서 론
최근 우리나라에서 위암 환자의 복강경 수술이 해를 거 듭할수록 증가하여 2004년 한 해에는 760명의 환자에서 시 행되었으며(1) 2005년은 1,000명 이상에서 시행되었다. 이 것은 개복 수술에 비하여 복강경 수술 후 환자의 회복이라 는 측면에서 많은 장점들을 갖고 있기 때문이다. 김 등(2)의 연구에 의하면 복강경 수술은 개복술에 비해 수술 시간이 길다는 단점이 있으나 수술 후 합병증 발생과 절제된 림프 절의 수가 차이가 없고 창상의 크기가 작아 추가 진통제 투여가 적고 술 후 알부민의 수치가 높고 백혈구 수가 낮으 며 수술 후 재원 기간이 짧은 것으로 나타났다. 또한 최근 Kitano 등(3)은 대규모 후향적 다기관 연구에서 위암 Ia와 Ib 병기 환자의 5년 생존율을 각각 99.8%와 98.7%로 보고 함에 따라 복강경 위암 수술이 악성 종양 치료에도 안전함 이 증명되었다.
그러나 복강경 위암 수술을 막 시작하였거나 시작하고자 하는 많은 외과 의사들은 익숙하지 않는 복강경 시야 및 복강경용 수술 기구를 사용하여 수술하여야 하기 때문에 개복수술에 비하여 많은 부담을 가지게 된다. 특히 복강경 수술 중 일어나는 출혈은 지혈이 개복술에 비하여 힘들고
복강경 보조하 근치적 위암 수술의 수술 중 합병증 분석
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1부산의료원 외과, 2서울대학교 의과대학 외과학교실
김민찬·김기한1·정갑중·김형호2
Intraoperative Complications in Laparoscopy- assisted Distal Gastrectomy (LADG) for Gastric Cancer
Min-Chan Kim, M.D, Ki Han Kim, M.D.1, Ghap-Joong Jung, M.D. and Hyung-Ho Kim, M.D.2
Purpose: A laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) has recently become a viable alternative for the treatment of patients with early gastric cancer. Surgeons seeking to undertake, or currently practicing LADG, are concerned about the unpredictable intraoperative events that occur during a LADG. However, little information exists on the intraoperative complications during a LADG. The aims of this study were to investigate the intraoperative complications and identify the factors predictive of intraoperative bleeding during a laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG), with a lymphadenectomy for gastric cancer greater than D1+
β.
Methods: Of the 219 patients, who underwent a laparoscopy- assisted gastrectomy for gastric cancer by a single surgeon, between April 2003 and January 2006, 128 were enrolled in this study. The operative procedure was divided into 5 steps. Various intraoperative complications, such as bleeding and perigastric organ injuries, occurring during the different operative steps were investigated by reviewing videotapes of the procedures.
Results: A total of 839 bleeding events were encountered during the procedure, with a mean of 6.6 per patient. The mean numbers of bleeding events during each step were significantly different, with greater numbers occurring during steps II and IV (P＜0.0001). A multiple logistical regression analysis identified male gender (P=0.002, odds ratio 3.870) and a higher body mass index (P=0.038, odds ratio 1.158) as independent predictors of higher intraoperative bleeding rates.
Conclusion: Intraoperative bleeding was found to be the most common complication during a LADG for gastric cancer, with greater numbers of bleeding events occurring during steps II and IV. Gender and body mass index were independent covariates associated with the development of intraoperative bleeding during a LADG. (J Korean Surg Soc 2007;72:196-202)
Key Words: Laparoscopy-assisted gastrectomy, Intraopera- tive complication, Gastric cancer
중심 단어: 복강경 보조하 위절제술, 술 중 합병증, 위암
Department of Surgery, Dong-A University College of Medi- cine,1Busan Medical Center, Busan, 2Seoul National Univer- sity College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：김민찬, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-714, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-2643, Fax: 041-242-3506 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 1월 11일, 게재승인일：2007년 2월 5일
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수술 시야를 나쁘게 하여 정확한 림프절 절제술에 방해가 될 수 있고 그에 따라 수술 시간이 증가하게 된다. 하지만 위암 수술 중 발생하는 합병증에 대한 연구는 개복술뿐만 아니라 복강경 수술에서도 이루어지지 않고 있다.
