간내 담석 및 총담관 결석의 진단 및 치료방침

간내 담석 및 총담관 결석의 진단 및 치료방침

서울대학교 의과대학 내과학교실

안 동 원

서 론

담석은 급성 담관염을 일으키는 가장 흔한 원인으로 발생 부위에 따라 간외 담석, 즉, 총담관 결석과 간내 담석으로 구 분된다. 총담관 결석의 경우 처음에 무증상이더라도 갑자기 급성 담관염이나 급성 담석성 췌장염과 같은 심각한 합병증 을 유발할 수가 있어 발견하면 제거를 하는 것이 원칙이고, 간내 담석 또한 반복적인 담관염과 동반하여 담관 협착, 화 농성 담관염, 간농양 등이 생길 수 있고 장기간 이환시 속발 성 담즙성 간경변증, 간실질 위축 그리고 담관암으로도 진행 될 수 있어 가능하면 제거를 하는 것이 원칙이다. 총담관 결 석과 간내 담석은 진단에 있어 다른 접근 방법이 필요하고 치료 방침 또한 차이가 있다.

본고에서는 담관 담석의 진단적 접근 방법과 치료 방침에 대해 총담관 결석과 간내 담석으로 구분하여 살펴 보고자 한다.

본 론

1. 담석의 종류 및 임상 양상

담석은 급성 담관염을 일으키는 가장 흔한 원인으로 알려 져 있다. 담석은 위치에 따라 간외 담석과 간내 담석으로 구 분된다. 간외 담석, 즉, 총담관 결석은 좌우측 주간관 합류부 하부인 총담관에 위치하는 것으로 담낭 결석이 있는 환자의 10-15%에서 동반되고¹ 담낭절제술을 시행받은 환자의 15-20%에서 발견되는 것으로 알려져 있으며 연령이 증가할 수록 발생 빈도도 증가한다.² 총담관 결석은 담관에서 발생 하는 일차성 담석과 담낭에서 발생하여 담낭관을 통해 총담 관으로 배출되는 이차성 담석으로 구분되는데, 서구의 경우 대부분 이차성 담석이 주종을 이루나 우리나라를 포함한 동 아시아 또는 동남아시아 지역에서는 일차성 담석이 주류를

이룬다. 총담관 결석이 있을 때의 임상 양상은 다양한데 증 상이 없이 영상학적 검사에서 우연히 발견되는 경우가 있고 열은 없으나 복통과 간기능 이상을 보이는 경우도 있다. 가 장 흔한 증상은 복통으로 주로 명치 부분과 우상복부에서 30분에서 수 시간 동안 증상을 호소하며, 오심과 구토를 동 반하기도 한다.³

간내 담석은 좌우측 주간관 합류부 상부인 간내 담관 내 위치하는 것으로 서구에서는 0.6-1.3%로 유병률이 낮으나 동아시아 또는 동남아시아에서는 국가별로 차이가 있지만 2.1 - 47.3%로 높은 것으로 알려져 있다.¹ 우리나라의 경우 1999년 국내에서 시행된 전국 다기관 연구에서 전체 담석 환자 중 간내 담석 환자의 상대적인 발생 빈도는 14.1%로 보고되었다.⁴ 총담관 결석과 마찬가지로 일차성 담석과 이 차성 담석으로 구분되고 아시아에서는 일차성 담석이 주류 를 이룬다. 동아시아에서의 간내 담석에 대한 한 연구에 의 하면, 간내 담석 환자의 70%는 총담관 결석이 동반되어 있 고 48%에서는 담낭 결석이 동반되어 있으며 78%에서는 주 로 좌측 간내 담관에 분포를 하고 간내 담관의 협착이 동반 되어 있는 경우가 76%에 이르는 것으로 보고 되었다.¹ 간내 담석의 경우 무증상인 경우도 적지가 않으나 반복적인 담관 염과 동반하여 담관 협착, 화농성 담관염, 간농양 등이 생길 수 있고 장기간 이환시 속발성 담즙성 간경변증, 간실질 위 축 그리고 담관암으로도 진행될 수 있다. 간내 담석이 있는 환자들에서 담관암의 발생률은 2.4-17.1%로 보고되고 있 다.^5-7 일본에서 시행된 122명의 무증상의 간내 담석 환자를 대상으로 15년 이상 추적 관찰한 연구에서 11.5%인 14명에 서 추적 관찰 중 간내 담석과 관련된 증상이 발생된 것으로 보고되었고 증상이 발생하기까지의 기간은 9개월에서 7.3년 까지, 평균 3.4년이었다.⁸ 1,708명의 간내 담석 환자를 대상 으로 시행한 다른 연구에서는 8.5%에서 담관염이 발생하는 것으로 보고 되었다.⁹ 이렇게 간내 담석은 임상 경과 중 다

