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서 론
최소 침습적 치료(minimally invasive treatment)로서의 복 강경을 이용한 수술은 환자에게 통증의 경감, 빠른 회복 및 사회로의 조기 복귀, 미용상의 우수성 등의 장점으로 인해 계속하여 성장하고 있다. 위암에 있어서도 이러한 복강경 을 이용한 최소 침습적 치료는 1990년대 초부터 시작되어 1994년 일본의 Kitano 등이 처음으로 복강경을 이용한 위암 의 근치적 수술을 보고하였고 이후로 조기 위암에 있어서 기존의 개복술을 대신하여 그 적용이 빠르게 확대되고 있 는 추세이다.(1) 복강경 술식을 이용한 위 절제술은 림프절 전이의 빈도가 낮고 주로 제1군 림프절에 국한되어 있는 조기위암이 수용 가능하며 개복 수술보다 환자의 삶의 질 을 높이는 데 기여하고 있다. 연구자들의 보고에 따르면 위 암에서의 복강경 보조 위 절제술은 환자의 삶의 질의 향상 등 단기 수술성적에서의 장점과 술기상의 안전성뿐만 아니 라 개복수술과 견줄 수 있는 종양학적인 치료 결과를 보여 주고 있다. 따라서 개복수술을 대신하여 조기위암의 표준 술식으로서 채택 가능성을 제시하고 그 적용범위를 조기 위암 전체 또는 일부의 진행성 위암에까지 확대할 수 있을 것으로 전망된다.(2,3)
이에 저자들은 본 교실에서 시행된 위암 환자의 복강경 보조 위 절제술 중 원위부 아전 절제술 초기 202예에 대하 여 위암에서의 복강경 보조 위 절제술의 기술적 가능성, 효 과, 안정성에 대해 평가하고 제한적 림프절 절제술과 확대 책임저자：형우진, 서울시 서대문구 신촌동 134
ꂕ 120-752, 연세대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-2228-2129, Fax: 02-313-8289
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 9월 4일, 게재승인일：2006년 10월 11일
복강경 보조 위 아전절제술 - 연속된 202예의 경험
연세대학교 의과대학 외과학교실
손태일․김성수․최원혁․정재호․형우진․최승호․노성훈
Laparoscopy Assisted Distal Subtotal Gastrec- tomy with Lymphadenectomy - 202 Consecu- tive Cases
Tae-Il Son, M.D., Sung-Soo Kim, M.D., Won-Hyuk Choi, M.D., Jae-Ho Jung, M.D., Woo Jin Hyung, M.D., Seung Ho Choi, M.D. and Sung Hoon Noh, M.D.
Purpose: The number of laparoscopy-assisted distal gastrec- tomy procedures for the treatment of early gastric cancer patient to improve the quality of life has been gradually increasing. This study evaluated the technical feasibility, safety, and surgical results of LADG with lymphadenectomy by reviewing the initial experience.
Methods: From May 2003 to December 2005, 202 LADG with lymphadenectomy were performed on patients with a preoperative diagnosis of EGC. The clinicopathological fea- tures and surgical outcomes were analyzed.
Results: There were 128 males and 74 females with a mean age of 58 years (range 24∼78). The mean operation time was 212 minutes (range 105∼450) and the operation time has decreased gradually with increasing number of cases. There were 16 operative morbidities (7.9%) including three operative mortalities. The restoration of the bowel sound was noted at 3.1 postoperative days, soft diet was started at 4.4 postoperative days and the duration of the hospital stay was 7.7 days. There were 105 mucosal, 64 submucosal, 22 proper muscle, 4 subserosal and 7 serosal lesions. A total 163 patients were treated with D2, 37 with D1+β and 2 with D1+α LN dissection. The mean number of lymph nodes retrieved was 35 (range=10∼81). Lymph node metastasis was noted in 30 patients.
