발작성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (10) ): 1316-1322. 발작성 고도 방실 차단을 동반하여 영구형 인공심박조율기를 삽입한 Emery-Dreifuss형 근이영양증 1례 1. 2. 3. 4. 한일병원 내과, 해부병리과, 성균관대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실, 5 서울대학교 의과대학 병리학교실. 홍종서1·강지향1·이공섭1·이창선1·최현주1·이병두2 김준수3·서연림4·김덕경3·지제근5·안경주1. A Case of High Degree AV Block Treated by Implantation of Permanent Pacemaker in Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy Jong Seo Hong, MD1, Ji Hyang Kang, MD1, Goung Sup Lee, MD1, Chang Seon Lee, MD1, Hyun Ju Choi, MD1, Byung Doo Lee, MD2, June Soo Kim, MD3, Yeon-Lim Suh, MD4, Duk-Kyung Kim, MD3, Je Geun Chi, MD5 and Kyoung Ju Ahn, MD1 1. Department of Internal Medicine, 2Pathology, Han-il General Hospital, Seoul, 3Department of Medicine, 4Pathology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, 5Department of Pathology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. ABSTRACT Emery-Dreifuss muscular dystrophy is characterized by 1) early contractures of the elbows, Achilles tendons, and postcervical muscles, 2) slowly progressive muscle wasting and weakness with a humeroperoneal distribution in the early stages, and 3) cardiomyopathy with conduction defects and risk of sudden death. The inheritance is usually X-linked recessive but can be autosomal dominant and recessive. We report a case of 28-year old woman who presented with dizziness, palpitation, and progressive muscular weakness. Her ECG revealed high degree AV block and muscle biopsy demonstrated diffuse degenerative change consistent with Emery-Dreifuss muscular dystrophy. She was diagnosed as autosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy by characteristic clinical features, and findings of ECG, nerve conduction test, electromyography and muscle biopsy findings. Circulation J 2000;30( A VVI-type permanent pacemaker was implanted. (Korean (10) ):1316-1322) ) ( KEY WORDS：Emery-Dreifuss muscular dystrophy·High degree AV block·Permanent pacemaker implantation.. 서. 론. 범 없이 서서히 진행되는 근육의 위축과 근력저하를 특 징으로 하는 성염색체 열성, 상염색체 우성, 또는 상염. Emery-Dreifuss형의 근이영양증은 신경계통의 침. 색체 열성 양식으로 유전되는 근육 질환이다. 서서히. 논문접수일：2000년 6월 12일 심사완료일：2000년 9월 25일 교신저자：안경주, 132-033 서울 도봉구 쌍문3동 388-1 한일병원 내과 전화：(02) 901-3018・전송：(02) 901-3328 E-mail：[email protected]. 1316.

