출혈성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1998;; 28( (9) ): 1638-1643. 출혈성 심낭염과 진균성 상장간막 동맥류 파열에 의한 급성 혈복증이 병발한 감염성 심내막염 환자 1례 1. 2. 인제대학교 의과대학 부산백병원 내과학교실, 일반외과학교실. 하희근1·김민기1·류종철1·김두일1·김동수1·홍관희2. A Case of Infective Bacterial Endocarditis Complicated by Acute Hemorrhagic Pericarditis and Hemoperitoneum by Rupture of Mycotic Aneurysm at Superior Mesenteric Artery Hi Gun Ha, MD1, Min Ki Kim, MD1, Jong Cheol Ryu, MD1, Doo Il Kim, MD1, Dong Soo Kim, MD1 and Kwan Hee Hong, MD2 1. Department of Internal Medicine, 2General Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Pusan, Korea. ABSTRACT Infective endocarditis is a disease that is characterized by the vegetations. Although cardiac complications remain the leading cause of death, endocarditis is complex, systemic illness with involvement of virtually all the organs. The spectrum and incidence of cardiovasular, neurologic, renal complications also are presented by direct embolism and immune-mediated phenomena. Systemic embolism is the common and serious complications associated with infective endocarditis. Mycotic aneurysm by septic embolization is known complication of bacterial endocarditis, but mycotic aneurysm of superior mesenteric artery is very rare complication and approximately 10 cases has been reported in the literature. Acute hemorrhagic pericarditis is unusual clinical manifestation of bacterial endocarditis and subject to catastrophic hemodynamic compromise secondary to cardiac tamponade. We report a case of bacterial endocarditis in 23 years old male who developed acute hemorrhagic pericarditis and hemoperitoneum due to rupture of mycotic aneurysm in superior mesenteric artery with brief review of lieratures. (Korean Circulation J 1998;28( (9) ):1638-1643) ) KEY WORDS：Infective endocarditis·Mycotic aneurysm·Hemorrhagic pericarditis.. 미생물이 심장판막, 심내막등에 염증을 일으키고 다양한. 서. 론. 합병증을 초래하는데 심장합병증이 가장 흔하고 그외 신 경학적합병증, 전신색전증, 패혈증등을 유발한다.1-6) 증. 감염성 심내막염은 증식물을 특징으로 하는 질환으로. 식물의 분절조각에 의해 일어나는 패혈성 색전증은 뇌,. 논문접수일：1998년 10월 9일 심사완료일：1998년 10월 22일 교신저자：김두일, 614-735 부산광역시 진구 개금동 633165 인제대학교 의과대학 부산백병원 내과학교실 전화：(051) 890-6330・전송：(051) 892-0273. 신장, 비장, 폐장, 말초조직에서 발생하고 이의 발생빈도. 1638. 는 12～60%로 추정된다.1-3) 또한 각종 장기에 진균성 동맥류를 유발하는데 뇌동맥에 가장 흔하며 상장간막 동 맥에서 발생하는 경우는 매우 드물어 전세계적으로 10.

