급성 심근허혈에 의해 유발된 승모판 폐쇄부전의 기전에 관한 실험적 연구

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(1)Original Articles. Korean Circulation J 1999;; 29( (8) ): 802-811. 급성 심근허혈에 의해 유발된 승모판 폐쇄부전의 기전에 관한 실험적 연구 1. 2. 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실, 흉부외과학교실. 강덕현1·송 현2·송재관1·김현숙1·이재환1 임희영1·이재원2·박성욱1·박승정1·송명근2. Experimental Evaluation for the Mechanism of Acute Ischemic Mitral Regurgitation Duk-Hyun Kang, MD1, Hyun Song, MD2, Jae-Kwan Song, MD1, Hyun-Sook Kim, MD1, Jae-Hwan Lee, MD1, Hee-Young Lim, MD1, Jae-Won Lee, MD2, Seong-Wook Park, MD1, Seung-Jung Park, MD1 and Meong-Gun Song, MD2 1. Department of Internal Medicine, 2Cardiothoracic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea. ABSTRACT Background and Objectives：The ischemic mitral regurgitation (MR) is known as a clinically important prognostic factor of acute myocardial infarction, and it is important to understand the mechanism of ischemic MR for successful treatment of ischemic MR. However, the mechanism of ischemic MR has not been known clearly. The purposes of this study were to evaluate the role of papillary muscle ischemia and LV dysfunction in the development of ischemic MR and to relate structural and functional changes of LV with severity of ischemic MR. Methods：Left thoracotomy was performed in ten mongrel dogs. In group 1 (n＝5), first and second obtuse marginal (OM) branches were ligated, and in group 2 (n＝5), second and third OM branches were ligated. Epicardial echocardiography was performed at baseline, during infusion of esmolol, and during ligation of OM branches to measure end diastolic and end systolic area, fractional area shortening of LV, incomplete leaflet closure distance and area of mitral valve, and jet area of MR. Myocardial contrast echocardiography was performed to evaluate perfusion of papillary muscle and to measure risk area during ligation of OM branches. Results：1) Zligation of OM branches, but the significant MR developed in only one dog during esmolol infusion (p＝ NS), and in four dogs during ligation of OM branches (p<0.05). 2)Ischemia of papillary muscle was provoked in none of group 1, but four of five dogs in group 2 (p<0.05). Ischemic MR developed in all four dogs with provocation of papillary muscle ischemia, but in none of six dogs with maintained perfusion of papillary muscle (p＝0.005). 3)Only incomplete leaflet closure area was significantly related with the severity of ischemic MR (r＝0.71, p<0.05). Conclusions：Ischemia of papillary muscle is the important etiologic factor in development of ischemic MR in acute posterior myocardial infarction. It will be useful to assess and restore the perfusion of papillary muscles for the treatment of ischemic MR. (Korean Circulation J 1999;29( (8) ):802-811) ) KEY WORDS：Ischemic mitral regurgitation·Papillary muscle·Myocardial contrast echocardiography. 논문접수일：1999년 3월 2일 심사완료일：1999년 7월 7일 교신저자：강덕현, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 내과학교실 전화：(02) 224-3149・전송：(02) 486-5918 E-mail：[email protected]. 802.