Conclusion: This study shows that laparoscopic procedure can be applied safely and effectively for the patients with EGC. However, a prospective study comparing laparoscopy-
assisted versus open gastrectomy for the short- and long-term surgical outcomes is needed. (J Korean Surg Soc 2006;71:413-419)
Key Words: Gastric cancer, Laparoscopy-assisted gastrec- tomy, Lymph node dissection, Postoperative morbidity
중심 단어: 위암, 복강경 보조 위 절제술, 림프절 절 제술, 수술 후 합병증
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Table 1. Clinical characteristics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Characteristics Value (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Number of patients 202
Age (yr) (mean±SD*) 58.0±12.0
Sex (male：female) 128：74
Body mass index (kg/m2, mean±SD*) 23.8±2.9
Co-morbidity (%) 88 (43.6)
Cardiovascular disease 61 (30.2)
Pulmonary disease 16 (7.9)
Gastrointestinal disease 5 (2.5)
Endocrine disease 5 (2.5)
Others 1 (0.5)
Previous abdominal operation (case)
Upper GI surgery 0
Lower GI surgery 22
Hepatobiliary surgery 2
OB-GYN surgery 7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SD = standard deviation.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 절제술을 시행한 경우에 대해 그 합병증과 사망을 후향적
으로 평가하고자 한다.
방 법
2003년 5월부터 2005년 12월까지 연세대학교 의과대학 외과학교실에서 조기위암으로 진단되어 복강경 보조 위 아 전 절제술을 시행 받은 202명을 대상으로 후향적으로 환자 의 의무기록을 조사하였다. 모든 환자는 한 명의 술자에 의 해 수술을 시행 받았고 수술 전에 위내시경, 전산화 단층촬 영, 내시경 초음파를 통해 점막층이나 점막하층에 국한되 며 림프절 전이의 소견이 없는 조기위암으로 진단된 환자 였으며 내시경적 점막 절제술의 적응이 되는 환자는 제외 하였다. 시행초기 2예에서는 D1+α를 시행하였고 그 이후 는 D1+β를 적용하였고 복강경 술식의 경험이 축적된 이 후에는 점막하층에까지 침범된 경우와 림프절 전이 여부가 의심되거나 불확실한 경우의 위암에 대해서는 림프절 11p, 12a, 14v를 포함한 D2림프절 절제를 가능한 한 시행하였다.
병변의 위치가 소만부나 대만부의 체부 등 수술 중 위치 가 확인되어야 정확한 절제연이 확보될 수 있는 경우는 수 술 전 내시경을 통해 병변의 근위부에 hemoclip 3개를 부착 하여 이를 수술 중 복강경 초음파 등으로 확인하고 절제 범위를 결정하였다.(4) 환자는 앙와위를 취하였고 환자의 오른쪽에 술자와 camera operator가 환자의 왼쪽에 제1조수 와 간호사가 위치하였으며 초기 5예에서만 양와위에서 다 리를 벌리고 다리 사이에 camera operator가 위치하였다. 투 관침은 대부분의 경우에서 5개를 사용하였으며 배꼽하부