(2) 례 정도 보고되었으며7-9) 국내에서는 1례가 보고되었으 10). 나. 상장간막 동맥류 파열에 의한 급성 혈복증은 보고. 다. 복부진찰상 비장이 좌늑골연하에서 2 cm 정도 촉지 되었고 수지의 말단에 통증을 동반한 군청색의 출혈반 과(Fig. 1-A) 손톱바닥에 선상출혈반이 있었으며 안저. 된 예는 없었다. 감염성 심내막염에 속발하는 출혈성 심낭염도 드물게 보고되는 합병증으로 심장압전에 의한 치명적인 혈역학 11-12). 적 장애를 유발할 수 있다.. 검사상 Roth spot이 관찰되었다(Fig. 1-B). 검사실 소견：말초혈액검사상 백혈구 12,620/mm3, 혈. 저자들은 최근 녹색연. 색소 8.9gm/dl, 헤마토 크릿 25.9%, 혈소판 193,000/. 쇄상구균 심내막염으로 진단된 23세 남자에서 급성 출혈. mm3, 적혈구 침강속도 58mm/hr였고 혈청생화학 검사. 성 심낭염과 상장간막 동맥의 진균성 동맥류에 의한 급성. 상 총단백질 6.4g/dl, 알부민 3.4g/dl, 총빌리루빈 0.6mg/. 혈복증이 병발한 1례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고. dl, AST 75U/L, ALT 50U/L, LDH 466U/L, CPK 22U/L,. 하는 바이다.. BUN 6.0mg/dl, Cr 0.8mg/dl이었으며 소변검사상 RBC/ WBC는 many/5-9(HPF), Protein 25mg/dl였으며 동. 증. 례. 맥혈검사상 PaO2가 65mmHg, PaCO2가 45mmHg였 다. 심전도는 정상소견이었으며 6시간 간격으로 3번 시. 환 자：강○훈, 남자 23세.. 행한 혈액배양검사에서 2번 녹색연쇄상구균이 배양되었. 주 소：발열 오한, 운동시 호흡곤란(NYHA class II).. 으며 항생제 감수성검사에서 거의 모든 항생제에 감수. 현병력：환자는 평소 건강하게 지냈으며 내원 3개월. 성을 보였다.. 전부터 간헐적으로 발열, 오한이 있어 개인의원 및 한. 방사선학적 소견：흉부방사선소견상 경한 심비대가 의. 방치료를 받아오다 내원 1주일전부터 운동시 호흡곤란이. 심되었고, 복부초음파 검사상 간 및 비장비대의 소견이. 동반되어 내원함. 환자는 3개월동안 12kg의 체중감소가. 있었다. 감염성 심내막염 의심하여 시행한 경흉부 및 경. 있었다.. 식도 초음파 소견상 승모판 전소엽에 작고 다양한 반향. 과거력：특이 사항 없음.. 성의 이동성 종괴가 관찰되었고 3도 이상의 승모판 폐. 가족력：특이 사항 없음.. 쇄부전이 동반되어 있었으며(Fig. 2-A), 대동맥판 좌관. 이학적 소견：내원당시 환자는 급성병색을 보였고 체. 첨에도 0.2×0.3 cm 정도의 작은 반향성의 종괴가 관. 온은 38.6℃였으며 다른 신체활력징후는 정상이었다. 결. 찰되었고, 2도 정도의 대동맥판 폐쇄부전을 보였다(Fig.. 막은 창백하였고 공막의 황달은 없었으며 흉부청진상 심. 2-B). 심방 및 심실의 크기는 다소 증가되었으며 구출. 음은 규칙적이었고, 심첨부에 좌측액와부로 전파되는 4도. 율은 70%였고 심낭삼출의 소견은 관찰되지 않았다.. 의 범수축기 잡음과 좌측흉골연에서 3도의 초기이완기. 치료 및 경과：혈액 균배양검사후 심초음파상의 심내. 잡음이 들렸고 양측 폐첨부에 다소의 수포음이 청진되었. 막염 진단하에 매 6시간마다 Cefazolin 2g과 8시간마. A. B. Fig. 1. A：Painful small hemorrhage with slightly nodular character in finger tips of the patient. B：Ophthalmoscopic finding revealed oval retinal hemorrhage(Roth spot) in the periphery of the fundus.. 1639.