(2) 울러 유두근 허혈과 좌심실 수축기능 부전의 허혈성 승. 서. 론. 모판 폐쇄부전 발생에 대한 영향을 비교하고자 하였다.. 재료 및 방법. 급성 심근경색 환자의 약 19%에서 승모판 폐쇄부전 1)2). 증이 관찰되고,. 일부 환자에서는 심한 급성 승모판 폐. 쇄부전증의 발생으로 응급 수술이 필요하거나 사망하는. 실험동물의 준비. 경우도 있으며 또한 승모판 폐쇄부전이 점차 진행하여. 실험동물은 체중 17～23 Kg인 한국산 잡견(mon-. 심근경색증의 장기 예후에도 악영향을 미친다고 알려. grel dog) 10마리를 사용하였다. 실험동물은 수술전 8. 져 있다.3-5) 그러나 허혈성 심질환에서 발생한 대부분. 시간동안 금식을 시키고, sodium pentobarbital을 체중. 의 승모판 폐쇄부전증에서 승모판막 및 건삭은 정상 소. 당 25 mg 정맥 주사하여 마취를 유도한 후 기도내 삽. 견을 보여 승모판 폐쇄부전의 발생기전은 명확하게 밝. 관하였다. 100% 산소와 1% halothane으로 마취를 유. 혀지지 않았다.. 지하였고, 우측위(right decubitus) 자세에서 좌측 개흉. 허혈성 심질환에서 관찰되는 승모판 폐쇄부전이 전반. 술을 시행한 후, 심낭을 절개하여 심장을 노출시켰다.. 적 좌심실 수축기능 이상에 의한 것인지 아니면 유두근. 서혜부를 절개하여 대퇴동맥을 노출시킨 후, 대퇴동맥. 을 포함한 국소적 좌심실 외측벽의 운동이상에 의한 것. 도관을 이용하여 혈압 및 맥박을 감시하였고, lidocaine. 인지를 구별하는 것은 치료적인 측면에서 매우 중요하. 을 체중당 2 mg bolus 정맥 투여후 분당 2 mg의 속도. 다. 유두근 및 좌심실 외측벽의 기능이상이 주요 기전이. 로 정주하였다.. 라면, 혈관재개술 시행할때 유두근 및 좌심실 외측벽에 혈류를 공급하는 관동맥을 선택적으로 혈관재개시켜 유. 심외막 심초음파 검사. 두근 및 좌심실 외측 심근의 기능 이상을 회복시킴으로. 심외막 심초음파 검사를 다면성(multiplane) 경식도. 써 승모판 폐쇄부전의 호전을 기대할 수 있기 때문이다.. 심초음파(Hewlett-Packard Sonos 2500) 5.0 MHz. 그러나 좌심실 수축기능의 저하 및 좌심실의 확장이 주. probe를 이용하여 실시하였는데, 그 이유는 첫째, tran-. 요 기전이라면 전반적인 좌심실 수축 기능을 개선하거나. sducer가 가벼워서 심외막 심초음파 검사시 심장이 눌. 좌심실의 크기를 줄이는 치료방법을 시도하여야 한다.. 릴 가능성이 적고, 둘째, 제한된 흉곽내에서 transdu-. 심초음파 검사를 이용하여 판막질환의 원인 및 기전. cer의 이동 및 회전이 어려웠는데 multiplane transd-. 을 진단하고, 판막질환의 심한 정도 및 혈역학적 중요성. ucer를 이용하면 같은 위치에서 단축 및 장축 단면도. 6)7). 을 평가할 수 있으며,. 특히 심외막 심초음파 검사는. 를 얻을 수 있는 장점이 있다. 심외막 심초음파 검사의. 승모판막에서 건삭, 유두근, 승모판륜에 이르는 승모판. 흉골연 단축단면도에서 좌심실의 확장기말 및 수축기. 전체에 대해 해상도가 높은 근접 영상을 제공하므로, 승. 말 단면적, 좌심실 분획면적 단축율을 구하였다. 흉골연. 모판 폐쇄부전을 일으키는 구조적 및 기능적 이상에 대. 장축단면도 및 심첨부 3방도에서 color flow imaging. 한 정확한 진단을 가능하게 한다.8) 또한 심근조영 심초. 을 이용하여 승모판 폐쇄부전 유무를 확인하였고 mi-. 음파도를 이용하면 유두근이 어떤 관동맥분지에 의해. dsystole에 승모판륜으로부터 승모판 교합부까지의 거. 혈액공급을 받는지를 정확하게 알 수 있으므로9) 선택적. 리(incomplete leaflet closure distance, 이하 ILCD라. 인 관동맥분지의 차단에 의해서 유두근에 국한한 허혈상. 함)10) 및 면적(incomplete leaflet closure area, 이하. 태를 유발할 수 있다. 그러므로 본 연구에서 선택적인 관. ILCA라 함)11)을 측정하였다(Fig. 1). 승모판 폐쇄부전. 동맥분지의 차단에 의한 심근 허혈상태를 유발한 후,. 의 심한 정도는 color flow imaging에서 승모판 역류혈. 심근조영 심초음파도와 심외막 심초음파도를 이용하여. 류 면적을 측정하고, 좌심방 면적으로 나눔으로써 gra-. 유두근의 관류양상 및 좌심실의 구조적, 기능적 변화를. ding 하였으며(승모판 역류혈류 면적)/(좌심방 면적). 분석함으로써 급성 허혈성 승모판 폐쇄부전의 발생에서. 이 0.10～0.19를 1도, 0.20～0.29를 2도, 0.30～0.39. 유두근의 역할을 이해하고 승모판 폐쇄부전의 심한 정. 를 3도, 0.40이상을 4도로 분류하였다. 1도 이상의 승. 도를 결정하는 심초음파적 인자를 규명하고자 하였다. 아. 모판 폐쇄부전이 관찰될 때를 승모판 폐쇄부전이 유발 803.

