The Learning Curve in Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy (LADG) with Systemic Lymphadenectomy for Early Gastric Cancer Considering the Operation Time

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서 론

최근 복강경 수술 기구의 발전과 수술 기법의 향상으로 복부 수술의 많은 분야에서 복강경적 수술 기법이 도입되 어 정착되고 있다. 더욱이 대장암의 치료에 있어 복강경적 수술이 도입된 이후 조기 위암을 비롯한 악성 질환에도 복 강경을 이용한 수술이 시도되고 있다.(1-3) 조기 위암의 경 우는 진단 내시경의 발달과 국가적인 선별검사, 건강 검진 에 대한 일반인의 관심 증가로 전체 위암 중 차지하는 비율 이 계속 증가하고 있다.(4) 1992년 이후, 복강경보조하 원위 부 위아전절제술(laparoscopy assisted distal gastrectomy, LADG)은 원위부 조기 위암에서 시행될 수 있는 치료들 중 의 한 방법으로 생각되어 왔고, 많은 연구자들이 이 술기에 대한 안전성, 유효성, 그리고 적절성을 연구해왔다.(5-9) 복 강경을 이용한 위절제술은 개복 위절제술에 비해 많은 장 점을 가지고 있는데, 현재 여러 문헌에서 복강경 수술이 통 증이 덜하며, 수술 후 빠른 회복과 미용적인 효과가 뛰어나 고, 활동 재개의 시기, 장운동 회복 및 식이 시작에 있어서 의 우월한 결과를 보고하고 있다.(10-13) 최근 조기 위암과 진행성 위암에서 시행된 무작위 전향적 연구에서 복강경 위절제술 군과 개복술 군간에 생존율에 차이가 없다는 것 이 보고되었으며,(14) 많은 예의 조기 위암 환자를 대상으 로 한 연구에서 개복 수술과 비교하여 술 후 결과들에 대한 비교뿐만 아니라 광범위 림프절 절제를 통한 종양학적인

조기 위암에서 수술시간을 고려한 복강경 보조하 위아전절제술의 학습곡선

동아대학교 의과대학 외과학교실, ¹분당서울대병원 외과

김기한․김민찬․정갑중․김형호¹

책임저자：김민찬, 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 ꂕ 602-715, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]

접수일：2005년 4월 11일, 게재승인일：2005년 10월 4일

The Learning Curve in Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy (LADG) with Systemic Lym- phadenectomy for Early Gastric Cancer Consi- dering the Operation Time

Ki-Han Kim, M.D., Min-chan Kim, M.D., Ghap-Joong Jung, M.D. and Hyung-Ho Kim, M.D.¹

Purpose: Laparoscopy assisted distal gastrectomy has become a feasible and acceptable surgical technique for treating early gastric cancer. However, there is no report on the learning curve of LADG with a systemic lymphadenectomy for early gastric cancer. The aim of this study is to evaluate the nature of the learning curve for LADG with a systemic lymphadenectomy for early gastric cancer.

Methods: The data from 90 consecutive patients with early gastric cancer who had undergone a LADG with a systemic lymphadenectomy between April 2003 and November 2004 were reviewed. The operation times of 90 consecutive patients were reviewed. Other indicators such as the transfusion requirements, postoperative complications, time to first flatus, and postoperative hospital stay were also evaluated.

Results: Mean operation time was 227.2 minutes. Of the 22 patients with a submucosal lesion, two patients had one metastatic lymph node, and of the 66 patients with a mucosal lesion, one patient had one metatstatic lymph node.

Sixty-seven (74.4%) patients underwent a B-I reconstruction and 79 patients (87.8%) underwent a systemic lymphadenectomy above D1+β. After the first 10 LADGs, the operative time reached its first plateau (230∼240 minutes/operation), and then reached a second plateau (＜200 minutes/operation) for the final 30 cases. Although a significant improve- ment in operative time was noted after the first 50 cases, there were no significant differences in the other postoperative outcomes.

