비구 골절의 수술적 치료

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2006년 8월 석사학위 논문

비구 골절의 수술적 치료

조선대학교 대학원

의 학 과

신 민 규

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비구 골절의 수술적 치료

SurgicalTreatmentofAcetabularFracture

2006년 8월 25일

조선대학교 대학원

의 학 과

신 민 규

(3)

비구 골절의 수술적 치료

지도교수 이 상 홍

이 논문을 의학 석사학위신청 논문으로 제출함.

2006년 4월

조선대학교 대학원

의 학 과

신 민 규

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신민규의 석사학위 논문을 인준함

위원장 조선대학교 교수 하 상 호 인 위원 조선대학교 교수 손 홍 문 인 위원 조선대학교 교수 이 상 홍 인

2006년 5월 일

조선대학교 대학원

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목 차

ABSTRACT--- 1

서론 --- 3

대상 및 방법 --- 4

결과 --- 7

고찰 --- 8

결론 ---14

참고문헌 ---15

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표목차

Tabl e1.Associ atedi njuri es --- 20

Tabl e2.Fracturecl assi fi cati on(Letournel )--- 20

Tabl e3.Methodsoffi xati on--- 21

Tabl e4.Cl i ni calgradecri teri a(Postel )--- 21

Tabl e5.Roentgenographi cgradecri teri a(Matta)--- 22

Tabl e6.Radi ol ogi calresul ts ---22

Tabl e7.Di stri buti onofthecl i ni calgradeswi thi neach i ni ti alreducti onstate---23

Tabl e8.Di stri buti onofthecl i ni calgradeswi thi neach

radi ol ogi calresul ts---23

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도목차

Fi g.1."Roofarc"measurement,as descri bed by Matta et al .(A)Medi alroofarci smeasuredonanteroposteri orvi ew.

(B) Anteri or roof arc i s measured on 45-degree angl e

obturatorobl i que vi ew.(C)Posteri orroofarc i s measured

on45-degreeangl ei l i acobl i quevi ew.---24

Fi g. 2. A 38-year-ol d femal e. Preoperati ve pel vi s AP

radi ograph(A) and 3D CT(B) demonstrate both col umn

fracture. Postoperati ve pel vi s AP radi ograph(C)

demonstrates an i mperfect reducti on and secure fi xati on

through the i l i oi ngui nalapproach.Radi ograph(D) and CT

scan(E, F) obtai ned 39 months postoperati vel y demonstrate

excel l entcl i ni calandradi ographi cresul ts.---25

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ABSTRACT

S

SSuuurrrgggiiicccaaalllTTTrrreeeaaatttmmmeeennntttooofffAAAccceeetttaaabbbuuulllaaarrrFFFrrraaaccctttuuurrreee

ShinMinKyu

Advisor:Prof.Sang-HongLee,M.D.

DepartmentofMedicine,

GraduateSchoolofChosunUniversity

P P

Puuurrrpppooossseee:::To analyseclinicaland radiologicalresultsofoperativetreatmentof displaced acetabular fractures and establish the guideline for the operative treatmentofdisplaced acetabularfracturewith theanalysisoftheclinicaland radiologicalresults.

M M

MaaattteeerrriiiaaalllsssaaannndddMMMeeettthhhooodddsss:::A clinicalanalysiswasperformedon51patientswith displaced acetabular fractures who had been operated on and followed for minimum 1yearperiod from January 1999toDecember2004.Clinicaloutcome wasanalyzed clinically by Postel'sclinicalgradecriteria and radiologically by Matta’sroentgenographicgradingsystem.

R R

Reeesssuuullltttsss::: According to Letournel’s classification, we had 32 elementary fractures(63%)and19associatedfracture(37%).Amongtheelementaryfractures, the posterior wallfracture was the most common type(19 cases) and both column fracture was the most common type among associated fractures(8 cases). There were 34 Kocher-Langenbeck, 12 ilioinguinal and 5 other approaches.Themeandurationoffollow upaftertheoperationwas45months (range,12 to 67 months).Among 51 patients,the satisfactory results were achieved in 44 cases (86%) on clinical grade and 41 cases (80%) on radiographic grade.The complications were developed in 9 cases outof51

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cases,including 2casesofsuperficialinfection,1caseofdeepveinthrombosis, 4casesofposttraumaticarthritisand2casesofosteonecrosisoffemoralhead, C

C

Cooonnncccllluuusssiiiooonnn:::Intheresultsofthisstudy,thesatisfactory operativereductionof the fracture correlates with a satisfactory clinical result.Therefore in the surgicaltreatmentofthe acetabuluar fractures,itis essentialto achieve an anatomicalreduction and secure fixation by fully understanding thepathologic anatomyandchoosinganappropriateapproachandfixationdevices.