(3) A. B. C. D. Fig. 1. Echocardiographic analysis. Baseline measurement of enddiastolic area(A), endsystolic area(B), jet area of mitral regurgitation on color flow imaging(C), and incomplete leaflet closure distance and area(D).. 된 것으로 간주하였다. 모든 심초음파 영상들은 super. 결찰하여 급성 심근허혈을 유발하였다. 결찰 5분 경과. VHS tape에 저장하여 분석되었다.. 후 심외막 심초음파 검사를 실시하여 좌심실의 확장기 말 및 수축기말 단면적, 좌심실 분획 면적단축율, 승모. 좌심실 기능부전의 유발. 판륜으로부터 승모판 교합부까지의 거리 및 면적, 승모. 경도의 좌심실 기능부전을 유발하기 위하여 베타 차. 판 역류혈류 면적 등을 측정하였고 승모판 폐쇄부전 유. 단제인 esmolol을 200 g/kg/min부터 시작하여 수축기. 발 유무 및 발생 기전을 분석하였다. 이어서 결찰전 투. 혈압이 10 mmHg 이상 감소하거나 분획면적 단축률이. 여하였던 esmolol 용량을 재투여하면서 심외막 심초음. 35% 이하가 될 때까지, 또는 최대용량 600 g/kg/min. 파 검사를 반복하여 좌심실 수축기능 부전이 허혈성 승. 에 도달할 때까지 5분 간격으로 100 g/kg/min 씩 증. 모판 폐쇄부전에 미치는 영향을 평가하였다. Esmolol. 량하였다. Esmolol 투여중 심외막 심초음파검사를 실. 투여 중지후 관동맥 결찰로 인해 후내측 유두근의 허혈. 시하여 좌심실의 확장기말 및 수축기말 단면적, 좌심실. 이 유발되었는지를 평가하기 위해 심근조영 심초음파. 분획 면적단축율, 승모판 역류혈류 면적을 측정하고 좌. 도를 실시하였다. 심근조영 심초음파도의 심근조영제로. 심실 기능 부전과 승모판 폐쇄부전과의 연관성을 조사. 는 hand-agitated Hexabrix를 이용하였는데, 시행 방. 하였다.허혈성 승모판 폐쇄부전의 기전 분석. 법은 심초음파 흉골연 단축단면도 감시하에서 대동맥 기. Esmolol 투여 중지하고 30분 경과후에 실험동물을 5. 시부(aortic root)에 hand-agitated Hexabrix 5 ml를. 마리씩 두 군으로 나누어 제1군은 둔각변연동맥 제1, 2. 직접 주사하여 심근의 조영 증강을 관찰하므로써 심근. 분지를 결찰하고, 제2군은 둔각변연동맥 제2, 3분지를. 및 유두근의 관류 양상을 평가하였다. 제1, 2군 각각에. 804. Korean Circulation J 1999;29(8):802-811.

(4) 서 후내측 유두근의 조영증강 유무에 따라 관동맥 결찰. 심실의 분획 면적단축률, 허혈부위(risk area) 크기, 후. 에 의해 후내측 유두근의 허혈이 유발되었는지를 판정. 내측 유두근의 관류 여부, 승모판 역류혈류 면적 및 승. 하였고, 흉골연 단축단면도에서 조영 결손부위의 길이. 모판 폐쇄부전 발생빈도를 비교하였다(Table 2).. 를 측정하여 좌심실 단면 원주(circumference)로 나. 양군에서 분획 면적단축률의 차이는 없었지만, 제2군. 눔으로써 허혈부위(risk area)의 크기를 정량화하였다.. 에서 허혈부위의 크기가 컸고, 후내측 유두근의 허혈유 발의 빈도가 높았으며, 승모판 역류혈류 면적 및 승모판. 통계적 분석. 폐쇄부전 발생 빈도가 의미있게 높았다. 특히 후내측 유. 모든 결과는 평균치±표준편차로 표시하였다. 처치 전. 두근의 허혈유발이 승모판 폐쇄부전의 발생과 연관성. 후의 비교는 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였. 이 매우 높아서 후내측 유두근의 관류가 유지되었던 6. 고, 두 군간의 비교는 Mann-Whitney U test와 Fi-. 마리 모두에서 승모판 폐쇄부전이 발생하지 않은 반면. sher’s exact test를 이용하여 검정하였다. 허혈성 승. (Fig. 2), 후내측 유두근의 허혈이 유발되었던 4마리 모. 모판 폐쇄부전의 심한 정도와 연관된 인자를 찾기 위해. 두에서 ILCA가 증가하면서 승모판 폐쇄부전이 발생하. 선형 회귀분석을 이용하였다. p-value가 0.05 미만인. 였다(Fig. 3). 유두근 허혈이 유발되었던 모든 예에서. 경우 통계적인 유의성을 인정하였다.. 승모판 일탈증은 관찰되지 않았다.. 결. 과. 승모판 폐쇄부전의 발생에 대한 좌심실 수축기능 부전과 심근허혈의 영향 좌심실 분획 면적단축률은 esmolol 478±67 μg/kg /min 투여후 33.8±5.1%로 투여전 41.6±4.4%에 비 해 유의하게 감소하였고 관동맥 결찰로 인한 심근허혈 유발시 분획 면적단축률 30.8±5.9%와는 유의한 차이 가 없었다. Esmolol투여후 분획 면적단축률이 감소하면서 승모 판 역류혈류 면적이 투여전 0.29±0.24 cm2에서 투여 후 0.49±0.36 cm2로 유의하게 증가하였지만(p<0.05), 심근허혈 유발시 승모판 역류혈류 면적 0.87±0.71 cm2 에 비해 증가의 정도가 유의하게 적었다. 또한 esmolol 투여후 개 10마리 중 1마리에서만 경증 승모판 폐쇄부 전이 발생한 반면(p＝NS) 관동맥 결찰에 의해 심근 허 혈이 유발된 경우 10마리 중 4마리에서 승모판 폐쇄부 전이 발생하였다(p<0.05)(Table 1). 관동맥 결찰중 esmolol를 다시 투여해도 분획 면적. Table 1. Effects of esmolol and myocardial ischemia on development of mitral regurgitation. BP (mmHg) HR (bpm) FAS (%). Baseline. Esmolol. Ischemia. 