소아에서의 치상돌기 골절은 매우 드물고,1) 그만큼 보고되고 있 는 예도 적은 실정이며, 진단이 늦은 전위성 골절의 경우 신경학 적 후유증의 가능성도 높아질 수 있다.2) 통상적으로 전위가 심한 골절은 수술적으로 정복 고정을 시도함이 정형외과적 접근 방식 이지만, 구조물이 작고 연약한 어린 소아에서는 쉽게 적용할 수 가 없다. 또한 소아는 남은 성장기 동안 원형을 회복하는 재형성 가능성도 기대할 수 있다. 저자들은 2세 여아의 고도 굴곡 전위 된 치상돌기 골절 1예를 보존적으로 치료하여 양호한 결과를 얻 었기에 이 체험을 보고하는 바이다.
증례보고
2년 2개월 여자 환아로 아파트 앞에서 1톤 차량에 치인 뒤 자동
차 바퀴에 손이 끼이며 발생한 교통사고로 응급실로 내원하였다.
내원 당시 우측 수부의 심한 압좌상과 약 10 cm×4 cm의 피부 결손이 동반되었고 경부의 통증을 호소하였으며, 진찰 소견상 상 하지의 근력 저하 등의 신경학적 증상은 관찰되지 않았다.
경추 단순 방사선 검사와 컴퓨터 단층 촬영 검사상 경추 제2번 치상돌기의 연골 결합부에서 약 40도의 굴곡 변형 등 전위가 심 한 골절이 확인되었고(Fig. 1), Anderson and D
’
Alonzo 분류 2 형, Grauer 분류 2C형, 제2경추 치상돌기 골절로 진단되었다.각 변형이 너무 심해 경추 전문가에게 의뢰, 후방고정술로 치 료하기 위해 전원하였으나, 환아가 너무 작아 수술적 도달 및 고 정이 불가능할 것으로 판단, 도로 본원으로 전원되어 왔다. 저자 들은 보존적 치료를 시행하기로 결정, 굴곡 변형의 정복을 위해 환아의 근위 체간에 베개를 받쳐 높인 후, halter cervical trac- tion을 시행하였다. 경추의 과도신전위를 만들고 당시 12 kg이 었던 환아의 몸무게를 고려하여 추 견인을 1 파운드부터 점진적 으로 증량하였다. 1 파운드의 무게로는 견인의 유지가 불완전하 였고, 2 파운드는 턱의 피부 손상 가능성이 우려되어 1.5 파운드 의 추로 견인을 시행, 1주 후 추시 관찰한 단순 방사선 검사 상 각 변형 약 15도 정도로 정렬의 정복을 얻었다(Fig. 2). 이후 4주 동
Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 6 2021 Received December 22, 2020 Revised January 25, 2021
Accepted February 11, 2021
Correspondence to: Yong Min Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, National Police Hospital, 123 Songi-ro, Songpa- gu, Seoul 05715, Korea
TEL: +82-2-3400-1247 FAX: +82-2-3400-1249 E-mail: oswhatah@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6308-7735
2세 유아에서 발생한 고도 전위성 치상돌기 골절의 보존적 치료
임성준 • 김건중 • 김용민
국립경찰병원 정형외과
Conservative Management for a Highly Displaced Dens Fracture in a Two-Year-Old Child
Sung Joon Lim, M.D., Geon Jung Kim, M.D., and Yong Min Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, National Police Hospital, Seoul, Korea
Fractures of the dens (odontoid process) in children’s cervical spine are rare, with very few case reports dealing with these injuries. In particular, a treatment modality has not been established for severe displaced fractures. Surgical fixation can theoretically afford early reduction and better maintenance, but it requires a very delicate and cautious procedure and results in permanent fusion of 1–2 cervical articulation. The authors chose conservative management for a displaced dens fracture in a two-year-old toddler and achieved a promising result. We report this case with a review of the relevant literature.
Key words: child, cervical spine, displaced dens fracture
531
Conservative Management for Highly Displaced Dens Fracture in a Small Child
안 절대 침상 안정하에 halter와 Thomas brace를 함께 이용하 여 과신전 상태를 유지하였으며, 이어서 6주간 4-poster를 착용 한 상태로 앉기와 휠체어를 이용한 거동을 허용하였다(Fig. 3).