Conclusion: Based on operative time analysis, this study shows that the experience of 50 cases of LADG with systemic lymphadenectomy for gastric cancer are needed to achieve the optimum proficiency. (J Korean Surg Soc 2006;70:102-107)

Key Words: Laparoscopy, Gastric cancer, Learning curve 중심 단어: 복강경, 위암, 학습곡선

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술을 처음 시작하거나 계획하고 있는 사람들은 복잡한 복 강경 술기의 습득과 임상적 학습곡선을 극복해야 하는 과 제에 직면하게 된다. 많은 문헌에서 복강경을 이용한 담낭 절제술, 비만 수술, 대장 수술 및 비뇨기과적인 수술에 대한 학습곡선을 언급하고 있으나,(15-22) 조기 위암에 있어서 광범위 림프절 절제술을 포함한 LADG의 학습곡선에 대한 연구는 아직 시작 단계에 있으며, LADG의 학습곡선에 영 향을 미치는 인자들에 대한 연구가 진행 중에 있다.

이에 저자들은 조기 위암에 있어서 광범위 림프절 절제 술을 포함한 LADG를 시행한 환자들에서 수술 후 결과들을 후향적으로 조사하였고, 그 중 수술시간을 고려한 LADG의 학습곡선을 알아보고자 하였다.

방 법

2003년 4월부터 2004년 11월까지 동아대학교병원 외과에 서 단일 술자에 의해 LADG을 시행 받은 96명 중 최종 조직 검사에서 조기 위암으로 밝혀진 92명 중 복강 내 과도한 유 착과 과도한 지방으로 인해 개복술로 전환된 2명을 제외한 90명을 대상으로 본 연구를 시행하였다. 환자의 수술 전 후 자료는 동아대학교 의료원 위암 데이터 베이스을 기초로 하였으며 부족한 사항은 환자 차트를 참고하였다. 수술 전 환자들 중 위내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection, 이하 EMR)의 적응이 되는 환자와 이전 상복부에 수술 병력이 있었던 환자는 복강경보조하 위절제술에서 제외하 였다. 본원에서 시행되는 EMR의 기준은 궤양이 없고, 크기 가 2 cm 이하이며, Tm 병변이고 환자의 선택에 따라 선택 적으로 시행되고 있다.

1) 수술 전후 관리

LADG을 시행 받은 환자들은 다음과 같은 정해진 protocol 하에 치료되었다. ① 수술 전 비위관 삽입과 장세척은 시행 하지 않았다. ② 하나의 폐쇄형 배액관을 창상 봉합 전 문합 부 주위에 거치하였다. ③ 수술 후 모든 환자에서 3∼4일 동안 자가 통증 조절 장치를 이용해 통증 조절을 시행하였 다. ④ 수술 후 48시간부터 물 섭취를 시작하였다. ⑤ 가스 배출 후 유동식(liquid diet)을 시작하였다. ⑥ 연식(soft diet) 을 환자가 불편 없이 먹을 수 있으면 퇴원을 권유하였다.

⑦ 수술 후 혈색소 수치가 8 g/dl 이상이고 빈혈에 대한 증 상이 없으면 수혈은 시행하지 않았다.

2) 수술 술기

수술 술기는 현재 본원에서 시행되는 표준화된 술기에 의해 이루어졌다.(3) 환자는 전신 마취 하에 두 다리를 벌린 절석술(lithotomy) 자세로 하여 술자는 환자의 오른편에 제1 조수는 환자의 왼편에 위치하고 제2조수는 다리 사이에 서

서 복강경 카메라를 조작하였다. 카메라 투관침은 주로 배 꼽 위에 거치하고 환자의 복부 오른편에 12 mm와 5 mm 투관침 두 개를 왼편에 12 mm와 10 mm 투관침 두개를 복 강경의 도움을 받아 각각 거치시켰다. 이산화탄소를 이용한 기복압은 10∼14 mmHg로 조절하였다. 위대망혈관으로부터 4 cm 가량 떨어져 복강경용 지혈기구(The Ligasure^TM Vessel Sealing System, Valleylab, Boulder, Colorado, USA)를 이용하 여 대망을 절제하여 비장의 하극까지 이르러 laparoscopic coagulating shears (Harmonic scalpel II, Ethicon Endo- Sur- gery, Cincinnati, OH)를 이용하여 림프절 4sb와 좌위대망 동 정맥을 절제하였다. 그 후 우위대망 동정맥과 림프절 6번을 십이지장에서 분리시켰다. 우위동맥과 림프절 12a를 박리 하여 절제한 후 복강경 자동문합기(Endo cutter 45 staple;