양한 합병증이 발생할 수 있지만 조기에 간내 담석을 제거 하면 추가적인 간실질의 손상을 막고 장기 예후를 호전시키 는 것으로 알려져 있다.¹⁰

2. 총담관 결석의 진단

간기능 검사가 정상인 경우의 총담관 결석에 대한 음성 예측률은 97% 이상인데 반해 비정상적인 경우의 양성 예측 률은 25-50%로 낮게 보고하고 있다.^11,12 즉, 간기능 검사의 상승으로 총담관 결석을 진단하는 것보다는 정상 간기능 검 사 소견을 보이는 경우에 총담관 결석의 가능성을 배제하는 것이 더 유용하다. 빌리루빈 수치가 높을수록 총담관 결석이 있을 가능성이 높은데 혈청 빌리루빈이 4.0 mg/dL 이상인 경 우 총담관 결석에 대한 특이도는 75%로 알려져 있다.¹²

복부 초음파는 의료기관에 접근이 쉽고 검사에 따른 합병 증이 없으며 비용이 저렴하여 총담관 결석의 진단에 유용한 검사이다. 그러나 현재까지 알려진 총담관 결석 진단에 대한 복부 초음파 검사의 민감도는 약 22-25%로 낮은 편이다.^13,14

복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)은 초음파 검사의 단점인 주변 공기에 영향을 받지 않고 검사자 간의 주관적인 차이가 없는 객관화된 검사로 총담관 결석 및 간내 담석의 진단에 매우 유용하며, 특히 총담관 원위부의 결석 진단율이 초음파 검사보다 우수하다. 이외에도 악성 병변과 의 감별 진단과 급성 담낭염, 담석성 췌장염 등의 합병증 동 반 여부 판정을 위해 시행할 수 있다.

담췌관 자기공명영상(MR cholangiopancreatography, MRCP) 은 비침습적 검사이며, 총담관 결석에 대해 높은 민감도 (85-92%)와 특이도(93-97%)를 보이기 때문에^15,16 진단 목적 의 내시경적 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde chola- giopancreatography, ERCP)을 점차 대신하여 총담관 결석이 의심되는 경우 시행할 수 있는 정밀 검사로 추천하고 있다.

내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS) 검사는 총 담관 결석에 대하여 MRCP와 비슷한 정도의 정확도를 보이

며^17,18 5 mm 이하의 작은 담석의 경우에도 높은 진단율을 보

인다.^19,20

ERCP는 전통적으로 총담관 결석의 진단과 동시에 즉시 치료가 가능한 표준적인 검사 방법이다. 하지만 침습적 특징 으로 인해 합병증이 유발될 수 있기 때문에 총담관 결석의 가능성이 낮은 환자에서는 MRCP 또는 EUS 검사를 먼저 시 행하여 총담관 결석 유무를 확인함으로써 불필요한 ERCP 시행을 줄이는 것이 바람직하다.²¹

3. 간내 담석의 진단

총담관 결석과 마찬가지로 간내 담석의 진단을 위한 비침 습적 영상 검사로는 복부 초음파, 복부 CT, MRCP 등이 있다.

실제로 응급실에서 복통 또는 급성 담관염이 있는 환자에서 시행한 복부 초음파나 복부 CT 상 총담관 결석 외에도 간내 담석이 동반되어 있는 경우 또는 간내 담석만 관찰되는 경우 가 적지가 않다.

