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위암의 복강경 위 전 절제술 후 식도-공장의 단-측 문합과 측-측 문합의 합병증 비교
1서울대학교 의과대학 외과학교실, 2분당서울대학교병원 외과
박도중1,2ㆍ이주희1,2ㆍ이문수1,2ㆍ이혁준1ㆍ김형호1,2ㆍ양한광1
Comparison of Complications in End-to-side and Side-to-side Esophagojejunostomy after Laparoscopy-assisted Total Gastrectomy for Gastric Cancer
Do Joong Park, M.D., Ph.D.1,2, Ju-Hee Lee, M.D.1,2, Moon Su Lee, M.D.1,2, Hyuk-Joon Lee, M.D., Ph.D.1, Hyung-Ho Kim, M.D., Ph.D.1,2, Han-Kwang Yang, M.D., Ph.D.1
Department of Surgery, 1Seoul National University College of Medicine, Seoul,
2Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
Purpose: The aim of this study was to compare end-to-side with side-to-side esophagojejunostomy after laparoscopy- assisted total gastrectomy (LATG) for gastric cancer in terms of complications.
Methods: One hundred and fourteen patients who under- went laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer with curative intent from June 2003 to February 2010 at Seoul National University Bundang Hospital were retrospectively reviewed. Comparative analysis of short term outcomes inclu- ding complications was performed to compare the end-to-side esophagojejunostomy (EJ) and side-to-side EJ groups.
Results: Overall morbidity and mortality rates after LATG were 17.5% (20 patients) and 0%, respectively. Comparing the end-to-side EJ group (93 patients) with the side-to-side EJ group (21 patients), there was no significant difference in operating time (242.3 versus 250.7 minutes), estimated blood loss (176.6 versus 133.3 ml), time to first flatus (3.8
versus 4.0 days), time to first soft diet (5.3 versus 5.7 days), postoperative morbidity (15.1% versus 28.6%), and mortality.
However, there was a difference in postoperative hospital stay (9.0 versus 12.9 days, p=0.045). Also, the EJ leakage rate of the side-to side EJ group was higher than that of end-to-side EJ group (14.3%, 3 patients, versus 2.2%, 2 patients; p=
0.043).
Conclusion: End-to-side EJ can be recommended after LATG because the EJ leakage rate after end-to-side EJ was lower than that after side-to-side EJ.
Key words: Laparoscopy-assisted total gastrectomy, Esopha- gojejunostomy, End-to-side, Side-to-side, Com- plication
중심단어: 복강경 위 전 절제술, 식도-공장 문합술, 단-측 문합, 측-측 문합, 합병증
※ 통신저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미로 166번지 우편번호：463-802
분당서울대학교병원 외과
Tel：031-787-7099, Fax：031-787-4055 E-mail：hhkim@snubh.org
서 론
위암은 한국에서 제일 많이 발생하는 암이며 수술만이 유일한 완치 가능한 방법이다. 위암 환자에게는 일반적으 로 광범위한 위 주위 림프절 절제와 함께 위 전 절제술 또 는 위아전절제술을 시행하였으나, 최근 건강 검진 활성화 로 위암이 조기에 발견됨에 따라 내시경점막절제술이나 복 강경 수술과 같은 최소침습수술이 도입되었다. 조기위암의 발견이 증가함에 따라 복강경 위 수술도 크게 증가 하였다.1 현재 조기 위암에서 복강경과 개복 원위부 위 수술을 비교 하는 전향적인 다기관 무작위 비교 연구가 시행되고 있지