Ethicon, Ohio, USA)를 이용하여 유문 하부 1 cm에서 십이 지장을 절단하였다. 이후 림프절 8a, 9, 11p, 좌위정맥(left gastric vein), 좌위동맥(left gastric artery)을 박리 및 절제하였 다. 때때로 림프절 8p, 14v를 절제하기도 하였다. 위식도연 결부까지 위의 소만에 있는 림프절을 절제한 후 복부 절개 를 시행하였다. 복부 절개는 복부 정중선에서 5 cm 크기로 절개하였고, 절개창을 통하여 위를 끄집어내어 자동 문합 기(Proximate linear cutter 100 mm; Ethicon, Ohio, USA)을 이 용하여 위를 절제하고 B-I 재건술은 원형자동문합기(Proxi- mate CDH 25; Ethicon, Ohio, USA)를 이용하여 위십이지장 문합을 시행하였으며 B-II 재건술은 복강경 자동 문합기 (Endo cutter 45 staple; Ethicon, Ohio, USA) 2개를 이용하여 위공장문합술과 공장공장 문합술을 각각 시행하였다. 출혈 여부를 확인한 후 폐쇄형 배액관 하나를 문합부 주위에 거 치시키고 복부 절개창을 봉합하였다.

3) 학습 곡선의 계산

먼저 90명의 환자에 대한 분석을 시행하였고, 연구 기간 동안 환자의 선택에 있어 차이가 있었는지를 알기 위해 전 반기와 후반기로 나누어 두 구 간의 환자에 대한 정보를 비교 분석하였다. 분석 결과 본 연구에서는 두 구 간 사이에 수술 시간 이외에는 차이를 보이지 않아 저자는 학습 곡선 으로 정의하는데 있어서 수술 시간의 변화를 고려하였다.

또한 전기와 후기 중 수술 시간의 감소와 함께 수술 술기가 숙련된 위치에 도달한 지점을 학습곡선 안정기(Learning curve plateau)로 정의하였으며, 학습 곡선의 안정기가 나타 난 시점에서 수술 결과들에 있어 안정기 이전과 안정기 이 후에 변화가 있는지를 알아보았다. 조사된 항목으로는 수 술시간, 수혈의 요구량, 개복 수술로의 전환, 수술 후 합병 증, 첫 가스배출 시기, 수술 후 재원 일수였다. 통계학적 분 석은 연속 변수에 대해선 chi-square를 이용하였고, 범주형 변수에 대해서는 unpaired Student’s t-Test, Mann-Whitney U test와 ANOVA test를 통해서 이루어졌다. P-value가 0.05 미 만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였으며, 모

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든 자료의 수치는 평균±표준편차로 표시하였다.

결 과

환자들의 임상 병리학적 특성은 Table 1과 같다. 평균 체 질량 지수(body mass index, 이하 BMI)는 22.8 kg/m²이었고, 동반 질환은 29명(32.2%)에서 존재하였다. 대부분 B-I 재건 술이 이루어졌고 79명(87.8%)에서 D1+β 이상의 림프절 절제를 시행하였다. 절제된 림프절 수와 종양에서 절제면

까지의 거리는 충분하였다. 점막 병변을 가지는 66명 중 1 명과 점막 하 병변을 가지는 22명 중 2명에서 전이 림프절 이 관찰되었다. Table 1에서 환자들의 임상 병리학적 특성 을 전반기와 후반기로 나누어 비교한 결과에서는 두 구 간 사이에 통계상의 차이는 없었다.

복강경 수술에서 개복 수술로의 전환은 2명에서 있었는 데, 한 명은 과도한 복강 내 지방으로 인해 시야 확보가 힘 들었으며(BMI 29.3 kg/m²), 다른 한 명은 이전 수술 병력은 없으나 복강 내 장기의 유착으로 인해 개복 수술로 전환되 Table 1. Patient characteristics and pathologic results

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Total 1∼45 cases 46∼90 cases P-value

Total number of patients 90 45 45

Age (years, mean±SD) 55.7±12.0 56.9±11.3 54.5±12.7 0.4036

Sex ratio (male：female) 50：40 24：21 26：19 0.8320

Body mass index (kg/m², mean±SD) 22.8±2.7 22.9±2.4 22.7±2.9 0.5424

Co-morbidity (%) 29 (32.2) 11 (24.4) 18 (40) 0.1759

Method of reconstruction 0.6289

B-I 67 35 32

B-II 23 10 13

T stage 0.1438

Tis 2 1 1

Tm 66 29 37

Tsm 22 15 7

N stage 0.5571

N0 87 44 43

N1 3 1 2

Extent of lymphadenectomy 0.5643

D1+α 11 7 4

D1+β 68 32 36

D2 11 6 5

Retrieved LN number (mean±SD) 27.0±9.7 25.0±9.9 28.9±9.1 0.1602

Resection margin (cm, mean±SD)