91±11/ 59±10. 90± 8 / 61± 9. 88± 9 / 60±10. 93±11. 97±15. 101±15 41.6±4.4. 33.8±5.1** 30.8±5.9**. MR Jet Area(cm2). 0.29±0.24 0.49±0.36* 0.87±0.71*. Area/LA area(%) 4.2±3.3 6.2±4.3* 12.5±10.2* BP indicates blood pressure；FAS, fractional area shortening；HR, heart rate；MR, mitral regurgitation；LA, left atrium. Values are mean±SD. Difference versus baseline；* p<0.05, p**<0.01. Table 2. Comparisons of papillary muscle perfusion and ischemic mitral regurgitation according to ligation of obtuse marginal arteries Group 1. Group 2. OM 1, 2. OM 2, 3. Number Ligation BP (mmHg) HR (bpm). 92±9/63±8 83±7/54±12 100±18. 93±11. 단축률 및 승모판 역류혈류 면적이 각각 28.7±4.1% 및. PPM ischemia (n). 0. 4*. 1.04±0.74 cm2로 심근허혈 유발시와 비교해서 유의. Development of MR (n). 0. 4*. 31.6±6.4. 29.6±5.7. 한 변화를 보이지 못했다.. 허혈성 승모판 폐쇄부전의 발생기전 둔각변연 동맥 제1, 2분지를 결찰한 제1군과 둔각변 연 동맥 제2, 3분지를 결찰한 제2군에서 혈압, 맥박, 좌. FAS (%). Risk area (%) 15±3 24±7* FAS indicates fractional area shortening；MR, mitral regurgitation；OM 1, 2, 1st and 2nd obtuse marginal branches；OM 2, 3, 2nd and 3rd obtuse marginal branches；PPM, posteromedial papillary muscle.Difference between group 1 and 2；* p<0.05, p**<0.01.. 805.

(5) A. B. C. D. Fig. 2. Maintenance of perfusion of papillary muscle after ligation of the first and second obtuse marginal arteries. Myocardial contrast echocardiography was performed after ligation of the first and second obtuse marginal arteries. Compared with baseline image(A), myocardial contrast echocardiography showed enhancement of posteromedial papillary muscle(B). The failure of myocardial enhancement was observed in posterola-teral wall and(+) indicates risk area(C). The incomplete leaflet closure area did not increase significantly and only trivial mitral regurgitation developed during ligation(D).. 허혈성 승모판 폐쇄부전의 심한 정도와 연관된 인자 분석. 모판 일탈증은 관찰되지 않았다.. 관동맥 결찰로 인한 심근허혈 유발후 발생한 허혈성 승모판 폐쇄부전의 심한 정도를 결정하는 좌심실의 구. 고. 찰. 조적, 기능적 인자를 찾기 위하여 승모판 역류혈류 면 적과 좌심실의 수축기말 및 이완기말 면적, 분획면적단. 판막 및 건삭의 선행 질환 없이 심근경색후 발생하는. 축률, 허혈부위(risk area) 크기, 승모판륜으로부터 승. 허혈성 승모판 폐쇄부전의 병태생리는 매우 다양해서. 모판 교합부까지의 거리(incomplete leaflet closure. 급성 및 만성, 심근경색부위, 유두근 파열여부 등에 따. distance, ILCD) 및 면적(incomplete leaflet closure. 라 허혈성 승모판 폐쇄부전의 발생기전, 치료방법, 예후. area, ILCA) 등과의 상관관계를 선형 회귀분석을 이용. 가 상이하다.1)5) 급성 허혈성 승모판 폐쇄부전을 세 가. 하여 조사하였다. 좌심실의 수축기말 및 이완기말 면적,. 지로 분류하면, 첫째, 후벽 심근경색후 승모판 폐쇄부전. 분획 면적단축률, 허혈부위 크기 등은 승모판 역류혈류. 이 발생한 경우로 경증 및 중등도의 좌심실 수축기능. 면적과 의미있는 연관성을 보이지 못하였고, ILCD(r＝. 감소와 동반되며 임상적으로 가장 흔하게 관찰된. 0.50, p＝0.14)보다는 ILCA(r＝0.71, p＝0.02)가 승. 다.12)13) 둘째, 좌심실의 경색부위가 광범위하고 좌심실. 모판 역류혈류 면적과 더 밀접한 상관관계를 보였다. 기능이 현저하게 감소하면서 승모판 폐쇄부전이 발생. (Fig. 4). 승모판 폐쇄부전이 발생한 모든 경우에서 승. 한 경우로 장기 예후가 매우 불량하며, 환자의 증상이. 806. Korean Circulation J 1999;29(8):802-811.