만,2 일반적으로 복강경 위 수술은 개복 위 수술에 비하여 근치성에 있어서 열등하지 않으면서 술 후 통증이 적고 회 복이 빠르다는 보고가 많다.3-5
한편 이전에 비해 상부 위암의 비율이 높아짐에 따라 복 강경 위 전 절제술을 해야 하는 경우가 더 많아 지고 있다.6 하지만 실제로 복강경 위 전 절제술은 복강경 원위부 위 절제술에 비하여 적극적으로 시행하기 어렵다. 비문(splenic hilum) 주위 림프절(10번 림프절) 절제가 쉽지 않고, 또한 위 전 절제 후 식도-공장 문합이 개복 수술에 비하여 어렵 기 때문이다.7,8
저자들은 위암으로 복강경 위 전 절제술 후 식도-공장 문 합 방법에 따른 단기 결과를 분석하여 어떤 방법을 더 안전 하고 효율적으로 시행할 수 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2003년 6월부터 2010년 2월까지 위암으로 근치적 목적의
Table 1. Characteristics of 114 patients who underwent laparo- scopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer Variables Number (%)
Gender Male Female
Age (years; mean±SD*) BMI (kg/m2 mean±SD) Comorbidity
Yes
Combined resection Gallbladder Spleen Pancreas Kidney
Lymph node dissection ＜D2
D2
Operating time (minutes mean±SD) Estimated blood loss (ml; mean±SD) Type of reconstruction
End-to-side esophagogastrostomy Side-to-side esophagegastostomy Number of examined lymph nodes Stage
I II III IV
Postoperative morbidity Postoperative mortality
First flatus (postoperative day; mean±SD) First soft diet (postoperative day; mean±SD) Postoperative hospital stay (days; mean±SD)
74 (64.9) 40 (35.1) 58.0±12.3 23.6±3.4 36 (31.6)
5 (4.4) 20 (17.5)
1 (0.9) 1 (0.9) 49 (43.0) 65 (57.0) 243.8±64.0 168.6±141.7
93 (81.6) 21 (18.4) 50.3±17.7 77 (67.6) 15 (13.2) 18 (15.7) 4 (3.5) 20 (17.5)
0 (0) 3.8±1.1 5.4±3.9 9.7±6.2
*SD = standard deviation.
복강경 위 전절제술을 받은 114명 환자들의 의무기록을 후 향적으로 조사하였다. 수술 전 내시경초음파 검사에서 병 기가 T1 or 2, N0, M0로 진단된 상부 위암 중에 그 위치로 보아 위 전절제술이 필요하다고 판단된 환자에게 복강경 위 전절제술을 시행하였다. 2008년 3월부터는 5 cm 이하의 T3N1M0 위암까지 복강경 위 전절제술을 시행하였다. 114 명을 복강경 위 전절제 후 시행한 식도-공장 문합 방식에 따라 단-측 문합을 받은 군과 측-측 문합을 받은 군으로 나 누어 두 군 간의 나이, 성별, 체질량, 동반 질환, 수술 방법, 수술 소견, 병리학적인 소견, 수술 후 경과, 합병증, 사망률 에 대하여 비교 분석 하였다. 초기에는 복강경 위 전절제 후 체외 식도-공장 단-측 문합과 체내 식도-공장 측-측 문합을 주로 시행하였으나, 복강경 purse-string 겸자가 사용 가능해 진 2008년 8월부터는 체내 단-측 문합을 주로 시행하였다.9 1) 복강경 위 전절제술
투관침은 주로 5개를 사용한다. 먼저 제대부에 카메라 포 트를 만들고 기복을 생성한 다음, 술자 투관침의 위치는 우 측 복직근의 바깥쪽에 위치시키는데 아래쪽 투관침은 12 mm로 제대 상방 2 cm에 위치시키고 위쪽은 5 mm로 위식 도접합부나 비장부위 시술부위까지의 거리를 고려하여 너 무 바깥쪽으로 위치하지 않도록 한다. 좌측 투관침은 복강 경 원위부 위 절제술의 위치와 크게 다르지 않지만, 아래쪽 투관침은 문합을 위해 확장하게 되므로 식도문합까지의 거 리를 고려하여 너무 아래쪽에 위치하지 않도록 한다. 먼저 좌위대망 동정맥과 단위 동정맥 주위 림프절을 박리한 후 혈관을 결찰한다. 우위대망 동정맥 주위 림프절을 절제한 후 혈관을 결찰하고 선형 자동문합기를 이용하여 십이지장 을 분리한다. 종양의 위치와 병기에 따라 선택적으로 7, 8, 9, 11p, 12a 림프절 절제를 시행하면서 좌위동정맥을 결찰 한다. 1, 2번 림프절을 절제한 후 11d, 10번 림프절을 박리하 기 위해서 비장의 상부를 우선 노출시킨 후 췌상연을 따라 비문을 향해 박리를 진행한다.