Proximal 4.2±2.6 4.0±2.4 4.4±2.7 0.8181

Distal 5.1±3.1 4.7±2.9 5.5±3.1 0.2602

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Table 2. Postoperative outcomes

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Total 1∼45 cases 46∼90 cases P-value

Operative time (minute, mean±SD) 227.2±48.0 255.2±46.8 199.1±29.4 ＜0.0001

Number of transfused patients (%) 5 (5.6) 2 (4.4) 3 (6.6) 0.6454

Time to first flatus (day, mean±SD) 3.1±0.8 3.1±0.9 3.1±0.6 0.8948

Postoperative hospital stay (day, mean±SD) 7.5±1.2 7.6±1.5 7.4±1.0 0.3942

Postoperative complication (%) 13 (14.4) 6 (13.3) 7 (15.6) 0.7643

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었다. 수술 후 결과들은 Table 2와 같다. 평균 수술 시간은 227분이었고 5명(5.6%)에서 수술 도중 혹은 수술 후 수혈이 이루어졌다. 13명(14.4%)의 환자에서 15가지의 다양한 수술 후 합병증이 나타났는데 합병증의 종류로는 상처 감염, 복 강 내 출혈, 문합부위 출혈, 덤핑 증후군, 피하 내 기종, 복강 내 농양, 문합부위 협착으로 나타났고, 모든 합병증은 재수 술 없이 보존적인 방법으로 치료되었다. 수술로 인한 사망 은 없었다. 전반기와 후반기 때의 수술 후 결과들에서 수술 시간에서만 통계학적인 차이가 있었고, 다른 결과들에서는 두 구 간 사이에서 차이점은 발견하지 못하였다.

1) 학습곡선의 정의

Fig. 1에서 보면, 수술 누적 개수에 따른 수술 시간에 있 어 2개의 안정기(plateau)가 나타났다. 수술 시간에 있어 첫 번째 안정기(230∼240분/수술)는 처음 10명의 LADG 이후 에 나타났고, 두 번째 안정기(＜200분/수술)는 마지막 30명 의 LADG 시기에 나타났다. 저자들은 두 번째 안정기를 본 술기의 학습곡선으로 정의하여 첫 50명과 나중 40명 환자 군에 대한 수술 결과들을 비교한 결과(Table 3), 수술 시간(P

＜0.0001)을 제외한 다른 수술 결과들은 양 군 간에 차이를 보이지 않았다.

고 찰

새로운 진단 기술의 발달로 현재 국내에서 점차 조기위 암 환자의 비율이 증가되어 최근에는 전체 위암 환자의 약 30∼40%에 이르고 있다.(4) 조기 위암은 약 10% 정도의 낮 은 림프절 전이율과 장기생존을 기대할 수 있는 매우 양호 한 예후를 가지므로 최근 들어 술 후 환자의 삶의 질과 장 기 기능 보존 등을 고려한 수술이 시행되고 있다.(4) 이러한 수술 중에서 복강경을 이용한 위절제술은 개복 위절제술에 비해 많은 장점을 가지고 있고,(10-13) 종양학적인 면에서 조기 위암의 복강경적 치료에 있어서 림프절 절제의 범위 에 대해 규격화된 표준은 없으나 일본과 국내의 많은 기관 들에서는 D1+α 이상의 림프절 절제가 시행되고 있으며 일부 기관에서는 D2 이상의 림프절 절제가 시행되고 있 다.(6,13) 이러한 점에서 복강경 위절제술은 위 주위에 분포 해 있는 많은 혈관들의 박리와 결찰, 그리고 림프절 절제를 필요로 하기 때문에 복강경을 이용한 담낭 절제, Nissen fundoplication, 대장 절제술 및 비장 절제술보다 기술적인 면에서 더 많은 어려움을 가지게 된다. 따라서 조기 위암 환자에서 LADG를 시행하기 위해서는 다른 복강경 수술과 는 달리 해부학적인 이해와 복강경에 대한 보다 많은 경험 을 필요로 하며, LADG에 대한 학습곡선의 지침이 필요하 게 되었다.

