전위성 관절 내 종골 골절의 수술적 치료

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2016.29.3.221

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전위성 관절 내 종골 골절의 수술적 치료

박철현⋅손욱진

영남대학교 의과대학 정형외과학교실

Surgical Treatment for Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures

Chul Hyun Park, M.D., Oog Jin Shon, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea

Calcaneal fractures are the most common type of tarsal fracture, and comminuted and bursting fractures are common due to the anatomic characteristics of the calcaneus. Assessment and treatment of calcaneal fractures has improved significantly over time. Despite advancements in surgical techniques and equipment, these fractures remain difficult to treat. In this review article, the physiopathology, classification, and surgical treatments of displaced intra-articular calcaneal fractures are updated.

Key Words: Calcaneus, Fractures, Surgery

서 론

종골 골절은 족부에 발생하는 골절 중 약 60%를 차지하 는 흔한 골절로서 후방 관절면의 침범 유무에 따라 관절 내 골절과 관절 외 골절로 나누어진다.¹⁾ 전위성 관절 내 종골 골절에서 과거에는 도수　정복　후 석고 고정을 시행 하는 등의 비수술적 치료 방법이 선호되었으나 최근에는 수술 술기의 발전과 해부학적 금속판의 개발 등으로 인해 수술적인 방법이 선호되고 있다.^2-4) 또한 후방 관절면의 해 부학적인 정복이 임상적 결과와 연관이 있고 외상성 거골 하 관절염으로 인한 거골하 관절 유합술의 시행 빈도를 줄 일 수 있다는 연구 결과들이 보고되면서 전위성 관절 내

종골 골절의 치료에서 수술적 치료의 중요성이 더욱 부각 되고 있다.^5,6) 하지만 종골은 해부학적 구조가 독특하고 관 절면의 분쇄를 흔히 동반하기 때문에 수술적 치료를 시행 하더라도 해부학적 정복을 얻기 어려운 경우가 많다. 또한 주변의 연부조직이 얇으므로 수술적 치료를 시행할 경우 피부괴사 등의 연부조직 합병증의 발생 위험이 높다. 따라 서 연부조직 손상을 최소화하면서도 정확한 정복을 얻기 위한 여러 가지 방법이 시도되고 있다. 본 종설에서는 최 근의 연구 결과들을 바탕으로 전위된 관절 내 종골 골절에 대한 수술적 치료 방법에 대하여 기술하고자 한다.

본 론

1. 손상 기전

후방 관절면을 침범하는 종골 골절은 주로 추락 등의 고 에너지 손상에 의해 발생하며, 이로 인한 축성 압박력에 의해 골절이 발생하게 된다.^7,8) 손상 당시의 발의 위치, 가

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해지는 외력의 정도 및 골질 등에 의해 골절의 형태가 다 르게 나타난다.⁹⁾

종골은 거골에 비해 약간 외반된 위치에 있기 때문에 외 력이 가해지게 되면 종골의 외측으로 외력이 더 크게 가해 지게 된다. 이때 거골의 외측 돌기(lateral process)가 거골 하 관절을 압박하게 되면서 1차 골절선이 발생하게 되며, 이때 종골의 결절(tuberosity)을 포함하는 후외측 골편과 제 거돌기(sustentaculum tali)를 포함하는 전내측 골편으로 분 리되게 된다.⁷⁾ 종골의 위치가 더 외반된 위치에 있으면 있 을수록 1차 골절선은 더 내측으로 발생하게 된다.^9,10)

거골이 종골을 더 압박하게 되면 2차 골절선이 거골하 관절면의 후방에 발생하게 된다. 2차 골절선의 외력이 소 멸되는 방향에 따라서 크게 관절 함몰형 골절과 설상형 골 절의 형태로 나타나게 된다.¹¹⁾