2) 식도-공장 문합
비교적 마른 환자에게서는 체외 식도-공장 단-측 문합이 가능하지만, 그렇지 않은 경우에는 주로 체내 식도-공장 측-측 문합을 시행하였다. 체내 식도-공장 측-측 문합은 하 부식도와 공장을 선형 자동 문합기로 문합을 하고 형성된 공통 구멍을 수기 봉합하였다. 이후에 복강경용 purse-string 겸자가 사용 가능해 지면서 주로 체내 식도-공장 단-측 문 합을 시행하였다. 체내 식도-공장 단-측 문합 방법은 다음 과 같다. 비장을 포함한 주변 구조물과 위가 완전히 분리 되었을 때, 좌측 아래쪽에 위치한 투관침 절개를 가로로 3
∼4 cm 가량 확장한다. 복강경용 purse-string 겸자를 이용하 여 하부 식도에 anvil을 삽입한다. Anvil 매듭 후에 복강경용 매듭 기구를 이용하여 한번 더 anvil 을 묶는다. Treitz 인대
로부터 15∼20 cm 하방의 공장을 절단한 후 원위부 공장을 통하여 원형 자동 문합기를 삽입하여 식도-공장 단-측 문합 을 완성한다. 식도-공장 문합 부위로부터 40∼50 cm 하방에 공장-공장 문합을 시행한다.
통계는 SPSS 프로그램을 사용하였다. 범주형 자료의 비교 분석은 카이 제곱 검정 및 Fisher의 정확한 검정을 이용하였 고 연속 변수에 대해서는 T검정을 이용하여, p 수치가 0.05 미만일 경우 통계적으로 의미가 있는 것으로 간주하였다.
결 과
위암으로 복강경 위 전절제술을 받은 114명의 남녀 성비 는 1.9：1, 평균 나이는 58세, 평균 체질량지수는 23.6 kg/m2 이었다. 고혈압, 당뇨, 간질환, 폐질환 등 기저질환이 31.6%
Table 2. Comparison of patient characteristics between end-to side esophagojejunostomy and side-to-side esophagojejunostomy after laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer
Variables End-to-side Side-to-side p value
Gender Male Female
Age (years; mean±SD*) BMI (kg/m2 mean±SD) Comorbidity
Yes
Combined resection Gallbladder Spleen Pancreas Kidney
Lymph node dissection ＜D2
D2 Stage I II III IV
Operating time (minutes mean±SD) Number of examined lymph nodes Estimated blood loss (ml; mean±SD) First flatus (postoperative day; mean±SD) First soft diet (postoperative day; mean±SD) Postoperative morbidity
Postoperative mortality
Postoperative hospital stay (days; mean±SD)
60 (64.5) 33 (35.5) 57.6±12.6 23.8±3.4 29 (31.2)
3 (3.2) 16 (17.2)
1 (1.1) 0 (0) 38 (40.9) 55 (59.1) 62 (66.7) 14 (15.1) 14 (15.1) 3 (3.2) 242.3±56.5
52.5±18.0 176.6±143.6
3.8±1.0 5.3±4.3 14 (15.1)
0 (0) 9.0±5.5
14 (66.7) 7 (33.3) 59.7±10.5 22.4±3.5 7 (33.3)
2 (9.5) 4 (19.0)
0 (0) 1 (4.8) 11 (52.4) 10 (47.6) 15 (71.4) 1 (4.8) 4 (19.1)
1 (4.8) 250.7±91.7
40.4±12.9 133.3±130.2
4.0±1.6 5.7±1.6 6 (28.6)
0 (0) 12.9±8.2
1.000 0.493 0.082 1.000 0.185
0.086
0.765
0.589 0.001 0.208 0.485 0.679 0.200 0.045
*SD = standard deviation.
의 환자에서 있었다. 담낭, 비장, 췌미부, 신장 등 동반 절제 가 23.7%의 환자에게 시행되었고 57%에서 D2 림프절 절제 가 시행되었다. 평균 수술 시간은 243.8분이었고 출혈량은 168 ml이었다. 식도-공장 단-측 문합이 93명(81.6%)에서 시 행되었으며 측-측 문합이 21명(18.4%)에게서 시행되었다.
절제된 림프절의 평균 개수는 50.3개였고 병기가 1기인 환 자가 다수를 차지 (67.6%)하였다. 수술 후 합병증은 20명 (17.5%)의 환자에게서 발생하였으며 수술 후 사망은 없었 다(0%)(Table 1).