이에 저자들은 D1+β 이상의 림프절 절제술이 이루어진 복강경 보조하 위아전절제술 환자의 수술 중 합병증의 종 류와 발생 빈도를 조사하고 특히 출혈에 대해서 발생 예측 인자를 밝혀내고자 하였다.
방 법
2003년 4월부터 2006년 1월까지 동아대학교의료원 외과 에서 복강경 보조하 위절제술을 시행 받은 219명의 위암 환 자 중 D1+β 미만의 림프절 절제, 전위절제술, 근위부 위절 제술을 시행 받은 환자와 수술 비디오의 재검토가 힘든 환 자를 제외한 128명을 대상으로 하였다. 복강경 수술은 한 술자에 의하여 시행되었으며 본 술자는 복강경 위암 수술 전 만 3년 동안 개복 위암 수술을 100예 이상 집도하였으며 담낭절제술, 충수절제술, 복막 생검 등의 복강경 수술을 100예 이상 시행하였다.
전체 환자들의 임상병리학적 인자들과 수술 결과들에 대 한 분석이 위암 데이터 베이스를 이용하여 이루어졌고 복 강경하 수술의 과정을 5단계로 나누었으며 두 명의 연구자 가 382개의 비디오를 재검토하였다. 조사 항목으로는 각 단 계별로 수술 시간, 출혈 여부 및 출혈의 원인, 주위 장기 손 상 등이었다. 수술 중 출혈은 지혈을 위하여 사용하던 기구 이외에 또 다른 복강경 기구의 사용이 이루어진 경우로 정 의하였다. 연구 기간 중 3회에 걸쳐 연구자 모임을 갖고 재 검토 결과와 비디오의 상호 교환 검토를 시행하였다.
본 원의 복강경 보조하 위절제술은 내시경 점막 절제술 의 적응증을 넘어서는 조기 위암 환자에서 주로 시행하였 고 2005년 7월부터 술 전 T2N1M0의 환자까지 확대하여 시 행하고 있고 복강경 위암 수술을 위한 전문 수술팀은 없다.
1) 복강 내 수술 방법
(1) 1단계, 좌측 대망, 좌위대망 혈관, 4번 림프절 절제 (Fig. 1): 대망은 위대망혈관으로부터 비장의 하극 방향으로 위에서 약 4 cm가량 떨어져 복강경용 지혈기구를 이용하여 절제하였다. 좌위대망 혈관의 근위부는 갈고리 모양의 전 기소작기(Hook electrode, K. Storz, Germany)와 ultrasonic dis- sector를 이용하여 확인한 후 결찰하여 잘랐다. 림프절 4sb 와 4d를 복강경용 지혈기구(laparoscopic coagulating shears:
LCSTM, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA)를 이용하 여 위체부의 하부까지 위 대만으로부터 분리시켰다.
(2) 2단계, 우측 대망, 우위대망 혈관, 6번 14v 림프절 절 제(Fig. 2): LCS를 이용하여 대망 절제를 십이지장 두 번째 부분에 이를 때까지 시행하고 우위대망 동정맥과 상장간막
정맥을 fine dissector와 LCS를 이용하여 확인한 후 우위대 망 동정맥을 각각 그 기시부에서 결찰하고 잘랐다. 췌장 두 부 전면과 췌장 체부 하연에 있는 지방 조직을 각 혈관을 따라 제거하였다. 십이지장 유문부의 원위부 하연으로부터 림프절과 혈관, 지방 조직을 분리시켰다.
