 환자의 치험례
박판수ㆍ안정섭ㆍ양일형
서울대학교 치과대학 치과교정학교실
박판수/임상강사, 안정섭/진료교수, 양일형/교수 교신저자: 양일형 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과 02-2072-3317
E-mail: [email protected] Dr. 박 판 수 Dr. 안 정 섭 Dr. 양 일 형
적으로 고려해야 할 사항이 있다. 교정치료 시 발치 가 필요한 환자에서 골소실이 심하여 예후가 불량 한 치아가 있을 경우에는 그 치아를 대신 발치할 수 있다. 만약 치아 주위 골소실이 국소적인 경우라면 교정적으로 어느 정도 해결할 수 있다. 치주낭의 골 벽이 최소한 한 개 이상 남아 있다면 골결손 부위 의 공간 폐쇄를 통해서 치조골의 높이 향상을 기대 해볼 수 있다.10 또한 골소실이 일어난 치아의 정출 을 통해서 치조골 높이 향상을 도모해볼 수 있는데, 여러 문헌에서 치아 정출을 통해 치조골 높이 향상
과 치은 심미 개선을 이룰 수 있다고 보고하고 있 다.11,12
따라서 외상을 받은 환자에서는 치근흡수와 유착 에 특히 주의하여 교정치료를 진행하여야 하고, 치 조골 소실이 있을 경우에는 해당 치아를 발치하거 나, 교정적 이동을 통해 치주상태 개선을 시도해볼 수 있다. 본 증례보고에서는 교통사고로 인하여 상 악 전치부 외상을 받은 환자의 전치부 개방교합과 크라우딩을 교정으로 치료하는 증례를 소개하고 이를 고찰해보고자 한다.
그림 1. 초진 시 구외사진 및 구내사진. 구외사진에서 상악 전치부 노출량 부족 및 돌출된 안모를 보이고, 구내사진에서 상악 전치
증례
진단
19세의 여자 환자가 초등학교 때 교통사고로 인 한 상악 전치부 외상으로 상악 좌측 측절치 치주 상 태가 좋지 않아 발치할 예정이었다. 발치 전에 전치 부 개방교합과 크라우딩을 주소로 교정상담을 받 고 싶어 교정과로 의뢰되었다. 초진 시 정모 사진에 서 상악 전치부 노출량이 부족하고 측모 사진에서 는 하순의 돌출이 두드러졌다(그림1). 구내 사진에 서 외상으로 인해 상악 전치부가 함입된 양상과 함 께 전치부 개방교합과 크라우딩이 함께 관찰되었 다. 또한 상악 전치부는 후상방으로 압하되고, 하악 전치부는 전돌되어 전치부 반대교합(crossbite)이 관찰되었다.
초진 시 측모두부계측방사선사진 분석 결과에서 ANB 3.05°로 골격적 1급 양상을 보였다(그림2, 표 1). 상악 전치는 U1 to FH 114.5°, U1 to SN 104.9°
로 정상 각도를 보이는 반면에 하악 전치는 IMPA
99.7°로 순측 경사를 보였다. 측모두부계측방사선 사진을 좀 더 자세히 살펴보면 상악 교합면이 two plane으로 상악 전치가 압하된 양상을 보였다. 이로 인해 전치부 개방교합이 나타나고, 상악 전치부 노 출량이 부족한 것을 알 수 있다. 정모두부계측방사 선사진에서 Menton이 다소 좌측으로 변위되어 있 는 미약한 골격적 비대칭이 관찰되었다(그림2). 파 노라마방사선사진에서 상악 전치부 외상으로 인하 여 상악 우측 견치부터 상악 좌측 측절치까지 근관 치료가 되어 있는 것을 알 수 있다(그림 3). 상악 전 치부 치근단방사선사진에서 좌측 상악 측절치의 골소실이 심하여 예후가 불량한 것을 알 수 있다(그 림4). 또한, 상악 우측 견치부터 상악 좌측 중절치까 지 치근흡수가 관찰되는데 특히, 상악중절치의 치 근흡수가 심한 상태였다. 이상의 정보들을 종합해 보면 이 환자는 골격성 I급 부정교합으로 미약한 안 면비대칭이 관찰되었고, 상악 전치부 외상으로 인 하여 전치부 개방교합 및 반대교합과 함께 전치부 치근흡수가 심한 상태였다.
그림 2. 초진 시 측모두부계측방사선사진 및 정모두부계측방사선사진. 상악 교합평면 two plane 양상을 동반한 전치부 개방교합 및 반대교합이 관찰된다.
그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진. 상악 전치부 외상으로 인해 근관치료된 전치부의 치근흡수가 관찰된다.