학습곡선을 정의내리기 위해 흔히 수술 후 합병증이 최 소화되는 시점이나 수술 시간이 안정화되는 시점을 사용하 기도 한다. 복강경 담낭 절제술의 경우 합병증과 수술 시간 이 안정화되는 시점을 사용하여 학습곡선을 20예 상의 수 술 시행을 기준으로 하였으며,(15,16) 복강경 대장 절제술은 수술 시간과 합병증, 개복 수술로의 전환 등을 기준으로 30 예에서 70예의 수술 경험을 언급하였다.(17,18) 또한, 복강 경 전립선 수술의 경우 40∼60예 이상의 수술 시행을 학습 곡선으로 정의하고 있다.(19) 복강경 비만 수술은 저자에 따라 학습곡선의 범위가 크게 나타나는데, 75예에서 심지 어는 300∼500예의 수술 경험 시 지속적인 수술 시간의 단 축을 설명하고 있다.(20-22) 본 연구에서는 시간이 지남에 따라 차이를 나타내는 수술 후 결과를 조사하였는데, 수술 시간 이외에는 통계적인 의미를 갖는 결과를 찾지 못하였 Table 3. Comparison of postoperative outcomes after learning - first 50 patients versus last 40 patients

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Op. time* Open Transfusion Time to first Hospital Complication

(minute) conversion requirement flatus (day) stay (day) (patients) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

First 50 patients 251.3±47.3 1 3 3.1±0.9 7.6±1.4 7

Last 40 patients 197.0±27.7 1 2 3.1±0.6 7.4±1.0 6

*P＜0.0001.

Fig. 1. LADG with systemic lymphadenectomy – operative time versus number of cases experienced.

350 300 250 200 150

9th en t 8th

en t 7th

en t 6th

en t 5th

en t 4th

en t 3rd

en t 2nd

en t 1ts ten

Time (min)

Cases 100

(5)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 다. 따라서 저자는 학습 곡선으로 정의하는데 있어서 수술

시간의 변화를 고려하였다. 수술 시간을 기준으로 하여 학 습곡선을 찾게 되면 본 연구의 결과에서 언급한 바와 같이 2개의 안정기가 나타났다. 첫 번째는 10예의 수술 이후에 수술 시간의 감소가 나타났으며, 두 번째는 50예의 수술을 시행하였을 때 나타났다. 따라서 본 연구에서는 두 번째 수 술 시간의 감소가 일어난 시점을 학습곡선으로 정의하였 다. 학습 곡선을 기점으로 여러 수술 후 결과들을 비교해 보았을 때 수술 시간은 향상되었음에도 불구하고 수혈의 요구량, 술 후 합병증, 가스 배출 시기, 술 후 재원 일수와 같은 결과는 50개의 수술 이전보다 그다지 큰 향상은 보이 진 않았으며, 통계학적인 의의도 없었다. 이러한 결과는 다 음과 같은 이유로 설명될 수 있는데, 첫째, 수술 순서나 수 술 시간에 무관하게 수혈 요구량이나 개복 수술로의 전환 이 매우 드물었으며, 둘째, 수술 후 합병증은 본 시술의 전 반기와 후반기에 균일하게 나타났으며, 셋째, 동일화된 술 기와 수술 전후의 환자 관리로 인해 재원 일수나 가스 배출 시기에 있어서 차이가 없었다는 점이다. 결과적으로 수술 시간 이외의 다른 결과로써 학습곡선을 정하기에는 어려울 것으로 생각되었다.