(3) 3단계, 우위혈관, 소망, 5번 림프절 절제 및 십이지장 절제(Fig. 3): 환자의 왼쪽 윗쪽 투관침을 통하여 10 mm fan retractor을 복강 내로 삽입하여 간의 좌엽을 환자의 머리쪽 으로 밀어 수술 시야를 확보한다. Fine dissector와 갈고리 모양의 bovie 등을 이용하여 우위동맥과 고유간동맥(proper hepatic artery)을 노출시킨 뒤 우위동맥을 기시부에서 결찰 뒤 절제하고 소낭을 노출시겼다. 상십이지장 혈관들을 LCS 로 자른 뒤 십이지장 유문부의 원위부 상연으로부터 소망 과 혈관 등을 분리시키고 복강경 자동문합기(Endo cutter 45 staple; Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA)를 이용하 여 유문부의 원위부 약 1 cm에서 십이지장을 절단하였다.
(4) 4단계, 좌위 혈관, 8a, 9, 11p림프절 절제(Fig. 4A): 십 이지장을 자른 위를 환자의 좌상복부로 거치하여 췌장의 상연을 잘 노출시킨 뒤 제1조수는 오른손은 10 mm fan retractor로 간을, 왼손은 fine dissector로 췌장 체부를 환자의 다리쪽으로 밀어 췌장 상연의 림프절 절제를 용이하게 한 다. 총간동맥의 우측에서부터 좌위동맥 쪽으로 비장 동맥 에서부터 좌위동맥 쪽으로 양 방향으로 8a, 9, 11p번 림프절 을 갈고리 모양의 bovie, fine dissector 그리고 LCS 등을 이 용하여 조심스럽게 각 동맥을 따라 제거한다. 좌위정맥을 반드시 확인하여 결찰 후 절단하고 좌위동맥을 기시부에서 이중 결찰하고 절단하여 9번과 7번 림프절 절제를 완벽하 게 한다.
(5) 5단계, 1번, 3번 림프절 절제(Fig. 4B): 간위인대를 절 단하여 소낭을 노출시킨 뒤 위식도 경계부에서 원위부쪽으 로 림프절(1번과 3번)과 지방 조직, 혈관을 위 소만에서 분 리한다. 미주신경을 대부분 절단한다.
2) 통계
통계는 SAS (version 9.1; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 이용하여 출혈의 각 수술 단계별 비교에는 one-way ANOVA test를 이용하였으며 출혈에 영향을 미치는 인자들 의 단변량 및 다변량 분석에는 unpaired Student t test, chi-square test, binary logistic regression model을 사용하였다.
P값은 0.05 이하인 경우 유의하다고 정의하였다.
결 과
환자들의 평균 비만도는 23.0 kg/m2이었고 48명(37.5%)의 환자들은 수술 전 동반질환을 가지고 있었으며 림프절 절 제 범위는 D1+β와 D2가 각각 109명과 19명이었다. 전체 128명 중 진행성 위암 환자는 27명이었다(Table 1).
Fig. 1. Step I: The greater omentum was divided at about 4 cm left to the gastroepiploic arcade toward the lower pole of the spleen (A). The root of the left gastroepiploic vein was exposed by a fine dissector (B).
Fig. 2. Step II: The right and middle colic vessels were exposed after division of the gastrocolic ligament (A). The right gastroepiploic vein was divided at its root using Hem-O-Lok clips. Arrow shows the superior mesenteric vein (B).
Fig. 3. Step III: The right gastric artery and the proper hepatic artery were exposed after dissection of no. 12a lymph nodes (A). Arrow shows the portal vein (B).
평균 수술 시간은 221분이었고 복강경하의 수술 시간은 각 단계별로 다양하게 나타났는데 2단계와 4단계가 각각 44분과 30분으로 다른 단계보다 많은 수술 시간이 소요되 었다. 평균 림프절 제거 수는 32개였고 수술 중 혹은 수술
후 수혈은 3명(2.3%)에서 이루어졌으며 첫 가스배출 시간 과 평균 술 후 재원 기간은 각각 3일과 7일이었다(Table 2).
