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책임저자：오상훈, 부산광역시 부산진구 개금동 633-165 614-735, 인제의대 부산백병원 외과 Tel: 051-890-6850, Fax: 051-898-9427 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 2월 3일, 게재승인일：2008년 5월 15일 본 논문의 요지는 2008년도 대한위암학회, 춘계학술대회에서 포 스터 전시되었음.
조기위암 치료에 대한 복강경보조 위절제술과 개복 위절제술에 있어서 비만도의 영향
인제대학교 의과대학 부산백병원 외과학교실
이희정ㆍ김광희ㆍ김운원ㆍ오상훈
The Effects of Obesity on Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy and Conventional Open Gastrectomy in Patients with Early Gastric Cancer
Hee Jeong Lee, M.D., Kwang Hee Kim, M.D., Woon Won Kim, M.D., Sang Hoon Oh, M.D.
Department of Surgery, Inje University College of Medicine, Busan Paik Hospital, Busan, Korea
Purpose: The aim of this study was to assess the short-term results of conventional open distal gastrectomy (ODG) and laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) in obese patients with early gastric cancer.
Methods: This study included 28 consecutive patients who underwent LADG and 33 patients who underwent ODG for early gastric cancer. The patients were divided into two groups: obese (body mass index, BMI≥25) and non-obese (BMI＜25). Patient characteristics, operative details, and postoperative outcomes were analyzed and compared between the two groups.
Results: The operation time was longer in LADG patients than in ODG patients. In the LADG group, the high BMI subset required significantly longer operative time than the low BMI subset. The number of retrieved lymph nodes, average perioperative hemoglobin concentration, serum albumin, first flatus, and postoperative WBC count were similar between the two groups. Regarding ODG patients, the mean perioperative decrease in hemoglobin concentration was significantly greater in the high BMI subset. The difference in operative time between the ODG/high BMI subset and the ODG/low BMI subset was not statistically significant.
Conclusion: Obesity has differing effects on LADG and on ODG, and this should be considered when deciding what procedure to utilize in patients with early gastric cancer. Further research is needed to better elucidate the relationship between obesity and gastrectomy for early gastric cancer. (J Korean Surg Soc 2008;75:77-83) Key Words: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG), Conventional open distal gastrectomy (ODG), Early
gastric cancer, Body mass index (BMI)
중심 단어: 복강경보조 위절제술, 개복 위절제술, 조기위암, 비만도
서 론
위암은 우리나라에서 가장 흔히 발생하는 악성 종양이 며, 건강 검진에 대한 관심의 증가와 진단 기술의 발달 등으 로 조기 위암이 전체 위암 중 차지하는 비율이 계속 증가하 고 있다. 또한 조기 위암의 장기 생존율이 90% 이상에 이르 면서 치료에 있어서 삶의 질 향상에 관심을 가지게 되었고, 최소 침습적 수술 방법으로 복강경 위절제 수술이 해를 거
듭할수록 증가하고 있는 추세이다.(1,2)
1994년 Kitano 등이 조기 위암에 대한 치료로 복강경 보 조 원위부 위절제술(laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG)을 처음 시행한 이후 복강경을 이용한 위절제술이 개복 위절제술(conventional open distal gastrectomy, ODG)에 비해 수술 후 삶의 질의 향상, 위장관 기능의 빠른 회복, 짧 은 재원 기간, 적은 통증, 미용적인 효과 등으로 환자의 만 족도가 높다고 보고되고 있다.(3,4)
최근 우리나라에서 식생활습관의 변화로 비만 환자가 증 가하고 있는데, 비만은 심혈관 질환, 당뇨 등 수술 전 동반 질환의 빈도를 높일 뿐 아니라 수술 중에도 과다한 지방 조직으로 인하여 출혈을 많게 하고 수술 시간을 연장시키 며 수술 중과 수술 후의 합병증 발생을 증가시키는 것으로 인식되어 왔다.(5,6) 위암에 대한 복강경 수술이 증가하면서 복강경보조 위절제술 시 비만이 수술 시간을 연장시키고 회복을 지연시킨다는 보고가 있었다.(7,8)
이에 본 저자들은 조기위암에 대한 치료로서 복강경보조 위절제술과 개복 위절제술의 술 후 단기 성적을 비교하고 특히 비만도가 각각에 대하여 술 후 단기 결과에 어떤 영향 을 미치는지 알아보고자 하였다.
