장골

전체 글

(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (11) ): 1264-1270. 장골 동맥 폐쇄를 동반한 뢰플러 심내막염 1예 1. 2. 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 내과학교실, 해부병리과학교실. 신상곤1·이두하1·허성호1·김정구1·이현택1 이홍석1·구진하1·정태호1·이상민1·권오준2. A Case of Loeffler’s Endocarditis with Acute Obstruction of Common Iliac Artery Sang Kon Shin, MD1, Du Ha Lee, MD1, Sung Ho Hur, MD1, Jeong Ku Kim, MD1, Hyun Taek Lee, MD1, Hong Sok Lee, MD1, Jin Ha Koo, MD1, Tae Ho Jung, MD1, Sang Min Lee, MD1 and O Jun Kwon, MD2 1. Department of Internal Medicine and 2Pathology, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicne, Masan, Korea. ABSTRACT Loeffler’s endocarditis is a recognized complication of diseases associated with eosinophilia. This disease is considered to be a part of the idiopathic hypereosinophilic syndrome, which is characterized by persistently elevated blood eosinohil counts with symptoms and signs of organ involvement especially in the heart, nervous system, and bone marrow. We have experienced a case of Loeffler’s endocarditis in a 51 years old man who complained of leg pain due to acute closure of left iliac artery by emboli. We found left ventricular mural thrombus by echocardiography and confirmed Loeffler’s endocarditis by endomyocardial biopsy. We present a case with the review of literatures. (Korean Circulation J 1999;29( (11) ):1264-1270) ) KEY WORDS：Loeffler’s endocarditis·Thromboembolism.. 막염은 특발성 과호산구성 증후군(Idiopathic hype-. 서. 론. reosinophilic syndrome)의 다른 임상 경과중의 한 형 태로 생각되고 있다.. 1). 1936년 Loeffler 가 호산구 증가와 동반된 중증의. 특발성 과호산구성 증후군은 특별한 원인 질환없이 지. 심부전증 환자에서 조직학적으로 호산구 침윤을 동반. 속적인 혈중 호산구 증가를 보이며 호산구가 인체내 거. 한 심내막 섬유증이 발생한 것을 보고한1)후 많은 연구. 의 모든 장기에 침윤될 수 있으나 주로 골수, 심장, 폐,. 2-7). 에 의해 Loeffler가 보고한 것과 유사한 심장. 신경계 및 피부조직의 침범이 많으며,8) 특히 심장의 침. 침범을 동반한 과호산구 증후군을 보고하여 뢰플러 심내. 범은 약 75% 이상의 환자에서 보이는데 이때는 예후가. 자들. 논문접수일：1999년 6월 9일 심사완료일：1999년 11월 8일 교신저자：이두하, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50 성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 내과학교실 전화：(0551) 290-6012・전송：(0551) 290-6278 E-mail：[email protected]. 1264. 매우 불량한 것으로 알려져 있으나,9) 1980년대 이후 심 근내막 생검이 시행되면서 임상 증상없이 심초음파 검사 에서만 이상이 나타나는 초기 병변도 발견되고 조기 치 료가 시행되면서 예후가 개선됨이 보고되고 있다.10)11) 근래에는 심장내 벽재성 혈전과 혈전 색전증의 발생.