에 수직으로 절개하여 Hasson 방법(open technique)으로 하 였고 배꼽 우상부의 복직근 외측에 12 mm 투관침을 위치시 켜 이곳을 통해 복강경용 지혈기구 및 자동 절제/봉합기를 사용하였고 좌상부 복직근 외측에 5 mm 투관침을, 심와부 에 2개의 5 mm 투관침을 추가로 이용하였다(Fig. 1). 심와부 의 투관침을 2개는 5 cm 이내에 위치시켜 두 개의 투관침 삽입부위를 연결하여 절개창을 만들어 위의 절제 및 문합 을 시행하였다. 이산화탄소를 이용한 기복압은 10∼14 mmHg였고 30o 경사의 복강경을 이용하였다. 대만부의 림 프절 절제를 위해 위 대망 동맥으로부터 약 4∼5 cm 거리의 횡행결장의 중간부위의 혈관이 없는 부위부터 복강경용 지 혈기구(ultrasonic shears)를 이용하여 절제를 시작하여 비장 방향으로 진행하였다. 혈관의 결찰은 복강경용 clip을 이용 하였다. 십이지장은 복강경 자동 절제/봉합기를 이용하여 병변에서부터 원위부로 2 cm 이상의 절제연이 확보되는 경 우 유문륜으로부터 약 1 cm 거리 이내에서 절단하여 stump 길이를 충분히 확보함으로써 circular stapler를 이용한 문합 이 용이할 수 있도록 하였다. 위의 절제는 심와부에 5 cm 이내의 절개창을 만들어 체외에서 위를 절제하고 위-십이 지장 문합 시에는 이곳을 통해 anvil을 삽입하고 원형 자동 문합기를 이용하여 연결하였고 위-공장 문합 시에는 미리 문합 할 공장을 복강경적으로 표시하여 체외에서 연결하였 다. 대부분의 경우에서 수술 전 비위관을 삽입하지 않았고 만약 필요할 경우에는 복강경 수술 중 세침 흡인함으로써 위 감압을 시행하였다.(5) 배액관 역시 대부분의 경우에서 삽입하지 않았다.
Fig. 1. Placement of trocars. 1st = infraumbilicus: 10 mm; 2nd = Rt. abdomen at umbilicus level: 12 mm; 3rd = Lt.
abdomen at umbilicus level: 5 mm; 4th = Rt. subcostal, midclavicular: 5 mm; 5th = Rt. subcostal: 5 mm; Solid line
= 5 cm mini-laparotomy incision by connecting two sub- costal trocar incision.
5 mm 4th
2nd 1st 3rd
5th 5 mm
12 mm
10 mm
5 mm Placement of trocars
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
결 과
1) 임상적 특성(Table 1)
환자들의 평균 나이는 58세였고 남녀의 수는 각각 128명, 74명이었다. 평균 체질량 지수는 23.8 kg/m2 (범위 16.2∼
32.1 kg/m2)이었고 전체 환자 중 수술 전 1개 이상의 동반 질환을 가지고 있던 환자는 총 88명(43.6%)으로 이 중 고혈 압, 심근경색, 뇌졸중 등의 심혈관계 질환이 동반된 환자는 61명(30.2%)이었고 만성 폐쇄성 폐질환, 폐결핵 등의 폐질 환을 동반한 환자는 16명(7.9%), 간질환을 동반환 환자는 5 명(2.5%), 갑상선 질환, 당뇨 등 내분비 질환이 동반된 환자
는 5명(2.5%) 있었다. 수술 전 상부 위장관 수술을 받았던 환자는 없었으며 복회음 절제술, 저위 전방 절제술, 충수 절 제술 등 하부 위장관 수술을 받았던 환자는 22명, 담낭 절제 술을 받았던 환자는 2명, 자궁 적출술 등 산부인과적 수술 을 받았던 환자는 7명이었다. 이전 복부 수술로 인한 유착 으로 인해 개복수술로 전환된 경우는 없었다.
2) 병리학적 특성(Table 2)
수술 후 조직병리검사에서 종양의 크기는 평균 2.4 cm (범위 0.2∼8.5 cm)였고 근위부 절제연은 3.3 cm (범위 0.4∼
10.0 cm), 원위부 절제연은 4.9 cm (범위 0.5∼14.0 cm)였다.