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서서서 론론론

비구 골절은 주로 고에너지 외상으로 발생하고,동반 손상이 많으며,수술적 접 근 및 해부학적 정복이 어려워 정형외과 영역의 어느 골절보다 치료가 어렵다.비 구는 고관절의 와를 이루는 부분으로서 체중 부하를 담당해야 하는 비구에 골절이 유발된 경우 골절 치유 후에 만족스러운 고관절의 관절 기능 회복을 위해서는 골 편들의 정확한 해부학적 정복과 내고정이 요하며 이는 매우 어려운 것으로 평가되 고 있다.비구 골절의 치료 목적은 골편을 해부학적으로 정확이 정복함으로써 안정 되고 일치된 고관절로 복원시켜 발생 가능한 합병증을 최소화하여 동통이 없고 기 능적인 상태로 만드는 것이다^18,^19,^23,^24,^36,⁴⁰⁾.

저자는 수술적 치료를 시행한 전위성 비구 골절 51예에 대해 후향적으로 치료 결과를 판정하고 골편의 정복 상태에 따른 결과 및 합병증을 문헌 고찰과 함께 비 교 분석하고자 한다.

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대대대상상상 및및및 방방방법법법

1999년 1월부터 2004년 12월까지 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였던 전위성 비구 골절 환자 중 최소 1년 이상 추시 가능하였던 51예를 대상으로 하였으며 성 별 및 연령 분포,수상 원인,동반 손상,골절의 분류,수술적 치료 방법과 술 후 처치,결과 및 합병증에 대해 분석하였다.

추시 기간은 평균 45개월(범위,12-67개월)이었다.

1 1

1...성성성별별별 및및및 연연연령령령

성별로는 남자가 39명(76%),여자가 12명(24%)으로 남자가 대다수를 차지하였고 수상 당시 연령은 평균 44세(범위,19-66세)이었다.

2 2

2...골골골절절절의의의 원원원인인인

교통사고가 39례(76%)로 가장 많았고 추락 사고 11예(22%),기타 1예(2%)있었 다.

3 3

3...동동동반반반 손손손상상상

총 61건의 동반 손상이 있었으며,하지 손상이 20건으로 가장 많았고 그 밖에 상 지 손상 12건,골반환 손상 10건 순이었다(Table1).

4 4

4...골골골절절절의의의 분분분류류류

골반의 전후면 사진,폐쇄공 사면 사진(obturatorforamenview),장골익 사면 사 진(iliacwing view)및 전산화 단층 촬영(computedtomography)을 이용하여 골절 양상을 파악한 후 비전위성 및 전위성 골절로 분류하고 전위성 골절에 대해 Letournel¹³⁾의 분류법을 적용하여 골편을 분류하였다.

총 51예중 단순 골절(elementary fracture)이 32예(63%),복합 골절(associated fracture)이 19예(37%)였으며,단순 골절 중에는 후벽 골절(posteriorwallfracture)

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이 19예로 가장 많았고 복합 골절 중에는 양지주 골절(both column fracture)이 8 예로 가장 많았다(Table2).

5 5

5...수수수술술술 시시시기기기 및및및 수수수술술술 적적적응응응증증증

수술적 치료는 동반 손상 및 연부 조직 손상의 정도를 고려하여 전신 상태가 허 락하는 한 조기에 시행하였고 수상 후 평균 8.1일(범위,0-21일)에 시행하였다.

수술의 적응증으로는 골편의 전위가 3mm 이상으로 심하거나,관절내 골편으로 인 해 관절 운동의 제한을 보이는 경우,대퇴골두의 아탈구 및 후방 불안정성을 보일 때,추후 관절 치환술을 위해 골 결손을 최소화 할 필요가 있는 경우,"roofarc"

angle이 45도 미만인 경우 등을 포함하였다.

6 6

6...수수수술술술적적적 도도도달달달법법법 및및및 수수수술술술 방방방법법법

수술적 도달법으로는 전벽 골절,전주 골절에서는 장골서혜(ilioinguinal)도달법 을 사용하였고 후벽 골절,후주 골절,후주 및 후벽의 복합 골절시에는 주로 Kocher-Langenbeck 도달법을 사용하였다.또한 동반 손상으로 인해 수술이 지연 되었던 기본 골절의 일부와 넓은 시술 시야가 필요한 일부 복합 골절에는 광범위 도달법인 triradiate transtrochanteric 도달법과 광범위 장골대퇴(extended iliofemoral)도달법을 사용하였다.

