내분비성 고혈압 잘 진단하여 명의되기

내분비성 고혈압 잘 진단하여 명의되기

건국대학교 의학전문대학원 내과학교실

송 기 호

가족력이나 비만 같은 위험인자 없이 30세이전 고혈압 진단 이뇨제를 포함한 3제이상 항고혈압제 치료에도 140/90

mmHg를 초과하는 고혈압

심한 고혈압 (> 180/110 mmHg) 또는 고혈압 응급상황 기존에 안정적으로 조절되던 혈압이 급격히 상승하는 경우 24시간 활동 혈압 측정 결과 non-dipping 또는 reverse dipping 표적 장기 손상(좌심실비대, 고혈압 망막증)

Table 1. 이차 고혈압을 시사하는 임상 특징 서 론

증례

35세 남자가 전날 음주 후 수 차례 토한 후 양 하지 마비 증상으로 응급실 방문하였다. 5년 전 고혈압 진단을 받고 안 지오텐신 II 수용체 차단제/다이클로짓 복합제를 복용 중이다.

가족력에서도 고혈압이나 심혈관질환으로 인한 사망의 가족 력은 없었다. 환자는 약물 복용 후에도 수축기 혈압이 150 mmHg 내외로 잘 조절되지 않았으며 간혹 상ˑ하지 위약감이 있었으나 특별한 치료 않고 지냈다. 평소 두통, 심계항진, 발 한, 창백, 공황발작, 불안 등의 증상은 없고 오래 운전하는 경 우에만 뒷목이 뻣뻣한 정도였다. 신체 검사에서 복부 잡음은 없었다. 응급실 방문 때 검사한 혈청 칼륨치가 3.3 mmol/L (정상 3.5-5.5)로 감소해 있었고 갑상선 기능검사, 혈청 Cr, AST/ALT 등은 정상이었다. 이 환자에게 이차 고혈압에 대한 검사가 필 요할까? 필요하다면 어떤 검사를 해야 할까?

고혈압은 성인 인구의 25-30%를 차지하는 매우 흔한 만성 질환이다. 대부분은 정확한 원인을 모르는 본태성 고혈압 이 지만 10-20% 내외에서는 원인을 확인할 수 있는 이차 고혈 압이다. 이차 고혈압의 가장 흔한 원인들로는 내분비 질환, 신장 혈관이나 실질 이상에 의한 신 질환, 약물 등이 있다.

이차 고혈압을 감별해 주어야 하는 가장 중요한 이유는 고혈 압 환자에게 완치의 가능성을 주고, 조절되지 않는 고혈압으 로 인한 심혈관질환, 뇌졸중, 심부전 같은 표적 장기 손상을 예방해 줄 수 있다는데 있다. 이차 고혈압은 젊은 나이에 발 생하는 경향이 많으므로 조기에 발견해서 치료해 주지 않으 면 혈관의 비가역적 변화로 인해 원인을 제거해도 완치가 힘 들어 지므로 조기 발견이 무엇보다 중요하다. 이차 고혈압의 가장 대표적 질환으로는 다양한 내분비 호르몬 과잉으로 인 한 내분비 고혈압과 신장 실질 손상이나 혈관 협착에 의한 신장질환 관련 고혈압을 생각해 볼 수 있다. 최근 비만 환자

의 증가로 수면 무호흡이 이차 고혈압에서 차지하는 비율이 높아지고 있다. 본 연제에서는 내분비 고혈압을 중심으로 이 차 고혈압을 언제, 누구에게, 어떻게 선별검사하고 그 검사 결과를 해석할 것인가에 대해 알아보고자 한다.

누구를 선별검사할 것인가?

사춘기 이전 고혈압은 주로 신장 실질이 질환이나 대동 맥 협착이 원인이다. 가족력이나 비만 같은 위험인자 없이 30세 이전에 고혈압이 생겼다면 2차 고혈압을 의심해봐야 한다. 동맥경화증이 있는 고령 환자에서 심한 고혈압이나 혈 압이 갑자기 오른다면 신혈관 고혈압을 시사한다. 과체중 환 자에서 심한 고혈압이 있는 경우 수면 무호흡이나 쿠싱증후 군, 갑상선 기능 저하증 같은 내분비 고혈압을 생각해 볼 수 있다. 심한 고혈압(> 180/110 mmHg)이나 고혈압 응급이 있 는 경우도 2차 고혈압 가능성이 있고 24시간 활동 혈압 측정 에서 밤사이 혈압감소가 낮 동안 혈압보다 10% 이하로 떨어 지는 non-dipper거나 reverse dipper인 경우도 2차 고혈압과 관 련성이 있다. 관상동맥, 뇌혈관, 말초혈관 등에 동맥경화 질 환이 있고 고혈압이 있는 환자의 10-30%는 심한 신장혈관협 착을 동반한다. 혈압약 사용 후 변화도 2차 고혈압에 대한 힌트를 주는데, 소량의 thiazide계 이뇨제를 추가했는데 칼륨 농도가 떨어지면 일차 알도스테론 증을 의심할 수 있고 소량