방 법
1) 연구대상 및 방법
인제대학교 부산백병원과 동래백병원에서 2004년 12월 부터 2007년 8월까지 LADG를 시행한 28명과 2006년 1월부 터 12월까지 ODG를 시행한 33명의 조기위암으로 진단된 환자를 대상으로 하였으며 수술은 두 경우 모두 한 술자에 의하여 시행 되었다
비만도는 body mass index (kg/m2, BMI)를 이용하여 산출 하였으며, 2000년 세계보건기구의 아시아-태평양 지역지침 (9)을 참고로 경증비만(BMI, 25 kg/m2)을 기준으로 하여 BMI가 높은 군과 BMI가 낮은 군으로 분류하여 후향적으로 성별, 나이, 종양의 크기, 곽청된 림프절 수, 수술 시간, 수술 전 후 혈청 알부민, 혈색소 수치, 수술 후 1일째 백혈구 수 치, 수술 시간, 술 후 합병증 유무, 술 후 가스배출 시기, 재 원 일수, 종양의 위벽침습도 등을 비교 분석하였다.
통계학적 분석은 SPSS Version 12.0을 이용하여 연속 변 수에 대해 unpaired Student's T test와 Mann-Witney U test를 사용하였고, 절대 변수에 대해 chi-square test와 fisher exact test를 사용하였다. 모든 경우에서 P값은 0.05 미만일 때를
통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
2) LADG 수술방법
환자는 전신 마취하에 앙와위에서 두 다리를 벌린 자세 로 상체가 위로 향하도록 수술대를 기울였다. 술자는 환자 의 오른편에 제1조수는 환자의 왼편에 위치하고 제2조수는 환자의 다리 사이에서 복강경 카메라를 조작하였다. 배꼽 아래 피부에 10 mm 피부 절개를 통하여 Veress 침을 이용하 여 이산화탄소로 인공기복을 만들고 10 mm 투관침을 복강 내로 삽입하여 카메라 투관침으로 사용하였다. 나머지 투 관침은 술자용으로 환자의 복부 오른편에 12 mm와 5 mm 투관침 두 개를, 제1조수용으로 왼편에 10 mm 투관침 두 개를 복강경의 도움을 받아 각각 거치시켰다. 이산화탄소 를 이용한 기복압은 10∼14 mmHg로 조절하였다. 대망은 위대망혈관으로부터 비장의 하극 방향으로 위에서 약 4 cm 가 량 떨어져서 복강경용 지혈기구(AutoSonix ULTRA SHEARS:
Autosuture, CND medical, USA)를 이용하여 절제하였다. 복 강경용 지혈기구와 갈고리 모양의 전기소작기(Hook elec- trode, K. Storz, Germany)를 이용하여 좌위대망 혈관의 근위 부를 확인하고 결찰하여 절단하고, 림프절 4sb와 4d를 위체 부의 하부까지 위 대만으로부터 분리시켰다. 대망 절제를 십이지장 두 번째 부분에 이를 때까지 시행하고 우위대망 동, 정맥과 상장간막 정맥을 확인한 후 우위대망 동, 정맥을 각각 그 기시부에서 결찰하고 절단하였다. 췌장 두부 전면 과 췌장 체부 하연에 있는 지방 조직을 각 혈관을 따라 제 거하였다. 십이지장 유문부의 원위부 하연으로부터 림프절 과 혈관, 지방 조직을 분리시켰다. 환자의 왼쪽 위쪽 투관침 을 통하여 10 mm fan retractor를 복강 내로 삽입하여 간의 좌엽을 환자의 머리쪽으로 밀어 수술 시야를 확보하여 위 동맥과 고유간동맥(proper hepatic artery)을 노출시킨 뒤 우 위동맥을 기시부에서 결찰한 뒤 절단하고 소낭을 노출시켰 다. 상십이지장 혈관들을 복강경용 지혈기구로 자른 뒤 십 이지장 유문부의 원위부 상연으로부터 소망과 혈관 등을 분리시키고 복강경 자동문합기(ENDO GIA UNIVERSAL 45: Autosuture, CND medical, USA)를 이용하여 유문부의 원 위부 약 1 cm에서 십이지장을 절단하였다. 십이지장과 분 리된 위를 환자의 좌상복부로 거치하여 췌장의 상연을 잘 노출시킨 뒤 제1조수는 오른손은 10 mm fan retractor로 간 을, 왼손은 복강경용 sponge stick으로 췌장 체부를 환자의 다리쪽으로 밀어 복강경용 지혈기구와 갈고리 모양의 전기 소작기(Hook electrode, K. Storz, Germany)를 이용하여 세심