골절 정복시 비구 관절면의 해부학적 정복,특히 체중 부하를 담당하는 상부 천 장의 정복에 주안점을 두었으며,장골 골절(iliacbonefracture)이 동반된 경우 비 구 골절의 정복 전에 먼저 장골 골절을 정복하여 비구 관절면의 해부학적 정복이 가능하게 하였다.정복된 골편의 고정에는 전위된 골편의 크기에 따라 나사못이나 재건 금속판(reconstructionplate)등을 단독 혹은 조합하여 사용하였으며,재건 금 속판을 사용한 경우가 24예(47%)로 가장 많았다(Table3).

7 7

7...술술술후후후 골골골절절절의의의 정정정복복복 평평평가가가

골절의 정복 정도는 전후 방사선 사진 및 사위면 방사선 사진을 촬영하여 최대

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전위를 mm 단위로 표시한 Matta²³⁾의 기준에 의하여,0-1mm이내의 골절의 전위가 있는 해부학적 정복(Anatomical reduction), 2-3mm의 불완전 정복(imperfect reduction),3mm 이상의 불량 정복(poorreduction)으로 분류하였다.

8 8

8...술술술후후후 처처처치치치

수술 소견 및 술후 평가한 정복의 적절성 및 내고정의 견고성 정도에 따라 1-3 주간 석고 부목 고정이나 견인술을 시행한 후 관절 운동 및 부분 체중 부하 보행 을 시작하였고 완전 체중 부하는 술 후 1-3개월부터 허용하였다.

1 1

1000...결결결과과과 평평평가가가

임상적 결과는 Postel⁸⁾에 의한 clinicalgradecriteria를 사용하였고(Table4)방 사선 사진 상의 결과 판정은 Matta등²⁴⁾의 기준을 사용하였다(Table5).

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결결결 과과과

수술 직후 촬영한 단순 방사선 사진상 전위가 1mm 이하인 해부학적 정복은 18 예(35%),전위가 2-3mm인 불완전 정복은 27예(53%),전위가 3mm 이상인 불량 정 복은 6예(12%)이었다.

마지막 추시에서 평가한 단순 방사선학적 결과는 양호 이상을 보인 경우가 41예 (80%)이었고,불량을 보인 경우는 4예(8%)이었다(Table6).불량의 결과를 보인 4 예 중 2예는 심한 외상성 관절염이 있었던 경우였고 나머지 2예는 수술 후 대퇴골 두 무혈성 괴사가 있었던 경우이다.

수술 후 정복 상태와 임상적 결과의 비교에서,해부학적 정복을 보인 18예 중 10 예에서 우수,7예에서 양호를 보였고 양호한 정복을 이룬 27예 중 4예에서 우수, 22예에서 양호를 보였으나 불량한 정복을 보인 6예 중 양호 이상을 보인 예는 단 지 1예 뿐이었다(Table7).

최종 추시 방사선학적 결과와 임상적 결과의 비교에서,방사선학적 결과상 양호 이상을 보인 41예 모두에서 임상적 결과 또한 양호 이상을 보였다.또한 방사선학 적 결과상 불량의 결과를 보였지만 임상적 결과상 보통의 결과를 보인 경우도 2예 존재하였다(Table8).

술후 합병증은 51명의 환자 중 9예에서 발생하였으며 초기 합병증으로는 표재성 감염이 2예,심부 정맥 혈전증이 1예 발생하는 등 총 3예에서 발생하였고 후기 합 병증으로는 외상성 관절염이 4예,대퇴골두 무혈성 괴사가 2예 발생하는 등 총 6예 에서 발생하였다.

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고고고 찰찰찰

비구 골절의 치료 목표는 관절면 및 골편의 해부학적 정복 및 견고한 내고정을 실시하고 관절 연골의 치유와 유지 및 관절 주위의 연부 조직의 유착 및 섬유화를 방지하기 위해 조기 관절 운동을 시행하는 것을 원칙으로 한다^23,²⁶⁾.비구 골절은 많은 예에서 고관절 탈구를 동반하며 신체 타부위의 심한 손상을 가져올 뿐만 아 니라,합병증으로 고관절의 대퇴골두 무혈성 괴사,외상성 관절염 등을 가져와 영 구적인 장애를 초래하므로 최근 비구 골절의 증가와 함께 그 치료가 큰 문제로 대 두되고 있다.이러한 합병증을 방지하기 위해 최근에는 골절의 정복 정도와 임상적 결과와의 상관 관계에 유의하여 전위된 비구 골절의 해부학적 정복이 더욱 강조되 고 있다²³⁾.