Figure 1. Result of 24hr ambulatory blood pressure monitoring from patient with obstructive sleep apnea. Adapted from [1].

의 ACE 억제제 투여로 과도한 사구체여과율 감소가 있다면 신장혈관(특히 양측성 협착) 고혈압을 암시한다.

선별검사 전에 확인할 것들

Pseudoresistance는 아닌가?

커프 크기가 작거나 5분 이상 충분한 휴식을 취하지 못한 상태에서 혈압을 쟀는지 확인한다. 커프를 너무 작은걸 사용 하게 되면 혈압이 15 mmHg 이상 상승되게 측정될 수 있다.

항고혈압제에 대한 순응도 파악도 중요한데 혈압조절이 되 지 않는 가장 중요한 원인 중 하나가 혈압약을 제대로 복용 하지 않는 것이다. 실제 고혈압을 진단받고 5-10년 동안 추적 검사했을 때 40% 미만의 환자에서만 처방된 약을 제대로 복 용하고 있었다. 백의 고혈압도 pseudoresistance의 주요원인 으로 20-30%를 차지한다. 24시간 활동혈압 측정이 2차 고혈 압과 감별에 도움이 된다.

혈압을 올리는 약을 사용하고 있지는 않는가?

혈관내피 성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 차단 단클론 항체인 bevacizumab (Avastin)의 경우 사용자의 22%에서 고혈압이 새로 진단되었고 기존 고혈압이 있었던 환자의 18.7%에서 혈압이 악화되었다. 티로신키나제 차단 단클론 항체인 sunitinib (Sutent), sorafenib (Nexavar) 사용자 의 20% 이상에서 고혈압이 발생하였다. NSAID (특히 COX-2 억제제), 당류코르티코이드는 신장에서 나트륨 재흡수를 증 가시켜 혈압을 올린다. 각성제(amphetamines, cocaine), 충혈 완화제(phenylephrine, naphazoline)는 교감신경계를 활성화하 여 혈압을 올린다. 항우울제(Venlafaxine)는 노르에피네프린 활성화를 통해 혈압을 상승시킨다. 피임약을 복용하는 여성 의 5%에서 고혈압이 발생한다. 면역억제제(cyclosporine A

>> tacrolimus)는 교감신경활성화와 직접혈관수축을 통해 혈 압을 올린다. 카페인과 알코올도 혈압상승과 관련이 있고, 11β-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD)를 억제하여 혈압을 올리는 감초를 포함해 마황, 탱자 등의 한약제도 고혈압을 유발한다.

24시간 활동 혈압 측정

활동 혈압 측정은 백의 고혈압, 약제 순응도, 치료저항 고 혈압, dipping 상태 등을 알 수 있으므로 2차 고혈압 진단과 평가에 매우 유용한 검사법이다. 밤에 혈압이 더 오르고 심

박수가 증가한다면 수면무호흡에 의한 2차 고혈압을 의심할 수 있다.

심장 초음파

심장 초음파에서 고혈압 유병기간에 비해 심비대가 심하 다면 일차 알도스테론증이 신장혈관 협착을 의심해 볼 수 있 고 좌심방비대와 우심실비대가 동반되어 있다면 수면무호흡 증의 가능성이 있다. 어린 고혈압 환자에서는 대동맥 협착 관찰에도 유용한 수단이 된다.

어떻게 선별검사를 할 것인가?

수면 무호흡

무호흡(apnea)은 10초 이상 공기 흐름이 없는 경우이고, 감소호흡(hypopnea)은 공기흐름이 30% 이상 줄면서 산소포 화도가 3% 이상 떨어지거나 각성이 나타나는 경우로 정의한 다. 폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea, OSA)과 중추무호 흡으로 분류하나 중추무호흡은 심부전이나 마약 사용 등에 서 나타나는 드문 경우로 OSA 위주로 살펴보기로 한다.