(2) 이 임상 증상으로 나타나는 경우가 많고 이것이 주요 9). 사망 원인으로 보고되고 있다.. 중등도의 영양 및 발육 상태를 보였다. 결막은 창백하 지 않았고 공막에 황달은 없었으며 경부, 액와부 및 서. 저자들은 말초 혈액에서 지속적인 호산구 증가가 있. 혜부 임파절은 촉지되지 않았다. 흉부 청진시 심음 및. 고 심초음파 검사상 좌심실내 벽재성 혈전이 발견되며. 호흡음은 정상이었고 복부촉지에서 간과 비장은 촉지. 심근내막 생검상 심장에 호산구 침윤을 보인 급성 장골. 되지 않았다.. 동맥 폐쇄가 동반된 뢰플러 심내막염 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. 검사소견：말초혈액 검사상 혈색소 11.8 g/dl, 적혈 구 용적치 35%, 백혈구수 14,900/mm3에 중성구 33%, 임파구 4%, 호산구 60%, 단핵구 3%의 백분율을 보였. 증. 례. 다. 총 호산구수는 8940/mm3이었고 혈소판수는 137, 000/mm3, 혈침속도는 11 mm/hour였고 미성숙 세포. 환 자：남자 51세.. 는 없었다. 혈청의 생화학 검사는 총단백 7.2 g/dl, 알. 주 소：내원 4시간전부터 갑자기 발생한 좌하지 통증.. 부민 4.3 g/dl, ALT/AST는 21/26 IU/L, ALP 83 IU/. 현병력：환자는 내원 2년전 부터 만성 피로감과 간헐. L, γ-GTP 23 IU/L, BUN/creatinine 19.6/1.3 mg/dl. 적인 하지의 저림감이 있어 오다 내원 4시간전부터 갑 자기 왼쪽 다리의 격심한 통증과 경한 흉통이 있어 응 급실을 내원, 도플러 초음파 검사와 동맥 혈관 촬영술 을(Fig. 1) 시행한 후 좌장골 동맥 폐쇄를 확인하고 혈 전 제거술을 시행하여 0.5 cm 길이의 갈색 혈전을 제거 하였다. 과거력：91년 십이지장 궤양 천공에 의한 복막염으 로 미주신경 절단술 및 유문부 성형술 시행한 바 있고, 1997년 타병원에서 말초 혈액 및 골수 검사상 비정상적 인 호산구 증가 소견이 있음을 알았으나 추적 검사를 하 지 않았으며, 그외 류마티스 질환이나 알레르기성 질환, 피부병, 기생충 감염, 고혈압, 당뇨등의 병력은 없었다. 가족력：특이사항 없음. 신체검사 소견：입원시 혈압은 120/70 mmHg, 체 온은 36.7℃, 맥박은 70회/분, 호흡은 20회/분 이었고. Fig. 1. Peripheral angiogram shows left common iliac artery obstruction.. Fig. 2. Two-dimensional echocardiogram shows massive intracavitary echodense structure extends from left ventricular apex to inflow tract (leftt：TTE, right：TEE).. 1265.

(3) Fig. 3. There are shown restrictive physiology pattern of transmitral inflow (left) and pulmonary vein flow (right).. 사인(square root sign)을 보였으며, 좌심실 이완기말 압력이 12 mmHg, 우심실 이완기말 압력이 5 mmHg 로 나타났다(Fig. 4). 우심실에서 심근 내막 생검을 시 행하여 병리 조직 검사상 호산구의 간질내 침윤이 보이 는 Loeffler’s endocarditis의 소견을 보였다(Fig. 5). 치료 및 경과：혈전 제거술 후 대퇴 동맥 및 족배 동맥은 정상적으로 촉지되었고 prednisolone 60 mg을 일주일 간 경구 투여하고 헤파린 및 warfarin을 사용 하였으며 치료 1주 후 백혈구수 10,000/mm3에 총 호산 구수 100/mm3으로 현저히 감소하였다. 이후 predFig. 4. Cardiac catheterization. There was square root sign. The left ventricular end-diastolic pressure was 12 mmHg and the right ventricular end-diastolic pressure was 5 mmHg.. nisolone 60 mg을 격일 요법으로 바꾸었고 일개월째 측정한 말초 혈액 백혈구수가 13,100/mm3, 호산구수 2,490/mm3로 증가하여 hydroxyurea 2,000 mg/day 를 추가하였다. 치료 2개월째 hydroxyurea를 1,000. 로 정상이었고 HBs 항원과 항체 및 HCV 항체는 음성. mg/day로 줄여서 계속 사용하였다. 치료 7개월경 백. 이었다. 혈장 IgE는 908.6 IU/ml로 증가되어 있었고,. 혈구수 7,200/mm3에 총 호산구수 72/mm3으로 나타. 혈청 비타민 B 12는 424.4 pg/ml 이었고 혈청 Eo-. 났으며, 추적 검사한 심초음파도 검사에서는 좌심실내. sinophil cationic protein(ECP)는 136.0 μg/L로 증. 