조직형은 유두상선암이 1예, 선암이 152예, 인환세포암이 46예, 신경내분비암이 3예, 유두상선암이 1예 있었다. 점막 층에 국한된 경우는 105예(52.0%)였고, 점막하층에까지 침 윤한 경우는 64예(31.7%), 고유근층까지 침윤한 경우는 22 예(10.9%), 장막하층까지 침윤한 경우는 4예(2.0%)였고, 장 막층까지 침윤한 경우도 7예(3.4%)였다. 절제된 림프절의 수는 평균 35개(범위 10∼81개)였고 림프절 전이가 없는 경 우는 172예(85.1%)였고 영역 림프절 전이가 1개에서 6개 (N1 group)인 경우는 24예(11.9%), 영역 림프절 전이가 7개 에서 15개(N2 group)인 경우는 6예(3.0%), 영역 림프절 전이 가 16개 이상(N3 group)인 경우는 한 예도 없었다. 병기는 Ia가 154예(76.2%), Ib가 28예(13.9%), II가 14예(6.9%), IIIa가 4예(2.0%), IIIb가 2예(1.0%)였다. 점막층에 국한된 종양 105 예 중 림프절 전이가 있는 경우는 없었으며, 점막하층까지 침윤된 64예 중 13예에서 1∼6개의 림프절 전이(pN1 group) 가 있었고 2예에서 7∼5개의 림프절 전이(pN2 group)가 발 견되었다(Fig. 2).
3) 수술 결과(Table 3)
전체 202명의 환자 중 개복술로의 전환은 없었다. 위 절제 Table 2. Histologic findings
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Tumor
Size (mm, mean±SD*) 24.4±1.3
Resection margin
Proximal (mm, mean±SD*) 33.3±1.9
Distal (mm, mean±SD*) 49.4±2.7
Histology
Papillary carcinoma 1
Adenocarcinoma (well/moderate/poorly) 152 (50/57/45)
Mucinous carcinoma 0
Signet ring cell carcinoma 46
Dysplasia 0
Neuroendocrine carcinoma 3
Depth of invasion
pT†m 105 (52.0%)
pT‡sm 64 (31.7%)
pT§pm 22 (10.9%)
pT∥ss 4 (2.0%)
pTs¶e 7 (3.4%)
LN metastasis
pN0 172 (85.1%)
pN1 24 (11.9%)
pN2 6 (3.0%)
pN3 0 (0%)
TNM stage
Ia 154 (76.2%)
Ib 28 (13.9%)
II 14 (6.9%)
IIIa 4 (2.0%)
IIIb 2 (1.0%)
IV 0 (0%)
Early gastric cancer/ 170 (84.2%)/
advanced gastric cancer 32 (15.8%) Retrieved lymph node number (mean±SD*) 35.0±12.4 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SD = standard deviation; †m = mucosa; ‡sm = submucosa; §pm
= propria muscle; ∥ss = subserosa; ¶se = serosa.
Fig. 2. Case numbers of each stage. Numbers of patients finally diagnosed according to TNM stage. There was no distant metastasis (M1).
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 후 재건술은 위-십이지장문합술이 189명(94%), 위-공장문합술
이 13명(6%)이었다. 림프절 절제는 초기 2예에서 D1+α로 시 행되었고 D1+β가 37예, D2가 163예 시행하였다. 평균 수술
시간은 211분(범위 105∼420분)이 소요되었고 처음 100예의 수술에서는 평균 227분이 소요되었고 그 이후로는 평균 197분 이 소요되었다. 타 장기를 같이 수술한 경우는 9예에서 시행되 었는데 담낭 절제술 3예, 난소 절제술 1예, 전립선 조직 생검 1예, 신절제 2예, 저위 전방 절제술 1예, 요로 결석 제거 및 스 텐트 삽입 1예였다. 수술 시간을 각각 10예씩 나누어 비교하였 을 때도 수술 시간은 점차로 감소하였다(Fig. 3). 수술 후 첫 가스 배출 기간은 3.1일(범위 1∼7일), 수술 후 처음으로 연식 을 시작한 기간은 4.4일(범위 2∼10일), 수술 후 평균 재원일은 8.0일(범위 4∼81일)이었다. 합병증이 발생한 16예의 경우 수 술 후 병균 재원일은 21일이었으며 합병증이 발생하지 않은 경우의 수술 후 평균 재원일은 6.9일이었다. 수술 후 이환율은 16예로 전체의 7.9%였고 사망은 3예로 그 중 2예는 수술 후 복강 내 출혈로 인해 수술 후 각각 5일, 20일에 사망하였고 1예 에서는 위 공장 문합부 누출로 인한 패혈증으로 수술 후 73일 에 사망하였다.