표 1. 초진 및 치료 종료 후 측모두부계측방사선사진 계측표
Variables Norm Initial Final
Point A to N-perp (mm) 0.4 -3.08 -3.78 Pog to N-Perp (mm) -1.8 -11.8 -14.58
SNA (o) 81.08 77.38 77.48
SNB (o) 78.01 74.33 73.23
ANB (o) 3.45 3.05 4.25
Mn body/Ant. Cranial base 1.08 1.08 1.07
SN-MP angle (o) 34.29 42.21 43.05
Post facial height (mm) 82.76 78.13 78.73 Ant facial height (mm) 128.68 132.24 133.64 Facial height ratio 65.3 59.08 58.91
FMA (o) 29.63 32.59 34.06
FMIA (o) 56.77 47.73 60.87
IMPA (o) 91.62 99.68 85.07
L1 to A-Pog (mm) 4.55 10.64 1.38
U1 to FH (o) 113.8 114.52 102.83
U1 to SN (o) 105.28 104.91 93.83
Interincisal angle (o) 125.44 113.21 138.04
ODI 72.1 64.96 67.16
APDI 85.74 77.68 75.25
Upper lip (E-line) 0.86 1.36 -0.77
Lowe lip (E-line) 5.87 5.58 0.92
치료계획
환자는 미약한 안면비대칭이 있지만 스스로 인지 하지 못하고 치료를 원하지 않아 치열과 연조직 문 제를 해결하는데 중점을 두고 치료계획을 수립하 였다. 이 환자의 경우 전치부 반대교합과 하악 전치 순측 경사를 해결하기 위하여 하악 제1소구치 발치 가 필요하였다. 그리고 이미 예후가 불량한 상악 좌 측 측절치의 발치가 필요한 상황이었기 때문에 발 치의 대칭성을 고려하여 상악 우측에서도 추가적 인 발치가 필요하였다.
이 때 전치부 유착(ankylosis) 여부에 따라 발치할 치아를 결정해야 했다. 만약 모든 전치부가 유착되 지 않았다고 판단되면, 치근이 가장 짧아 예후가 불 량하고 발치의 대칭성을 고려하여 상악 우측 측절 치가 첫 번째 선택이 될 것이다. 하지만 만약 교합 면보다 저위(infraocclusion)되어 있는 상악 우측 견 치가 유착 상태라고 판단되면, 상악 우측 견치의 발 치를 대신 고려해야 한다. 그 외의 상악 중절치가 유착된 경우에는 교정 치료 이외의 분절골 절단술
또는 보철치료로 치료계획을 변경해야 한다.
따라서 첫 번째 치료계획은 교정치료를 먼저 시 작하여 상악 전치부의 유착여부를 판단하고 이에 따라 발치할 치아를 결정하는 것이었다. 즉, 상악 좌측 측절치와 하악 좌우 제1소구치를 먼저 발치한 후 레벨링을 하고 치아 이동 여부로 상악 전치부 유 착 여부를 감별한 후에 최종적으로 발치할 치아를 결정한다. 교정치료 후에는 상악 전치부 보철 치료 를 계획하였다. 이러한 치료 계획의 경우 비록 치아 유착 및 치근 흡수의 위험이 있지만, 환자의 안모가 개선되고 치관-치근 비율이 향상된 전치부 보철이 가능하기 때문에 추후 보철치료가 더 유리하다.
두 번째 치료계획은 교정치료 없이 보철치료만으 로 문제를 해결하는 것이었다. 이 환자의 경우 상악 교합면이 two plane으로 치아 유착 가능성을 보일 뿐 아니라, 치근흡수도 심한 상태이기 때문에 추가 적인 교정치료는 이러한 위험성을 더욱 증가시킨 다. 하지만 보철치료만으로 문제를 해결할 경우, 치 관의 길이가 길어지므로 생역학적으로 불리하다.
그림 4. 상악 전치부 치근단방사선사진. 상악 전치부 치근 흡수 및 좌측 상악 측절치 주변의 심한 골소실이 관찰된다.
또한, 돌출된 하악 전치에 맞추어 상악 보철물을 제 작하는 것이기 때문에 안모 돌출이 더욱 악화되어 비심미적인 치료 결과가 예상된다.
환자에게 이러한 치료 계획의 장단점을 충분히 설명하였으며, 환자의 의견에 따라 최종적으로 첫 번째 치료 계획으로 교정치료를 진행하기로 결정 하였다.