비구 골절의 원인에 대해 국내 일부 문헌^7,¹⁴⁾을 인용하면 가장 흔한 수상 원인은 교통 사고와 추락이고 본 연구에서도 동일한 결과를 보였다.

동반 손상에 대해서 Matta등²³⁾은 262예의 전이성 비구 골절 중 56% 환자에서 적어도 1개 이상의 동반 손상이 존재하였고 이중 사지(extremity)의 손상이 91건 (35%)으로 가장 많았다고 보고하였다.본 연구에서도 총 61건의 동반 손상 중 하 지의 손상이 20건(23%)으로 가장 흔하였고 상,하지 손상을 합한 사지 손상은 32 건(37%)에 달하였다.

비구 골절은 여러 저자들에 의해 분류되었고^13,^36,⁴⁶⁾이중 Letournel과 Judet등에 의한 분류법은 비구의 해부학의 지주 개념(column concept)에 근간을 두고 있고 오늘날에도 가장 보편적으로 사용되고 받아 들여지며,수술적 치료를 결정하는데 있어 보조적인 정보를 제공한다³⁰⁾.또한 Beaule등¹⁾에 의하면 단순 방사선 검사를 통한 비구 골절의 분류는 신뢰도가 높으며 비구 골절을 분류함에 있어 컴퓨터 단 층 촬영(computed tomography)이 필수적인 검사는 아니며 신뢰도를 높이지도 않 는 것으로 보인다고 보고하였다.Letournel은 Judet의 해부학적 분류를 변형시켜 단 순(elementary)골절과 복합(associated)골절로 분류하였고 그 중 비구 후벽 골절 이 26.8%로 가장 많았으며 횡 골절 및 후벽 골절이 동반된 경우(20.2%),양지주 골

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절의 순이었다고 보고하였다.Matta등²⁴⁾은 전위된 골절 105예 중 양지주 골절이 44 예(42%),T-형 골절이 19예(18.1%)순으로 보고하였고 김등¹⁶⁾은 55예 중 후벽 골 절이 가장 많았고 다음으로 양지주 골절이 흔하였다고 보고하였다.저자의 경우도 총 51예 중 단순 골절이 32예(63%),복합 골절이 19예(37%)였으며,단순 골절 중에 는 후벽 골절이 19예로 가장 많았고 복합 골절 중에는 양지주 골절이 8예로 가장 많았다.

수술 시기에 대해서 Letournel은 전위가 있는 모든 비구 골절은 가능한 24-36시 간 이내에 수술을 하면 좋은 결과를 얻었다고 하였다.관혈적 정복 및 내고정시 골 절 정복의 용이성과 술중 혈액 손실을 최소화하고 좋은 결과를 기대하기 위해 수 상 당일 하는 것이 가장 이상적이나,환자 상태로 인해 수일간 지연되는 것이 일반 적이고,이 경우 대퇴골두를 해부학적 위치에 정복해 놓아야 한다고 했으며 3주 이 상되면 골편이 주위 조직과 유착이 되고 연부 조직의 섬유화 등으로 골편의 정확 한 정복이 어렵다고 했다^11,^21,²⁹⁾.Matta등의 보고에서는 전신 상태가 허락하는 한 조 기에 시행하는 것이 좋으며 수상 후 3주가 경과되면 골절면 사이의 가골 및 육아 조직의 형성과 골절편에 부착된 근육들의 수축으로 인한 골절부위의 노출 및 정확 한 정복이 어려워지게 되어 합병증의 발생 빈도가 높아지며 임상 결과가 수상 후 3주 이전에 시행하였던 경우보다 대체로 좋지 않았다고 하였다¹²⁾.또한 최근에는 골절 부위와 골반내 혈관으로부터의 초기 출혈이 사라지는 2-3일에 일반적으로 시 행하고 가능하면 수상 10일 이내에 시행되어야 골절편의 유동성(mobility)이 존재 하여 정복이 가능하고,수상 3주가 지나면 골성 가교(bonycallus)가 형성되어 정복 이 매우 어려워진다고 강조하며 매우 숙련된 술자에 의해 수술을 시행한다 하더라 도 3주 이상 수술을 지연할 경우 임상적 결과에 악영향을 미칠수 있다고 보고하였 다^2,³⁰⁾.본 연구에서는 심한 타과적 동반손상으로 전신 상태가 호전되지 않아 조기 수술이 불가능 한 경우도 있었으나 모두 3주 이내에 수술을 시행하였고 전체 환자 에서 수상 후 평균 8.1일에 수술을 시행하는 등 비교적 조기에 수술을 시행하였다.