벽재성 혈전의 크기는 현저히 감소되었고, 좌심실 이완. 가되어 있었다.. 기능은 pseudonormalization의 소견을 보였다(Fig. 6).. 대변 검사와 기생충 피부 반응 검사에서 기생충 감. 현재 환자는 다른 이상 소견없이 외래 추적 관찰 중이다.. 염의 증거는 없었다. 단순뇨검사, 혈액 응고 검사는 정 상이었으며 흉부 방사선 소견상 특이 소견 없었다. 심. 고. 안. 전도는 II, III, aVF, V4-6의 ST 분절 하강 및 T파 역 전 소견을 보였다. 혈전 제거술 다음날 시행한 심초음. 과호산구성 증후군(Hypereosinophilic syndrome). 파도 검사에서는 좌심실 첨부에서 유입로까지 걸쳐 있. 과 유사한 질환들은 1900년도 이전부터 보고되어5) 왔. 는 벽재성 혈전을 발견하였고(Fig. 2) 도플러 검사상. 으나 1968년 Hardy등2)이 심한 호산구 증다증을 동반. 이완 기능이 제한성 장애(restrictive physiology)의. 하고 심장 혹은 호흡기 증상 및 간비 종대가 있는 3명. 형태를 보였다(Fig. 3). 심도자 검사법상 스퀘어 루트. 의 환자를 보고하면서 처음으로 과호산구성 증후군이. 1266. Korean Circulation J 1999;29(11):1264-1270.

(4) Fig. 5. Endomyocardial biopsy specimen shows fibrinoid material mixed with inspissated or clumped red blood cells and bilobulated or multisegmented inflammatory cells (upper：Hematoxylin and eosin stain, ×400), electromicroscopic finding of endocardium shows bilobulated nucleus with numerous membrane bound granules and electrondense materials in granule (lower：Electro microscopic finding, ×5750).. 라는 용어를 제안하였고 이들은 뢰플러 섬유증식성 심. philic collagen vascular disease), 호산구증을 동반한. 내막염(Loeffler’s endocarditis parietalis fibropla-. 심근내막 섬유화등은 동일 질병의 다른 임상 병기라고. stica), 호산구성 백혈병(eosinophilic leukemia), 미만. 주장하였으며 그후 여러 보고에 의해 이러한 질병들이. 성 호산구 교원성 혈관 질환(disseminated eosino-. 심하게 중복되어 있음이 입증되었다.7-9) Chusid등7)은 1267.

(5) C. A. Fig. 6. After treatment 7 months, previously noted mural thrombus size was markedly decreased (A) and transmitral (B) and pulmonary venous (C) flow were changed to pseudonormalizati on pattern.. B 과호산구성 증후군의 진단기준으로 1) 1,500/mm3 이. 고 있다.12)13) 호산구 증다증을 가진 다양한 질환이 과. 상의 호산구 증다증이 적어도 6개월 이상 지속되고, 2). 호산구 증후군과 유사한 심장 질환을 일으키나 어떤 환. 기생충 감염, 알레르기성 질환등 호산구 증다증의 원인. 자에서는 호산구 증가가 오랜 기간 지속되어도 전혀 심. 질환을 찾을 수 없고, 3) 조직 침윤의 소견 혹은 증상. 장 질환을 발생시키지 않는다. 이는 심장 질환의 병인. 이 동반된 경우라고 제시하여 오늘날 과호산구 증후군. 에 증가된 호산구 외에 아직 잘 규명되지 않은 어떤 인. 1). 의 진단 기준으로 사용되고 있다. 1936년 Loeffler 가. 자가 호산구를 활성화시켜 일어나는 것으로 추정하고. 호산구 증가와 동반된 심내막 섬유증을 보고한 이후 과. 있다. Loeffler’s endocarditis의 병리 조직학적 단계는. 호산구 증후군의 심장 침윤을 흔히 Loeffler’s endo-. 현재 3단계로 진행하는 것으로 알려져 있는데,14) 급성. carditis라고 명명하고 있다. 심장의 손상은 초기 괴사. 괴사기, 혈전 형성기, 다음으로 후기 섬유화기로 나눌. 에서 혈전의 형성, 심근내막의 섬유화등 다양하게 나타. 수 있다. 호산구가 심장 손상을 일으키는 기전은 아직. 나는데 특히 심근내막의 광범위한 섬유화 비후와 함께. 충분히 이해되고 있진 않지만 어떤 항원의 자극에 의해. 혈전을 동반하는 경우 예후가 좋지 않은 것으로 보고되. 증가된 호산구가 활성화되어 심근내막과 심벽에있는. 1268. Korean Circulation J 1999;29(11):1264-1270.