치료 경과 및 결과
하악 좌우 제1소구치, 상악 좌측 측절치를 발치한 후 고정식 교정장치를 이용하여 교정치료를 시작 하였다. 치근 흡수가 심한 상악 우측 측절치를 제외 한 모든 치아에 고정식 교정장치를 부착하였다. 레 벨링 후의 구내사진을 보면, 상악 치열이 레벨링되 면서 상악 전치부가 정출되고 이로 인해 전치부 개 방교합이 줄어들었다(그림 5). 초진 시 구내사진과 비교해보면 상악 전치부 모두 교정력에 반응하여 이동하였다는 것을 알 수 있다. 특히 교합면보다 저 위되어 있어 유착의 가능성이 의심되었던 상악 우 측 견치 또한 교정력에 반응하였다. 따라서 유착된
치아는 없다고 판단내렸고, 치료계획대로 가장 치 근이 짧고 예후가 불량한 상악 우측 측절치를 발치 하기로 최종 결정하였다.
레벨링 완료 후에 상악 전치부 크라우딩이 해소 되면서 자연스럽게 상악 측절치 발치 공간이 많이 줄었다. 이 환자의 경우 하악은 제1소구치를 발치 하였지만 상악의 경우 외상으로 인해 예후가 불량 한 측절치를 발치하였다. 따라서 구치부 I급 관계를 유지하면서 하순의 돌출과 하악 전치 순측 경사로 인한 전치부 반대교합을 해결하기 위해서는 하악 의 고정원 보강이 필수적이었다(그림 6). 짧은 hook 을 사용하여 공간폐쇄를 할 경우 하악 전치부 압하 로 인하여 전치부 개방교합이 더욱 심해질 우려가 있었기 때문에 long hook을 사용하여 이를 최소화 하였다. 상악의 경우 추후 상악 4전치 보철 예정이 었기 때문에 치근 흡수 예방을 위해 치근의 움직임 이 많은 토크 조절보다는 가능한 치근의 움직임을 최소화하는 정출과 경사이동을 통해 공간폐쇄하였 다. 따라서 공간 폐쇄 시에 브라켓에 꽉 맞는 각형 와이어의 사용을 자제하였다. 또한 6개월에서 9개
그림 5. 레벨링 후의 구내사진. 초진 시의 구내사진과 비교해보면 상악 전치부가 교정력에 반응하여 모두 이동하였다는 것을 알 수 있다. 따라서 유착의 가능성은 배제하였다.
월 간격으로 치근단방사선사진을 촬영하여 치근 흡 수가 진행되고 있는지를 지속적으로 관찰하였다.
하지만 상악 우측 측절치 발치 후에 그 전까지는 발견하지 못했던 상악 우측 견치의 근심 치은 퇴축 이 관찰되었다. 이는 치근단방사선사진으로도 확
인할 수 있는데, 초진에서 잘 보이지 않았던 상악 우측 견치의 근심 부위 골소실이 상악 우측 측절치 발치 후에 명확히 관찰되었다(그림 7). 특히 사선으 로 보이는 협측 골 소실이 수평 방향으로 보이는 설 측 골소실보다 더 큰 것을 알 수 있다.
그림 6. 공간폐쇄 단계의 구내사진. 하악은 골격성 고정원과 long hook을 이용한 공간 폐쇄를 진행하였다. 상악 우측 측절치 발거 후에 상악 우측 견치 근심의 치은 퇴축이 관찰되었다.
그림 7. 치근단방사선사진 (좌: 초진, 우: 상악 우측 측절치 발치 후). 초진 시에는 잘 보이지 않았던 상악 우측 견치 근심 부위의 골 소실이 관찰된다.
이 환자의 경우 협측 골소실은 심했지만 설측 골 은 온전했기 때문에 공간 폐쇄과정에서 자연스러운 bone level 개선을 기대해 볼 수 있다. 공간폐쇄 후 에도 여전히 남아 있는 골결손을 해결하기 위해 추 가적으로 상악 우측 견치의 정출을 시도하였다. 상 악 우측 견치 정출시 인접치를 고정원으로 이용한 다면 인접치에 압하력이 가해지게 된다. 인접치인 상악 중절치의 경우 치근이 이미 짧은 상태이어서 압하력이 발생하면 추가적인 치근흡수의 위험성이 있다. 또한 전치부 함입에 따라 전치부 개방교합이 더욱 심해지게 된다. 따라서 상악 견치 정출을 위한 와이어 결찰 시 상악 중절치를 우회(bypass)하였고, 상악 우측 제1소구치는 간접 고정원으로 보강하였 다. 그와 더불어 하악이 골격성 고정원으로 보강된 상태이므로 전치부 up and down elastic을 활용하여 상악 우측 견치의 정출을 유도하였다. 상악 우측 견 치가 하악 전치와 접촉할 경우 교합면을 지속적으
로 삭제해 주었다.