2. 골절의 분류

종골 골절의 분류에는 과거부터 여러 다양한 분류법들이 사용되었지만, 대부분 단순 방사선 사진을 이용한 분류법 이어서 골절의 형태를 일정하게 해석하기가 어려운 문제가 있었다. 초기에는 종골 골절을 4개의 관절 내 골절과 4개 의 관절 외 골절로 분류하였는데, 이는 골절의 형태와 임 상적 결과 간에 상관관계가 없어 크게 사용되지 못하였 다.¹²⁾ Essex-Lopresti⁷⁾는 종골 골절을 골절 발생 기전에 따 라서 관절 함몰형 골절과 설상형 골절의 2개 형태로 분류 하였다. 골절의 형태와 치료 예후 간의 상관관계가 없다는 제한이 있기는 하지만, 골절의 형태에 따라 치료 방법을 결정하는 데 큰 도움을 주는 방법으로 아직까지 골절의 형 태를 설명하는 데 유용하게 사용되고 있다. Soeur와 Remy¹³⁾ 는 단순 방사선 사진에서 후방 관절면을 침범하는 골절편 의 수에 따라서 골절을 분류하였는데, 단순 방사선 사진만 으로는 관절면을 침범한 골절선의 갯수를 정확하게 파악하 기 어려워 실제로 임상적 결과와 상관관계를 가지지 못한 다는 제한점이 있어 널리 사용되지는 못하였다. 하지만 이 분류법은 현재 가장 흔히 사용되고 있는 Sanders 분류법의 기초를 제공하였다. Zwipp 등¹⁴⁾은 종골 골절을 12-point fracture scale을 이용하여 분류를 하였는데, 주요 골편의 갯수, 관절면의 침범, 그리고 연부조직의 상태에 따라 점수 를 매기고 이를 통해 골절을 분류하였다. 이는 골절뿐만 아니라 연부조직의 상태를 고려한 분류법이라는 데 의의가 있다.

현재는 종골 골절의 형태를 파악하는 데 컴퓨터 단층촬 영(computed tomography, CT)이 기본적으로 사용되고 있 고, CT를 이용한 정확한 골절의 형태 파악이 치료 방법을 결정하는 데 중요한 요인이 된다. Sanders 등¹⁵⁾은 CT를 이

용하여 종골의 후방 관절면을 침범하는 골절선의 갯수에 따라 종골 골절을 분류하였다. 골절선의 갯수에 상관없이 후방 관절면의 전위가 없는 골절을 제1형, 골절선이 하나 인 경우를 제2형, 골절선이 두 개인 경우를 제3형, 그리고 골절선이 세 개 이상인 경우를 제4형으로 분류하였고, 골 절선이 외측에 위치하는 경우를 A형, 중앙에 위치하는 경 우를 B형, 그리고 내측에 위치하는 경우를 C형으로 분류하 였다. 이러한 Sanders 분류법은 치료 방법의 결정에 도움 을 줄 뿐만 아니라 치료의 예후와도 밀접한 관계가 있어 종골 골절에서 가장 널리 사용되고 있다.

3. 치료 방법의 결정

대부분의 골절에서는 치료 방법을 결정할 때 골절의 양 상에 초점이 맞춰지게 된다. 하지만 종골 골절에서는 골절 의 형태뿐만 아니라 환자와 관련된 요인과 수술자와 관련 된 요인이 치료 방법의 결정에 큰 영향을 끼친다. 따라서 이러한 요인들은 정확히 파악하는 것이 수술의 결과와 예 후에 영향을 미치게 되므로 이에 대한 정확한 이해가 필요 하다.

1) 환자와 관련된 요인

전통적으로 소아에서 발생한 종골 골절은 비수술적 치료 가 결과가 좋은 것으로 보고되어 있다.^16,17) 하지만 최근에 는 몇몇 저자들이 소아의 종골 골절에서 내고정술을 시행 한 후 좋은 결과를 보고하고 있다.^18-20) 고령의 환자는 활 동력이 높지 않고 골다공증 등으로 인해 골질이 떨어지기 때문에 내고정술 후에 실패를 하는 경우가 많이 발생한다.