(6) A. B. C. D. Fig. 3. Provocation of papillary muscle ischemia and development of mitral regurgitation after ligation of the second and third obtuse marginal arteries. Compared with baseline image(A), myocardial contrast echocardiography demonstrated enhancement of posterior wall and anterolateral papillary muscle without enhancement of posteromedial papillary muscle after ligation of the second and third obtuse marginal arteries(B). The significant mitral regurgitation developed on color flow imaging(C), and incomplete leaflet closure area was also increased during ligation(D).. 한다.1) 기존 연구들은 허혈성 승모판 폐쇄부전에서 특 히 심한 승모판 폐쇄부전의 기전을 밝히는데 집중되었 다.15-18) 그 이유는 심한 승모판 폐쇄부전만이 임상적 으로 중요하다고 판단하였고, 또한 심한 승모판 폐쇄부 전증에서 좌심실 확장 및 변형이 심하고 판막의 기능적 이상도 심해서 상대적으로 기전을 밝히기 용이하기 때 문이다. 그러나 실제 임상에서 관찰되는 허혈성 승모판 폐쇄부전은 대부분 경증이나 중등도이고, 좌심실 크기 및 모양도 정상인데, 확장되고 변형된 좌심실에서 발생 한 심한 승모판 폐쇄부전의 기전을 그대로 적용하기 곤 Fig. 4. Correlation between jet area of mitral regurgitation(MR) and incomplete leaflet closure area(ILCA).. 란하다. 최근 발표된 대규모 임상연구2)에서 727례의. 좌심실 수축기능 감소에 의한 것인지 또는 승모판 폐쇄. 례(19.4%)에서 관찰되었고 그 중 1도 및 2도 승모판 폐. 부전에 의한 것인지 불명확하다.14) 셋째, 유두근이 파열. 쇄부전이 각각 102예, 33례로 경증 및 중증도 승모판 폐. 되면서 승모판 폐쇄부전이 발생한 경우로 가장 드물어. 쇄부전증이 대부분을 차지하며, 또한 사망, 심부전 등. 서 급성 심근경색후 유두근 파열은 약 0.1%에서 발생. 의 독립적이고 중요한 예후 인자임이 알려지게 되면서. 급성 심근경색 환자중 허혈성 승모판 폐쇄부전은 141. 807.

(7) 경증 및 중등도의 허혈성 승모판 폐쇄부전의 기전에 관. 전의 정도는 관동맥 결찰에 의해 심근 허혈이 유발되었. 한 연구가 필요하게 되었다. 후벽 심근경색과 관련된 허. 을 때의 좌심실 기능 부전 정도와 유사하였지만,. 혈성 승모판 폐쇄부전이 가장 흔하면서도 발생기전 및. esm-olol투여시보다는 관동맥 결찰에 의해 심근 허혈. 치료법이 불명확하여 본 실험의 연구 대상으로 정하였다.. 이 유발되었을 때 승모판 폐쇄부전이 빈번하게 발생하. 허혈성 승모판 폐쇄부전의 발생 기전에 관한 최초의. 여 결국 전반적인 좌심실 기능 부전보다는 심근 허혈에. 가설은 유두근 기능 이상으로 인한 승모판 일탈증이 허. 의한 국소적인 좌심실 기능 부전이 허혈성 승모판 폐쇄. 혈성 승모판 폐쇄부전의 주된 기전이라는 주장이었는데. 부전의 주요 원인임이 밝혀졌다. 남은 문제는 좌심실의. 19). Burch등 에 의하면 유두근의 정상 기능은 심수축기에. 어떤 부위 및 어떤 관동맥 영역의 허혈이 허혈성 승모. 승모판을 좌심실쪽으로 잡아당겨 승모판의 일탈을 저. 판 폐쇄부전을 유발하는가 하는 것이었다. 급성 후벽 심. 지하는데 유두근의 허혈이나 경색으로 유두근 기능 이. 근경색에서 좌심실 수축기능의 감소를 동반하지 않고. 상이 발생하면 수축기에 승모판을 잡아당기지 못함으로. 도 승모판 폐쇄부전이 흔히 발생함이 임상연구에서 알. 결국 승모판이 좌심방쪽으로 일탈하여 승모판 폐쇄부전. 려져 있고,2)5)13) 양 및 개를 이용한 동물실험10)18)24)25). 이 생긴다고 주장하였다. 이 가설은 이론적으로는 가능. 에서도 좌회선지의 폐색시 승모판 폐쇄부전이 유발된다. 20). 21). 