그 결과 치료 전후 상악 우측 견치 부위를 살펴보 면 근심에 있는 치은선(gingival line)이 개선된 것 을 알 수 있다(그림 8). 치근단방사선사진에서도 공 간폐쇄와 정출을 통해 상악 견치 근심부위의 bone level이 많이 개선된 것을 알 수 있다. 하지만 좌우 상악 견치를 비교해보면 여전히 상악 우측 견치의 치은선이 맞지 않았다. 하지만 추가적인 정출로 더 이상의 치은선 개선을 시도하지는 않았다. 치근단 방사선사진처럼 정출 후 상악 우측 견치의 치관-치 근 비율은 이미 1:1에 가깝다. 더 이상의 정출은 치 관-치근 비율을 불리하게 하므로 생역학적으로 유 리하지 않았다. 또한 이 환자의 경우 초진의 정모사 진에서 알 수 있듯이 미소 시 상악 전치부 노출량이 매우 작다. 따라서 상악 우측 견치의 치은퇴축이 심 미성에 큰 영향을 주지 않으리라 판단되었다. 치은 퇴축 개선을 위해 추가적인 치은이식술도 고려해
그림 8. 구내사진(상)과 치근단방사선사진(하). 각각 레벨링 후(좌), 상악 우측 견치 정출 시도 중(중), 치료 종료 후(우).
보았지만, 치주과에서 인접면 골소실로 인한 치은 퇴축은 예후가 불량하다는 소견을 듣고 최종적으 로 치은이식술을 시행하지 않기로 결정하였다. 대 신 상악 전치부 보철 치료 시 상악 우측 견치 치은 퇴축 부위의 치관 색상을 치은의 색과 유사하게 제 작하기로 하였다.
치료 종료 후 구외사진에서 하순의 돌출이 개선 되면서 측모의 심미성이 크게 향상되었다(그림 9).
구내사진에서 전치부 개방교합과 반대교합이 개선 되었다. 상악 4전치는 보철예정인데 상악 측절치 자리에 있는 상악 견치의 근심 치은 퇴축이 전보다 는 개선되었지만 여전히 남아있다. 치료 종료 후 측
모두부계측방사선사진 계측치를 보면 상악 전치와 하악 전치의 설측 경사가 증가하였다(그림 10, 표 1). 대개 발치 공간 폐쇄 시 상악 전치의 토크 조절 이 중요하지만 이번 케이스에서는 전치의 흡수예 방을 위해 치근의 이동을 최소화해야 한다는 점과 추후 상악 4전치 보철이 계획되어 있었기 때문에 상악 전치가 다소 설측 경사되더라도 치근흡수를 최소화하는데 중점을 두었다. 따라서 치료 종료 후 의 치근단방사선사진을 보면 초진 시와 비교해 볼 때 치근흡수가 더 진행되지 않은 것을 알 수 있다 (그림 11).
그림 9. 치료 종료 후의 구외사진과 구내사진. 안모의 돌출이 개선되었고 개방교합과 교차교합을 해결하였다
치료 전후 중첩 결과를 보면 구치부 위치는 거의 변하지 않은 상태에서 순측 경사된 하악전치가 설 측으로 이동하였고, 상악 전치가 정출과 동시에 설 측 경사이동되면서 전치부 개방교합이 해결되었 다(그림 12). 돌출된 하순이 개선됨에 따라 이순구 (mentolabial fold)가 깊어지면서 심미적인 연조직 측모가 관찰된다. 치료 전 후의 사진을 살펴보면
이러한 측모의 변화가 더욱 명확히 관찰된다(그림 13). 치료 후에는 보철과에 의뢰하여 상악 4전치 보 철물을 제작하였다. 이 때 상악 우측 측절치 자리에 있는 상악 우측 견치의 근심측 치은 퇴축 부위 보철 물 색상을 치은과 유사하게 제작함으로써 심미적 인 개선을 이루었다.
그림 10. 치료 종료 후의 측모두부계측방사선 사진과 파노라마방사선사진.
그림 11. 치료 종료 후의 치근단방사선사진. 초진 시와 비교하여 상악 중절치의 치근흡수가 심해지지 않았다.
결론
본 증례처럼 상악 전치 외상을 받은 환자에서 교 정 진단 시 유착의 가능성을 염두에 두고, 치근흡수 에 유의하여 조심스럽게 교정 치료를 진행한다면 특별한 부작용 없이 심미적이고 기능적인 교합을 달성할 수 있다.
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위치에 있고 상하악 전치부는 후방 이동하였다. 연조직 측모 도 심미적으로 많이 개선되었다.
그림 13. 치료 전 후 측모사진과 구내사진. 치료 후 보철과에 의뢰하여 상악 4전치 보철을 완료하였다. 상악 우측 측절치 자리에 있는 상악 우측 견치의 근심 치은 퇴축은 보철의 치은부위 색상을 통해 심미적인 개선을 이루었다.
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