4) 림프절 절제 범위에 따른 수술 결과(Table 4) 림프절 절제 범위는 D1+α 2예(1.0%), D1+β 37예 Table 3. Operative outcomes
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Number of patients 202
Open conversion 0
Operation time (min, mean±SD*) 211.6±60.4 Type of reconstruction
Billroth-I 189 (94%)
Billroth-II 13 (6%)
First flatus (POD†, mean±SD*) 3.1±0.8 First soft diet (POD†, mean±SD*) 4.4±0.9 Postoperative hospital stay (day, mean±SD*) 8.0±8.0 Postoperative hospital stay without morbidity (day) 6.9 Postoperative morbidity (%) 16 (7.9%) Postoperative mortality (%) 3 (1.5%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*SD = standard deviation, †POD = postoperative day.
Fig. 3. Operation time. Operation time was gradually de- creased as the number of cases increased. The bars in this graph imply the mean operation time of each 10 case.
Table 4. Operative outcomes according to extent of lymph node dissection
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Characteristics D1+α D1+β D2
Number of patients 2 (1.0%) 37 (18.3%) 163 (80.7%)
Mean number of Retrieved LN (±SD*) 12±0 26±8 37±12
(range 10∼39) (range 14∼81)
Operation time (min, mean±SD*) 343±88 239±81 203±51
(range 280∼405) (range 130∼420) (range 105∼385)
Postop. Hosp. stay (day, mean±SD*) 7.5±1 9.0±11 8.0±7
Postop. morbidity (%) 0 (0%) 4 (10.8%) 12 (7.4%)
Postop. mortality (%) 0 (0%) 2 (5.4%) 1 (0.6%)
No. patients with ＜15 Lymph Nodes (%) 2 (100%) 5 (13.5%) 1 (0.6%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LN = lymph node; Postop = postoperative; Hosp = hospital; No = number; *SD = standard deviation.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ (18.3%), D2 163예(80.7%)였으며 평균 절제된 림프절 수는
D1+α 12개, D1+β 26±8개(범위 10∼39개), D2 37±12개 (범위 14∼81개)였다. 수술 후 평균 재원일은 D1+α 7.5일, D1+β 9.0일, D2 8.0일이었고 수술 후 이환율은 D1+α, D1 +β, D2 각각 0예, 4예(10.8%), 12예(7.4%), 사망률은 각각 0예, 2예(5.4%), 1예(0.6%)였다.
고 찰
위암은 여전히 국내 암 발생률과 사망률에 있어서 남녀 공히 상위를 차지하고 있으며 전 세계적으로도 암 발생 사 망률에 있어서 10위 내에 위치하는 중요한 질병이다.(6) 1987년 Phillip Mouret에 의해 복강경을 이용한 담낭 수술이 성공적으로 시도됨으로써 꾸준한 수술기법과 기구의 발전 및 복강경 술식에 대한 지식이 늘어남과 함께 환자들의 요 구도 증가하여 양성 질환뿐 아니라 악성 질환에서도 복강 경 술식이 도입, 확산되고 있는 현실이다.