OSA의 가장 강력한 위험인자는 비만이다. OSA 환자의 70%

가 비만 환자이고 비만 환자의 40%에서 OSA가 있다. 목의 두께가 두꺼워지고 인후에 지방이 침착되면서 공기통로가 폐쇄가 된다. 비만하면 흉벽 탄성도도 감소하고 폐 용적이 감소돼 상기도를 끌어 내리는 힘이 줄어 수면 무호흡이 잘 생긴다. 여자보다는 남자에서 많은 걸로 보아 남성형 비만이 수면 무호흡에 더 연관된 것으로 보인다. OSA는 양질의 수

Figure 2. The illustration depicts the multietiological risk fac- tors for sleep apnea and its downstream consequences, which include increased sympathetic nerve activity, metabolic dysre- gulation, inflammation, oxidative stress, vascular endothelial dysfunction, and intermittent hypoxia. These mechanistic pathways are critical for the pathogenesis of coronary heart disease, hypertension, and atrial fibrillation, all of which are etiological risk factors for end-stage cardiovascular disease.

The figure is a schematic representation to illustrate important concepts, but does not fully depict the complex interactions be- tween the various key variables. Adapted from Javaheri, S. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:841-858.

면을 감소시키고, 식욕을 증가시키며, 활동량이 줄어서 비만 을 더 악화시키는 악순환의 고리를 만든다. OSA 환자 50%에 서 고혈압을, 8%에서 심부전을, 20-27%에서 폐고혈압을 동 반하고, 급성 관상동맥 증후군 환자의 30%, 뇌졸중 환자의 60%에서 OSA가 동반된다. 코를 골거나 숨이 넘어간다든가 하는 현상을 보호자가 목격하거나 수면 질 저하에 의한 낮 동안의 졸림과 집중력 저하, 일상생활에서 졸음으로 인한 사 고(교통사고, 산업재해 등)의 증상이나 병력이 있거나 아침 두통, 야뇨증, 목주위 식은 땀 등의 증상이 동반되면 의심해 볼 수 있다. 신체 검사에서 중심부 비만이 있거나 상기도 해 부학적 이상(큰 혀나 목젖, 낮은 연구개, 큰 편도, 작거나 뒤 로 밀린 턱)이 있고 24시간 활동 고혈압에서 non-dipping이나 reverse dipping이 보이면 수면다원검사를 통해 정확한 진단 과 이에 합당한 치료를 해주어야 한다.

일차 알도스테론증

일차 알도스테론증은 레닌-알도스테론 계통의 상대적 자 동능으로 알도스테론 합성이 부적절하게 많고 나트륨 부하 로도 증가된 알도스테론이 억제가 되지 않는 질환군을 일컫 는다. 알도스테론분비 선종에 의한 일차 알도스테론증 환자 의 50%, 특발성 고알도스테론증에 의한 일차 알도스테론증

환자의 17%에서만 저칼륨증을 보이므로 저칼륨혈증 유무는 질환 발견을 위한 민감도가 낮다. 일차 알도스테론증은 고혈 압 환자의 5-10%를 점하는 가장 흔한 2차성 고혈압의 원인 이 된다. 1,125명의 고혈압 신환을 전향적으로 연구한 PAPY 연구 결과를 보면 11.2%가 일차 알도스테론증이었고 4.8%가 수술로 완치 가능한 알도스테론 분비 부신선종이었다. 이는 본태성 고혈압으로 진단하고 평생 고혈압 약물을 투여하고 있는 많은 환자가 일차 알도스테론증이고 수술로 완치할 수 있는데도 잘못된 약물 치료를 받고 있다는 것을 암시한다.