따라서 전통적으로 비수술적 치료가 표준의 치료 방법으로 제시되었고, 50세 이상의 환자에서는 수술을 시행하는 것 이 금기로 제시한 연구들도 많이 있다.^7,21-23) 최근까지도 고 령의 환자에서 발생한 종골 골절은 비수술적 치료가 가장 이상적인 방법으로 받아들여지고 있지만, 몇몇 저자들은 고령의 환자에서 수술적 치료를 시행하고 좋은 결과를 보 고하고 있다.^24,25) 당뇨가 있는 환자에서는 수술 후 창상 감 염 및 피부 괴사의 위험성이 증가하기 때문에 특히 더 주 의를 기울여 치료 방법을 결정하는 것이 중요하다.^26,27)

2) 수술자와 관련된 요인

모든 수술은 수술자의 기술적인 숙련도에 따라서 치료 결과가 달라지게 된다. 특히 종골 골절의 경우 해부학적 구조가 3차원적이고 연부조직의 상태가 좋지 않은 경우가 많기 때문에 수술자의 숙련도가 수술 결과에 큰 영향을 미 치게 된다. 그러므로 수술자는 종골에 대한 정확한 해부학 적 구조를 이해하고 있어야 하며, 연부조직의 상태를 정확

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Fig. 1. (A) Arthroscopically guided reduction of the calcaneus fracture. Arthroscopic procedures are performed using the anterolateral and central portals. (B) Arthroscopic checking of the posterior facet. The intra-articular step is checked on the posterior facet. (C) The step is reduced with percutaneous leverage of the tuberosity fragment.

하게 파악할 수 있는 능력을 갖추어야 하고, 그렇지 못한 경우에는 상급 병원으로 의뢰하는 것을 고려해야 한다.

3) 골절의 특징과 관련된 요인

종골 골절은 대부분 고 에너지의 외력에 의해 발생하기 때문에 연부조직의 손상이 흔히 동반되고, 수술 후에도 연 부조직에 대한 합병증이 가장 큰 문제가 된다. 따라서 연 부조직의 상태와 혈행 등의 정확한 파악이 중요하고, 이에 따라 치료 방법과 수술 시기 등을 결정하게 된다. 연부조 직의 부종이 심한 경우에는 부종이 가라앉은 후 수술을 시 행하는 것이 일반적이다. 하지만 수술이 2주 이상 지연되 는 경우에는 골절부가 경화되기 시작하기 때문에 수술의 결과가 좋지 않다는 보고도 있으므로 적절한 시기를 고려 하여 수술을 시행해야 한다.^28,29) 후방 관절면의 분쇄의 정 도 또한 수술적 치료 방법을 결정하는 데 영향을 끼치는 중요한 요인이다. Sanders II형의 관절면의 분쇄가 심하지 않은 골절에서는 족근종 접근법 등의 최소 침습적 접근법 이 좋은 방법이 될 수 있지만, 후방 관절면의 분쇄가 심한 경우에는 아직까지 최소 침습적 접근법보다는 광범위 외측 접근법이 더 선호되고 있다.¹²⁾ Sanders IV형의 심한 분쇄 골절에서는 일차적인 거골하 관절 유합술이 시행될 수 있 다. 몇몇 저자들은 분쇄가 심한 골절에서 일차적인 거골하 관절 유합술이 이차적으로 시행한 관절 유합술보다 좋은 결과를 보인다고 보고하고 있지만,^30-32) 아직까지 이에 대한 객관적인 증거는 거의 없는 실정이다.

4. 수술적 치료

1) 접근법

(1) 경피적 접근법(percutaneous approach): 종골 골절에 서 경피적 접근법은 연부조직에 손상을 덜 주는 방법으로 고안이 되었다. 경피적 접근법은 1930년대부터 여러 저자 들에 의해 소개가 되었으나, Essex-Lopresti에 의해 이 방법