간내 담석은 다발성인 경우가 적지가 않고 담관 협착 및 확장이나 간실질 위축 등이 동반되어 있는 경우가 많으므로 담석의 제거나 담관 배액을 위해서는 내시경적, 수술적 치료 등의 다양한 치료법들이 한꺼번에 요구되는 경우가 많다. 따 라서, 치료 방침의 결정을 위해 간내 담석의 위치와 담관 협 착 및 확장, 간실질 위축, 담관암의 동반 등에 대한 정확한 평가가 필수적이다. 근래에는 이러한 평가를 위해 MRCP를 주로 시행하는데, 간내 담석의 분포와 간내 담관 협착 위치 의 확인에 있어 MRCP의 정확도는 각각 98%, 97%로 매우 우수한 것으로 알려져 있다.²² 따라서, 복부 초음파나 CT에 서 간내 담석이 관찰되거나 간내 담석이 없어도 간내 담관 협착이나 간실질 위축 소견이 관찰되면 가능하면 곧바로 MRCP를 시행하는 것이 좋다.

간내 담석은 많은 경우 간내 담관 협착이 동반되어 있어 ERCP를 통해서는 모든 간내 담관의 완전한 조영이 어려우 므로 ERCP가 간내 담석의 진단 목적으로 시행되는 경우는 드물다. 경피경간 담관조영술(percutaneous transhepatic chol- angiography, PTC)은 가장 정확한 검사로는 알려져 있으나 담관 확장이 동반되어 있지 않으면 담관을 천자하는 과정에 서 시술로 인한 합병증 위험이 높아진다는 문제가 있다. 따 라서, PTC는 진단만을 위해서 보다는 경피적 접근을 통한 치 료의 목적으로 경피경간 담관 배액술(percutaneous trans- hepatic biliary drainage, PTBD)과 함께 시행하는 경우가 대부 분이다.

4. 총담관 결석의 치료 방침

총담관 결석은 10%에서는 무증상이지만, 무증상의 총담 관 결석이 갑자기 급성 담관염이나 급성 담석성 췌장염과 같 은 심각한 합병증을 유발할 수가 있고 이 경우 패혈성 쇽으 로도 진행할 수 있으므로 총담관 결석은 일단 발견되면 무증 상이더라도 제거하는 것이 원칙이다.¹

현재 총담관 결석에 대한 일차적인 치료 수단은 ERCP를 통한 총담관 결석의 제거이다. 실제로 총담관 결석으로 인한

급성 담관염에서는 우선적으로 담관 배액술이 필요한데 이 경우에도 일차적으로 시행하는 담관 배액술은 ERCP를 통한 내시경적 담관 배액술이다. ERCP 시 담관 배액술을 시행하 거나 총담관 결석을 제거하기 위해서는 우선적으로 유두 괄 약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행하는 것 이 필요하다. 유두 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 담관 Oddi 괄약근의 심부근층을 전기칼을 이용하여 절개하는 방법으로 담관과 십이지장 사이의 해부학적 장벽 을 제거함으로써 급성 담관염의 원인인 총담관 결석의 제거 를 가능하게 하여 담관 배액술의 시행을 생략하게 할 수 있 다.²³ 또한, EST는 담관 배액을 위해 10 Fr의 플라스틱 스텐 트를 삽입할 경우 발생할 수 있는 췌관 입구의 폐색을 예방 하는 역할도 하므로 ERCP를 시행하는 대부분의 경우에서 EST를 시행한다. 하지만, 중증의 급성 담관염에서 심한 응고 장애가 동반되어 있는 경우에는 EST를 시행하지 않거나 최 소한만 시행해야 한다.²³ 젊은 연령에서 EST를 시행하였을 때의 장기적 합병증의 염려로 인해 유두 괄약근을 보전하고 자 유두부 풍선 확장술(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)이 도입되었는데, 여러 연구들 결과 EST 소절개 후 EPBD를 시행하면 췌장염의 빈도도 그리 높지 않으면서 비 교적 안전하게 총담관 결석을 제거하는데 효과적임이 보고 되고 있어^24,25 총담관 결석으로 인한 급성 담관염에서의 담 관 배액 및 담석 제거를 위해 EPBD 또한 많이 시행되고 있 다. 하지만, 2013년 도쿄 가이드라인에서는 급성 담관염에서 EST와 담관 배액술 없이 EPBD만 시행하지 말 것을 권고하 고 있고, 특히, 급성 담석성 췌장염이 동반되어 있을 경우에 는 EPBD를 피할 것을 권고하고 있다.²³ EST나 EPBD를 시행 한 후에 총담관 결석의 제거를 위해서는 바스켓이나 extracting balloon이 필요하다. 12 mm 이상의 거대 담석의 경 우에는 EST 또는 EPBD 후 기계적 파쇄법(mechanical litho- tripsy, ML)이 필요한 경우도 있다.