하였지만 Tsakiris등 과 Mittal등 이 동물실험에서. 고 보고되고 있으므로 좌심실의 후벽이 허혈성 승모판. 10% 포르말린을 유두근에 주사하거나 유두근을 결찰. 폐쇄부전의 발생에 특히 중요한 부위임을 예상할 수 있. 하여 유두근만 선택적으로 손상시켰을 때 승모판 폐쇄. 는데, 개에서 좌회선지는 후내측 유두근에 혈액을 공급. 부전이 발생하지 않음을 관찰하여 유두근의 기능이상. 할 뿐 아니라, 좌심실 후벽에도 혈액을 공급하므로26). 단독으로는 허혈성 승모판 폐쇄부전을 유발할 수 없음. 유두근의 허혈이 허혈성 승모판 폐쇄부전에서 중요한. 을 입증하였다. 두번째 가설은 허혈성 승모판 폐쇄부전. 역할을 하는지는 좌회선지 결찰로는 규명할 수 없다. 따. 에서 수축기에 승모판막의 교합점이 승모판륜 하방 좌. 라서 본 연구에서는 좌회선지의 분지인 둔각변연 동맥. 심실쪽으로 이동하고 결국 승모판막의 불완전 폐쇄가. 들을 선택적으로 결찰함으로써 심근 허혈부위(risk. 22)23). 일어난다는 설명이다.. 본 연구에서도 급성 허혈성. area) 크기는 동일하면서 유두근의 혈액 공급을 선택. 승모판 폐쇄부전의 주요 기전이 승모판의 불완전 폐쇄. 적으로 차단하여 유두근의 허혈이 승모판 폐쇄부전의. 임을 확인하였지만 승모판 교합점의 이동 및 불완전 폐. 발생에 미치는 영향을 규명하고자 하였다. 연구결과 둔. 쇄정도는 심한 만성 기능성 승모판 폐쇄부전의 경우에. 각변연 동맥 제1, 2분지를 결찰한 Ⅰ군의 개 5마리 모. 서처럼 현저하지 않았고 승모판 폐쇄부전의 정도도 경. 두에서 유두근의 관류가 유지된 반면 제2, 3분지를 결. 증 및 중등도였다. 그러나 승모판의 불완전한 폐쇄의. 찰한 Ⅱ군의 개 5마리 중 4마리에서 유두근의 관류가. 원인이 유두근 및 유두근 주변 심근기능 이상에 의한. 차단되어 후내측 유두근은 대부분 둔각변연 동맥 2, 3. 국소적인 당김 효과(tethering effect)인지 또는 전반. 분지에 의해 관류됨을 알 수 있었고 유두근의 관류가. 적인 좌심실의 변형에 의한 당김 효과인지 아니면 Kaul. 유지된 Ⅰ군의 개 5마리 및 Ⅱ군의 개 1마리에서 허혈. 등11)의 주장과 같이 전반적인 좌심실 수축기능 이상이. 성 승모판 폐쇄부전은 발생하지 않은 반면 유두근의 관. 심하여 좌심실이 승모판을 닫는 힘이 부족해서 불완전. 류가 차단된 Ⅱ군의 개 4마리 모두에서 승모판 폐쇄부. 폐쇄가 발생한 것인지에 관해 많은 논란이 있었다. 임상. 전이 발생하여 후내측 유두근의 관류 여부가 허혈성 승. 적으로 허혈성 승모판 폐쇄부전이 관찰되는 많은 경우. 모판 폐쇄부전 발생과 밀접한 연관성을 보였다.. 에서 유두근 및 유두근 주변 좌심실 외측벽의 기능 이상. 심근조영 심초음파도를 이용해서 심근 허혈부위(risk. 과 더불어 심근경색으로 인한 경증 및 중등도의 좌심실. area)를 측정하는 방법에는 본 실험에서와 같이 관동. 수축기능 부전이 동반되므로 승모판의 불완전한 폐쇄. 맥 결찰의 근위부에 조영제를 주사해서 조영증강이 일. 가 유두근 및 유두근 주변 심근 기능이상에 의한 것인지. 어나지 않는 부위(negative risk area)를 측정하는 방. 아니면 전반적인 좌심실 수축기능 이상에 의한 것인지. 법과 관동맥 결찰의 원위부에 조영제를 직접 주사해서. 를 구별하는 것은 용이하지 않다. 본 연구에서 베타 차. 결찰 관동맥이 혈류를 공급하는 심근영역(positive risk. 단제 esmolol투여에 의해 유발된 좌심실 수축기능 부. area)을 확인하는 방법이 있는데, 유두근이 여러 관동. 808. Korean Circulation J 1999;29(8):802-811.

(8) 맥에서 혈액 공급을 받을 가능성이 있고 개에서는 측부. 판 교합부까지의 거리가 점차 증가하여 승모판 폐쇄부. 순환이 발달되어 있다고 알려져 있으므로 본 연구에서. 전이 심해지는 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 따라서. 는 negative risk area를 이용하여 심근 허혈부위를 측. 승모판 수선술시 tethering force를 효과적으로 감소하. 정하였다. 심근조영 심초음파도를 측정한 risk area는. 는 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 사료되며, 최근. triphenly tetrazolium dye(r＝0.87) 및 technetium. 