(2) 진행되어 흔히 양성형의 근이영양증으로 인식되고 있. 사가 감소되었다.. 으나 주로 방실 전도 차단으로 나타나는 심근병증에 의. 혈액 검사에서는 혈청 aspartate aminotranferase 32. 한 급사의 위험성으로 인해 조기에 인공 심박동기를 삽. IU/L(정상：15～45 IU/L), alanine aminotransferase. 입하면 그 위험도를 줄일 수 있다고 알려져 있다.1)2). 19 IU/L(8～45 IU/L) 이었으며 creatine kinase는. 저자들은 특징적인 임상소견과 근전도, 근생검 등으. 254 IU/L(22～268 IU/L)이었고 CK동종효소 검사는. 로 진단된 Emery-Dreifuss형 근이영양증 환자에서. MM형이 100%이었다. 흉부 방사선 소견 상 경증의. 고도 방실 차단으로 인해 영구 인공 심박동기를 삽입한. 흉추 우측만증이 관찰되었으며 폐기능 검사 상 중등도. 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.. 의 제한성 환기 장애 소견이 있었다. 심전도 소견에서는 좌축편위, 좌각전편차단, poor R. 증. 례. progression, 동휴지, 1도 방실 차단이 관찰되었다(Fig. 4). 24시간 연속 심전도 기록상 1도 방실 차단이 있으. 28세의 여자환자가 1년 전부터 시작된 간헐적인 어. 면서 간헐적인 심방조기수축과 모비츠(Mobitz) I형 방. 지러움증과 심계항진을 주소로 내원 하였다. 환자는 3. 실 차단, 고도 방실차단(120회/분의 심방 빈맥 동반)이. 세 경부터 하지에서 시작되는 근육위축이 점차 진행되. 관찰되었고 간헐적인 심실조기수축이 관찰되었다(Fig.. 었으며 6세 경부터 근육수축으로 보행장애가 시작되었. 5). 심장초음파 검사 결과 좌심실의 이완기말 직경은 53. 다. 그리고 27세인 내원 1년 전부터 휴식 상태에서도. mm, 수축기말 직경은 43 mm로 측정되었고, 좌심실 구. 간헐적인 어지러움, 심계항진, 흉부 압박감, 경한 호흡. 혈율은 65%이었다. E/A 비가 2.7, isovolumic relax-. 곤란 등의 증상이 있었다.. ation time 63 msec, deceleration time 145 msec로. 가족력 상 언니가 환자와 동일한 양상으로 근육위축 소. restrictive physiology를 나타내었다. 신경전도 검사. 견이 있었으며, 28세에 원인미상으로 급사하였다(Fig. 1).. 에서는 정상소견을 보였으며 근전도 검사에서는 모든. 이학적 검사 상 혈압은 120/80 mmHg, 체온은 36.. 근육에서 early recruitment pattern을 보여 만성 근질. 5℃, 맥박 수는 78회/분, 호흡수는 20회/분이었다. 심첨. 환(chronic myogenic disorder)에 합당한 전기 생리. 박동은 4번째 늑간의 쇄골 중앙선에서 촉지 되었다. 청. 학적 소견이 관찰되었다. 왼쪽 비복근에서 시행한 근. 진 상 심음은 불규칙하였으나 심잡음은 들리지 않았다.. 생검 소견상 다양한 크기의 근섬유(myofiber)로 위축. 정상 폐포 호흡음이었으며 수포음은 청진되지 않았다.. 된 근섬유와 비대 근섬유들이 섞여 있었고 근섬유 분할. 간 종대는 없었으며 배부에도 특이소견은 없었다. 전신. 과 내부핵을 갖는 근섬유의 숫자가 증가되어 있었으며. 진찰 소견에서 경부 굴곡 장애와 90°이상의 신전이 불. 근내막과 근주위막에 섬유-지방 조직의 침윤이 현저하. 가능한 주관절의 수축이 관찰되었으며 전완부, 상완부,. 였다. 근섬유의 변성, 괴사 및 염증세포의 침윤은 없었. 대퇴부 및 장딴지의 근육 위축과 함께 첨족 변형이 관. 다. 근이영양증의 가장 흔한 형태인 Duchenne musc-. 찰되었다(Figs. 2 and 3). 심부 건반사에서는 하지의 반. ular dystrophy와 Becker muscular dystrophy를 배. Fig. 1. Pedigree of the family. Squares indicate male family members, circles female family members, and symbols with a slash mark deceased family members. Open symbols indicate unaffected family members, filled symb ols indicate the presence of neuromuscular symptoms. Arrow represe-nts proband.. 1317.

(3) Fig. 2. Clinical picture of patient. There are scapulohumeroperoneal muscular atrophy with the elbow joint contractures and Achilles tendon contractures. Patient keeps heels off floor：foot equinus deformities.. Fig. 3. Marked limitation of neck flexion (left)：dorsiflexion normal (right).. 1318. Korean Circulation J 2000;30(10):136-1322.