총담관 결석의 치료로 ERCP가 실패할 경우 우선 선호되 는 치료 방법이 PTBD를 통한 총담관 결석의 제거이다. ERCP 가 총담관 결석에 대한 일차적 치료로 자리 잡으면서 PTBD 를 상당히 대체하였으나, ERCP를 통한 담관으로의 접근이 실패한 경우나 십이지장 폐색이나 Billroth II 문합 수술, 또는 Roux-en-Y 문합 수술로 인해 내시경적 접근이 불가능한 경 우, 그리고 활력 징후가 매우 불안정하여 수면 내시경 시술이 위험한 경우 PTBD는 여전히 중요한 역할을 담당하고 있다.

PTBD를 시행한 후 수일 후에 경피경간 누공이 확보되어 이

를 통해 총담관 결석을 제거할 수 있다.²⁶ 하지만, PTBD의 합병증으로 복강내 출혈이나 담즙성 복막염의 발생이 가능 하므로 응고장애가 심하거나 복수가 심하면서 담관 확장이 미비하여 PTBD를 통한 접근이 매우 어려울 경우에는 가능하 면 피하는 것이 좋다. 총담관 결석이 매우 크면서 다발성인 경우, 미리 확보한 경피경간 누공을 풍선을 통해 확장 시키 고, 2-3주 정도 후에 확장된 누공을 통해 담도경(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)을 총담관 내로 진입시켜, 기계적 파쇄법 또는 전기수압충격파쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, EHL)을 통해서도 제거하기도 한다.

ERCP 또는 PTBD를 통한 담관의 접근이 불가능한 경우에 는 전신 상태가 양호할 경우 수술적 치료를 고려해야 한다.

수술 기법의 향상과 기구의 발전으로 복강경 수술을 통해서 도 총담관을 배액하거나 총담관 결석을 제거할 수 있게 되어 경험 많은 외과의의 경우 복강경하 총담관 결석 제거의 성공 률은 90%를 상회하는 것으로 알려져 있다.²⁷ 따라서, 특히, 담낭 결석이 동반되어 있을 경우 복강경하 담낭 절제술을 시 행하면서 수술시 총담관 결석을 제거하는 것을 고려할 수 있 겠다.

5. 간내 담석의 치료 방침

만일 간내 담석으로 인해 급성 담관염이 동반되어 있을 경우 MRCP 시행 후 곧바로 적절한 담관 배액술을 시행해야 한다. 총담관 결석과 간내 담석이 함께 있거나 좌우측 주간 관에만 간내 담석이 있는 경우 ERCP를 통한 담석 제거율이 우수한 것으로 알려져 있어^28,29 우선 ERCP를 통한 내시경적 배액술을 시도하고 가능하면 담석 제거도 함께 시행한다. 하 지만, 좌우측 주간관의 담석을 제외한 간내 담석의 경우 ERCP를 통해 제거하는 것이 어려운 경우가 많고 재발도 흔 하므로, MRCP 상 간내 담석만 있는 경우에는 일률적으로 내 시경적 배액술(ERCP)을 시행하는 것보다는 간내 담석의 위 치에 따라 배액술의 방법을 결정해야 한다. 일반적으로 이 경 우 내시경적 배액술(ERCP)보다는 경피경간 배액술 (PTBD) 을 시행하는 경우가 많은데, 추후 간내 담석을 제거하기 좋 은 부위나 급성 담관염이 심하게 발생한 부위를 택해서 시행 한다.

이후 간내 담석의 치료는 간내 담석의 위치와 담관 협착 및 확장, 간실질 위축, 담관암의 동반 여부에 따라 달라진다.