일차 알도스테론증은 2가지 아형으로 나뉘는데 하나는 피질 의 양측 결절성 비후의 병변을 보이는 특발성 고알도스테론 증(idiopathic hyperaldosteronism, IHA)으로 일차 알도스테론 증 환자의 60-80%가 여기에 해당한다. 다른 하나는 부신 선 종에서 알도스테론 합성이 지속되는 알도스테론합성 선종 (aldosterone producing adenoma, APA)으로 일차 알도스테론 증 환자의 30% 정도 차지한다. 이 두 가지 아형을 분류하는 가장 중요한 이유는 두 질환의 치료가 완전히 다르다는 점이 다. APA는 수술적 치료를 IHA는 약물 치료를 하게 되므로 두 질환의 감별이 중요하다. 고혈압 환자에서 1) 중등도/중도 이상의 고혈압(수축기 150 mmHg, 이완기 100 mmHg 이상) 인 경우, 2) 세 가지 이상의 항고혈압제를 복용하는데도 혈압 이 140/90 mmHg 이상으로 조절되지 않거나, 4가지 이상 써 야 140/90 mmHg 미만으로 조절되는 경우, 3) 자발적이나 이 뇨제 사용 후 저칼륨증이 생기는 경우, 4) 부신 우연종을 동 반한 경우 5) 수면 무호흡을 동반한 고혈압 환자 등에서는 일차 알도 스테론 증의 유병률이 올라가기 때문에 일차 알도 스테론증에 대한 선별검사를 시행하는 것이 좋다. 선별검사 로는 혈장 알도스테론과 레닌활성도비(aldosterone:renin ration, ARR)를 1차적인 검사로 추천한다. ARR 측정 전에 저칼륨증 은 교정해야 하고(≥ 4.0 mmol/L 이상), ARR에 영향을 주는 알도스테론 길항제(스피로로락톤, 암로라이드 등), 칼륨 배 설 이뇨제, 감초 등은 최소 4주 동안 끊고 검사하는 것이 좋 다. 다른 고혈압 약제들도 ARR에 영향을 미칠 수 있지만 복 용하면서 검사를 진행할 수 있다. 의심이 되지만 검사결과가 애매하게 나오는 경우에는 혈압약을 끊고(경미한 고혈압) 검 사하거나 ARR에 영향을 미치지 않는 Verapamil 서방형, 하 이드랄라진, 알파 차단제로 혈압약을 바꾸고 다시 검사를 진 행해 본다. 채혈은 아침에 일어나서 2시간 정도 조용한 활동 을 하고나서 5-15분간 휴식을 취한 후 실시하고 실온 보관 후 검사한다(얼음에 보관하면 레닌활성도 증가). ARR이 >

20 ng/dl:ng/ml/hr (or 300 pg/ml:ng/ml/hr)이면 일차 알도스테 론증의 가능성 높으므로 확진 검사를 한다. 측정 단위가 각 병원마다 다를 수 있기 때문에 ARR 구할 때 단위에 대한 고 려를 꼭 해야 한다. 이때 혈장 레닌 활성도(plasma renin activity, PRA)가 너무 낮으면 위 양성이 나올 수 있으므로 혈 장 알도스테론 농도도 15 ng/dL 이상이어야 일차성 알도스테 론증으로 진단할 수 있다. 그러나 최근 발표에 의하면 APA 환자의 16%에서 알도스테론 농도가 15 ng/dL 이하로 나오고 있어 검사 민감도를 올려 환자를 놓치지 않기 위해 알도스테 론 cut-off 농도를 10 ng/dL로 낮추어야 한다는 주장도 있다.

선별검사에서 일차 알도스테론증이 의심된다면 인위적으로 혈장 알도스테론을 억제해서 억제되는 지를 확인하는 확진 검사를 시행한다. 자발적 저칼륨증, 낮은 레닌 활성도, 혈장 알도스테론 농도 20 ng/dL 이상이면 일차 알도스테론즈의 확 률이 매우 높으므로 확진 검사가 필요 없다. 확진을 위한 검 사에는 경구 나트륨 부하 검사, 생리 식염수 주입 검사, 플루 드로코티존 억제 검사, 캡토프릴 부하 검사 등이 있으며 각 기관의 사정에 따라 적절한 검사를 선택한다. 아직 어느 검 사가 다른 검사에 우월하다는 결과는 없다. 확진 검사에서 확진이 된 환자들은 일차 알도스테론증의 아형분류와 부신 선암 같은 거대 종양의 가능성 배제를 위해 먼저 복부 컴퓨 터단층촬영을 시행한다. 복부 컴퓨터 촬영에서 종양이 발견 되었다고 다 APA로 생각하고 수술을 진행하면 문제가 생길 수 있다. APA는 대개 2 cm 이하이고 1 cm 이하의 APA의 25%만이 CT로 발견되고 25% 환자에서 불필요한 한쪽 부신 절제를 하게 하며 부신 정맥 채혈(adrenal venous sampling, AVS)과 일치율도 54%에 불과하므로 부신 정맥채혈은 필수 적인 진단방법이다. 부신 정맥채혈을 표준 검사로 하고 CT/MRI 결과를 AVS와 비교해 보면 37.8% 환자의 CT/MRI 결과가 부정확한 결과로 나오는데(일치율은 37.4%) 14.6%는 AVS에서 양측성인데 CT/MRI에서는 편측성이었고, 19.1%는 편측성인데 양측성이나 이상이 없는 것으로 나왔고 3.9%는 편측성인데 반대쪽 편측성으로 잘못 판명되었다. 35세 이하 이고 복부 CT에서 명확한 선종이 보이고 자발적 저칼륨증, 혈장알도스테론 농도 현저한 상승 등이 있으면 부신 정맥채 혈 없이 바로 수술을 진행할 수도 있다. 부신 정맥채혈은 검 사자의 숙련도에 따라 성공률이 달라지는데 75-90% 정도이 다. 스트레스에 의한 알도스테론 변동을 최소화하기 위해 합 성 ACTH를 투여하면서 검사를 진행하기도 한다. Cortisol-cor- rected Aldosteron ratio가 높은 부신 정맥과 낮은 부신 정맥