(4) Fig. 4. This 12-leads electrocardiogram showed left axis deviation, left anterior hemiblock, first degree atrioventricular block, sinus pause and poor R progression.. Fig. 5. Twenty four hours continuous ECG monitoring showed underlying first degree AV block, episode of atrial tachycardia with high degree AV block (atrial rate；120 BPM).. 제하기 위하여 시행한 dystrophin 면역조직화학 염색 에서 정상 dystrophin의 발현 소견을 보였다. 이상의 소 견은 일차성 근병증의 소견으로 Emery-Dreifuss형 근 이영양증에서 기술된 병리 소견과 일치하였다(Fig. 6A and 6B). 이 환자는 근육 및 심장에 증상이 표현된 상염색체 우성으로 유전되는 Emery-Dreifuss형의 근이영양증 으로 진단하고, 고도 방실 차단으로 인한 급사의 위험 성 때문에 VVI 형의 영구 인공 심박동기를 삽입하였다 (Fig. 7). 현재 환자의 어지러움, 심계항진 등의 증상 없 이 외래에서 경과관찰 중이다.. 고. 찰. 진행성 근이영양증(progressive muscular dystro-. Fig. 6. A：The light microscopic finding of muscle biopsy specimen. Myofibers are reduced in number and replaced by fibroadipose tissue. There are atrophic or hypertrophic myofibers, internalization of sarcolemmal nuclei and fiber splitting (×200). B：Immunohistochemical staining with anti-dystrophin monoclonal antibody (NeoMarkers, 1：50) reveals a normal expression of dystrophin along the sarcolemma (×400).. 1319.

(5) mbrane)에 존재하며 심장에서는 desmosome과 intercalated discs의 fasciae adherentes에 위치하며 이 emerin의 돌연변이로 인해 Emery-Dreifuss형 근이 영양증이 발생되고 심장의 전도장애가 연관된다고 보 고하였다. 본 증례에 해당되는 상염색체 우성형의 EmeryDreifuss형 근이영양증은 심장 침범을 포함해서 성염 색체 열성 유전과 유사한 표현형을 나타내지만2) emerin은 정상이다.11) Bonne 등12)은 emerin과 같이 nuclear envelope 단백인 lamin의 돌연변이로 인해 상염 색체 우성형의 Emery-Dreifuss형 근이영양증이 발생 된다고 보고하였다. Lamin은 염색체 1q21.2-q21.3에 존재하는 lamin A/C gene에 의하여 전사되어 alternative splicing에 의하여 lamin A(664 아미노산)와 lamin C(572 아미노산)를 만든다.13) Lamin A와 lamin C는 내핵막의 핵형질 표면과 연관된 다중 결합 구조인 lamina에 위치하는 nuclear envelope 단백이다. Manilal 등14)은 emerin이 심장 내에서는 심근 세포핵막 내에만 풍부하게 존재하는 것과 같이 lamin A의 분포 도 emerin과 유사하며, emerin과 핵 내의 lamin A 사 이의 기능적인 상호작용이 성염색체, 상염색체 유전의 Fig. 7. Limb-leads electrocardiogram after pacemaker insertion showed ventricular pacing.. 2가지 형태의 Emery-Dreifuss형 근이영양증에서 동. phy)은 신경전도의 장애 없이 점진적인 근육위축과 근. 와 lamin C는 서로 꽈배기 같이 꼬여 aminoterminal. 력저하를 특징으로 하는 근육질환으로서 종래에는 호. head, α-helical rod domain, carboxy-terminal tail. 흡곤란, 폐렴, 심장질환 등의 합병증으로 사망하는 질환. 의 3부위로 나뉘게 된다. 상염색체 우성형의 Emery-. 이다.3). Dreifuss형 근이영양증에서는 head와 tail 부분에 돌연. 일한 표현형을 설명할 수 있음을 보고하였다. Lamin A. 이중 Emery-Dreifuss형 근이영양증은 1966년 Em-. 변이가 발견되며 최근 Fatkin 등15)의 보고에 의하면. ery와 Dreifuss4)에 의해 처음 보고되었으며, 주로 성염. 근이영양증 없이 심근증과 전도 장애를 일으키는 상염. 