악성 질환에 있어서는 대장암에서 이미 전향적 다기관 연구가 보고되어 단순히 복강경 수술이 단기간의 환자 회 복 및 삶의 질 향상에서 뛰어나다는 것뿐 아니라 장기간 생존율에 있어서도 기존 수술과 다르지 않다는 것을 보여 주었다.(7,8) 위암에서도 복강경 수술이 단기간의 수술 성적 및 환자의 삶의 질 측면에서 기존의 개복 수술과 비슷하거 나 몇몇 부분에서는 우월한 성적을 보여주고 있으며 최근 에는 5년 생존율에 대한 전향적 연구에서도 기존 수술과 차이가 없다는 보고도 있다.(9,10) 이에 따라 이미 일본에서 는 조기 위암에서 복강경 수술이 기존의 개복 수술을 대체 할 수 있는 수술 방법으로 받아들여지고 있으며 많은 기관 에서 이를 시행하고 있다.(11) 국내에서도 1990년대 말부터 위암에 복강경 술식이 도입되어 현재 많은 기관에서 시행 및 적용되고 있다.
본 저자들은 복강경 술식을 위암에 적용하기 위해 일본 위암학회에서 제시한 가이드라인을 참고하였으며 임상연 구의 목적으로 가능하다고 제시한 복강경위절제술의 적용 범위 T1N0, T1N1, T2N0(12) 중 수술 전 진단이 T2N0인 경 우는 일본 및 국내에서도 일부 기관에서만 연구 목적으로 시도되고 있는 단계이므로(13) 제외하였으며 복강경 술식 의 경험이 축적된 이후는 림프절 전이여부가 의심되거나 불확실한 경우의 T1위암에서도 복강경 술식을 조심스럽게 적용하기 시작하였다. 조기위암에서의 전통적 개복수술의 경우 점막층을 침범한 경우 림프절 전이의 빈도는 약 2%
(0∼4.8%)로 매우 낮고 대부분의 경우 제1군 영역 림프절에 국한되며 점막하층을 침윤한 경우에는 림프절 전이의 빈도 는 약 20% (15∼25%)로 대부분 제1군 영역 림프절에 국한 되나 약 5%에서 제2군 영역 림프절까지 침범한다. 그러나 주로 림프절 7, 8a, 9에 국한되는 것으로 보고되고 있어 D1 +α 또는 D1+β 이상의 림프절 절제가 받아들여지고 있
는 실정이다.(14,15)
202예의 복강경 보조 위 아전 절제술을 분석하였을 때 개 복술로의 전환은 없었으며 근위부 원위부 각각 3.3 cm, 4.9 cm로 충분한 절제연을 확보하였고 모든 경우에서 완전 절 제(R0 resection)가 가능하였으며 D1+α 이상의 절제를 시 행하면서 평균 35개의 림프절 절제를 할 수 있었다. 림프절 절제도 80% 이상에서 D2절제를 시행하면서 이전의 보고 (16)들에 준하는 림프절 수를 절제할 수 있었고 D1+β절제 대부분이 초기 예에서 시행되었기 때문에 수술 경험이 축 적된 이후의 D2절제와 비교하기는 어렵겠지만 수술 시간 이나 이환율 등에서 D1+β 절제에 뒤지지 않는 성적을 낼 수 있었다. 성공적인 D2 절제는 결국 조기위암에서 더 나아 가 진행성 위암에까지 복강경 술식을 적용할 수 있는 토대 가 되므로 D2 절제 후의 장기 수술 결과에 대한 연구가 필 요할 것이다.