수술 중 합병증은 대부분 출혈이었으며 위 주위의 다양 한 장기 손상 및 투관침 출혈이 발생되었다(Table 3). 출혈 은 128명의 환자에서 총 839회 발생한 것으로 조사되었고 이는 한 환자당 평균 6.6회 발생한 것이다. 각 단계별 출혈 의 빈도는 2단계와 4단계에서 다른 단계에 비하여 통계적 으로 유의하게 높게 발생하였다(P＜0.0001, Fig. 5). 수술 후 합병증은 피하기종 3명, 복강 내 출혈 2명, 복강 내 삼출액 2명, 창상 삼출액 2명, 덤핑 증후군 2명, 복강 내 농양 1명, 창상 감염 1명, 무기폐 1명, 급성 췌장염 1명, 문합부 출혈 1명 등으로 총 17명(13.3%)에서 발생하였다. 3명(2.3%)의 Fig. 4. Step IV: Laparoscopic view after dissection of lymph nodes around the celiac axis. The left gastric vein and artery have been divided individually (A). Step V: The perigastric lymph nodes were dissected along the upper lesser curvature up to the esophagogastric junction, which included the no. 1 and 3 lymph nodes (B).
Table 2. Operative outcomes
Operation time (minute, mean±SD) 221.0±45.7
Extracorporeal 89.0±37.8
Intracorporeal
Step I 26.9±7.7
Step II 44.3±12.5
Step III 18.7±6.4
Step IV 30.2±11.8
Step V 12.9±4.6
Retrieved LN number (median, range) 32 (9∼75) Blood loss (ml, mean) (range) 88 (12∼438) Number oftransfused patients
3 (2∼3) (per cent)
Time of first flatus
3 (1∼5) (day, median) (range)
Postoperative hospital stay
7 (5∼32) (day, median) (range)
Table 1. Patient characteristics
Total number of patient 128
Age in year (year, mean±SD) 56.7±11.9
Sex (male：female) 88：40
BMI (kg/m2, mean±SD) 23.0±2.9
Male 29.8±3.0
Female 23.1±2.8
Comorbidity (%) 48 (37.5%)
Method of reconstruction
Billroth-I 94
Billroth-II 33
Roux-en-Y 1
Extent of lymphadenectomy
D1+β 109
D2 19
pT stage
T1 (M) 67
T1 (SM) 34
T2 20
T3 7
pN stage
N0 104
N1 22
N2 2
BMI = body mass index; D1+β = D1+no. 7, 8a, and 9; D2 = D1+β+no. 11p, 12a, and 14v.
환자에서는 퇴원 후 위배출 지연으로 재입원 치료를 받았 는데 이들 중 1명에서는 내시경 문합부 확장술이 시행되었 다. 수술 후 1명(0.7%)의 환자가 술 후 28일에 간부전으로 사망하였는데 본 환자는 76세 남자 환자로 수술 전 간 기능 이상은 없었고 뇌경색으로 인한 좌측 사지 마비와 재발성 폐렴의 병력이 있던 환자였다.
술 중 출혈의 발생에 영향을 주는 인자 분석에서는 단변 량과 다변량 분석 모두에서 성별과 비만도가 통계적으로 유의하게 나타났다. 여자 환자보다는 남자 환자(P=0.002;
odds ratio, 3.870; 95% confidence interval, 1.643∼9.115)에서 그리고 비만도가 높을수록(P=0.038; odds ratio, 1.158;
95%confidence interval, 1.008∼1.330) 수술 중 출혈의 빈도 가 높은 것으로 나타났다(Table 4).
고 찰
위암의 수술적 치료에서 림프절 절제 범위는 일부 점막
암을 제외하고 D2림프절 절제가 권장되고 있다.(4,5) 그러 나 진단적 의료 장비의 개발에도 불구하고 수술 전 점막암 과 점막하암과의 감별이 용이하지 못한 상황(6,7)에서 외과 의사는 점막암이라 하더라도 대부분 D1+β 혹은 D2림프 절 절제를 할 수밖에 없다. 최근 D1+α 림프절 절제로 시 작된 복강경 보조하 위암 수술은 복강경 장비의 개발과 술 기의 발전 등으로 D1+β 더 나아가 D2림프절 절제도 가능 하게 되었다.(8-11) 또한 진행성 위암에 대한 복강경 수술의 생존율 결과(12)가 보고되고, 복강경 수술의 술기가 향상되 어 본 술기의 적응증을 진행성 위암 환자로 확대하고자 하 는 외과 의사들이 늘어나고 있다. 하지만 아직까지 모든 외 과 의사들이 처음부터 수월하게 복강경 보조하 위암 수술 을 시행하지는 못하고 있다. 이는 아마도 이 수술은 복강경 수술에 어느 정도 익숙해야 하며 학습곡선이 극복되어야 하기 때문일 것이다.