삼차원 심초음파도등의 삼차원 기법을 이용해서 허혈성. autoradiography(r＝0.96) 등을 이용하여 구한 실제. 승모판 폐쇄부전에서 승모판륜의 변형 및 유두근의 위. 심근경색 크기와 매우 밀접한 연관성을 보이는 것으로. 치 변화등을 연구하는데,26)32-34) 이러한 연구들이 승모. 알려져 있다.27)28) 심근조영 심초음파도는 심근경색 크. 판 폐쇄부전의 기전 연구 및 향후 승모판 수선술 방법. 기를 측정할 수 있을 뿐만 아니라 심근미세혈관의 기능. 의 보완에 많은 도움이 될 것으로 기대된다. 결론적으로. 도 평가할 수 있으므로 허혈성 심장질환에서 광범위하. 유두근의 허혈 손상은 심한 좌심실 기능 부전을 동반하. 게 이용될 수 있는데 특히 심근경색증에서 미세혈관 손. 지 않는 급성 심근 경색증에서 허혈성 승모판 폐쇄부전. 상정도는 심근 괴사의 정도에 비례하고 심근 괴사정도. 의 중요한 유발 인자로서 유두근 관류의 평가 및 유두. 는 심근 기능 회복과 밀접하게 연관되므로 심근조영 심. 근 재관류의 회복은 허혈성 승모판 폐쇄부전의 치료에. 초음파도는 심근경색후 생존 심근의 진단에도 이용될. 중요한 역할을 할 것으로 사료된다.. 수 있다.. 요. 환자의 병든 승모판을 교체하지 않고 수선하여 사용. 약. 하는 승모판 수선술이 승모판 치환술을 대치하는 새로 운 치료법으로 인정을 받고 있는데, 승모판 수선술의 대. 연구배경：. 표적인 장점은 수술후 좌심실기능을 더 잘 보전하므로. 허혈성 승모판 폐쇄부전은 급성 심근경색증의 중요한. 수술 사망률 및 장기 사망률이 낮다는 점이다.29)30) 특. 예후 인자로서 발생기전을 이해하는 것은 승모판 폐쇄. 히 허혈성 심질환에서 승모판 폐쇄부전이 발생한 경우. 부전의 예방 및 성공적인 치료를 위해서 매우 중요하지. 는 수술전에 좌심실 수축기능 이상이 이미 동반되어 있. 만, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 본 연구. 으므로, 성공적인 승모판 수선술로 좌심실 기능을 유지. 에서 선택적인 관동맥 분지의 결찰에 의해 심근 허혈상. 하는 것이 중요하다. 허혈성 승모판 폐쇄부전증에서 승. 태를 유발한 후 심초음파를 이용하여 유두근의 관류양. 모판막 및 건삭이 정상 소견을 보여16) 승모판 수선술. 상 및 좌심실의 구조적, 기능적 변화를 분석함으로써. 이 쉽고 수선 성공률도 높을 것으로 기대하였으나 실제. 급성 허혈성 승모판 폐쇄부전의 발생에서 유두근의 역. 수선 성공률이 대략 60%에 불과하여 기존의 승모판 수. 할 및 승모판 폐쇄부전의 심한 정도를 결정하는 심초음. 선술 방법의 수정 및 보완이 필요하다. 본 연구에서 허. 파적 인자를 규명하고자 하였다.. 혈성 승모판 폐쇄부전의 심한 정도와 의미있는 연관성. 방 법：. 을 보인 지표는 승모판륜으로부터 승모판 교합부까지의. 개 10마리에서 좌측 개흉술을 시행하였고 기저상태. 면적(ILCA)으로 기존 연구결과와 일치하였는데,11)31). (baseline), esmolol 투여중에 심외막 심초음파 검사를. ILCA를 줄이는 방향으로 승모판 수선술을 시행한다면. 실시하여 좌심실의 확장기말 및 수축기말 단면적, 좌심. 수선 성공률을 높일 수 있을 것으로 기대된다. 승모판. 실 분획 면적 단축률, 승모판륜으로부터 승모판 교합부. 수선술시 ILCA를 줄이는 손쉬운 방법으로는 승모판륜. 까지의 거리 및 면적, 승모판 역류혈류 면적 등을 측정. 성형술(annuloplasty)을 시행하여 승모판륜의 크기를. 하였다. 실험동물을 2군으로 나누어 1군은 둔각변연동. 줄여주는 방법을 생각할 수 있는데 이때 유두근 및 유. 맥 1, 2분지, 2군은 둔각변연동맥 2, 3분지를 결찰한 후,. 두근 주변 좌심실벽의 승모판을 잡아당기는 힘(tethe-. 심근 조영 심초음파도를 실시하여 유두근의 관류양상. ring force)을 함께 고려해야 한다. 만약 tethering fo-. 을 평가하고 유두근의 허혈과 승모판 폐쇄부전 발생과. rce가 적다면 annuloplasty만으로 효과적인 승모판 수. 의 연관성을 분석하였다. 또한 심외막 심초음파검사를. 선술이 되겠지만 tethering force가 큰데 annulo-. 반복하여 허혈에 따른 좌심실의 구조적, 기능적 변화와. plasty만 시행했을 경우 수술후 승모판륜으로부터 승모. 승모판 역류혈류 면적과의 상관관계를 조사하였다. 809.