수술적 치료에 대해 Matta등^24,²⁵⁾은 비구개를 침범한 전위 골절은 관혈적 정복술 및 내고정술이 필요하다고 하였고 Pennel등^36,³⁷⁾은 전위성 비구 골절에서 역학적으

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로 가장 중요한 부위는 체중 부하 부위인 천장과 후벽이며 이 부위의 골절 치료시 관절의 안정성을 회복하고 외상성 관절염을 줄이기 위해서는 관혈적 정복에 의한 적극적인 치료가 필요하다고 주장하였다.

수술적 치료의 적응증으로는 Ridder등³⁸⁾에 의한,골절 골편의 전위가 3mm 이상 인 경우,관절내 골편이 고관절의 운동을 방해하는 경우,고관절의 후방 불안정성 과 대퇴골두의 아탈구가 동반된 경우와 추후 고관절의 전치환술을 시행하기 위한 전처치가 필요한 경우,"roofarc"angle이 45도 미만인 경우 등을 적응증으로 하였 다.Matta등²⁴⁾은 골반의 전후면 사진,폐쇄공 사면 사진 및 장골익 사면 사진에서 내측,전면 및 후면 "roofarc"angle을 측정하여 45도 이상인 경우 체중 부하면인 상부 천장은 손상되지 않았다 정의하였고(Fig.1),비구개를 침범한 전위 골절은 관 혈적 정복 및 내고정술이 필요함을 강조하였다.또한 Vrahas등⁴⁸⁾은 내측 “roof arc"angle이 45도 이하,전면 “roofarc"angle이 25도 이하,후면 “roofarc"angle 이 70도 이하인 경우 비구의 체중 부하면을 지나며 수술적 치료가 필요하다고 보 고하고 있다.

수술적 도달법은 접근 방향 및 절개 범위에 따라서 광범위 도달법 및 제한적 도 달법으로 나눌 수 있는데,광범위 도달법의 경우 골절부 노출이 유리하고 골절편의 정복이 용이하다는 장점이 있으나 절개 범위가 넓고 근육 박리가 광범위하여 수술 후 재활 치료에 불리하며 여러 가지 합병증의 빈도가 높은 반면,제한적 도달법은 주요 근육의 박리가 적어 수술 후 재활 및 합병증의 빈도가 낮은 장점이 있으나 수술 시야가 좁아 골절편의 정복에 불리한 단점이 있다^18,^19,²³⁾.비구 골절의 제한적 수술 도달법으로는,후방 도달법인 Kocher-Langenbeck 도달법이 있고,전방 도달 법으로는 Letournel에 의해 고안된 장서혜 도달법이 대표적이다¹⁸⁾.

후방 골절에서 Kocher-Langenbeck 도달법은 가장 흔히 사용되며 우수한 결과를 보인다^32,⁴⁵⁾.Moed등³²⁾은 100예의 불안정성 후벽 골절에서 이 도달법으로 관혈적 정 복 및 내고정을 시행하여 89명에서 양호 이상의 결과를 보고하였고,불만족스러운 결과를 보이는 위험 요소로는 동반 탈구를 12시간 이상 지연하여 정복한 경우,55 세 이상의 환자,관절내 분쇄가 존재한 경우,골괴사가 존재한 경우 등을 제시하였

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다.장서혜 도달법의 적응증으로는 Letournel^18,²⁰⁾은 전방 골주 골절과 전방 및 반횡 형 골절에서는 우수한 결과를 보였고,그 이외에서는 불완전 정복의 가능성이 높기 때문에 전벽 및 전방 골주에서 가장 유용하게 사용될 수 있으며 양지주 골절의 경 우 후방 골주가 하나의 골편으로 분리된 골절에서만 적용이 가능하고 T-형 골절이 나 양지주 골절 중 후방 골절의 분쇄가 심한 경우에는 불충분한 정복의 가능성이 높다고 하였고,Matta는 전벽과 전주,전방 및 후방 반횡형 골절 및 횡형 골절의 일부에 적용 가능하다고 하였고, T-형이나 양지주 골절의 경우에는 Kocher-Langenbeck 도달법을 병용하여 수술할 수 있음을 보고하였다.저자의 경 우,후벽 및 후주의 골절의 경우 Kocher-Langenbeck도달법을,전벽 및 전주 골절 의 경우 장서혜 도달법을 주로 사용하였는데 환자의 상태나 수술 시기의 지연 여 부,골절 양상에 따라 접근법을 다르게 적용하였다.