간의 비가 4:1 이상이면 APA, 3:1 이하면 IHA를 시사한다(민 감도 95%, 특이도 100%). 그 사이면 CT 및 다른 정보들을 종 합해서 판단한다. ACTH를 사용 않은 경우에는 Cortisol-cor- rected Aldosteron ratio가 2:1 이상이면 APA로 판단한다. 부신 정맥과 말초 정맥(하대정맥이나 상완 정맥) 사이의 Cortisol-co- rrected Aldosteron ratio가 2.5 이상이면서 반대편 부신 정맥과 말초 정맥의 Cortisol-corrected Aldosteron ratio가 비슷하거나 낮으면(반대쪽 부신의 지속적 억제를 암시) APA를 시사한 다. APA의 일차 치료는 복강경하 부신절제술(Unilateral adr- enalectomy)이다. 수술 전 spironolactone을 충분히(1-2개월) 투여하여 저칼륨증 발생을 예방하고 억제된 부신 기능을 회 복시킨다. 수술 후 고혈압은 1-6개월에 걸쳐 나아진다. 100%

환자에서 저칼륨증은 교정되나 30-60% 환자에서만 고혈압 이 교정된다. 만성적 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계 억제 로 인해 수술 후 일시적으로 고칼슘혈증이 생길 수 있으므로 1주에 한번 칼륨치를 검사하고 소금섭취는 충분히 시킨다.

양측성 부신증식증 경우 알도스테론 수용체에 대한 길항제 를 이용한 약물치료가 원칙이고 스피로노락톤을 1차 선택제 로 권한다. 12.5-25 mg으로 시작하여 칼륨 보충 없이도 정상 칼륨치가 유지될 때까지 올린다(최고 400 mg/D까지). 이후 4-6주 간격으로 K+ (정상 상한 치에 맞춘다)와 Cr를 보면서 25-50 mg/D까지 감량한다. 저칼륨증은 금방 교정되나 혈압 은 4-8주 후에 정상으로 회복된다. 테스토스테론의 합성을 방해하고 말초에서 안드로겐 활성을 억제하므로 발기부전, 여성형 유방, 생리불순 등의 부작용을 유발할 수 있다.

갈색세포종(Pheochromocytoma, PH)

갈색세포종은 부신의 수질 크로마핀세포에서 기인하는 카테콜라민을 분비하는 종양으로 한정하고, 부신경절종은 두 가지로 나뉘는데 부신 외 교감 신경절에서 기인하는 기능 성 카테콜라민 분비 종양과 다른 한가지는 부교감신경계(특 히 설하신경과 미주신경이 분포하는 두경부)에서 기인하는 비 기능성 종양을 지칭한다. 고혈압 환자의 0.1-0.6%를 차지 하지만 수술로 치료가 가능하고, 발견되지 않을 경우 치명적 일 수 있다는 점, 40%에서 유전적이어서 환자 주위 가족에서 조기발견이 가능하다는 점에서 갈색세포종의 발견과 치료가 중요하다. 부신 우연종의 5%가 갈색세포종이며 갈색 세포종 환자의 10-25%는 부신 우연종 형태로 발견된다. 고혈압은 48%에서는 간헐적으로, 29%는 항시 있고, 13%에서는 정상