Table 1. Characteristics and clinicopathological data of patients undergoing LADG and ODG
Variables LADG ODG P-value
Age 60.7±9.82 58.1±11.50 0.36*
Sex 0.72‡
Male 14 18
Female 14 15
Body Mass Index (kg/m2) 23.39±2.226 23.25±2.583 0.83*
Tumor size (cm) 1.40±1.031 1.63±0.855 0.10†
Depth of invasion
Submucosa 0 12
Mucosa 28 21
Harvested lymph nodes 24±12.9 40±17.4 ＜0.01†
Hospital days 11.1±3.92 16.3±9.33 ＜0.01
Gas out after operation (day) 4.0±1.33 4.4±1.20 0.14†
Operation time (minute) 227.7±35.08 177.9±25.06 ＜0.01*
Difference of hemoglobin (g/dl) 1.38±0587 1.49±0.753 0.51†
Difference of serum albumin (gm/dl) 0.98±0.394 1.01±0.302 0.79*
Posetoperative 1 day WBC count (×109/L) 11,889±3,131.6 1,1423±3,224.2 0.51†
Postoperative complication 0.62
Present 1 3
Absent 27 30
*Student t test, †Mann-whitney test, ‡Chi-square test.
한 박리를 하면서 좌위정맥을 확인하여 결찰 후 절단하고 좌위동맥을 기시부에서 이중 결찰하고 절단하였다. 간위인 대를 절단하여 소낭을 노출시킨 뒤 위식도 경계부에서 원 위부쪽으로 림프절(1번과 3번)과 지방 조직, 혈관을 위 소 만에서 분리한다. 미주신경을 대부분 절단하였다. 복강경 보조하에서 복강 내 조작이 완료되면, 상복부에 정중으로 5 cm 길이로 복부를 절개하고 절개창을 통하여 위를 끄집 어내어 선형 자동봉합기(TA premium 90: Autosuture, CND medical, USA)를 이용하여 위를 절제하고 Billroth I 재건술 은 원형 자동문합기(premium plus CEEA 28: Tyco Health Care, USA)를 이용하여 위십이지장 문합을 시행하였으며, Billroth II 재건술은 수기로 위공장 문합술을 시행하였다.
림프절 곽청술에 대해서는 D1+β (D1+7, 8a, 9번 림프절)을 시행하였다. 출혈 여부를 확인한 후 폐쇄형 배액관 하나를 간하부 공간에 거치시키고 복부 절개창을 봉합하였다.
3) ODG 수술방법
전신 마취하, 앙와위 자세에서 흉골 하부에서부터 배꼽 하부 2∼3 cm 가량 아래가지 세로로 절개를 가하였다. 대망 을 절제후 좌위대망 혈관, 우위대망 혈관, 우위 동맥을 결찰 후 선형 자동봉합기(TA PREMIUM 45: Autosuture, CND medical, USA)를 이용하여 십이지장을 절단하였다. 좌위 동
정맥을 확인하여 이중 결찰 후 절제연을 확보한 후 선형 자동봉합기(TA PREMIUM 90: Autosuture, CND medical, USA)로 위를 절단하였다. 문합술은 개인적인 선호도에 따 라 수기로 위공장 문합술을 시행하였고 D2 (D1+β+11p, 12a) 림프절 곽청술을 시행하였다. 출혈 여부를 확인한 후 개방형 배액관을 유치시키고 복부 절개창을 봉합하였다.