이 널리 알려지게 되면서 흔히 Essex-Lopresti 술기라고 불

려진다.^7,11) 초기의 경피적 방법은 관절면을 침범하지 않은

설상형 골절이나 Sanders IIC형 골절과 같은 관절면의 부 정 교정이 크게 영향을 미치지 않는 형태의 골절에서 흔히 시행되었다.⁷⁾ 일반적으로 후외측의 결절 골편(tuberosity fragment)에 Steinmann pin을 이용하여 정복을 시행하고 경피 적으로 Steinmann pin이나 7.0 mm 유관나사를 이용하여 전방과 후방 골편을 고정한다. 최근 관절경의 술기가 발전 하면서 거골하 관절경을 이용하여 Sanders IIA나 B형의 관 절 함몰형 골절에도 경피적 접근법을 시도하고 있다.^6,33) 경피적인 방법을 통해 정복을 시도하고 거골하 관절경을 이용하여 후방 관절면의 정복 정도를 확인하였다. 하지만 관절 함몰형 골절에서 시행한 경피적 방법이 항상 성공하 였던 것은 아니며, 관절의 함몰이 심하거나 수상 후 오랜 시간이 지난 경우에는 경피적 방법을 통한 정복이 좋은 적 응증이 되지 않는다고 하였다.³³⁾

저자들은 관절면을 침범하지 않은 설상형 골절에서는 주 로 경피적 접근법을 시행하고, 관절을 침범한 골절의 경우 에는 골절의 분류에 관계없이 설상형 골절의 형태를 가지 는 골절에서는 경피적 정복을 시행하고 거골하 관절경을 이용한 정복의 확인하는 방법을 사용하고 있으며(Fig. 1), 이는 종골 골절의 또 하나의 치료 방법이 될 수 있을 것으 로 생각된다.

(2) 광범위 외측 접근법(extensile lateral approach): 초 기의 외측 접근법은 1940년대 Palmer³⁴⁾에 의해 소개되었으 나, 당시의 방법은 연부조직의 합병증과 높은 감염률 등으 로 인해 수술 결과가 일정하지 못하였다. 이후 Letournel³⁵⁾ 이 절개선을 좀 더 후방과 아래로 위치하게 하면서 현재의 광범위 외측 접근법의 형태를 가지게 되었고, 이후 많은 연구에서 광범위 접근법을 이용하여 좋은 결과를 보고하였 다.^23,36-44)

광범위 외측 접근법은 수술 시야가 좋기 때문에 관절 내 종골 골절의 치료에서 가장 널리 사용되어 오고 있는 방법

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Fig. 2. Whole subtalar joint is exposed using the extensile lateral approach.

Fig. 3. Anatomical low-profile plate is placed after reduction of the posterior facet using the extensile lateral approach.

이다.35,37,40,42-44)

또한 광범위 외측 접근법을 이용하는 경우 외측에 금속판을 이용한 고정을 시행할 수 있기 때문에 튼 튼한 고정이 가능할 뿐만 아니라 골절의 내외반 정렬을 정 복하는 데도 큰 장점이 있다. 하지만 실제로 광범위 외측 접근법을 시행하더라도 후방 관절면을 완전히 노출하지 못 하는 경우가 많고, 그로 인해 골절 정복을 제대로 시행하 지 못하는 경우가 드물지 않게 생기게 된다. 이렇게 적절 한 시야를 얻지 못하는 여러 가지 요인이 있겠지만, 잘못 된 절개선이나 부적절한 길이의 절개선을 이용하는 것이 하나의 요인이 될 수 있으며, 또한 절개선은 광범위 외측 접근법을 시도하면서 안쪽의 연부조직은 충분히 박리(dis- section)하지 못하는 것 또한 하나의 원인이 될 수 있다.

광범위 외측 접근법의 또 하나의 장점은 거골하 관절의 전 방 부위와 후방 부위를 동시에 노출할 수 있다는 것이 다.35,42,45,46)

따라서 충분한 후방 관절면의 노출이 이루어진 다면 후방 관절면의 정복을 시행한 다음 전방과 후방을 보 면서 관절의 정복을 확인할 수 있기 때문에 골절의 정복에 큰 장점을 가진다.