혈압을 보인다. 혈액 용적 감소, 교감신경반사의 장애, 교감 신경계의 혈관조절능 장애 등에 의해 10-50%에서 기립성 저 혈압이 나타난다. 가장 흔한 임상 증상은 두통(intense and global, 가끔 pallor, nausea 동반)으로 80%에서 나타나고, 64%

에서 심계항진, 57%에서 식은땀 증상을 보인다. 고혈압 환자 에서 두통, 심계항진, 식은땀의 3주 증 증상이 있을 경우 90.9%의 민감도, 93.8%의 특이도로 갈색 세포종을 예측할 수 있다. 그러나 8%에서는 완전히 증상이 없는 수가 있고 이 경우 가족력이 있거나 거대한 낭종성 종양일 때 주로 나타난 다. 일부 환자는 불안이나 공황 발작으로 나타나는 수도 있 다. 그 외 증상으로 창백(40-45%), 오심(20-40%), 구토, 홍조 (10-20%), 피로(25-40%), 체중감소(20-40%), 협심증 등이 나 타나는 수도 있다. 그러나 많은 수의 갈색세포종 환자가 증 상이 미미하거나 무증상 상태로 지내게 되어 간과될 여지가 많다. 따라서 1) 두통, 심계항진, 발한 등의 3주 증이 있는 고 혈압 환자; 2) 갈색세포종의 가족력이 있거나 갈색세포종 관 련 유전자의 돌연변이의 가족력이 있는 경우; 3) 부신 우연 종; 4) 표준 치료에 반응하지 않는 고혈압 환자; 5) 마취, 수 술, 증상을 일으킨다고 알려진 약물 복용 등에 의해 고혈압, 빈맥 또는 부정맥이 유발되는 사람 등에서는 갈색세포종에 대한 선별검사를 해야 한다. 갈색세포종 진단을 위해서는 혈 장과 24시간 소변에서 카테콜라민 대사 산물을 측정하는 생 화학적 검사를 시행한다. 혈장 유리메타네프린은 갈색세포 종에서 일정량이 지속적으로 나오고 교감신경 활성화에 영 향을 받지 않아 민감도, 특이도가 각각 98%, 92%로 매우 높 다. 정상 상한치의 2-3배 이상이면 갈색세포종의 가능성이 높지만 2-3배 이하로 높아져 있다면 위양성의 가능성이 있으 므로 다른 추가적 검사를 해보는 것이 좋다. 아직 국내에서 활성화되지 않아 측정이 용이하지 않다는 단점이 있다. 24시 간 소변 분획 메타네프린은 24시간 동안 받은 소변에서 에피 네프린의 대사산물인 메타네프린과 노르에피네프린의 대사 산물인 노르메타네프린의 양을 각각 측정해서 정상치를 벋 어났는지를 보는 검사로 비교적 높은 민감도, 특이도를 보이 고 대부분 검사 기관에서 셋팅이 잘 되어 있어 우선적으로 추천되는 검사법이다. 다양한 약물들이 검사법(acetaminophen, labetalol, buspirone, mesalamine, sulphasalazine)이나 아드레날 린 대사(교감신경계활성물질, SSRI, SNRI, TCA, MAO 억제 제)에 영향을 미쳐 혈액 유리메타네프린과 24시간 소변 메타 네프린 검사 수치를 높이는 위양성을 유발할 수 있다. 위양 성을 일으킬만한 모든 약제를 중지하고 검사를 진행하기가