1) 식도-공장 단-측 문합과 측-측 문합의 단기 결과의 비 교(Table 2)
단-측 문합군과 측-측 문합군의 성별, 나이, 체질량지수, 기저질환 여부, 타 장기의 동반 절제, 림프절 절제의 범위, 수술 시간, 출혈량, 병기에서의 차이는 없었다. 다만 절제된 림프절 개수가 단-측 문합군에서 많았다(52.5±18.0 대 40.4±
12.9, p=0.001). 수술 후 이환율 및 사망률은 두 군 간에 차이 가 없었다. 또한 수술 후 첫 가스 배출 및 식이 진행에 있어 서도 두 군 간의 차이는 없었다. 그러나 수술 후 재원일수는 측-측 문합군에서 통계적으로 의미있게 길었다 (12.9±8.2 대 9.0±5.5, p=0.045).
2) 식도-공장 단-측 문합과 측-측 문합의 합병증 비교 (Table 3)
단-측 문합군의 합병증 발생률은 15.1% (14/93명)이었고 측-측 문합군의 합병증 발생률은 28.6% (6/21명)이었다 (p=0.200). 식도-공장 문합부 누출이 측-측 문합군에서 유의 하게 높았다 (14.3% 대 2.2%, p=0.043). 식도-공장 문합부 누 출이 있었던 단-측 문합군 1명과 측-측 문합군 1명에서 재 수술이 필요하였고, 나머지 합병증이 있었던 환자들은 보 존적 치료로 호전되었다.
Table 3. Comparison of complications between end-to side esophagojejunostomy and side-to-side esophagojejuno- stomy after laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer
End-to-side (n=93)
Side-to-side (n=21) p value Complications
Wound problem
Intra-abdominal fluid collection Bleeding
Intra-luminal Intra-abdominal Ileus
Stenosis Pulmanary Liver Urinary Leakage
Esophagojejunostomy site*
Duodenal stump
14 (15.1) 3 (3.3) 1 (1.1) 2 (2.2) 1 (1.1) 1 (1.1) 3 (3.3) 1 (1.1) 1 (1.1) 1 (1.1) 1 (1.1) 3 (3.3) 2 (2.2) 1 (1.1)
6 (28.6) 1 (4.8) 2 (9.5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (14.3) 3 (14.3)
0 (0)
0.200
*p=0.043.
고 찰
국내 위암의 발생 현황을 보면 조기 위암의 급격한 증가 와 상부 위암의 상대적인 증가를 알 수 있다. 대표적인 최소 침습 수술인 복강경 수술이 위 양성 종양에서 광범위하게 시행되고 있으며,10 조기 위암에 대해서도 적극 시도되고 있 다. 아직 3상 연구가 완결되지는 않았지만 여러 2상 연구에 서는 복강경 위 절제술의 술기적인 장점 및 종양학적인 안 전성에 대해서 강조하고 있다.3-5
상부 위암에 대한 복강경 위 전 절제술은 Azagra 등에 의 해 1999년 처음 보고된 이후 그 술기에 대한 연구가 이어지 고 있다.11,12 복강경 위 전 절제술은 복강경 원위부 위 절제 술과 적응증에서 비슷하지만 적응이 되는 하부 위암이 상 부 위암보다 흔하지 않고 림프절 절제와 재건술의 어려움 으로 현재까지 많이 시행되지 않았다. 하지만 최근 복강경 기구의 발달과 원위부 위 절제술의 경험이 축적됨에 따라 복강경 위 전절제술에 대한 연구도 활발히 보고 되고 있
다.13-16 복강경 위 전 절제술이 활발하게 시행되기 위해서는
종양학적인 관점 즉, 림프절 절제에 대한 연구와 재건술에 대한 연구가 필요하다. 저자들은 재건술식에 따른 단기 결 과 들을 비교하여 어떤 재건술식이 안전하고 효과적으로 시행할 수 있는지 알아보고자 하였다.
위 전 절제 후 식도-공장 문합 방식은 여러 가지가 있으 나 보통 Roux-en-Y 식도-공장 문합을 많이 사용한다.17 복강 경 위 전 절제 후에도 Roux-en-Y 식도-공장 문합 방법을 시 행할 수 있는데, 개복 수술과 달리 문합 방법이 다양하다.