광범위 외측 접근법이 시야가 좋은 방법이기는 하지만 그만큼 연부조직의 손상을 많이 주는 방법이기 때문에 연 부조직의 섬세한 조작이 중요하다. 절개선의 근위부에서는 피판의 후외측의 혈액 공급을 담당하는 외측 종골 혈관 (lateral calcaneal artery)이 다칠 수 있기 때문에 주의를 기울여 박리를 시행해야 한다.^47,48) 절개를 가할 때 절개선 의 근위부와 전방 부위에서는 비골 신경이나 비골 건이 있 기 때문에 조심해서 절개를 해야 하지만 중앙 부위에는 중 요한 구조물이 없으므로 한번에 뼈에 닿도록 절개를 하는 것이 중요하다. 뼈에 닿은 후부터는 뼈에 최대한 붙여서 안쪽으로 박리를 해야 하며, 거골하 관절의 앞쪽과 뒤쪽이 충분히 노출될 때까지 박리를 시행해야 한다. 특히 측와위 에서 수술을 시행하기 때문에 근위부를 박리하는 경우에는

너무 안쪽으로 박리를 해가는 경우에는 경골 신경이나 혈 관을 손상시킬 위험이 있기 때문에 안쪽보다는 전방으로 박리를 진행한다는 것을 염두에 두어야 한다. 거골하 관절 이 노출되면 과도한 견인으로 인한 연부조직의 손상을 줄 이기 위해 Kirschner 강선을 비골의 외과와 거골의 경부 그리고 입방골에 삽입하여 견인을 하는 “no-touch technique”을 사용하는 것이 중요하다(Fig. 2).¹¹⁾

광범위 외측 접근법을 이용하는 경우 골절을 정복하고 난 후 금속판 고정을 통해 압박력을 가할 수 있어 외측벽 의 두께를 정복하여 외측 충돌의 발생을 줄일 수 있는 장 점이 있다(Fig. 3). 여러 다양한 금속판들이 사용되어 왔 고,35,36,42,43,46,49)

최근에는 low-profile의 해부학적 금속판이 많이 사용되고 있다.

(3) 족근동 접근법(sinus tarsi approach): 족근동 접근법 은 거골하 관절로 직접 접근하는 방법으로, 광범위 외측 접근법의 문제점인 연부조직의 손상을 줄이기 위해 고안된 방법이다.^48,50-59) 제한된 수술 시야를 통해서 골절을 정복하 기 때문에 관절면의 분쇄가 심하지 않은 Sanders II형 골절 이 이상적인 적응증이 된다.⁵²⁾ 비골단에서부터 제4중족골의 기저부로 절개를 가하여 후방 관절면을 바로 노출시킨다.

절개선을 근위부로 연장하면 후방 관절면을 좀 더 노출시 킬 수가 있지만 이 경우 종비인대를 절개해야 하는 문제점 이 있다.⁶⁰⁾ 종비인대를 절개하는 것이 수술 후 족관절의 외측 불안정성을 유발하는지에 대해서는 아직까지 보고된 바가 없지만, 저자들의 경험에 의하면 종비인대를 잘 봉합 해 준다면 외측 연부조직들의 유착에 의해 불안정성은 크 게 문제가 되지 않을 것으로 생각된다(Fig. 4). 족근동 접 근법을 시행하는 경우에는 골절의 정복을 관절면의 외측에 서는 확인하기는 어렵고 전방에서 확인해야 한다. 특히 골 절선이 내측에 위치하는 경우에는 골간 거종인대(inteross- eous talocalcaneal ligament)나 경부인대(cervical ligament)

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Fig. 4. Extended sinus tarsi approach. (A) After incision of the calcaneofibular ligament (CFL) at the fibular attachment, the subtalar joint is widely exposed. (B) A incised CFL is repaired using a 2.7-mm suture anchor.

를 절제해야 절적한 시야가 확보가 된다. 절개선을 원위부 로 연장을 하게 되면 종입방 관절도 노출을 할 수 있지 만,⁶¹⁾ 실제로 족근동 접근법을 이용하여 종입방 관절을 정 복하는 것은 쉽지 않고 종입방 관절의 정복이 필요한 경우 에는 광범위 외측 접근법이 더 선호된다. 관절 내 종골 골 절에서 광범위 외측 접근법과 족근동 접근법은 극명하게 다른 장단점을 가지고 있지만 아직까지 관절 내 종골 골절 에서 족근동 접근법과 광범위 외측 접근법을 비교한 연구 는 많지 않다. Kline 등⁵⁵⁾은 79예의 광범위 외측 접근법과 33예의 족근동 접근법을 이용한 수술의 결과를 후향적으로 비교하였을 때, 임상적 및 방사선적 결과의 차이는 없었으 나 창상과 관련된 합병증이 광범위 외측 접근법(29%)에 비 해 족근동 접근법(6%)을 사용한 경우에서 유의하게 낮게 발생했다고 보고하였다. 최근 Yeo 등⁶²⁾은 Sanders II, III형 골절을 대상으로 광범위 외측 접근법과 족근동 접근법을 사용한 결과를 후향적으로 비교한 연구 결과를 보고하였는 데, Kline 등⁵⁵⁾의 연구 결과와 유사하게 창상과 관련된 합 병증 외에 다른 결과에서의 유의한 차이는 없었다고 하였다.