수술 후 이환율은 7.9%로 총 16예에서 발생하였으며 이 중 문합부 누출 2예, 문합부 협착 1예, 수술 후 복강 내 출혈 2예, 비 담석성 담낭염 1예, 창상감염 10예였으며 이 중 3명 (1.5%)의 환자에서 수술 후 사망이 발생하였다. 조기위암에 서의 복강경 보조 위 절제술의 이환율과 사망률에 대한 연 구는 아직 미비한 실정으로 일본의 경우 몇몇 연구자들이 D1+β림프절 절제를 시행한 경우에 6∼16%의 이환율을 보고하였다.(8,17,18) 국내의 경우 김 등은 조기위암에서의 D1+α 또는 D1+β 절제를 포함한 복강경 위 아전 절제술 과 전통적 개복 위 아전 절제술 각각 71, 76예에 대해서 후 향적으로 비교 분석하였는데 전자의 경우는 이환율과 사망 률이 각각 16%, 0%였으며 후자의 경우 각각 17%, 1.4%였고 두 집단 간에는 의미 있는 차이는 없었다고 보고하였다.(19) Huscher 등은 29예의 개복수술과 30예의 복강경 보조 위 절 제술에 대한 무작위 전향적 연구를 통해 각각의 이환율을 27.6%, 23.3%로 보고하였으나(20) 여기에는 적용 대상에 진 행성 위암까지 포함하고 있어서 직접 비교하기는 어려울 것으로 생각된다. 비록 본 저자들이 시행한 조기위암에서 의 개복수술과는 비교하지는 않았지만 본 술식이 이환율과 사망률에 있어서 이전 보고들의 복강경 수술이나 개복수술 과 비슷한 성적을 낼 수 있었으며(21-24) 짧은 추적 관찰 기 간이었지만 수술 후 유착에 의한 장관 폐색이 없었다는 것 은 주지할 만하다고 하겠다. 수술 전 환자의 동반 질환 및 복부 수술의 기왕력도 복강경 수술에 큰 영향을 미치지 않 았지만 여기에는 상부위장관 수술의 기왕력이 있던 예는 없었기 때문에 그 의의를 평가하기는 어려울 것으로 판단 된다.
수술 후 경과에 있어서도 장관 운동의 회복, 식이 시작 시기 및 재원기간에 있어서도 좋은 결과를 보여 주었다. 수 술 후 단기 치료 결과는 복강경 수술 도입 시기부터 대부분 의 기관에서 긍정적인 결과를 보고하였으며 비교적 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구들에서도 장관 운동 회복이
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 나 식이의 시작 및 재원기간 등에서 개복 수술과 비슷하거
나 또는 우월한 보고를 하고 있다. Kitano 등은 10년간 116 명의 복강경 보조 위 아전 절제술의 경험에서 장관 회복 시기는 평균 2.6일, 식이 시작시기는 4.3일, 재원기간은 16.3 일로 보고하였고,(25) Mochiki 등은 5년간 89예의 복강경 위 아전 절제술과 60예의 개복 위 아전 절제술을 후향적으로 비교하였는데 각각의 재원 기간은 17일, 25일이었고 통계 적으로 유의한 차이를 나타내었다.(10) 국내에서는 김 등은 114예의 복강경 보조 위 절제술에서 평균 장관 회복 시기를 3일, 재원 기간을 8일로 보고하였다.(26)
대부분의 경우에서 내시경 초음파를 시행하였으므로 일 반적으로 알려진 내시경 초음파의 진단율과 크게 다르지 않았다.(27,28) 그러나 아직 복강경 술식으로 안전한 D2 범 위의 림프절 절제를 할 수 있는가에 대해 논란의 여지가 있고 몇몇 연구에서 시험적으로 일부 진행성 위암에까지 복강경 술식을 적용하고 있지만 대부분의 경우 조기위암에 만 선별적으로 시행되고 있는 점을 감안할 때 진행성 위암 을 감별함에 있어 진단율을 높일 수 있는 방법이 모색되어 야 할 것이다.(29,30)
결 론
복강경 보조 위 아전 절제술은 기술적인 측면이나 단기 간의 수술결과를 살펴보았을 때 조기 위암에 있어 충분히 기존의 개복수술을 대체할 수 있는 방법이라고 생각된다.
앞으로 다기관 전향적 연구들을 통해 장기 생존율 등 종양 학적인 치료 결과가 밝혀진다면 더 빠르게 적용이 확산될 것이며 술기 및 복강경 수술기구들의 발전으로 인해 그 적 응증에 있어서도 점차 진행성 위암에까지 일부 확대될 수 있을 것으로 생각된다.
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