색체 열성으로 유전되나 근래에는 상염색체 우성, 상염색. 색체 우성형의 확장성 심근증은 α-helical rod 부분의. 체 열성 양식으로도 유전된다는 보고들이 있다.2)5-7). 돌연변이에 의하여 일어남이 알려졌다. 이와같이 상염. Emery-Dreifuss형 근이영양증은 유년기에 임상양. 색체 우성형의 Emery-Dreifuss형 근이영양증에서는. 상이 발현되는데 (1) 주관절, 아킬레스건, 후경부 근육. lamin 유전자의 돌연변이 부위에 따라 다른 표현형질. 의 조기수축, (2) 병의 초기에 시작하여 서서히 진행하. 을 갖게 된다.. 는 근육위축과 근력저하, (3) 주로 전도장애로 나타나 2). 는 심근증 등의 임상적인 특징을 갖고 있다.. Voit 등16)의 보고에 의하면 Emery-Dreifuss형 근 이영양증에서의 심장 병변은 (1) 전위발생세포(imp-. 성염색체 열성형의 Emery-Dreifuss형 근이영양증. ulse generating cell)의 손상, (2) 다양한 동방, 방실. 에서 유전자의 위치는 Xq28로 밝혀졌으며8)9) 이 유전. 의 전도장애, (3) 심방과 심실의 이소성 장애, (4) 심실. 자는 254개의 아미노산으로 형성된 serine이 풍부한. 근의 기능적 손상의 4가지 형태로 나타난다고 보고하. 9). 막투과성 단백질인 emerin을 encoding한다. Cartegni 등10)은 emerin이 세포의 내핵막(inner nuclear me1320. 였다. 초기의 심장증후는 심전도상 작은 P파와 PR간격의 Korean Circulation J 2000;30(10):136-1322.

(6) 연장으로 시작되고 동성 서맥으로도 흔히 나타나며2) 점. 중심 단어 ：Emery-Dreifuss형 근이영양증・고도 방. 차 심방 세동, 심방 조동 등의 심근 전도장애와 함께 섬. 실 차단・영구 인공 심박동기.. 16)17). 유, 지방조직의 심근 침착이 일어나게 되며. 결국. 영구 심방정지(atrial standstill)로 진행하게 된다.6)18) 가. REFERENCES. 장 위험한 것은 느린 접합부 율동 또는 완전 방실 차단. 1) Emery AE. X-linked muscular dystrophy with early cont-. 을 동반하는 방실하 전도장애이다.19) 또한 심근이 점차 섬유, 지방 조직으로 바뀌어감에 따라 심방의 수축력이. 2). 감소 할뿐만 아니라 심방 확장이 일어나게 되고 말기에. 3). 는 점차 심실 확장이 진행되어 심부전 증상이 나타나게 된다. 치료는 심방정지의 경우엔 영구 인공 심박동기를 삽입하는 것으로, 심방근육이 반응이 없으므로 심실을 조율하여야 한다.18) 심부전의 치료는 다른 심부전 치료 와 마찬가지로 이뇨제와 angiotensin-converting enzyme 억제제를 사용하며, Merchut 등20)은 이런 약물치 료에 반응이 없는 울혈성 심부전이 동반된 EmeryDreifuss형 근이영양증에서 심장이식을 시행한 예를. 4) 5) 6) 7). 보고하기도 하였다. Emery-Dreifuss형 근이영양증은 골격근 침범의 진. 8). 행이 느리기 때문에 흔히 근이영양증의 양성 형태로 알 려져 있다. 그러나 근육질환이 아닌 심근침범 때문에 급사의 위험이 높은 질환으로 이 증례의 경우와 같이. 9). 20대에 이미 심장질환 증상이 나타나는 경우 그 예후 가 불량하다. 또한 골격근 침범의 정도와 심근병증의 중등도와는 연관이 없다고 알려져 있으며, 골격근 침범. 10). 이 없는 Emery-Dreifuss형 근이영양증의 여자 보인 자에서 심장질환 발생의 위험성이 있고 또한 급사한 예. 11). 도 보고되어 있다.21) Nevo 등22)은 인공 심박동기 삽입이 직접적인 생명 연장에 유효하며 이로 인해 조기진단의 유용성을 강조. 12). 하였다. 따라서 본 증례와 같이 유전적으로 위험인자를 가지고 있는 집단에서 심장 질환의 발현이 관찰되면 조 기의 예방적 영구 인공 심박동기 삽입이 부정 서맥, 방. 13). 실 전도 차단 등에 의한 급사의 위험을 방지할 수 있을 것이다.. 14). 요. 약 15). 저자들은 고도 방실 차단이 발현된 상염색체 우성형 Emery-Dreifuss형 근이영양증 환자에서 영구형 인공 심박동기를 삽입한 1례를 경험하였기에 이를 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.. 