(3) 다 Gentamicin 80mg을 정주하여 제5병일째부터 체온. 호소하면서 빈맥이 동반되었고 호흡곤란은 더욱 더 심해. 이 정상화 되었으며 다소의 임상상의 호전은 호흡곤란. 졌으며 심전도 검사상 전흉부유도와 사지유도에서 ST절. 은 지속되었다. 입원 제23병일째 갑자기 흉막성 흉통을. 의 상승이 있었고(Fig. 3) 혈중 심장효소 검사에서 LDH/ CPK 825/450U/L, CK-MB 17U/L, TNI 4.5μg/dl로 증가되었고 추적한 경흉부 심초음파 검사상 새로이 심 낭삼출이 관찰되었다(Fig. 4). 좌심실의 크기 증가 및 전 반적인 수축기능의 감소(구출률 53%) 소견을 보였지 만 국소적인 벽운동장애는 없어 보조적인 치료중 지속되 는 호흡곤란과 추적 심초음파상 심낭삼출의 증가양상이 보여 제31병일째 본원 흉부외과로 전과하여 개흉술을 시. A. 행하였다. 수술소견상 심외막염과 심낭사이의 유착이 심 하였으며 심낭강에 600 ml정도의 혈성심낭삼출 및 혈 괴가 고여 있었고 우심실의 좌측 및 하측부위의 심외막에 소량의 삼출성 출혈을 동반한 미란이 관찰되었다. 승모 판막은 다발성의 다양한 크기의 증식물이 관찰되었고 섬 유화가 진행되어 두꺼워져 있었으며 교련의 유착이 심하 여 St. Jude 29 mm 인공판막으로 승모판막 치환술을 시 행하였고 대동맥 판막은 좌관첨에 0.3×0.2 cm크기의 섬유성 조직이 관찰되어 이 섬유성 조직만 제거하고 대동 맥판막치환술은 시행하지 않았다. 술후 큰 합병증 없이 입원가료 중 입원 제52병일째 갑작스런 복통, 오심, 구토 를 호소하였고 복부팽만 및 압통이 동반되었다. 수축기. B Fig. 2. Echocardiogram showed vegetations. A. Tranthoracic echocardiography; parasternal long axis view demostrating small vegetations and thickened mitral valve suspicious for vegetations. B. Transesophageal echocardiography showed small multiple oscillating vegetations.. A. 혈압이 60 mmHg, 맥박수 150회/분, 혈색소 6.2 g/dl였 으며 복강천자 소견상 급성혈복증이 의심되어 본원 일 반외과에서 응급 개복술을 시행하였다. 수술 소견상 복강 내에 1,500～2.000 cc가량의 혈성 삼출물과 혈괴가 고 여 있었으며 Treitz인대 130 cm하방의 공장부위의 상 B. Fig. 3. A：ECG on admission. B：ECG during acute pericarditis showed upward concave ST segment elevation in the chest and limb lead.. 1640. Korean Circulation J 1998;28(9):1638-1643.

(4) 나타나며 다양한 합병증을 동반한다.1-6) 감염성 심내막염 의 합병증으로는 심장내의 합병증과 심장이외의 합병증으 로 나누어지는데 심장내의 합병증으로는 울혈성 심부전, 판막파열, 윤상농양, 건색 및 유두근 파열, 대동맥동의 동 맥류 형성 및 파열, 심근농양, 심낭염, 전도장애등이 있고, 심장이외의 합병증으로는 색전증으로 인한 각종 장기의 경색(특히, 뇌, 관상동맥, 비장, 신장, 폐) 및 세균성 동맥 류의 생성과 파열에 의한 출혈등의 합병증이 있다.13-14) 1885년 Osler가 진균성 동맥류라는 용어를 처음 사 용하였는데,15) 이 때 언급한 진균성 동맥류는 세균이 원 인인 모든 감염성 동맥류를 지칭하였으나 이후 심내막 염에 의한 세균성 동맥류에서 널리 사용되고 있다. 적절 Fig. 4. Follow up TTE revealed newly developed pericardial effusion in the posterior site of the heart.. 한 항생제의 치료에도 불구하고 진균성동맥류가 발생하 는데 이의 병인론적 기전은 확실히 밝혀지지 않았지만 전색에 의한 맥관벽 혈관의 폐쇄와 그로 인한 동맥벽의 무균성 괴사와 폐혈성 색전증에 의한 병원균의 직접적인 동맥내 침범, 그리고 면역복합체의 침착에 의한 동맥손 상 등이 제시되고 있다.16) 진균성 동맥류는 감염성 심내 막의 주요 합병증으로 1992년 Alpredo는 감염성 심내 막염의 11%에서 나타난다고 보고하였고4) 문헌상 6～ 18%의 발생 빈도가 보고되고 있다.17-18) 이 중 가장 호 발하는 부위는 뇌동맥이며 그외 신체의 다양한 동맥을 침범하여 증상을 초래학고 급성 심내막염보다 아급성 심 내막염에서 호발한다. 상장간막 동맥의 진균성 동맥류는. Fig. 5. Surgical specimen showed darkish red and round mass measureing about 3.0×3.0 cm in the superior mesentery.. 