(6) 미세혈관에 침윤하여 심장에 독성을 일으키는 호산구. 환이 아니기 때문에 과도한 항암 치료 등을 통해 단순. 과립 물질, 즉 eosinophil major basic protein(MBP),. 히 호산구 증다증을 억제하거나 제거하려고 하기보다. eosinophilic cationic protein(ECP), eosinophil pe-. 는 장기 침범에 대한 조절에 치료 목표를 두어야 한다.. roxidase(EPO)등을 지속적으로 분비하여 혈관 내피. 이는 특히 심장 손상의 정도가 호산구 증다증의 기간이. 세포에 손상을 일으켜 시작되는 것으로 이해되고 있. 나 증가 정도에 비례하지 않기 때문이고 또 질환이 시. 16). 혈전 색전증의 발생이 과호산구 증다증에서 많이. 간 경과에 따라 중증도가 저절로 줄어들 수 있기 때문. 나타나며 이것이 주 사망 원인이 되는 것으로 알려져. 이다.20) 그러므로 기관 침범이 없을 때에는 약물 투여없. 있는데,9) 혈전 색전증은 호산구에서 분비되는 과립, eo-. 이 3～6개월 간격으로 추적 관찰하는데, 심장 침범이. sinophilic cationic granule protein들의 작용으로 밝혀. 말초 혈액의 호산구 증가 정도에 관계없이 잠행적으로. 다.. 17). 지고 있다.. 혈관 내피와 심근내막은 transmembrane. 진행할 수 있으므로 최소한 6개월 간격으로 심초음파. 단백질인 thrombomodulin을 통해 적극적으로 항응고. 검사로 추적 관찰해야 한다. 기관 침범이 있을 때에는. 작용을 일으키는데 eosinophilic cationic granule pr-. 스테로이드를 먼저 사용하여 호산구 증가가 억제되는. otein들 중 MBP와 ECP등이 anionic endothelial. 지 반응을 관찰하는 것이 중요하다. 일반적으로 스테로. protein thrombomodulin(TM) 에 결합함으로써 혈관. 이드에 반응하는 환자는 예후가 양호한 것으로 알려져. 내피의 항응고 활동을 방해하여 혈전 형성을 촉진시킨. 있다.8) 스테로이드에 반응하지 않는 경우 항암제 치료를. 다. Mukai등18)은 호산구에서 분비된 MBP이 미성숙의. 고려하는데 hydroxyurea를 먼저 사용할 것을 권고하. non-cationic form일때는 그 양이 많아도 TM에 영향. 고 있다.9) 스테로이드와 hydroxyurea에 반응이 좋지. 을 미치지 않고 성숙된 cationic form은 소량이어도. 않을 경우 α-interferone을 쓸수 있으며 그외 vincri-. TM에 결합하여 항응고 작용을 억제하게 되므로 호산구. stine, alkylating agents, cyclosporin, etoposide 등을. 