DM foot ulcer management
1충남대학교 의과대학 내과학교실, 2울산대학교 의과대학 내과학교실
이 재 환
1, 이 승 환
2Introduction
65세 이상에서 하지 만성궤양의 빈도는 3-5%에 이른다.
그 중 45-60%는 정맥성 궤양(venous insufficiency)이 차지하 고 10-20%는 동맥성 궤양(arterial insufficiency)이며 15-25%
는 당뇨발(DM foot)에 의해 궤양이 발생한다고 알려져 있다.
통계에 따르면 전체 당뇨 환자의 3-4% 정도가 당뇨족 궤 양(DM foot ulcer)을 가지고 있으며 당뇨가 있는 경우 25%에 서 당뇨족 궤양을 경험한다고 보고된다. 당뇨족 궤양이 있으 면 신체적, 정신적 장애를 비롯하여 사회적 기능이 저하되며 경제적인 부담도 증가하게 된다. 또한 당뇨가 있으면 없는 경우에 비해 하지 절단의 위험이 15배나 증가하고 절단을 할 경우 5년 사망률(5-year mortality)이 39%에서 80%까지 증 가한다는 연구도 보고 되었다. 그만큼 당뇨 환자에 있어서 당뇨발 관리는 삶의 질을 좌우할 만큼 중요한 부분이며 평 소 관리가 중요하기 때문에 실제 임상에서 효과적인 관리법 에 대해 간략하게 다루고자 한다.
Multidisciplinary Approach
당뇨발의 초기 양상은 특별한 증상이 없는 경우부터 절단 이 불가피한 상황까지 어떠한 상태로든 올 수가 있다. 발병 기전은 신경병증(neuropathy)과 허혈증(ischemia)이 주된 원 인이며 여기에 감염(infection)이나 외상(trauma), 족부 변형 (orthopedic deformity), 말초부종(peripheral edema) 등이 발생 위험을 증가시킨다. 따라서 당뇨발을 효과적으로 관리하기 위해서는 이러한 일련의 위험성들을 포괄적으로 다루는 것 이 중요하다.
당뇨발의 가장 일차적인 치료는 엄격한 혈당 조절과 충분 한 영양 상태를 유지하는 것이다. 환자를 처음 대할 때에는
과거력을 비롯하여 생활환경, 직업, 치료 의지 등 자세한 정 보를 얻고 전신적인 상태와 당뇨발 상태를 확인하여야 한다.
초기 당뇨발을 관리할 때에는 내분비내과, 순환기내과, 감염 내과, 성형외과, 정형외과, 혈관외과, 재활의학과 및 영양과 등 다양한 협진이 이루어져야 하며 발병 기전에 따라 다음 항목들은 기본적으로 반드시 평가하여야 한다.
1. Vascular 2. Neuropathic 3. Orthopedic 4. Infectious wound
평가가 끝난 후에는 원인에 따른 검사와 함께 종합적인 치료 계획을 수립하여야 한다.
Treatment Algorithm
Neuropathy에 의한 경우 괴사된 조직이나 염증 조직을 적 절히 제거하고(debridement) 압력부하를 줄이면서(off-load- ing) 적절한 상처 소독 및 드레싱(local wound care) 만으로도 창상 치유에 큰 문제가 없다. 이 경우는 상처가 생기지 않도 록 예방하는 것이 중요하다. 감각이 둔하므로 온찜질을 피하 고 피부가 건조하지 않도록 보습 로션을 수시로 발라주며 매일 발 상태를 확인하여 굳은살이 생기지 않도록 관리하는 것이 중요하다. 자기 발에 맞는 편안한 신발을 신도록 하고 특히 발가락 사이가 눌리지 않도록 발 볼이 넓은 신발을 신 는 것이 좋다. 특정한 부위에 압력이 부하될만한 뼈 변형이 있는지 확인하고 발 모양에 맞는 맞춤 신발을 제작하는 것 이 좋다. Monofilament test나 neurometer 등으로 정기적인 관 찰이 필요하며 신경감압술(nerve decompression) 시행이 예방 에 도움이 된다.
감염이 의심될 경우에는 지체 없이 적절한 치료가 필요하
Figure 1. Multidisciplinary algorithm for primary screening and initial treatment of diabetic foot ulcer.
Figure 2. Surgical algorithm for limb salvage. Figure 3. (A) The descending branch of the circumflex femoral artery is the main collateral of the distal perfusion of the limb. (B) The anterior tibial and dorsalis pedis arteries are barely seen (circled), whereas the posterior tibial artery is well presented (right arrow).
Figure 4. TcPo2를 측정하는 모습. 상처 바로 주변에서 측정을 하여야 의미 있는 결과를 얻을 수 있다.
다. 충분한 세척술(irrigation), 변연절제술(debridement)과 함 께 보다 적극적인 창상 관리(advanced dressing)가 필요하다.
Swap이나 tissue culture를 통해 적절한 항생제를 선택하고 감 염 전문의의 의견을 고려하여 알맞은 용법으로 사용하며 C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) 등의 수치를 통해 경과 관찰이 필요하다. 염증이 퍼지지 않 도록 관절을 고정시키는 것(immobilization)이 좋으며 체중 부하를 막기 위해 부목(splint)을 대는 것이 좋다. 치료에 잘 반응하지 않을 경우 cell therapy, hyperbaric oxygen therapy, growth factor treatment, negative pressure wound therapy (NPWT) 등을 시도해 볼 수 있다. 특히 NPWT의 경우 결손이 있는 부 위에 육아조직(granulation tissue) 생성을 촉진하고 부종을 줄 여주며 염증을 완화시켜 줌으로서 최근 각광받는 치료 방법 중 하나이다.