매우 드문 합병증으로 문헌상 전세계적으로 10례 정도 가 보고되었으며,6-8) 국내에서는 1998년 Park 등이 감 염성 심내막염의 과거력이 있고 복통을 주소로 내원한 환자에서 컴퓨터 단층촬영술, 혈관촬영술 등을 시행하여. 장간막에서 3×3 cm크기의 검붉은 혈종을 발견하였고. 상장간막 동맥 동맥류로 진단하고 동맥류 절제술을 시행. 중앙부위에서 박동성 출혈이 계속되고 있었다(Fig. 5). 혈. 하여 확진한 증례를 보고한 바 있다.9) 상장간막 동맥에. 종을 포함한 상장간막과 공장일부를 절제하고 단단문합. 서 발생하는 동맥류의 60%가 진균성 동맥류라는 보고. 술을 시행하였으며 진균성 동맥류 파열에 의한 급성 혈. 가 있으며,19) 그 임상적 중요성은 증상이 없거나 단순 복. 복증을 의심되었다. 이후 환자는 점차적인 임상증상의 호. 통 등의 비특이적인 증상으로 시작하기 때문에 진단이 어. 전을 보였고 현재는 퇴원하여 외래 추적관찰중이다.. 렵고 다른 원인의 동맥류에 비해서 파열의 위험성이 매우. 고. 찰. 높아서 파열률이 80%에 이르며 대량출혈로 인한 사망률 이 높다는 것이다.20) 1991년 Rutherfold는 약물남용 경 험이 없는 환자에서 진균성 동맥류의 원인균으로 Strept-. 감염성 심내막염은 심장내막에 세균, 진균, 또는 바이러. ococcus viridans가 가장 흔하여 22%를 차지한다고 하였. 스등의 감염에 의하여 심장판막, 심내막 또는 대혈관벽에. 으며 그 다음으로 Staphylococcus aureus 20%, Strep-. 염증성 병변이 생기는 질환으로 특징적인 증식성 병변이. tococcus faecalis 14%, Staphylococcus epidermidis 1641.

(5) 11% 순이었으며15) 본 증례에서도 Streptococcus viridans에 의한 감염성 심내막염이었다. 내원 당시 환자는 Roth spot, 선상 출혈반 등 말초 색전증의 다양한 소견 이 관찰되었는데, 이는 내원 3개월 전부터 발열, 오한 등. REFERENCES 1) Schulant RC, Alexander RW. Hurst’s the heart. 8th ed. New York: McGraw-Hill;1994. p.1694.. 2) Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil textbook. 의 감염성 심내막염의 증상이 있었으나 항생제의 투여 시기가 늦어져 나타난 것으로 생각되며 이는 진균성 동맥. 3). 류의 발생에도 영향을 미쳐을 것으로 생각된다. 판막수술 후 양호한 임상경과를 취하다 급성혈복증의 발생으로 활. 4). 력징후의 급속한 변화를 보였고 응급개복술을 시행하여 상장간막 동맥의 진균성 동맥류 파열에 의한 급성 혈복증. 5). 이 진단되었는데 이는 국내의 첫 증례보고라는 점에서 그 임상적 의의가 있다 하겠다.. 6). 감염성 심내막염으로 인한 심낭염도 흔하지 않은 합병 증이지만 한 부검연구에서 그 발생률이 36%까지 나타난. 7). 다고 보고하였다.21) 감염성 심내막염에 속발한 심낭염에 서는 심낭마찰음, 기이맥, 심장비대와 같은 전형적인 심낭 염의 징후가 존재하지 않는 경우가 많은 것으로 보고되고 있으며10) 그 병인론적 기전은 명확하게 밝혀지지 않았으 나 심내막염의 혈행성 전이나 심근농양 또는 판막륜 농 양 등에 의한 직접적인 전파나 관상동맥의 패혈성 색전. 8) 9) 10). 증 등의 기전이 제시되고 있다.22)23) 병리적으로 화농성 심낭염보다 섬유소양이나 출혈성 삼출이 더 자주 나타난. 11). 다고 보고되고 있고 심장압진에 의한 급격한 혈역학적 변화를 초래할 수 있다.11)21) 화농성 심내막염은 급성 심. 12). 내막염 환자의 10% 정도에서 발병하는 것으로 알려져 있 으며 대개 대부분 치명적이기 때문에 필히 수술적인 치 료를 시행해야 하는 것으로 알려져 있다.23) 본 증례도 급 성 출혈성 심낭염의 원인은 확실하지 않으나 전체적인 임. 13) 14). 상경과 및 수술소견으로 보아 관상동맥 색전증에 연관 되어 발생하였을 가능성이 높으리라 생각된다.. 요. 약. 저자들은 녹색연쇄상구균 심내막염으로 진단된 23세 남자에서 급성 출혈성 심낭염과 상장간막 동맥의 진균성 동맥류파열에 의한 급성 혈복증이 병발한 1례를 경험하 여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 중심 단어：감염성 심내막염・급성 출혈성 심낭염・진 균성 동맥류. 1642. 15) 16) 17) 18) 19). of medicine. 