결 과
1) LADG군과 ODG군 비교(Table 1)
조기위암 환자의 수술적인 치료 방법으로 LADG를 시행 한 환자는 28명이었으며 ODG를 시행한 조기위암 환자는 33명이었다. 수술시간은 LADG군에서 227.7±35.1분, ODG 군에서 평균 177.9±25.1분으로 ODG군이 유의하게 짧았다 (P＜0.01). 곽청된 림프절 수는 LADG군에서 평균 24±13개, ODG군에서 평균 40±17개로 ODG군에서 유의하게 더 많았 다(P＜0.01). 재원 일수는 LADG군에서 11.1±3.9일, ODG군 에서 16.3±9.3일로 LADG 군이 유의하게 짧았다. 종양의 위 벽침습도에서는 LADG군은 모두 점막 종양이었고, ODG군 에서는 21예가 점막 종양, 12예가 점막하 종양이었다. 그러 나 성별, 나이, 종양의 크기, 가스 배출 시기, 수술 전 후 혈 청 알부민, 혈색소 수치, 수술 후 1일째 백혈구 수 등은 양
Table 2. Clinical characteristics of high BMI and low BMI patients undergoing LADG for early gastric cancer
BMI＜25 BMI≥25 P-value
Age 60.6±9.47 61.0±12.02 0.96
Sex 0.65*
Male 12 2
Female 10 4
Tumor size (cm) 1.37±1.086 1.50±0.881 0.57
Harvested lymph nodes 24.8±13.42 22.8±11.51 0.87
Depth of invasion
Submucosa 0 0
Mucosa 22 6
Operation time (minute) 217.5±28.65 265.0±32.71 ＜0.01
Gas out after operation (day) 4.1±1.39 3.5±1.05 0.36
Hospital days (day) 11.6±4.37 9.6±1.40 0.32
Difference of hemoglobin(g/dl) 1.28±0.592 1.73±0.441 0.06
Difference of serum albumin(gm/dl) 0.94±0.376 1.15±0.446 0.33
Postoperative 1 day WBC count(×109/L) 12,042±3,363.7 11,330±2,227.3 0.65
Postoperative complication ＞0.99
Present 1 0
Absent 21 6
Mann-Whitney test, *Fisher's exact test.
Table 3. Clinical characteristics of high BMI and low BMI patients undergoing ODG for early gastric cancer
BMI＜25 BMI≥25 P-value
Age 51.8±12.37 58.1±8.95 0.82
Sex 0.10*
Male 16 2
Female 9 6
Tumor size (cm) 1.70±0.756 1.42±1.147 0.25
Harvested lymph nodes 41.5±18.23 34.4±13.97 0.36
Depth of invasion 0.03*
Submucosa 12 0
Mucosa 13 8
Operation time (minute) 175.0±26.62 186.9±17.92 0.27
Gas out after operation (day) 4.5±1.26 4.3±1.04 0.79
Hospital days 17.1±10.48 14.0±3.63 0.69
Difference of hemoglobin (g/dl) 1.31±0.693 2.05±0.689 0.02
Difference of serum albumin (gm/dl) 0.97±0.261 1.11±0.409 0.34
Postoperative 1 day WBC count (×109/L) 11,395±2,872.7 11,510±4,383.8 0.87
Postoperative complication 0.56
Present 3 0
Absent 22 8
Mann-Whitney test, *Fisher's exact test.
군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. LADG의 경 우 1예에서 문합부 누출이 발생하여 술 후 10일째 재수술하 였다. ODG를 시행한 군에서는 복강 내 농양이 1예, 장폐색 증이 2예, 총 3예의 합병증이 있었으며 장폐색증 두 경우 모두 수술적 치료가 필요하였다.
2) LADG군에서 BMI에 따른 영향 분석(Table 2)
LADG군에서 BMI가 높은 군에서는 수술 시간이 평균 265.0±32.7분, BMI가 낮은 군에서는 217.5±28.7분으로 BMI 가 높은 군이 유의하게 길었다(P＜0.01). 그 외 성별, 나이,
종양의 크기, 곽청된 림프절수, 수술 전 후 혈청 알부민, 혈 색소 수치, 수술 후 1일째 백혈구 수치, 가스 배출시기, 재원 일수 등에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
3) ODG군에서 BMI에 따른 영향 분석(Table 3)
수술 전 후 혈색소수치 차이에서 ODG를 시행한 경우 BMI가 높은 군에서는 2.05±0.69, BMI가 낮은 군에서는 1.31±0.69로 BMI가 높은 군에서 혈색소 수치 차이가 유의 하게 많음이 확인되었다(P; 0.02). 그 외 성별, 나이, 종양의 크기, 곽청된 림프절수, 수술 시간, 수술 전 후 혈청 알부민, 수술 후 1일째 백혈구 수치, 가스 배출 시기, 재원 일수 등에 서는 특별히 의미 있는 차이가 없었다.