족근동 접근법을 이용하는 경우에는 외측에서 금속판을 이용하여 압박을 가하기가 어렵기 때문에 종골의 폭을 정 상적으로 회복할 수가 없다. 이로 인해 돌출된 외측벽이나 돌출된 나사못에 의해 종골과 비골단 사이에서 충돌로 인 한 증상이 발생할 수 있다. Weber 등⁵⁹⁾은 족근동 접근법 을 시행한 24예의 환자들 중 5예에서 충돌로 인한 비골하 부위의 통증이 발생하였다고 하였고, 이러한 증상은 내고 정물을 제거하고 모두 소실되었다고 하였다. 따라서 족근 동 접근법을 시도할 때는 외측 충돌로 인한 통증의 발생 가능성과 대처에 대해 충분히 고려해야 할 것이다.

족근동 접근법을 시행하는 경우 전방과 후방 골편을 고 정할 때 Steinmann pin^50,56)이나 유관나사,^33,53,55) 그리고 low-

profile 금속판^54,57)이 사용된다. Steinmann pin은 간단히 시 행할 수 있는 방법이지만 고정력이 약해 정복이 소실될 위 험이 있다. 유관나사는 보통 6.5 mm나 7.0 mm의 크기가 많이 사용되는데, 경피적인 방법으로 시행할 수 있고, 고정 력도 강하여서 가장 보편적으로 사용되고 있다. 종골 골절 에서 유관나사와 금속판의 고정력을 비교한 생역학 연구에 서 2개의 7.0 mm 유관나사가 금속판에 비해 높은 고정력 을 가지는 것으로 보고되었다.⁶³⁾ 최근에는 족근동 접근법 을 이용하여 정복을 시도하고 종골의 후방에서 골수강 내 정을 삽입하여 골절을 고정하는 방법이 소개되기도 하였 다.⁶⁴⁾

(4) 후방 접근법(posterior approach): 후방 접근법 또한 광범위 외측 접근법의 단점인 연부조직에 대한 합병증의 발생을 줄이기 위해 고안된 방법이다.⁶⁵⁾ 족근동 접근법이 거골하 관절의 전방을 보고 골절을 정복하는 방법인 데 반 해, 후방 접근법은 아킬레스건의 외측으로 접근하여 거골 하 관절의 후방을 보고 골절의 정복을 시도한다. 함몰된 골편을 직접 관찰하면서 관혈적 정복이 가능하지만 거골하 관절의 전방과 종골의 전방 부위는 간접적 정복술을 이용 하여 정복을 시도해야 한다. 따라서 방사선에 의한 피폭 등이 문제가 될 수 있고, 골절의 분쇄가 심한 거골하 관절 의 전방을 직접 보지 않고 정복을 해야 하기 때문에 정확 한 정복을 얻기 어려울 수 있다.

(5) 내측 접근법(medial approach): 내측 접근법은 1차 골절선에 의해서 분리되는 앞뒤의 두 개의 골편으로 직접 적인 접근이 가능하다는 장점이 있다.^66,67) 하지만 관절 함 몰형의 골절인 경우 전외측의 함몰된 골편으로의 접근이 어렵기 때문에 보편적으로 사용되지는 않는다. 일반적으로 외측으로의 접근법과 함께 사용되는 경우가 많다.^68-70) 내측 의 제거 돌기가 있는 상내측 골편(superomedial fragment)

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Fig. 5. (A) Open subtalar arthroscopy is performed after reduction and temporary K-wire fixation of the fragments using a sinus tarsi approach. (B) The intra-articular step is checked on the posterior facet. (C) The step is reduced with percutaneous leverage of the tuberosity fragment.