Pennel등³⁶⁾은 비구 골절의 임상적 결과에 영향을 미치는 인자는 골절양상,체중 부하 부위의 손상 정도,치유시의 전위 정도,골반환의 동반 손상 여부,환자의 나 이라고 하였고 전위된 상태로 치유 되었을 때와 전위되지 않은 상태에서 치유 되 었을 때 각각 72%와 30%에서 퇴행성 변화가 발생되어 전위 정도가 예후를 좌우하 는 중요한 인자임을 보고하였으며 Matta²³⁾는 비구 골절에 있어서 예후에 영향을 미칠 수 있는 여러 인자들을 연구 분석한 결과,통계학적 의의가 있는 인자로는 골 절의 정복 정도와 대퇴골두 관절면의 손상 유무라고 보고 하였으며 특히 골절의 정복 정도가 예후에 결정적인 영향을 미친다고 주장하였다.또한 수술 직후 촬영한 방사선 사진 상 골절의 정복 정도에 따라 전위 정도가 1mm 이내인 경우를 해부학 적 정복,전위 정도가 2-3mm인 경우를 불완전 정복,3mm 이상의 전위를 보이는 경우를 불량 정복으로 명명하고 불완전 정복 이상에서 임상적으로 만족할 만한 결 과를 보였다고 보고하였다.Letournel등¹⁹⁾은 수술 후 해부학적 정복의 정도가 술 후 외상성 관절염의 예방에 가장 중요한 요소로 보았으며,해부학적 정복을 얻은 경우 술 후 10년내지 25년 사이에 50%에서 퇴행성 관절염이 발생하였으나 정복이 불완 전한 경우는 10년 이내에 80%에서 퇴행성 관절염이 발생된다고 보고하였다.본 연 구에서도 수술 직후의 정복 상태와 임상적 결과의 비교에서,불완전 정복 이상을

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보인 45예 중 보통(fair)의 임상적 결과를 보인 2예를 제외한 43예에서 임상적 결과 가 양호(good)하였고 불량 정복을 얻은 6예 중 오직 1예에서만 양호하여 대체로 골절의 초기 정복 상태와 임상적 결과와는 밀접한 상관 관계가 있음을 보였다.즉, 술 후 3mm 이내의 골편의 전위를 보일 경우 만족할 만한 임상적 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.

많은 다른 저자들에 의하면^21,^27,³⁵⁾최종 추시 때의 방사선학적 결과와 임상적 결 과 사이에도 밀접한 상관 관계가 있다고 보고 하였는데 본 연구의 경우,양호 이상 의 치료 결과는 방사선학적 평가에서 41예(80%),임상적 평가에서 44예(86%)로 임 상적인 결과가 방사선학적 결과보다 조금 나았고 2등급 이상의 차이를 보이는 예 도 없어 방사선학적 치료 결과가 좋을수록 임상적 치료 결과도 좋은 것을 알 수 있고 만족할 만한 임상적 결과를 얻기 위해선 가능한 비구의 해부학적 정복이 필 요하다 사료된다.하지만 4예중 2예에서 방사선학적 결과상 불량을 보였으나 임상 적으로는 보통의 결과를 보였다.

비구 골절의 치료중 발생되는 합병증에는 창상 감염,신경 마비,외상성 관절염, 골괴사,이소성 골형성,혈전색전증 등이 가장 흔하고 이런 합병증은 예측이 가능 할 수 있고 술자는 이런 합병증을 예방하거나 최소화 하기 위해 관심과 노력이 필 요하다²⁹⁾.본 연구에서 초기 합병증으로 표재성 창상 감염 2예,심부 정맥 혈전증 1 예를 보였고 표재성 감염의 경우 항생제 치료로 호전 되었고 심부 정맥 혈전증의 경우 초음파 및 정맥촬영술(venogram)로 진단 후 혈전 제거술을 시행하여 호전되 었다.창상 감염은 2-5%에서 발생하고^19,²³⁾특히 연부 조직 손상이 있는 경우,광범 위 도달법으로 수술을 시행한 경우¹⁹⁾,비만한 환자의 경우⁴¹⁾,동반 손상이 있는 경 우¹⁷⁾높은 발생율을 보이며,수술팀이 숙련되어 있고 술 중 항생제를 사용함으로써 광범위 도달법을 사용하더라도 창상 감염은 최소화 할 수 있다^30,^42,⁴³⁾.심부 정맥 혈 전증은 주요 외상 환자의 58%에서 발생되고 골반 골절 환자의 61%에서 발생된다 보고되고 있다¹⁰⁾.이중 폐색전증은 약 10%까지 발생한다 보고되며 외상 후 사망과 관련된 가장 흔한 원인이다^10,⁴⁹⁾.정맥촬영술은 하지의 심부 정맥 혈전증 진단에 있 어 가장 좋은 검사(goldstandard)로 알려져 있으나 서혜인대(inguinalligament)상