수술 시간은 술자 각자의 개인 역량과 림프절 절제 범위 에 따라 차이가 있을 수 있다. 즉, Kitano 등(2)은 10년 동안 D1+α를 시행한 LADG 116예에서 평균 수술 시간이 234분 으로 보고하였고, 다른 문헌에서는 6년 동안 D1+β를 시행 한 LADG 79예에서 평균 300분 이상 소요되거나,(8) 2년간 D1+β를 시행한 LADG 43예에서 평균 225분을 보고하고 있다.(23) 본 연구에서는 20개월 동안 단일 술자에 의해 대 부분 D1+β 이상의 림프절 절제술과 함께 LADG가 시행되 었으며 평균 227.2분이 소요되었다. 본 연구의 다른 결과 중 첫 가스 배출 시기에 있어서는 이전에 보고된 문헌에 의하 면 개복 수술의 경우 평균 3.5일, 복강경 수술의 경우 평균 2.5일로 언급하고 있다.(24) 이는 수술의 절제범위나 림프절 절제의 범위가 수술 후 장운동의 회복에 영향을 미치거 나,(25) 림프절 절제의 범위가 확장됨에 따라 수술시간과 마취시간, 수술 후의 통증 등의 요소가 장운동의 회복에 영 향을 미치기 때문이다.(26,27) 본 연구에서는 대부분의 경우 에 있어 D1+β 이상의 림프절 절제를 시도하였으며 이로 인해 첫 가스 배출 시기가 앞에서 언급한 2.5일보다는 늦은 평균 3.1일로 나타났다. 하지만, 첫 가스 배출 시기 또한 저 자들이 생각한 학습곡선을 기준으로 보았을 때 별 다른 차 이를 보이진 않았다.

복강경 보조하 위절제술을 시행하기 위해서는 개복 수술 을 통한 해부학적인 이해와 복강경 수술의 경험이 필요하 다. Parikh 등(28)은 D2 림프절 절제를 포함한 위절제술에 있어서 18∼24개월 정도의 시간이 소요되며, 이 기간 동안 15∼25예의 경험이 필요하다고 말하고 있다. 또한, 유 등 (29)은 위암 수술에 있어서 술자의 경험에 따른 결과를 분

석하여 2년간 연속적으로 50예 이상의 개복 수술 경험의 중 요성을 언급하였다. Oliak 등(20)은 복강경 수술에 있어서 좀 더 발전된 복강경 수술을 위해 여러 복강경 수술에 대한 사전 경험이 필요하다고 언급하였다. 연구자는 2002년 8월 부터 2003년 3월까지 50예 이상의 복강경 담낭 절제술을 경 험하여 복강경 수술의 경험을 습득하였으며, 2002년 이후 매년 50예 이상의 개복수술을 시행하여 위암 수술의 표준 술식을 습득하였다. 수술 환경은 수술자 외 2명과 함께 수 술이 시행되고 있으며, 각각의 수술 때마다 술자를 제외한 수술 구성원이 교체되고 있다.

본 연구에 의하면 두 번째 안정기가 본 시술의 학습 곡선 으로 생각되며, 수술 건수는 50예로 정해야 할 것으로 생각 된다. 하지만, 복강경 비만 수술의 학습곡선에서 보여주듯 이 더 많은 수술 경험이 축적됨에 따라 수술 시간의 단축이 지속적으로 일어나며 수술 시간 단축에 따른 학습곡선의 변화가 나타날 가능성 또한 배제하지 못한다.(21,22) 즉, LADG의 학습곡선에 있어서 저자들이 주장하는 두 번째 안 정기 이외에 세 번째, 네 번째의 안정기가 나타날 가능성을 고려해야 할 것이다. 또한 수술 시간에 따른 학습 곡선을 정하는 방법에 있어서는 수술 시간에 영향을 미치는 요인 들을 충분히 고려해야 할 것이다. 복강경 수술의 학습곡선 을 언급한 문헌에서 술자의 경험뿐만 아닌 수술 보조 인력, 수술실 환경, 수술 보조를 위한 전문 간호사 및 마취 의사 등도 수술 후의 결과에 있어 영향을 미친다고 하였다.(30) 앞으로 더 많은 수술 경험을 통하여 학습곡선에 대한 재 분석이 필요할 것으로 생각하며, 본 연구에서는 분석하지 못하였으나 앞에서 언급한 수술 시간에 영향을 미치는 여 러 가지 요인 즉, 림프절 절제의 범위, LADG의 지속적인 수술 경험 유무, 충분한 개복 위절제술의 경험과 LADG와 의 관계, 복강경 시스템과 기구에 대한 충분한 이해, 수술 팀의 상호 협조에 대한 다양한 분석이 필요할 것으로 생각 한다.

결 론

단일 기관에서 후향적으로 시행한 90명의 분석에 의하면 조기 위암 환자에서 림프절 절제술을 동반한 LADG 수술은 50명의 경험이 능숙하게 본 술기를 시행하는데 필요할 것 으로 생각되어 이를 학습 곡선의 시점이라고 생각하는 바 이다.

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