은 관절 함몰형 골절에서 후방 관절면의 기준이 된다. 따 라서 상내측 골편의 전위가 있는 경우 먼저 내측 접근법을 이용하여 상내측 골편을 정복한 후 외측 접근법을 이용하 여 후방 관절면을 정복한다.

(6) 그 외의 방법: 관절 내 종골 골절에서 외고정 장치 를 이용하는 방법도 보고되고 있다.^71,72) Ligamentotaxis에 의해 주된 골절의 정복을 시행하고 필요한 경우 추가적인 절개를 비골하 부위에 가해서 정복을 하게 된다. 고정에는 ring 형태와 delta frame 형태의 외고정 장치가 사용되는 데, ring 형태의 외고정 장치를 사용하는 경우에는 수술 후 바로 목발을 이용한 보행이 가능하여 빠른 체중 부하를 할 수 있다는 장점이 있다.⁷²⁾ Gupta 등⁷³⁾은 종골성형술(calca- neoplasty)을 보고하였는데, 척추 압박 골절에서 시행되는 척추성형술(vertebroplsty)의 원리에 착안하여 고안된 방법 이다. 내반 각형성이 5도 미만인 심하지 않은 골절에서 시 행되는 방법으로 별도의 정복을 하지 않고 풍선을 이용하 여 골절 부위에 골대체물을 삽입해 정복을 시행한다. 별도 의 내고정이 필요없고, 광범위 절개로 인한 합병증을 줄일 수 있는 방법으로 소개하고 있으나 아직까지 보편적으로 시행되기에는 무리가 있을 것으로 생각된다.

2) 정복의 확인 방법

종골 골절에서 어떠한 접근법을 이용하더라도 후방 관절 면을 완전하게 노출할 수가 없다. 따라서 수술 시에 후방 관절면의 정복을 확인하기 위해 fluoroscopy를 이용하여 Brodens 영상을 이용하는 방법이 가장 흔히 사용된다.⁶⁾ 하 지만 fluoroscopy를 이용한 방법은 해상도가 많이 떨어지 기 때문에 정확하게 정복을 확인하기가 쉽지 않다.⁶⁾ 특히 거골하 관절은 3차원적 구조를 가지기 때문에 한 방향에서 정복을 확인하는 것으로 정확한 정복을 확인하기가 어렵다.

최근 관절경이 모든 관절의 치료에서 많이 사용되면서 종골 골절에서도 거골하 관절경을 이용한 여러 방법들이 소개되고 있다. Gavlik 등⁶⁾과 Rammelt 등⁷⁴⁾은 광범위 외

측 접근법을 이용하여 골절을 정복한 후 1.9 mm 관절경을 이용하여 정복을 확인하는 방법을 소개하였고, Schuberth 등⁷⁵⁾은 족근동 접근법에서 전외측 삽입구를 통하여 4.0 mm 관절경을 이용한 정복의 확인 방법을 시도하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 저자들은 족근동 접근법을 이용한 경우에 전외측 삽입구를 통해 관절경을 삽입할 경 우 거골하 관절면이 이루는 각도와 관절경의 삽입 각도가 맞지 않아 거골하 관절의 뒷쪽까지 관절경이 전진되지 않 는 것을 자주 경험하였다. 따라서 관절경을 이용하여 거골 하 관절면의 뒷쪽까지 충분히 확인을 하기 위해서는 전외 측 삽입구를 최대한 거골하 관절면이 이루는 각도와 일치 하는 선상에서 만드는 것이 중요하고, 4.0 mm의 큰 관절 경보다는 1.9 mm나 2.7 mm의 작은 크기의 관절경을 사 용하는 것이 더 좋을 것으로 생각된다(Fig. 5A, B).