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방의 혈전 진단에는 유용성이 떨어진다.최근에는 자기 공명 정맥 촬영술(magnetic resonancevenogram)이 비구 골절 환자에서 근위부 심부 정맥 혈전증 진단시에 유 용하고 골반 정맥의 평가에 매력적인 방법이며,민감도와 특이도 모두 100%라고 보고하고 있다^33,⁴⁴⁾. 또한 컴퓨터 단층 정맥 촬영술(computed tomography venography)역시 자기 공명 정맥 촬영술에 비교할만할 정도로 민감도와 특이도가 높다고 보고되고 있다⁴⁴⁾.후기 합병증으로는 외상성 관절염이 가장 많아서 4예에서 발생하였고 대퇴골두 무혈성 괴사가 2예에서 발생하였다.외상성 관절염은 수상시 의 관절 손상 및 골절 치료 후 부정유합으로 발생되며 골절이 해부학적으로 정복 된 경우 관절염의 빈도를 낮출 수 있다^,^6,²³⁾.관절내의 유리체나 관절을 관통한 금속 기기에 의해서도 관절염이 발생될 수 있고 이런 경우 각각 술 전 및 술 후 컴퓨터 단층 촬영,술 중 영상 증폭기의 사용으로 합병증을 최소화 할 수 있다^3,^31,³⁴⁾.비구 골절 후 심각한 합병증인 골괴사는 2-4%에서 발생되고¹⁹⁾수상시 고관절 탈구와 관 련이 있으며 혈관(vascularsupply)에 문제가 없다면 즉시 정복함으로써 vascular compromise를 감소시킬 수 있다^32,⁵⁰⁾.그러나 Letournel등¹⁹⁾과 Matta²³⁾는 고관절의 골절 및 후방 탈구가 불량한 예후와는 상관 관계가 없다고도 보고하였으며 단일 고관절 후방 탈구는 대퇴골두 골괴사의 발생을 증가시키는 것으로 받아들여지나 골절 및 탈구에서 발생율이 낮은 이유에 대해서는 잘 알려져 있지 않다³⁰⁾.

수술 후 발생할 수 있는 합병증 및 예후에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 Matta^23,^24,²⁶⁾와 deRidder등⁴⁷⁾은 정확한 정복이 예후에 필수적인 요소이고 이를 위 해 술자 경험이 중요하다 강조하였다.

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결 결 결 론론론

전위성 비구 골절의 수술적 치료 결과 골절의 정복 정도와 임상적 결과 사이에 상관 관계가 있었다.그러므로 전위성 비구 골절의 수술적 치료에 있어 그 해부학 적 특성에 대해 정확히 이해하고 적절한 도달법 및 기구를 사용하여 해부학적 정 복 및 견고한 고정을 시행하는 것이 중요할 것으로 사료된다.

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참 참

참고고고문문문헌헌헌

1. BBBeeeaaauuullleee PPP,,,DDDooorrreeeyyy FFF aaannnddd MMMaaattttttaaa JJJ

2. BBBrrrooowwwnnneeerrr,,,JJJuuupppiiittteeerrr,,,LLLeeevvviiinnneee aaannnddd TTTrrraaaffftttooonnn

3. CCCaaarrrmmmaaaccckkk DDDBBB,,,MMMoooeeeddd BBBRRR,,,MMMcccCCCaaarrrrrrooollllll KKK aaannnddd FFFrrreeecccccceeerrrooo DDD

4. CCChhheeennn CCCMMM,,,CCChhhiiiuuu FFFYYY,,,CCChhhuuuaaannnggg TTTYYY aaannnddd LLLooo WWWHHH

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6. CCChhhiiiuuu FFFYYY,,, CCChhheeennn CCCMMM aaannnddd LLLooo WWWHHH

7. CCChhhoooiii KKKSSS,,,CCChhhuuunnnggg EEESSS,,,KKKiiimmm MMMKKK aaannnddd SSSooonnn YYYIII

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9. EEEpppsssttteeeiiinnn HHHCCC:::