체외 또는 체내, 단-측 또는 측-측 등 방법이 다양한데, 저자 들은 체외 단-측 문합과 체내 측-측 문합을 사용하다가 2008년 8월부터 복강경용 purse-string 겸자가 사용 가능해 지면서 체내 단-측 문합을 주로 사용하게 되었다. 체외 식도- 공장 단-측 문합은 환자가 마른 체형이고 원발 병소가 식도 위 경계부를 침범하지 않은 경우에 비교적 쉽게 시행할 수 있으며 개복 때와 술식이 동일하기 때문에 쉽게 접근할 수 있다. 하지만, 시야확보가 어려워 과다한 견인으로 식도 손 상의 위험성이 있으므로 주의를 요한다. 복강 내 식도를 충 분히 박리하여도, 환자의 비만도가 높거나 위암이 식도 위 경계부를 침범하여 하부 식도의 충분한 절제가 필요한 경 우에는 체외 식도-공장 단-측 문합은 시행하기 어렵다. 이 런 경우는 복강경 시야 하에서 식도를 절단하고 식도 공장 문합을 체내에서 시행하게 되는데 크게 선형 자동 문합기 를 이용하는 방법과 원형 자동 문합기를 이용하는 두 방법 이 있다. 체내 식도-공장 측-측 문합은 선형 자동 문합기를 이용하여 하부 식도와 공장을 측-측으로 문합하고 공통 구 멍은 복강경에서 수기로 봉합하는 방법이다. 원형 자동 문 합기를 이용하는 방법은 anvil을 식도 하부에 넣는 방법에 따라 경구 삽입과 체내 삽입으로 나뉜다. 경구 삽입은 마취 과의 협조가 필요하며 또한 삽입 중에 식도 손상의 위험이 있으므로 주의를 요한다. 체내 삽입은 복강경에서 수기로 하부식도에 purse-string 봉합을 하여 anvil을 끼우게 되는데 쉽지는 않다. 최근에는 복강경용 purse-string 겸자가 사용 가능해지면서 anvil 삽입이 개복 수술과 같은 방법으로 시 행할 수 있어서 보다 쉽고 편리하게 체내 식도-공장 단-측 문합을 할 수 있게 되었다.9
본 연구에서 단-측 문합군이 측-측 문합군에 비하여 절제 된 림프절 개수가 유의하게 더 많았는데, 이는 2008년 3월 부터 복강경 위암 수술의 적응증을 5 cm 이하의 T3N1M0까 지 임상시험 목적으로 넓혔고, 2008년 8월부터 식도-공장 문합을 주로 복강경용 purse-string 겸자를 이용하여 단-측 문합을 했었기 때문으로 생각한다.
위 전 절제 후 합병증 발생률은 원위부 위 절제 후 합병증 발생률보다 높게 보고되고 있다.18 복강경 위 전 절제 후 이 환율은 다양하게 보고 되고 있지만 대개 개복 위 전 절제 후 이환율보다 비슷하거나 적다고 보고하고 있다.19-21 본 연 구에서도 복강경 위 전 절제 후 이환율은 17.5%, 사망률은 0%로서 기존 보고된 결과와 비슷하거나 더 적어서 좋은 결 과를 보여 주었다. 위 전 절제 후 생길 수 있는 합병증이 여러 가지가 있지만 그 중에서 가장 심각할 수 있는 합병증 이 문합부 누출이다.22 본 연구에서 복강경 위 전 절제 후 4명의 환자에서 식도-공장 문합부 누출이 있었는데, 측-측 문합군에서 3명으로 단-측 문합군 2명 보다 유의하게 많았 다. 물론 측-측 문합을 시행한 환자 수가 단-측 문합을 시행 한 환자 수보다 작아 학습 곡선이 영향을 주었을 가능성도 배제할 수는 없겠다. 측-측 문합군에서 식도-공장 문합부
누출이 더 많아 수술 후 평균 재원일수의 유의한 증가도 가져왔을 것이라고 판단한다. 식도-공장 문합부 누출이 있 었던 4명 중에 각 군의 1명씩은 재수술이 필요하였다. 전체 적인 합병증 발생률은 두 군 간의 유의한 차이가 없었지만 심각한 합병증이 될 수 있는 식도-공장 문합부 누출이 측- 측 문합군에서 유의하게 많이 발생하였기 때문에 되도록 단-측 문합이 권장된다.
결 론
복강경 위 전 절제술 후 이환율과 사망률은 기존 보고에 비해 높지 않았다. 복강경 위 전 절제 후 식도-공장 문합은 환자 인자와 술자 인자에 따라 적절히 선택되어야 할 것으 로 생각되며, 본 연구에서 단-측 문합이 측-측 문합에 비해 식도-공장 문합부 누출이 적어서 복강경 위 전 절제 후 식 도-공장 문합은 단-측 문합이 권장 된다.
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