수상 후 6개월째에 시행한 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층 촬영에서 골 재형성 소견을 관찰하였으며(Fig. 4), 역동적 방사선 검사(Fig. 5) 및 육안상으로 경추부의 관절 운동이 모두 회복됨을 확인하였다(Fig. 6). 수상 후 1년 반 추시상 신경학적, 방사선적 문제가 남지 않은 활발한 소아의 모습으로 복귀하였다.
고 찰
매우 드문 편인 소아의 상부 경추 골절 중에서는 치상돌기의 연 골 결합 골절(synchondrosis fracture)이 다른 유형보다는 흔한
형태로 알려져 있는데, 그 이유로는 5–7세 경이 되어야 제2경추 에서 치상돌기와 몸통 사이의 연골 종판에서 골화가 시작되기 때 문이다.3) Blauth 등4)은 3세 이하의 영아에서는 경추 제1번과 치 상돌기 간의 인대 결합으로 이루어져 있고 영아의 신체 대비 두 부의 거대함으로 인해, 경추부에 급격한 굴곡력이 작용하는 경우 치상돌기의 후방부에서 전단력과 압박력의 벡터인 견인력이 치 상돌기의 후상방에서 전하방으로 작용하여 골절이 발생함을 보 고하였다.
소아에서의 치상돌기 골절은 드물며 보고된 사례 또한 매우 적 다. 국내 문헌에서 또한 Kim 등5)이 소아의 경추 손상이 전체 경 추 손상 중 4.7%로 보고한 바 있으나, 치상돌기 골절의 발생률에 대해서는 따로 연구된 바가 없고 증례 보고6) 정도만 있어 소아의
A B
Figure 1. Displaced type II odontoid process fracture was observed on the plain radiograph of the cervical spine lateral view (A, arrow) and computed tomography sagittal view (B).
A B
Figure 2. After halter traction for one week to maintain hyperlordotic position, alignment was improved to 15° on the plain radiograph of the cervical spine lateral view (A) and computed tomography sagittal view (B).
A B
Figure 3. Both halter traction and Thomas collar were applied for four weeks (A) and then switched to a four-poster brace for six weeks more (B), allowing the child to sit and ambulate in a wheelchair.
치상돌기 골절에 대해서는 명확한 치료 방침을 정하기 어려운 상 황이다.
불안정한 전위성 치상돌기 골절의 경우 외부 보조기 혹은 수술 적 고정이 권고되며 그 방침에 대해서는 아직 정립된 원칙이 없 다. Fulkerson 등7)은 외부 보조기만으로는 치상돌기 골절 치료 의 실패율이 더 높다고 보고하였으며, 10% 이상의 전위, 30도 이
상의 각 변형, 척수 손상의 증상이 있을 경우 수술적 치료를 권고 하였고, Medagam 등8)은 2세 유아의 치상돌기 골절에 대해 수술 적 치료로 성공적인 치험을 보고한 바 있다. 수술적 치료는 아직 골격이 작고 약한 유아에서 안전하게 시행하기도 어렵지만, 성공 적으로 골절의 조기 정복은 얻었다 하더라도, 제1–2경추의 영구 적 유합으로 인한 경추의 운동 제한, 제1–2경추의 골격 성장에 미치는 영향 또한 고려해야 한다.
반면에 Sherk 등3), Odent 등9)은 보존적 치료를 선택하였으며, 양호한 결과를 보고하였다. Uchiyama 등10)은 마취 없이 경추를 과신전시켜 전위를 줄여 보존적 치료를 시행할 것을 제안하였고, 저자들의 증례 또한 이 방법을 사용하여 양호한 결과를 얻었다.
국내에서는 Park 등6)이 18개월 소아에서의 치상돌기 골절에 대 해 두개골 견인을 통해 경추를 과신전시켜 보존적인 치료를 시행 하여 유합을 얻었다고 보고하였다. 본 증례의 피부 견인과 달리, Gardner–Wells tongs traction, halo vest 등 두개골 고정 핀을 이용한 골 견인을 시도하여 정복은 성공적으로 얻을 수 있었으나 이후 추시 관찰 중 두피 감염이 발생하여 Minerva 석고로 유지 하였다. 소아는 아직 두개골이 취약한 상태이므로 두개골 견인은 두개골 천공 등의 위험성 및 감염이 합병될 수가 있어, 저자들의 증례처럼 피부 견인을 이용한 보존적 치료가 보다 안전한 방법으
A B
Figure 4. Complete union and ongoing remodeling were observed on the six-month follow-up plain radiograph of the cervical spine lateral view (A) and computed tomography sagittal view (B).