학습곡선 극복은 대부분 수술 합병증의 발생이 최소화되 고 안정된 수술 시간에 도달했을 때로 정의될 수 있다. 다른 Table 3. Intraoperative and postoperative complications
Intraoperative complications
Bleeding 839
Liver injury 5
Pancreatic injury 3
Colon injury 3
Duodenal injury 2
Trocar site bleeding 2
Spleen injury 1
Postoperative complication
Immediate (%) 17 (13.3%)
Delayed (%) 3 (2.3%)
Postoperative mortality (%) 1 (0.7%)
Table 4. Univariate and multivariate analysis of factors related to intraoperative bleeding Univariate
Multivariate analysis*
analysis Variable
P Odds ratio Confidence interval P
Gender 0.004 3.870 1.943∼9.115 0.002
Age 0.317 1.023 0.990∼1.058 0.174
Body mass index 0.048 1.158 1.008∼1.330 0.038
Co-morbidity 0.213 1.197 0.512∼2.802 0.678
EGC/AGC 0.720 1.079 0.411∼2.831 0.878
D1+β/D2 0.881 1.360 0.519∼3.558 0.531
Operation experience 0.954 0.997 0.986∼1.008 0.556
EGC = early gastric cancer; AGC = advanced gastric cancer; D1+β = D1+no. 7, 8a, and 9; D2 = D1+β+no. 11p, 12a, and 14v.
*Multiple logistic regression analysis.
Fig. 5. The mean number of bleeding in each step.
복강경 수술에서 살펴보면 담낭 절제술은 20명,(13) 비뇨기 수술은 8명(14) 대장 절제술은 11∼15명(15)으로 학습곡선 이 극복되는 것으로 여겨지고 있다. 김 등(16)에 의하면 복 강경 보조하 위암 수술은 50명을 학습곡선 극복을 위한 환 자 수로 주장하고 있으며 최 등(17)은 수술 시간 측면에서 는 63명, 합병증 측면에서는 50명으로 주장하고 있다. 또한 형 등(18)은 수술 시간에 영향을 미치는 인자 분석에서 환 자의 비만도가 낮을수록 수술의 경험이 쌓일수록 수술 시 간의 단축이 가능하다고 주장하였다. 하지만 이런 결과들 을 현실적으로 받아들이기에는 몇 가지 문제들이 있다. 첫 째, 이들의 연구 기간 중 림프절 절제 범위가 달라짐에 따라 수술 시간과 합병증에 영향을 미칠 수 있다는 사실이다. 둘 째, 환자 선택의 편견(selection bias)이다. 초기에는 비만도 가 낮은 환자를 수술하고 어느 정도 술기가 안정화되면 비 만도에 상관없이 수술을 시행함으로 술기가 안정화된 후반 기에도 수술 시간이 그리 단축되지 않는 현상이 있게 된다.
셋째는 수술팀이다. 전문 수술팀의 유무는 수술 시간 단축 에 현실적으로 매우 중요한 역할을 할 것이다. 그러므로 본 술기와 같이 복잡하고 힘든 수술의 학습곡선 극복을 위해 서는 단순히 환자 수를 제시하는 것만으로는 부족하며 실 제적으로 수술 중 어떤 합병증이 얼마나 어디서 발생하는 지와 그러한 합병증이 발생했을 때 어떻게 대처하는지에 대한 연구가 처음 본 수술을 시작하는 이들에게 학습곡선 을 극복하기 위한 중요한 자료가 될 것이다.