간내 담석 치료의 일차적 목적은 담석의 완전한 제거와 함께 담관염 발생을 예방하고 속발성 담즙성 간경변증이나 담관

암과 같은 질환으로 발생하지 않게 하는 것이다. 간내 담석 의 치료는 수술적 치료와 내시경적 치료로 크게 나눌 수 있 다. 수술적 치료로 간절제술은 간내 담석의 치료에 있어 가 장 효과적인 치료법으로 간내 담석뿐 아니라 동반된 염증이 나 농양, 협착, 담관암 병변도 함께 제거가 가능하다는 장점 이 있다. 일반적으로 간절제술은 간내 담석이 한쪽 간엽에 국한되어 있고 간내 담관의 협착이 심한 경우, 부분적 간실 질이 위축된 경우, 담관암이 의심되는 경우 시행한다. 간절 제술은 가능하면 급성 담관염이 동반되어 있는 상태에서 응 급 수술로 시행하는 것은 피하는 것이 좋고, 항생제 치료와 배액술을 통해 급성 담관염이 충분히 호전되고 간내 담석의 위치와 담관 협착 및 확장, 간실질 위축, 담관암의 동반 여부 에 대한 정확한 진단이 이루어진 후에 시행 해야 한다. 또한, 수술을 할 경우에는 수술 후 담도경을 통한 잔류 담석의 제 거를 위해 간내 통로를 만들어 두는 일이 중요하다.^30,31

내시경적 치료법은 접근 경로에 따라 경유두적 경로와 경 피 경간적 경로 그리고 경피 경복적 경로가 있다.³² 간내 담 석은 다발성이고 반복적 치료를 요하는 경우가 많아 내시경 적 치료법 중에는 경피적 경로를 통한 치료가 성적도 우수하 고 가장 바람직하다. 이러한 담도경을 이용한 치료는 여러 차례 간담도 수술을 받은 환자, 고령 및 전신 상태가 불량하 여 수술에 부담이 되는 환자, 간 절제 후 간기능 부전이 예상 되는 환자 들에서 시행되고, 담도의 확장은 있지만 간실질의 위축은 없거나 양쪽 간엽에 담석이 존재하는 경우, 환자가 수술을 원하지 않은 경우에도 적응증이 된다. 그러나 심한 담관 협착이 있거나 담관이 심한 예각을 이루고 있어 담석이 위치한 담관으로 담도경의 접근이 어려운 경우, 속발성 담즙 성 간경변증이나 과거 담도계 수술 병력이 있는 경우에 경피 적 경로를 통한 담도경을 이용한 치료에 제약이 된다.^33,34 또 한, 담도경으로 직접 관찰을 하고 선택적으로 구역 담관 들 을 조영하여 완전히 담석이 제거되었다고 판단해도 간절제 를 해 보면 남아 있는 담석이 있는 경우가 있고, 담도 협착을 동반한 3차 분지 이상의 말초 담관 분지에 간내 담석이 존재 하는 경우는 여러 가지 방법을 동원하여도 완벽한 간내 담석 을 제거하는 것이 불가능한 경우가 많다. 경피적 경로를 통 한 담도경을 이용한 치료를 시행하기 위해서는, PTBD 및 풍 선확장술을 통해 담도경 삽입 누공을 만들어야 하고, 그러기 위해 2-3주의 시간이 필요한 단점도 있다. 내시경적 치료 시 에는 담관 협착이 동반되어 있을 경우 간내 담석의 제거 후 담석의 재발 방지를 위해 풍선 확장술이나 카테터를 이용한

협착의 치료를 시행하는 것도 중요하다. 또한 담관 협착이 있을 경우 이 부위에 대한 적극적인 생검을 시행하여 담관암 의 동반 여부를 확인하는 것이 필요하고 협착의 치료 후 상 당 기간 동안 정기적인 추적 검사를 시행하여야 한다.³⁵

요 약

담석은 급성 담관염의 가장 흔한 원인이다. 총담관 결석의 경우 무증상이더라도 제거를 하는 것이 원칙이다. ERCP를 통한 제거가 일차적인 치료이고 대부분의 경우 ERCP를 통 한 제거가 가능하지만, ERCP를 통한 제거가 어려운 경우 경 피적 접근을 통한 제거나 수술적 치료가 필요할 수도 있다.

간내 담석은 다발성인 경우가 적지가 않고 담관 협착 및 확 장이나 간실질 위축 등이 동반되어 있는 경우가 많으므로 우 선 충분한 영상 검사를 통해 평가를 시행한 다음에 치료를 시행한다. 내시경적, 수술적 치료 등의 다양한 치료법 들이 한꺼번에 요구되는 경우가 많고, 내시경적 치료는 주로 경피 적 접근을 통해 시행되는 경우가 많다.

REFERENCES

1. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:

1075-1083.

2. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC.

A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28-33.

3. Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: Symptoms, diag- nosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1085-1101.