치료 계획을 세우는데 있어서 가장 중요한 부분은 ische- mia에 관한 부분이다. 앞에서 언급한 적절한 치료에도 호전 되지 않거나 창상이 악화되는 경우에는 대부분 혈관 병변이 존재하게 된다. 이때에는 transcutaneous oxygen pressure (TcPo2) 나 CT-angiogram 등으로 혈관 상태를 파악하고 필요하면 혈 관성형술(percutaneous transluminal angioplasty)이나 혈관우회 술(bypass surgery) 등을 준비해야 한다.
Vascular Intervention
1. CT-angiogram
수술적 치료를 계획하고 있는 경우 CT-angiogram은 혈관 상태를 평가하기 위해 반드시 필요하다. 하지의 전반적인 vas-
cular anatomy를 확인하면서 동맥경화성 변화(atherosclerotic change)가 있는지, 혈관 협착(stenosis)이 존재하는지 등을 평 가하여야 한다. 간혹 혈관 폐색(occlusion)이 있을 경우 측부 혈관(collateral vessel)이 주된 혈관 역할을 하는 경우가 있어 조심하여야 한다.
2. TcPo2
표준 기압 산소(normobaric oxygen)에서 측정값이 30 mmHg 이상일 경우 창상 치유를 기대해 볼 수 있지만 그 이하일 경 우에는 악화될 가능성이 높다. Vascular intervention을 시행한 후에도 산소 압력이 낮을 경우 고압산소치료를 병행해야 하 며 호전되지 않을 경우 적절한 범위에서 절단술(amputation)
Figure 5. A 65-year-old diabetic man is shown with ischemic change, infection, and osteomyelitis. The angiogram showed poor supply of dorsalis pedis. The microvascular flap operation done after complete debridement is performed. Follow-up at 18 months shows good contour without recurrence of osteomyelitis and recurrence of ulceration.
이 필요할 수 있다.
3. Perfusion
Ankle-brachial index (ABI) 검사는 당뇨 환자에게 있어서 는 유용하지 않다. 일반적으로 당뇨 환자들은 혈관에 석회화 빈도가 높기 때문에 위양성(false positive) 결과가 나타날 수 있기 때문이다. Arterial flow를 쉽게 확인할 수 있는 방법으 로는 hand-held Doppler가 있다. 이는 주요 혈관의 개통성 (patency)을 쉽게 확인할 수 있고 폐색이 있을 경우 측부혈관 의 상태나 후향적 혈행(retrograde flow)의 유무를 확인할 수 있어 수술적 치료 계획에 꼭 필요한 검사이다.
4. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) 낫지 않는 상처의 경우 근본적인 원인은 충분한 혈액 공 급이 되지 않는 것이다. 따라서 혈액 순환에 장애가 있다고 판단될 시에는 혈관조영술을 시행하여 상태를 파악하고 바 로 PTA를 시도해 보는 것이 좋다. 석회화가 심한 혈관은 실 패할 확률도 있지만 숙련된 전문의의 경우 족부 원위부의 말초혈관까지 혈행을 개선시킬 수가 있어 원활한 창상 치유 를 기대해 볼 수 있고 특히 수술적 치료를 계획하고 있을 때 에는 필히 선행되어야 할 중재시술이다. 최근에는 중재의와 성형외과가 팀이 되어 TA로 혈행을 개선시킨 혈관에 바로 microvascular flap surgery를 동시에 시행하는 hybrid surgery 가 시도되어 좋은 성적을 보이고 있다.
Surgical Algorithm
과거에는 microvascular surgery에 대해서 논란이 많았었다.
그 이유는 당뇨환자에게 발생하는 vascular problem 때문이 며 주로 절단술이 많이 시행되었다. 그러나 작은 혈관들은 석회화가 잘 발생하지 않는다는 연구 결과가 나오면서 재건 수술이 많이 시행되고 있으며 성공했을 경우 환자의 경제적 인 요소뿐만 아니라 전체적인 삶의 질, 그리고 생존율까지 높인다는 보고가 나오고 있다.
당뇨발에서 첫 번째 수술적 원칙은 충분한 debridement이 다. 앞서 언급한 다방면의 접근과 병행하면서 반복적으로 debridement를 시행하는 것은 창상 치유를 도모할 뿐만 아니 라 결정적인 수술을 하기 위한 상태로 만드는 과정이기도 하다. 이 과정은 혈당과 영양상태를 조절하여 전신 상태를
개선시키고 국소적으로는 감염을 억제하고 혈행을 개선시키 며 육아조직 생성을 촉진시키게 된다. 물론 중간에 재건 수 술이 힘들다고 판단되면 절단술이 불가피할 것이다. 그러나 vascular intervention의 발달과 더불어 많은 당뇨발 환자에게 microvascular surgery를 시행하고 있으며 성공률이 매우 높다.
Summary
당뇨발의 초기 치료는 다방면의, 종합적인 접근이 필요하 다. 절단할 수밖에 없는 상태에 이르기 까지 궤양의 진행이 빠르고 치료에 반응하지 않는 상태에 잘 접어들기 때문에 가장 중요한 것은 상처가 생기지 않도록 철저히 환자를 교 육하는 것이다. 그리고 문제가 발생했을 시 빠른 원인 파악 과 그에 맞는 전문과의 협진이 같이 이루어져야 하며 삶의
질을 높이기 위해 재건을 위한 노력을 아끼지 않아야 할 것 이다.
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