Figure 5. No motion at the fracture site was observed on the flexion-extension lateral views.
Figure 6. Grossly, the child showed a full range of cervical motion.
533
Conservative Management for Highly Displaced Dens Fracture in a Small Child
로 생각되며, 향후 유사한 증례의 치료에 유용한 참고가 될 수 있 을 것이라 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Sung Joon Lim, https://orcid.org/0000-0001-6241-2519 Geon Jung Kim, https://orcid.org/0000-0002-6459-5790 Yong Min Kim, https://orcid.org/0000-0002-6308-7735
REFERENCES
1. Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cer- vical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg.
2001;36:373-6.
2. Alp MS, Crockard HA. Late complication of undetected odontoid fracture in children. BMJ. 1990;300:319-20.
3. Sherk HH, Nicholson JT, Chung SM. Fractures of the odontoid process in young children. J Bone Joint Surg Am.
1978;60:921-4.
4. Blauth M, Schmidt U, Otte D, Krettek C. Fractures of the
odontoid process in small children: biomechanical analysis and report of three cases. Eur Spine J. 1996;5:63-70.
5. Kim NH, Choi CH, Koh GH. Acute fractures and disloca- tions of the cervical spine in children and adolescents. J Ko- rean Spine Surg. 1994;1:19-27.
6. Park SI, Kang DG, Kim SC. Odontoid process fracture in a 18-month-old child. J Korean Neurosurg Soc. 1993;22:1124- 8.
7. Fulkerson DH, Hwang SW, Patel AJ, Jea A. Open reduction and internal fixation for angulated, unstable odontoid syn- chondrosis fractures in children: a safe alternative to halo fixation? J Neurosurg Pediatr. 2012;9:35-41.
8. Medagam NR, Dhillon CS, Pophale CS, Chhasatia N, Khata- vi A. Preschool child with displaced odontoid synchondrosis fracture treated by surgical management showing excellent remodeling. J Orthop Case Rep. 2020;9:62-4.
9. Odent T, Langlais J, Glorion C, Kassis B, Bataille J, Pouliquen JC. Fractures of the odontoid process: a report of 15 cases in children younger than 6 years. J Pediatr Orthop. 1999;19:51- 4.
10. Uchiyama T, Kawaji Y, Moriya K, Kohda H, Denda H. Two cases of odontoid fracture in preschool children. J Spinal Dis- ord Tech. 2006;19:204-7.
2세 유아에서 발생한 고도 전위성 치상돌기 골절의 보존적 치료
임성준 • 김건중 • 김용민
국립경찰병원 정형외과
소아, 특히 유아의 치상돌기 골절은 매우 드물고, 따라서 그 진단 및 치료에 대하여 정립된 기술을 쉽게 볼 수 없다. 특히 전위가 심 한 경우 보존적 혹은 수술적 치료 중 무엇을 적용해야 할지 결정하기가 어렵다. 이론적으로 수술적 고정을 통해 골절의 조기 정복 과 견고한 유지가 가능할 것으로 보이나, 작고 연약한 소아에서 안전하게 수행되기가 쉽지 않고, 환축추 관절의 영구적 고정이라 는 문제가 남는다. 저자들은 교통사고로 발생한 2세 여아의 고도 굴곡 전위된 치상돌기 골절 1예를 보존적으로 치료하여 양호한 결과를 얻었기에 이 체험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
색인단어: 유아, 경추, 전위성 치상돌기 골절
접수일 2020년 12월 22일 수정일 2021년 1월 25일 게재확정일 2021년 2월 11일 책임저자 김용민
05715, 서울시 송파구 송이로 123, 경찰병원 정형외과
TEL 02-3400-1247, FAX 02-3400-1249, E-mail oswhatah@gmail.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-6308-7735
Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