고 찰
조기 위암의 최소 침습적인 치료 방법으로서 복강경 위 절제 수술이 증가하고 관련된 연구들이 많이 보고되고 있 다.(1-4) 복강경 위절제 수술은 개복술에 비해 삶의 질 향상 측면에서 월등히 많은 장점이 있다고 알려져 있고 종양학 적인 면에서도 근치성을 유지한다고 알려지고 있다.(10-15) Goh 등(16)은 18개국 16명의 술자에게 설문지를 통해 질문 을 한 결과 10명(60%)의 술자가 LADG가 ODG에 비해 수술 후 통증이 적고, 회복이 빠르며 미용효과가 좋다고 하였다.
Kitano 등(17)도 LADG가 ODG에 비해 통증이 적고 회복도 가 빠르며 폐 기능 보존 측면에서 우수하다고 하였다. 최근 에는 ODG와 비교하여 5년 생존율에 있어서도 차이가 없다 는 보고도 있다.(18) 그러나 복강경 수술은 숙련된 술기가 필요하기 때문에 처음 복강경을 시작하는 경우 복강경의 익숙하지 않은 시야와 복강경용 수술 기구 조작에 쉽게 적 용하기 힘든 점이 있으며 학습곡선이 극복되어야 환자에게 안전하고 유용한 수술이 될 수 있다.(19,20)
본 연구에서는 ODG에서 제거된 림프절 수가 유의하게 많음을 볼 수 있는데 이는 LADG는 D1+β, ODG는 D2 림프 절 곽청술을 시행한 것과 관련된 것으로 생각된다. 수술 시 간에서 보면 LADG의 경우 수술시간이 평균 227.7±35.1분 으로 ODG의 177.9±25.1분보다 통계적으로 유의하게 길게 관찰되었는데 이는 본원이 LADG에 대해 이제 시작하는 단 계로 학습곡선을 완전히 극복되지 못한 것과 관련이 있으 리라 판단되며 학습곡선이 극복되고 추후 복강경 수술 전 문팀이 구성되면 LADG의 수술 시간은 좀 더 단축될 수 있 을 것이다. 또한 복강경 수술에서는 술자와 조수 간의 팀웍
도 중요하기 때문에 복강경 수술 전문팀을 구성하는 것도 수술시간을 단축시키는 데 도움이 된다고 생각된다.
LADG를 시행한 군 중 1예에서 합병증이 발생하였는데 술 후 8일째 문합부 누출이 확인되어 술 후 10일째 재수술 하여 Roux-en-Y 문합으로 재건하였다. 이후 절개창 감염이 발생하여 절개창과 관련하여 몇 차례 수술이 필요하여 장 기간 입원을 하였다. ODG의 경우 총 3예의 합병증이 발생 하였는데 복강내 농양이 1예, 장폐색증이 2예로 복강 내 농 양은 경피적 배액술 시행 후 보존적 치료로 완치되었으며, 장폐색증 2예는 모두 장유착에 대한 수술적 치료가 필요하 였다. 후향적인 자료 분석 중 경한 합병증들에 대해서는 정 확치 않은 부분이 있어 비교적 중한 합병증들만 분석하여 합병증과 관련하여서 연관성을 두기에는 부족한 부분이 있 으나 LADG를 시행한 군에서 합병증 발병률은 적은 것으로 관찰되었다.
재원 일수에 있어서는, LADG군에서 1명이 문합부 누출 로 재원 일수가 210일이었던 환자를 포함하여 통계분석을 한 결과 17.9±37.14일로 ODG군의 16.3±9.33일과 통계학적 으로 차이가 없었다, 그러나 그 환자가 절개창 감염 문제로 재원일수가 평균적인 수치와 너무 차이가 크게 나와 제외 시키고 분석한 결과 11.1±3.92일로 LADG 군이 유의하게 짧 아 LADG가 조기위암에 대한 치료로서 유용하다고 판단된 다. 그러나 문합부 누출같은 심한 합병증 발생시 재원 일수 가 길어지고 환자의 만족도 역시 떨어지므로 합병증 발생 을 최소화하려는 세심한 주의가 필요하다.