4. Kim MH, Lim BC, Myung SJ, et al. Epidemiological study on Korean gallstone disease: a nationwide cooperative study. Dig Dis Sci 1999;44:1674-1683.

5. Ohta T, Nagakawa T, Konishi I, et al. Clinical experience of intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatoli- thiasis. Jpn J Surg 1988;18:47-53.

6. Chen MF, Jan YY, Wang CS, Jeng LB, Hwang TL, Chen SC.

Intrahepatic stones associated with cholangiocarcinoma.

Am J Gastroenterol 1989;84:391-395.

7. Liu CL, Fan ST, Wong J. Primary biliary stones: diagnosis and management. World J Surg 1998;22:1162-1166.

8. Kusano T, Isa T, Ohtsubo M, Yasaka T, Furukawa M.

Natural progression of untreated hepatolithiasis that shows

no clinical signs at its initial presentation. J Clin Gastroenterol 2001;33:114-117.

9. Uchiyama K, Tanimura H. Oriental cholangiohepatitis.

Ryoikibetsu Shokogun Shirizu 1995:134-136.

10. Chijiiwa K, Yamashita H, Yoshida J, Kuroki S, Tanaka M.

Current management and long-term prognosis of hepato- lithiasis. Arch Surg 1995;130:194-197.

11. Yang MH, Chen TH, Wang SE, et al. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22:1620-1624.

12. Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220:32-39.

13. Einstein DM, Lapin SA, Ralls PW, Halls JM. The insensitivity of sonography in the detection of choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 1984;142:725-728.

14. Vallon AG, Lees WR, Cotton PB. Grey-scale ultrasono- graphy in cholestatic jaundice. Gut 1979;20:51-54.

15. Zidi SH, Prat F, Le Guen O, et al. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis:

prospective comparison with a reference imaging method.

Gut 1999;44:118-122.

16. Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance chol- angiography using half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-1890.

17. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledochol- ithiasis. Gastrointest Endosc 2008;67:235-244.

18. Garrow D, Miller S, Sinha D, et al. Endoscopic ultrasound: a meta-analysis of test performance in suspected biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:616-623.

19. Kondo S, Isayama H, Akahane M, et al. Detection of com- mon bile duct stones: comparison between endoscopic ultra- sonography, magnetic resonance cholangiography, and heli- cal-computed-tomographic cholangiography. Eur J Radiol 2005;54:271-275.

20. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for di- agnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography.

Gastrointest Endosc 1997;45:143-146.

21. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:24-34.

22. Sugiyama M, Atomi Y, Takahara T, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing hepat- olithiasis. Hepatogastroenterology 2001;48:1097-1101.

23. Itoi T, Tsuyuguchi T, Takada T, et al. TG13 indications and techniques for biliary drainage in acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:71-80.

24. Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, Gunsar F. Biliary sphin- cterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003;57:156-159.

25. Minami A, Hirose S, Nomoto T, Hayakawa S. Small sphinc- terotomy combined with papillary dilation with large bal- loon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy. World J Gastroenterol 2007;13:2179-2182.

26. Park YS, Kim JH, Choi YW, et al. Percutaneous treatment of extrahepatic bile duct stones assisted by balloon sphincter- oplasty and occlusion balloon. Korean J Radiol 2005;6:235-240.

27. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003327.

28. Al-Sukhni W, Gallinger S, Pratzer A, et al. Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis--the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg 2008;12:496-503.

29. Lam SK. A study of endoscopic sphincterotomy in recurrent pyogenic cholangitis. Br J Surg 1984;71:262-266.

30. Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. World J Surg 2007;31:479-482.

31. Uenishi T, Hamba H, Takemura S, et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis. Am J Surg 2009;198:199-202.

32. Shim CS, Neuhaus H, Tamada K. Direct cholangioscopy.

Endoscopy 2003;35:752-758.

33. Cheon YK, Cho YD, Moon JH, Lee JS, Shim CS. Evalu- ation of long-term results and recurrent factors after oper- ative and nonoperative treatment for hepatolithiasis.

Surgery 2009;146:843-853.

34. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous trans- hepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for re- currence. Gastrointest Endosc 2001;53:318-323.

35. Park DH, Kim MH, Lee SS, et al. Accuracy of magnetic res- onance cholangiopancreatography for locating hepatoli- thiasis and detecting accompanying biliary strictures.

Endoscopy 2004;36:987-992.