16). racture and cardiomyopathy (Emery-Dreifuss type). Clin Genet 1987;32:360-7. Emery AE. Emery-Dreifuss syndrome. J Med Genet 1989; 26:637-41. Kantor HL, Krishnan SC. Cardiac problems in patients with neurologic disease. Cardiol Clin 1995;13:179-208. Emery AE, Dreifuss FE. Unusual type of benign X-linked muscular dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966; 29:338-42. Becker PE. Dominant autosomal muscular dystrophy with early contractures and cardiomyopathy (Hauptmann-Thannhauser). Hum Genet 1986;74:184. Miller RG, Layzer RB, Mellenthin MA, Golabi M, Francoz RA, Mall JC. Emery-Dreifuss muscular dystrophy with autosomal transmission. Neurology 1985;35:1230-3. Taylor J, Sewry CA, Dubowitz V, Muntoni F. Early onset, autosomal recessive muscular dystrophy with Emery-Dreifuss phenotype and normal emerin expression. Neurology 1998; 51:1116-20. Yates JR, Warner JP, Smith JA, Deymeer F, Azulay JP, Petrusewicz IH, et al. Emery-Dreifuss muscular dystrophy: linkage to markers in distal Xq28. J Med Get 1993;30: 108-11. Bione S, Maestrini E, Rivella S, Mancini M, Regis S, Romeo G, et al. Identification of a novel X-linked gene responsible for Emery- Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet 1994;8:323-7. Cartegni L, Barletta MR, Barresi R, Squarzoni S, Sabatelli P, Maraldi N, et al. Heart-specific localization of emerin: new insight into Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Hum Mol Genet 1997;6:2257-64. Manilal S, Recan D, Sewry CA, Hoeltzenbein M, Liense S, Leturcq F, et al. Mutation in Emery-Dreifuss muscular dystrophy and their effects on emerin protein expression. Hum Mol Genet 1998;7:855-64. Bonne G, Di Barletta MR, Varnous S, Becane HM, Hammouda EH, Merlini L, et al. Mutation in the gene encoding lamin A/C cause autosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Nat Genet 1999;21:285-8. Wydner KL, McNeil JA, Lin F, Worman HJ, Lawrence JB. Chromosomal assignment of human nuclear envelope protein genes LMNA, LMNB1, and LBR by fluorescence in situ hybridization. Genomics 1996;32:474-8. Manilal S, Sewry CA, Pereboev A, Man N, Gobbi P, Hawkes S, et al. Distribution of emerin and lamins in the heart and implications for Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Hum Mol Genet 1999;8:353-9. Fatkin D, Macrae C, Sasaki T, Wolff MR, Porcu M, Frenneaux M, et al. Missense mutation in the rod domain of the lamin A /C gene as causes of dilated cardiomyopathy and conduction-system disease. N Engl J Med 1999; 341:1715-24. Voit T, Krogmann O, Lenard HG, Jacob EN, Wechsler W, Goebel HH, et al. Emery-Dreifuss muscular dystrophy:. 1321.

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