복강경을 이용한 수술은 학습곡선이 극복되면 근치성을 유지하면서 여러 가지 장점을 가지고 있지만 비만도가 심 한 환자에서는 시야 확보가 쉽지 않아 복강경 수술의 장점 을 충분히 살리기 힘들다. 비만은 수술 시에 과다한 지방 조직으로 인하여 출혈을 많게 하고 수술 시간을 연장시키 며 수술 중과 수술 후의 합병증 발생을 증가시키는 것으로 인식되어 왔다. 복강 내의 풍부한 지방은 복강경 수술 시야 를 나쁘게 하고 수술 조작을 위한 공간이 부족하고 지방 조직과 혈관의 구분이 명확하지 않아 출혈이 쉽게 발생하 게 된다.(21) Pikarsky 등(22)은 복강경 대장절제술시 비만 한 환자에서 개복전환율과 술 후 합병증이 증가하고 재원 기간도 길었다고 발표한 바 있고, 국내에서도 김 등이 LADG 의 수술 중 합병증 분석을 하면서 비만도가 높을수 록 술 중 출혈이 많았다고 보고하였다.(23)
위암과 비만에 관련된 연구에서(24-26) 비만이 수술 후 합병증을 높이고 생존율에도 나쁜 영향을 미친다고 하였
고, 수술 시 광범위 림프절 절제술을 어렵게 한다고 하였다.
복강경 위절제 수술이 증가하면서 그에 관련한 연구들도 보고 되고 있는데 체중이 높은 환자들에서 복강경 수술 시 기술적인 어려움이 관찰되었으며, 수술 시간과 장운동의 회복이 지연되었다.(7) 비만도는 학습곡선이 극복된 이후에 도 LADG의 수술 시간에 영향을 준다고 밝혀져 있다.(27) 본 연구에서는 ODG군에서는 BMI에 따라 수술시간에 큰 차이가 없었지만 LADG군에서는 BMI가 높은 군에서 수술 시간이 유의하게 길게 관찰되었다. 복강경 수술 시 수술조 작을 위한 공간 확보면에서 제한점이 있다. 또한 복강 내 과도한 지방조직으로 수술 시 많은 기술적 어려움을 야기 하며 출혈을 증가시키게 되고 출혈시에는 지혈과 혈종 제 거가 쉽지 않아 시야 확보가 더욱 어렵게 되므로 출혈을 최소화 하면서 천천히 수술을 진행하게 되므로 수술 시간 의 연장을 초래하게 된 것으로 생각된다. 그러나 복강경 수 술 시에 출혈을 최소화하려는 노력으로 인해 LADG 군에서 는 술 전, 술 후 혈색소 수치 차이에 대해서 유의한 차이가 없었으나 ODG 군에서는 BMI가 높은 군에서 유의하게 차 이가 있었다. 후향적인 연구로 인해 술 중 출혈량의 측정이 정확치 않아 술 중 출혈량이 수술 전 후 혈색소수치 차이와 연관성이 있다는 연구보고가 있어(28) 술 전, 술 후 혈색소 수치 차이로 출혈량을 비교해 보았다. ODG군에서 BMI에 따라 유의하게 차이가 있어 BMI가 ODG를 시행할 경우 출 혈량에 영향을 미친다고 판단이 되나 실제 술 중 정확한 출혈량에 대한 연구가 아닌 탓에 결과 분석에는 제한점이 있을 것으로 여겨진다.
합병증은 LADG, ODG 모두 BMI가 낮은 군에서 관찰되 었으나 증례수가 많지 않고 중한 합병증만 분석된 상태로 BMI에 따른 통계학적 의의를 두기는 어려웠다.
결 론
환자의 비만도가 복강경보조 위절제술과 개복술에 미치 는 영향이 각각 다르므로 조기위암에 대한 치료술식 결정 시 고려해야 할 요소라고 생각한다. 향후 증례수를 보강한 전향적인 연구로 환자의 비만도와 위절제술과의 관련성에 대한 연구가 더 필요할 것으로 사료되며 그런 연구로 비만 도가 높은 환자에서는 어떤 수술이 더 유용할지에 대한 확 인도 가능하리라 판단된다.
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