(9) 결 과： 1) Esmolol 투여후와 관동맥 결찰후의 좌심실 분획. 5). 면적 단축률은 각각 33.8±5.1%와 30.8±5.9%로 차 이가 없었지만 esmolol투여 후 개 10마리 중 1마리에 서만 경증 승모판 폐쇄부전이 발생한 반면(p＝NS) 관. 6). 동맥 결찰에 의해 심근 허혈이 유발된 경우 10마리 중 4 마리에서 승모판 폐쇄부전이 발생하였다(p<0.05). 관동맥 결찰중 esmolol를 다시 투여해도 승모판 폐쇄. 7). 부전의 정도는 변화하지 않았다. 2) 둔각변연 2, 3분지를 결찰한 개 5마리 중 4마리에 서 유두근의 관류가 차단된 반면, 제1, 2분지를 결찰한 개 5마리 모두와 2, 3분지를 결찰한 개 1마리에서 유두. 8). 근의 관류가 유지되었다. 유두근의 허혈이 유발되었던 4마리 모두에서 승모판 폐쇄부전이 발생하였고 유두근. 9). 의 관류가 유지되었던 6마리에서 승모판 폐쇄부전은 발생하지 않았다(p＝0.005). 3) 좌심실의 수축기말 및 이완기말 면적, 분획면적 단축률, 허혈부위 크기 등은 승모판 역류혈류 면적과 유. 10). 의한 연관성을 보이지 못했지만 승모판륜으로부터 승모 판 교합부까지의 면적(r＝0.71, p<0.05)은 승모판 역류 혈류 면적과 밀접한 상관관계를 보였다.. 11). 결 론： 심한 좌심실 기능 부전을 동반하지 않는 급성 심근. 12). 경색증에서 유두근의 허혈 손상은 승모판의 불완전 폐 쇄를 통해 허혈성 승모판 폐쇄부전을 유발하는 중요한. 13). 병인으로서 유두근 관류의 평가 및 유두근 재관류의 회 복은 허혈성 승모판 폐쇄부전의 예방 및 치료에 중요한 역할을 할 것으로 사료된다.. 14). 중심 단어 ：급성 심근허혈・승모판 폐쇄부전・유두근 ・좌심실 기능부전・심근조영 심초음파도.. 15). REFEREBCES 1). Hickey MS, Smith LR, Muhlbaier L, Harrell FE, Reves JG, Hinohara T, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation; Implications for future management. Circulation 1988;78(Suppl I):I51-9. 2) Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, Smith SC, Gersh BJ, Basta L, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827-33. 3) Barzilai B, Davis VG, Stone PH, Jaffe AS. Prognostic significance of mitral regurgitation in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65:1169-75. 4) Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT and the TIMI study. 810. 16). 17). 18). group. Mitral regurgitation in early myocardial infarction. Ann Intern Med 1992;117:10-7. Tcheng JE, Jackman JD, Nelson CL, Gardner LH, Smith LR, Rankin JS, et al. Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med 1992;117:18-24. Yoshida K, Yoshikawa J, Yamaura Y, Hozumi T, Shakudo M, Akasaka T, et al. Value of acceleration flows and regurgitant jet direction by color doppler flow mapping in the evaluation of mitral valve prolapse. Circulation 1990;81:879-85. Stewart WJ, Currie PJ, Salcedo EE, Klein AL, Marwick T, Agler DA, et al. Evaluation of mitral leaflet motion by echocardiography and jet direction by doppler color flow mapping to determine the mechanism of mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 1992;20:1353-61. Stewart WJ, Currie PJ, Salcedo EE, Lytle BW, Gill CC, Schiavone WA, et al. Intraoperative Doppler color-flow mapping for decision making in valve repair for mitral regurgitation. Circulation 1990;81:556-66. Kaul S, Glasheen WP, Ruddy TD, Pandian NG, Weyman AE, Okada RD. The importance of defining the left ventricular area at risk in-vivo during acute myocardial infarction: An experimental evaluation with myocardial contrast two-dimensional echocardiography. Circulation 1987;75:1249-60. Kono T, Sabbah HN, Rosman H, Alam M, Jafri S, Stein PD, et al. Mechanism of functional mitral regurgitation during acute myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1992;19:1101-5. Kaul S, Spotnitz WD, Glasheen WP, Touchstone DA. Mechanism of ischemic mitral regurgitation: An experimental evaluation. Circulation 1991;84:2167-80. Rankin JS, Hickey MS, Smith LR, Muhlbaier L, Reves JG, Pryor DB, et al. Ischemic mitral regurgitation. Circulation 1989;79(suppl I):I116-21. Sharma SK, Seckler J, Israel DH, Borrico S, Ambrose JA. Clinical, angiographic and anatomic findings in acute severe ischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol 1992;70:277-80. Rankin JS, Feneley MP, Hickey MStJ, Muhlbaier L, Wechsler AS, Floyd RD, et al. A clinical comparison of mitral valve repair versus valve replacement in ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 5:165-77. Izumi S, Miyatake K, Beppu S, Park YD, Nagata S, Kinoshita N, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: A study using realtime two-dimensional Doppler flow imaging and echoardiography. Circulation 1987;76:777-85. Kaul S, Pearlman JD, Touchstone DA, Esquival L. Prelence and mechanisms of mitral regurgitation in the absce of intrinsic abnormalities of the mitral leaflets. Am Heart J 1989;118:963-72. Kono T, Sabbah HN, Stein PD, Brymer JF, Khaja F. Left ventricular shape as a determinant of functional mitral regurgitation in patients with severe heart failure secondary to either coronary artery disease or idiopathic dilaed cardiomyopathy. Am J Cardiol 1991;68:355-9. Llaneras MR, Nance ML, Streicher JT, Linden PL, Downng SW, Lima JAC, et al. Pathogenesis of ischemic mitral. Korean Circulation J 1999;29(8):802-811.

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