증다증이 있는 모든 환자에서 혈전색전증이 발생하지는. 사용할 수 있다.14) 심장 침범시 울혈성 심부전에는 디. 않는 이유를 설명할 수 있을 것이라고 밝힌 바 있다. 심. 지탈리스, 이뇨제, 혈관 확장제 등을 투여하며15) 심한. 근내막 섬유화의 기전은 아직 정확히 알려져 있지 않지. 벽재성 혈전을 보이는 경우나 섬유화 소견이 있는 경우. 만 호산구 증가와 호산구 과립 물질의 분비가 있으면서. 심내막 절제술을 시행하기도 하며 판막 기능 부전이 심. eosinophilic cationic granule proteins인 eosino-. 할 경우 인공 판막 수술을 하기도 한다.13) 수술 사망율. philderived neurotoxin(EDN)이 섬유모세포의 증식. 이 20% 정도로 높으나 생존자의 경우 기능 개선이 현. 을 촉진하고, 활성을 증진시키며, 호산구에서 유도된. 저하고 술후 재발은 드문 것으로 보고되고 있다.21) 혈. TGF-α, TGF-β 등에 의해 extracellular matrix가. 전색전증이 발생하면 항응고제나 항혈소판제제를 예방. 침착하고 ECP가 섬유모세포의 proteoglycan 분해를. 목적으로 사용하지만 어떤 환자들에서는 혈전색전증의. 19). 억제하는 효과가 일부 작용할 것이라고 알려졌다. 3)4). 초기 문헌에 보고된 예후는 좋지 않아서. 재발을 막지 못했다.22) 헤파린은 ECP의 효과를 역전. 1975년. 시킬수 있으나 in vitro상에 다량의 헤파린이 ECP를. 까지 보고된 과호산구 증후군 환자들의 평균 수명은 9. 억제하는데 필요하므로23) in vivo에서 그 양에 미칠 정. 개월, 3년 생존율이 12%로 보고되었고,7) 사망 원인은. 도의 헤파린을 사용할 수는 없고, 헤파린 사용이 유용. 심부전증, 이차적으로 발생된 세균성 심내막염이나 방. 하다는 임상 보고도 없다. 향후 혈전색전증의 진행을. 실 판막 폐쇄 부전증 및 혈전색전증이 주요 원인이었다.. 예방할 수 있는 방법들에 대한 연구가 있어야겠다.. 이후 조기 진단이 가능해지고 심장 침윤에 대한 심초음 파 검사를 통한 추적 관찰이 가능해 지면서 예후가 개. 요. 약. 선되었는데 1989년 프랑스에서 5년 생존율이 80%, 10 년 생존율이 42%까지로 보고한20)바 있는데 이는. 과호산구 증다증에서 혈전색전증이 빈발하다고 알려. 적절한 심부전의 약물 치료와 적극적인 심장 수술의 결. 져 있으나 국내에서는 아직 말초 혈관 폐쇄를 동반한. 과로 얻어진 것이다.. 환자에 대한 보고가 없어 좌심실 벽재성 혈전을 동반한. 치료는 대부분의 과호산구 증후군의 환자들이 악성 질. 환자에서 심근내막 생검을 통해 뢰플러 심내막염을 확 1269.