20th ed. Philadelphia: WB Saunders Co;1997. p.1596. Adolf WK. Infective endocarditis. In: Braunwald E. Heart Disease. A testbook of cardiovascular medicine 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company;1997. p.1077. Alfredo JM, Max G, Protasio LL, Giovannin B. The complication of infective endocarditis-A reapprasial in the 1980s. Arch Intern Med 1992;152:2428-32. Kim KH, Sul JH, Lee SK, Cho SY, Lee WK, Cho Bk. A Clinical Surgery of Infective Endocarditis. The Korean Circulation Journal 15:95-106. Hyon MS, Kang DH, Koh KK, Sohn DW, Oh BH, Lee MM. Clinical Observation of Infective Endocarditis. Korean Journal of Medicine 1989;37:609-15. Werner K, Tarasoutchi F, Lunardi W. Mycotic aneurysm of the celiac trunk and superior mesenteric artery in a case of infective endocarditis. J Cardiovasc Surg 1991;32:380-3. Friedmann SG, Pogo GJ, Moccio CG. Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 1987;6:87-90. Volpe JR, Autrel D, Barral V, Brunelle D, Lallemand D. Infectious aneurysm of the superior mesenteric artery aneurysm in a 14-year-old child. J Radiologic 1987;68:471. Park JK, Lee HG, Jung M, Park DK, Kim JT, Kim DH. Mycotic aneurysm of superior mesenteric artery secondary to infectious endocarditis. J Korean Surg Society 1998;55: 137-43. Kauffman CA, Watanakunakorn C, Phair JP. Purulent pneumococcal pericarditis-a continuing problem in the antibiotic era. Am J Med 1973;54:743-50. Schneider GW, Patterson PH, Parmley LF. Bacterial endocarditis presenting as acute cardiac tamponade. Pediatrics 1961;27:1010-6. Wilson WR, Giuliani ER, Danielson GK, Geraci JE. Management of complications of infective endocarditis. Mayo Clin Proc 1982;57:162-70. Weistein L. Life-threatening complications of infective endocarditis and their management. Arch Intern Med. 1986; 146:953-7. Rutherford RB. Vascular surgery. 4th ed. WB Saunders, Philadelphia;1995. p.1139. Wienstein, Schlwsinger JJ. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical correlation in endocarditis. N Engl J Med 1974;291:832-7. Snow RM, Cobbs CG. Treatment of complications of infective endocarditis. In: Kaye D, editors. Infective Endocarditis. Baltimore: University Park Press;1976. p.213-27. Pelletier LL, Petersdorf RG. Infective endocarditis: A review of 125 cases from the University of Washington Hospitals, 1963-72, Medicine 1977;6:287-313. Graham L, Stanley JC, Whitehouse WM. Celiac artery aneurysms. Historic (1745-1949) verisus contemporary (1950-1984) differences in etiology and clinical importance. J Vasc Surg 1985;2:757-64.. Korean Circulation J 1998;28(9):1638-1643.

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