어려울 수 있으므로 일단 검사를 진행하고 이상이 있으면 그 때 약제를 중지하고 재검해 보는 방법을 추천한다. 혈액과 소변검사 검사 결과가 애매한 경우 클로니딘 억제검사가 도 움이 된다. 생화학적 검사로 진단된 경우 종양 위치 확인을 위해 복부 CT나 MRI를 시행한다. 123Iodinated metaiodo- benzylguanidine (123I-MIBG)는 CT, MRI에서 발견이 되지 않 는 경우나 10 cm 이상인 경우 악성이나 부신경절종의 가능 성 배제를 위해 시행한다. 산발적 갈색세포종/부신경절종 (PH/PGL) 환자의 25%에서 다섯 유전자 중 하나 이상의 돌연 변이가 있다. 따라서 가족성 PH/PGL 환자까지 포함하면 전 체 PH/PGL 환자의 40-45%는 germline 돌연변이가 있는 것으 로 파악되고 이는 PH/PGL이 하나의 유전질환임을 시사하는 소견이다. 따라서 1) 가족력이 있는 경우, 2) 부신경절종, 부 신 외 종양, 3) 양측성 또는 다발성 부신 갈색종, 4) 20세 이 전에 발병한 일측성 부신갈색종, 5) 다른 유전적 갈색종을 시 사할 만한 소견을 가진 경우, 6) 악성 갈색종 환자의 경우는 각각의 상황에 맞는 유전자 검사를 시행하고 가족들에 대한 유전자 검사에 대한 조언이 필요하다. 갈색세포종에 대한 일 차 치료는 수술적 제거이다. 수술 중 급작스런 카테콜라민 위기 등의 예방을 위해 알파 차단제나 칼슘 차단제를 이용한 10-14일 정도의 전 처치할 것을 권하고 있다. 장기 추적 검사 로는 수술 1-2주 후 24시간 소변 메타네프린 분획을 측정하고 정상이면 1년 간격으로 매년 측정한다. 수술 후 17%에서 재 발하고 부신 이외의 갈색세포종인 경우(33%), 가족력이 있는 경우(33%)에서 재발을 더 잘 하는 것으로 알려져 있다.

증례

본 환자의 경우 젊은 연령에 고혈압이 시작되었고 이뇨제 를 포함한 3제 치료에 반응하지 하지 않는 저항성 고혈압이 고, 이뇨제 사용 후 생긴 저 칼륨증 등의 여러 소견들을 종합 해 볼 때 2차 고혈압의 가능성이 높다. 외래에서 시행한 혈장 레닌활성도는 0.1 ng/mL/hr, 알도스테론 농도 39 ng/dL로 ARR 390으로 현저한 상승이 있었고 2차 고혈압 감별을 위한 다른 검사들은 정상이었다. 이전 병력에서도 저칼륨증이 몇 차례 있었고 낮은 레닌 활성도, 높은 알도스테론 농도 등의 종합하여 확진검사 없이 일차 알도스테론증으로 진단하고 복부 CT 촬영하였고 좌측부신에 1.8 cm 결절 확인하였다. 부 신정맥 채혈로 좌측부신선종에 의한 일차 알도스테론증 발 생을 확인하였고 좌측부신절제술을 시행하였다. 수술 후부 터는 고혈압 약제 사용하지 않고도 혈압 128/89 mmHg로 유

지되어 특별한 투약 없이 외래 관찰 중이다.

결 론

너무 젊거나, 나이 들어서 생기는 고혈압, 치료에 잘 반응 하지 않는 고혈압 자발적이나 이뇨제 유도 저칼륨증이 있거 나 고혈압 이외 다른 증상을 동반하는 등의 비전형적 고혈압 행태를 보이는 경우 우리는 이차 고혈압을 의심해 봐야 한 다. 이차 고혈압 평가에서 상대적으로 빈도가 높은 내분비 고혈압을 반드시 고려해야 한다. 철저한 병력청취와 신체 검 진, 적절한 실험실 검사를 통하여 내분비 고혈압을 조기에 발견하는 것은 적절한 고혈압 약물치료 및 수술적 치료를 통 하여 고혈압을 완치시키고 심혈관계 질환의 이환율과 사망 률을 감소시킬 수 있고 환자의 삶의 질을 획기적으로 개선시 킬 수 있다. 반대로 진단을 못하고 방치된 경우 높은 혈압과 심혈관계에 악영향을 미치는 호르몬들(알도스테론, 카테콜 라민)에 과잉 노출되어 조기에 심혈관계 질환에 이환되고 사

망할 위험에 노출된다. 따라서 내분비 고혈압이 의심되는 환 자를 철저히 색출하여 적절한 치료로 환자가 보다 나은 삶을 영위할 수 있도록 노력해야 하겠다.

REFERENCES

1. Rimoldi SF, et al. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J 2014;35:1245-1254.

2. Javaheri S, et al. Sleep apnea; types, mechanisms, and clin- ical cardiovascular consequences. J AmColl Cardiol 2017;69:841-58.

3. Myat A et al. Resistant hypertension. BMJ 2012;345:e7473 4. Funder JW et al. The management of primary aldosteron- ism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1889-1916.

5. Berkel AV et al. Biochemical diagnosis of phaeochromocy- toma and paraganglioma. Eur J Endocrinol 2014;170:R109- R119.