(7) 진하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. 1998;28:296-303.. 12) Trueb RM, Lubbe J, Torricelli R, Panizzon RG, Wuthrich. 중심 단어：뢰플러 심내막염・혈전색전증. REFERENCES 1) Loeffler W. Endocarditis parietalis fibroplastica mit 2) 3) 4) 5). 6) 7) 8). 9). 10). 11). bluteosinophilie: ein eigenariges Krankheitsbild. Schweiz Med Wochenschr 1936;17:817-20. Hardy WR, Anderson RE. The hypereosinophilic syndromes. Ann Intern Med 1968;68:1220-9. Roberts WC, Liegler DG, Carbone PP. Endomyocardial disease and eosinophilia: A clinical and pathologic spectrum. Am J Med 1969;46:28-42. Benvenisti DS, Ultmann JE. Eosinophilic leukemia: Report of five cases and review of literature. Ann Intern Med 1969;71:731-45. Roberts WC, Buja LM, Ferrans VJ. Loeffler’s fibroplastic parietal endocarditis, eosinophilic leukemia, and Davie’s endomyocardial fibrosis: The same disease at different stages?. Pathol Microbiol (Basel) 1970;35:90-5. Resnick M, Myerson RM. Hyepreosinophilic syndrome: Reports of two cases, with prolonged courses. Am J Med 1971;51:560-4. Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. The hypereosinophilc syndrome: Analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54:1-27. Parrillo JE, Borer JS, Henry WL, Wolff SM, Fauci AS. The cardiovascular manifestations of the hypereosinophilic syndrome: prospective study of 26 patients, with review of the literature. Am J Med 1979;67:572-82. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. NIH conference. The idiopathic hyepreosinophilic syndrome: Clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1982;97:78-92. Kim CH, Vlietstra RE, Edwards WD, Reeder GS, Gleich GJ. Steroid-rsponsive eosinophilic myocarditis: Diagnosis by endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1984;53: 1472-3. Shin MS, Ann YM, Cho HK, Shin GJ, Jung NS, Cho SH. A case of eosinophilic Myocarditis with hypereosinophilia preserted as myocardial edema. Kor Circ J. 1270. 13) 14) 15) 16). 17). 18). 19) 20). 21). 22) 23). B, Burg G. Eosinophilic myositis with eosinophilic cellulitislike skin lesions: association with increased seurm levels of eosinophil cationic protein and interleukin-5. Arch Dermatol 1997;133:203-6. Felice PV, Sawicki J, Anto J. Endomyocardial disease and eosinophilia. Angiology 1993;44:869-74. Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hyepreosinophilic syndrome. Blood 1994;83:2759-79. Volpi A, Rovelli GE, Maggioni AP. Benign course of endomyocardial fibrosis as a late complication of hyepreosinophilic syndrome. G Ital Cardiol 1985;15:238-40. Tai PC, Ackerman SJ, Spry CJ, Dunnette S, Oslen EG, Gleich GJ. Deposits of eosinophil granule proteins in cardiac tissues of patients with eosinophilic endomyocardial disease. Lancet 1987;1:643-7. Slungaard A, Vercellotti GM, Tran T, Gleich GJ, Key NS. Eosinophil cationic granule proteins impair thrombomodulin function: A potential mechanism for thromboembolism in hypereosinphilic heart disease. J Clin Invest 1993;91:1721-30. Mukai HY, Ninomiya H, Ohtani K, Nagasawa T, Abe T. Major basic protein binding to thrombomodulin potentially contributes to the thrombosis in patients with eosinophilia. Br J Hematol 1995;90:892-9. Noguchi H, Kephart GM, Colby TV, Gleich GJ. Tissue eosinophilia and eosinophil degranulation in syndromes associated with fibrosis. Am J Path 1992;140:521-8. Lefebvre C, Bletry O, Degoulet P, Guillevin L, BentataPessayre M, Le Thi HD, et al. Facteurs pronostiques du syndrome hypereosinophilique: Etude de 40 observations. Ann Med Intern (Paris)1989;140:253-7. de Oliveira SA, Pereira Barreto AC, Mady C, Dallan LA, da Luz PL, Jatene AD, et al. Surgical treatment of endomyocardial fibrosis: A new approach. J Am Coll Cardiol 1990;16:1246-51. Spry CJ. The hypereosinophilic syndrome: Clinical features, laboratory findings and treatment. Allergy 1982; 37:539-51. Tai PC, Hayes DJ, Clark JB, Spry CJ. Toxic effects of human eosinophil products on isolated rat heart cells in vitro. Biochem J 1982;204:75-80.. Korean Circulation J 1999;29(11):1264-1270.

(8)