본 연구에서 복강경 보조하 위암 수술 중 가장 많은 합병 증은 출혈이었다. 수술 중 출혈의 정의를 비교적 넓게 정한 이유는 적은 출혈도 복강경 수술에서는 개복술에 비해 지 혈과 혈종 제거가 더 번거로우며 수술 시야도 더욱 나빠지 므로 적은 양의 출혈 양상도 포함시켜 전반적인 수술 중 출혈에 대한 분석을 위해서였다. 평균 한 환자당 6.6회의 출 혈이 발생하였는데 상장간막 정맥의 노출과 우위대망동정 맥을 결찰하는 2단계(평균 2.4회), 즉 림프절 6번과 14v 절 제부위였다. 이 단계는 다른 곳과 달리 혈관의 이상 주행이 많고 다양하고 많은 혈관을 결찰해야 하는 부위이다. 그 다 음은 4단계(평균 1.8회) 림프절 7번, 8번, 9번, 11p번 제거 부위였다. 이곳은 제1조수가 간과 췌장을 적절히 견인하여 수술 시야를 잘 확보해야 하는 부위로 이와 관련된 출혈이 많았다. 출혈 시의 처치 방법은 작은 혈관이나 대망에서의 출혈은 대부분 전기 소작기나 LCS로 조절이 가능하였고 동 맥의 혈관벽이나 림프절에서의 출혈은 거즈를 이용한 압박 이 가장 좋은 방법이었다. 그리고 정맥이나 동맥에서의 출 혈은 fine dissector를 이용한 clipping이 가장 확실한 지혈 방 법이었다. 128명 중 2명의 환자에서는 도저히 복강경 수술 하에서 지혈이 되지 않아 일단 거즈로 압박하여 일시적으 로 지혈시킨 뒤 복강경하 시술을 마치고 소개복창을 이용 하여 직접적인 Prolene 봉합을 통하여 지혈하였다. 출혈 이 외에 발생한 합병증은 간 손상 5명, 췌장 손상 3명, 비장 손
상 1명이 발생하였고 이러한 모든 환자는 거즈 압박을 통하 여 만족할 만한 지혈이 이루어졌다. 그리고 대장과 십이지 장 손상이 LCS의 잘못된 조작으로 각각 3명과 2명에서 발 생하였으나 복강경하 봉합으로 술 후 합병증은 발생하지 않았다.
수술 중 출혈의 예측 인자에 대한 다변량 분석에서는 여 자보다는 남자일수록 그리고 비만도가 높을수록 출혈이 많 은 것으로 나타났다. 이것은 일반적으로 체지방 분포 차이 에 기인하는데 남자는 주로 복강 내, 여자는 피하에 집중되 기 때문이다.(19) 복강 내의 풍부한 지방은 복강경 시야를 나쁘게 하고 수술 조작을 위한 공간이 부족하고 지방과 혈 관의 구분이 명확하지 않아 많은 출혈이 발생하게 된 다.(20) 예측 인자 분석에서 예상과 달리 림프절 절제 범위, 즉 D1+β와 D2에 따른 출혈 빈도의 차이와 수술의 숙련도 에 따른 출혈 빈도의 차이는 상관성이 없는 것으로 나타났 다. 이러한 결과는 본 연구도 환자 선택의 편견과 수술 경험 이 쌓임에 따른 술기의 변화, 즉 림프절 절제 범위의 확대가 그 원인일 것으로 생각된다.
결 론
복강경 보조하 위아전절제술의 수술 중 발생하는 합병증 가운데 출혈이 가장 흔하였으며, 2단계와 4단계에서 가장 많은 출혈이 발생하였다. 그리고 여자보다는 남자에서, 비 만도가 높을수록 출혈의 빈도가 높았다. 그러나 본 연구의 결과는 한 술자의 수술 방법에 따라 수술하였을 때 발생하 는 술 중 합병증을 분석한 것이므로 보다 많은 술자에서 다양한 술기에 따른 합병증 분석이 이루어진다면 보다 보 편적이고 일반적인 복강경 보조하 위암 수술의 술 중 합병 증에 대한 고찰이 이루어질 수 있다고 생각한다.
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