10.GGGeeeeeerrrtttsss WWWHHH,,,CCCooodddeee KKKIII,,,JJJaaayyy RRRMMM,,,CCChhheeennn EEE aaannnddd SSSzzzaaalllaaaiiiJJJPPP

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(27)

Table1.Associatedinjuries

Siteofinjury No.ofcases Lowerextremityinjury

Upperextremityinjury Pelvicringinjury Thoracicinjury Headinjury Abdominalinjury Spineinjury

Bladder& urethralinjury

20 12 10 6 5 3 3 2

Total 61

Table2.Fractureclassification(Letournel)

Fracture No.ofpatients

Elementary 32(63%)

Posteriorwall 19

posteriorcolumn 1

Anteriorwall 3

Anteriorcolumn 5

Transverse 4

Associated 19(37%)

Posteriorcolumn&posteriorwall 6 Transverse&posteriorwall 2

T-shaped 2

Anteriorandposterior hemitransverse 1

Bothcolumn 8

Total 51(100%)

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Table3.Methodsoffixation

Methods No.ofcases

Plate 24(47%)

Screw 15(29%)

Plate+screw 7(14%) Screw +wire/staple 5(10%) Total 51(100%)

Table4.Clinicalgradecriteria(Postel)

Pain Point Ambulation Point ROM Point

Nopain 6 Normal 6 100% 6

Slightor

intermittent 5 Nocanebutslight

limp 5 80% 5

Painafter ambulationbut

disappearswithrest 4 Longdistancewith

cane/crutch 4 60% 3

Moderatelysevere,

pointambulation 3 Limitedevenwith

support 3 ≤40% 1

Severewith

ambulation 2 Verylimited 2 Severe,prevent

ambulation 1 Bed-ridden 1

Sum :18;Excellent,17-15;Good,14-13;Fair,≤12;Poor

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Table5.Roentgenographicgradecriteria(Matta) Excellent Essentiallynormalroentgenogram

Good

Mildspurformationoffemoralheadoracetabulum Mildjointnarrowing

Mildsclerosis

Fair

Mildmottlingoffemoralhead Mildsubluxationoffemoralhead

Moderatespurformationoffemoralheadoracetabulum Moderatejointnarrowing

Moderatesclerosis

Poor

Anycollapseoffemoralhead Anysubchondralcyst

Moderate-severemottlingoffemoralheadoracetabulum Severespurformationonfemoralheadoracetabulum Severejointspacenarrowing

Severesclerosis

Table6.Radiologicalresults

Excellent Good Fair Poor Total

Posteriorwall 7 10 1 1 19

Posteriorcolumn 1 1

Anteriorwall 1 2 3

Anteriorcolumn 3 2 5

Transverse 1 2 1 4

Posteriorcolumn& posteriorwall 2 2 1 1 6 Transverse& posteriorwall 2 2

T-shaped 1 1 2

Anteriorandposteriorhemitransverse 1 1

Bothcolumn 1 5 2 8

Total 15 26 6 4 51

(30)

Table7.Distributionoftheclinicalgradeswithineachinitialreductionstate

Reductionstate (Matta)

ClinicalGradeCriteria(Postel)

Total Excellent Good Fair Poor

Anatomic 10 7 1 18

Imperfect 4 22 1 27

Poor 1 2 3 6

Total 14 30 4 3 51

Table8.Distributionoftheclinicalgradeswithineachradiologicalresults Clinical

Radiologic Excellent Good Fair Poor Total

Excellent 12 3 15

Good 2 24 26

Fair 3 2 1 6

Poor 2 2 4

Total 14 30 4 3 51

(31)

F F

Fiiiggg...111..."Roofarc"measurement,asdescribed by Mattaetal.(A)Medialroof arcismeasuredon anteroposteriorview.(B)Anteriorroofarcismeasuredon 45-degreeangleobturatorobliqueview.(C)Posteriorroofarcismeasured on 45-degreeangleiliacobliqueview.

(32)

F F

Fiiiggg... 222... A 38-year-old female. Preoperative pelvis anteroposterior(AP) radiograph(A)and 3D computed tomography(CT)(B)demonstrate both column fracture.Postoperative pelvis AP radiograph(C) demonstrates an anatomical reduction and secure fixation through the ilioinguinalapproach.Radiograph(D) and CT scan(E,F) obtained 39 months postoperatively demonstrate excellent clinicalandradiographicresults.

A A A

A BBBB

C C C

C DDDD

EEE

E FFFF