아직까지 사용이 보편화되지는 않았지만, 몇몇 저자들은 3-dimensional (3-D) fluoroscopy를 이용하여 수술 중에 골 절의 후방 관절면의 정복을 확인하는 방법을 보고하였

다.^76-78) 3-D fluoroscopy가 CT와 거의 동등한 영상을 보여

주지만,⁷⁷⁾ 비싼 비용으로 인해 아직까지는 널리 사용되고 있지는 않다. 최근에는 최소 침습적 접근법과 함께 3-D navigation을 이용한 방법 또한 보고된 바 있다.⁷⁹⁾

3) 추가적 방법

관절 함몰형 골절에서 관절면을 정복을 하고 나면 큰 골 결손 부위가 남는 경우가 많고, 이러한 결손 부위가 골절 을 정복한 부위에 불안정성을 초래할 수 있기 때문에 골이 나 골대체물을 이식하는 것이 이론적으로는 도움이 될 수 있다(Fig. 6).¹²⁾ 하지만 종골은 골재생력이 좋은 망상골로 구성되어 있기 때문에 골이식의 효과에 대해서는 의문을 제기하는 연구가 많으며,^12,80,81) 현재는 골이나 골대체물의 이식에 대해 부정적인 의견이 좀 더 힘을 얻고 있지만 아 직까지 골이나 골대체물의 이식의 효과에 대해서는 이견이 많은 상태이다.⁸²⁾

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Fig. 6. Allograft bone chips are inserted at the bone defect site after reduction of the posterior facet.

Fig. 7. Negative pressure wound therapy is applied to assist wound healing after the extensile lateral approach.

최근 몇몇 연구에서 수술적 절개 부위에 negative pressure wound therapy (NPWT)를 적용하여 좋은 결과를 얻 었다고 보고하였다.^83,84) Stannard 등⁸⁴⁾은 고 에너지의 손상 에서 NPWT를 시행하면 수술 후의 혈종을 줄여 주어서 수 술 후 상처 회복에 도움을 준다고 하였다. Interstitial fluid 는 염증 세포들을 많이 함유하고 있고, 잠재적으로 감염을 유발할 수 있기 때문에 이러한 체액을 제거해 주는 것이 창상이 회복에 이론적으로 도움을 줄 수 있다.⁶¹⁾ 임상적 연구 결과에서도 NPWT를 적용하였을 때 수술 후 통증과 부종이 줄어들고 창상의 회복 시간도 짧아지는 것으로 보 고하고 있다.⁶¹⁾ 따라서 종골 골절의 수술적 치료, 특히 광 범위 외측 접근법을 이용하는 경우에는 NPWT를 적용하는 것이 창상의 합병증의 발생을 줄일 수 있는 좋은 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다(Fig. 7).

요 약

관절 내 종골 골절은 흔히 심한 분쇄를 동반하고 연부조 직의 상태가 좋지 않은 경우가 많아서 과거에는 비수술적 방법이 선호되었다. 하지만 현재에는 관절 내 종골 골절의 경우 거의 수술적 방법이 표준 치료 방법으로 지지를 받고 있다. 수술에 의한 합병증의 발생을 줄이고, 골절의 정확한 정복을 얻기 위한 여러 가지 접근법들이 소개되었다. 따라 서 골절의 양상과 연부 조직의 상태를 정확히 파악하여 가 장 적절한 접근법을 이용하여 수술을 시행한다면 좋은 결 과를 얻을 수 있다.

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http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2016.29.3.221

전위성 관절 내 종골 골절의 수술적 치료

박철현⋅손욱진

영남대학교 의과대학 정형외과학교실

종골 골절은 족부 골절 중 가장 흔한 손상으로, 종골의 해부학적 특성으로 인해 분쇄와 방출성 골절의 형태로 흔히 나타난다.

최근 들어 종골 골절에 대한 진단 및 치료의 큰 발전이 있었다. 하지만 이러한 수술 술기와 기구들의 발전에도 불구하고 아직까지 종골 골절의 치료하기 어려운 골절로 남아 있다. 본 종설에서는 전위성 관절 내 종골 골절의 병태생리, 분류 및 수술적 치료 방법에 대해 최신 지견을 정리하고자 한다.

색인 단어: 종골, 골절, 수술

교신저자 손욱진

42415, 대구시 남구 현충로 170, 영남대학교병원 정형외과

Tel 053-620-3640, Fax 053-628-4020, E-mail ossoj@med.yu.ac.kr

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